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Marjanovic Nicolas

Les travaux encadrés par "Marjanovic Nicolas"

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  • Évaluation des critères de Vittel dans la prise en charge du traumatisé grave victime d'accident de la voie publique aux Urgences du CHU de Poitiers    - Barbancey Aurore  -  20 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En France, le scanner corps-entier est l'examen de référence pour le bilan lésionnel du traumatisé grave. L'utilisation des critères de Vittel pour poser son indication entraîne la réalisation de 20 à 44% de scanners normaux. L'objectif de notre étude est de montrer la mesure d'association entre un critère de Vittel positif et la présence de lésions scanographiques. Les objectifs secondaires sont de déterminer la pertinence diagnostique du critère « appréciation globale » et d'identifier des sous-critères de cinétique.

    Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude monocentrique au CHU de Poitiers, observationnelle, analytique, rétrospective, de Janvier à Décembre 2015. Le critère d'inclusion était la réalisation d'un scanner corps-entier chez un patient traumatisé grave victime d'accident de la voie publique de plus de 18 ans. Le critère de jugement principal était un scanner anormal et le critère de jugement secondaire était un scanner anormal en présence de sous-critères de cinétique.

    Résultats : 284 patients ont été inclus. Le sex ratio H/F était 2:1. L'âge moyen était 40 +/- 17.8 ans. Le taux de scanner anormaux était de 69.4%. Les catégories de critères de Vittel pertinents étaient les données physiologiques (OR 14.3 ; IC 95% [3.4-40.2], p<0.05) et la réanimation pré-hospitalière (OR 8.01 ; IC 95% [3.1-20.7], p<0.05). Les critères pertinents avec une spécificité forte étaient le score de Glasgow<13 (OR 21.3 ; IC 95% [2.9-157.4], p<0.05), la TAS < 90 mmHg (OR 10.2 ; IC 95% [1.6-76.99], p<0.05), la SpO2<90% (p<0.05), le fracas du bassin (p<0.05), la ventilation assistée (OR 25 ; IC 95% [3.4-184.3], p<0.05), le remplissage vasculaire (OR 6.96 ; IC 95% [2.4-19.9], p<0.05), et les catécholamines (p<0.05). Le critère appréciation globale n'était pas pertinent (OR 0.9 ; IC 95% [0.47-1.8], p=0.8) et avait une spécificité de 80.3%. Les sous-critères vitesse entre 50 et 75 km/h, décélération et désincarcération n'étaient pas pertinents (OR>1 et p>0.05).

    Conclusion : Notre étude montre la pertinence des critères de gravité clinique et de réanimation pré-hospitalière. L'analyse de sous-critères cinétiques ne montre pas de résultats significatifs mais une étude de plus forte puissance permettrait d'affiner les résultats.

  • Essai prospectif randomisé évaluant l'intérêt d'un repérage échographique lors de la pose de cathéter central jugulaire ou sous-clavier afin de diminuer l'incidence des thromboses veineuses    - Jonchier Maxime  -  11 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les dispositifs intravasculaires de longue durée sont fréquemment utilisés dans les pathologies néoplasiques. Ces derniers sont sujets à un retrait précoce pour cause d'infection ou de thrombose. Cette étude a pour objectif d'évaluer la survenue de thrombose lors de la pose des DIVLD sous écho-repérage versus repérage anatomique.

    Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude monocentrique, randomisée en deux groupes, l'un bénéficiant d'un écho-repérage et l'autre du repérage anatomique de référence. Les patients ont été suivis durant 90 jours au cours desquels, en cas de suspicion de thrombose, une échographie doppler était réalisée. En l'absence de suspicion clinique, l'échographie était réalisée à la fin de l'étude. Le critère de jugement principal était la survenue de thrombose dans les 90 jours. Les critères de jugements secondaires étaient la recherche de facteurs favorisant la survenue de thrombose.

    Résultats : 443 patients ont été inclus, 220 dans le bras expérimental contre 223 dans le bras de référence. Sur l'évaluation du critère de jugement principal, on ne retrouve pas de différence significative avec 6.82% de thrombose dans bras expérimental versus 5.77% dans le bras de référence (p=0.5498). Concernant les critères de jugement secondaire, on ne retrouve pas de différence sur la survenue de thrombose en fonction de l'âge ou de la pathologie initiale. On retrouve un nombre de poseurs inexpérimentés plus important, notamment au cours de la première partie de l'étude. Une analyse sur des critères combinés associant la survenue de thrombose, l'expérience des poseurs et le bras de randomisation retrouve une différence significative quant à la survenue de thrombose avec p=0.0428.

    Conclusion : Dans cette étude on ne retrouve pas de différence significative sur la survenue d'une thrombose à l'aide de l'écho-repérage. En l'absence de l'utilisation de l'échographie, on note un taux de thrombose significativement plus élevé en cas de manque d'expérience des poseurs. Un seul cas d'écho-guidage est avéré, ce qui pourrait être la principale raison de l'absence de résultat significatif du critère de jugement principal.

  • Analyse de la pertinence des examens biologiques réalisés aux Urgences du Centre hospitaliser universitaire de Poitiers du 1er janvier au 1er mai 2015    - Mesrine Marion  -  07 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction: Devant une tendance actuelle à la surprescription, l'objectif de cette étude était d'évaluer la pertinence des examens biologiques réalisés aux urgences adultes du CHU de Poitiers, d'identifier les facteurs de surprescription et leurs conséquences sur le temps de passage aux urgences. Matériels et méthodes: Nous avons réalisé une étude rétrospective, observationnelle, par analyse systématique de dossiers médicaux informatisés du CHU de Poitiers du 1er janvier au 1er mai 2015. Les patients consultant pour dix pathologies définies ont été inclus. L'orientation était le retour à domicile sauf pour l'intoxication médicamenteuse et la crise convulsive où elle n'était pas précisée.

    Pour chaque dossier médical, une fiche de lecture a été remplie afin de pouvoir non inclure les patients dans des situations cliniques complexes. Les patients pour lesquels des examens biologiques indiqués n'ont pas été réalisés ou ceux dont les dossiers médicaux informatisés n'étaient pas utilisables ont été exclus. Le critère de jugement principal était le nombre de patients ayant bénéficié d'au moins un examen biologique non pertinent selon les recommandations. Les déterminants de la surprescription ont été évalué sur l'âge, le sexe du patient et sur l'expérience du médecin en charge du dossier. De plus, un questionnaire a été distribué aux médecins du service. L'effet de la surprescription sur le temps moyen de passage aux urgences a également été analysé.

    Résultats: Sur les 409 patients inclus dans l'analyse statistique, 57% ont eu au moins un examen biologique considéré excessif. Ces examens étaient la NFS (15,50%), la CRP (11,20%), le ionogramme sanguin (10,78%), la créatinine (10,78%), le TP-TCA (9,52%) et le BH (9,52%) Les pathologies les plus souvent concernées étaient la colique néphrétique simple et la première crise convulsive (100% de non respect), l'intoxication médicameuteuse aux benzodiazépines ou Zolpidem-Zopiclone (83.3%), la pyélonéphrite aigue simple (81%) et la pneumopathie avec un score de Fine égal à 1 (72.7%). Cette suprescription a eu pour conséquence une augmentation de 97 minutes du temps moyen de passage aux urgences.

    Conclusion: Devant une prescription iraisonnée d'examens biologiques, la mise en place de référentiels au sein de notre service permettrait d'améliorer la prise en charge de nos patients.

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