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Introduction : La ventilation est une partie intégrante de la médecine d'urgence. Il existe de nombreux modèles de ventilateur de transport sur le marché. L'objectif de notre étude a été d'évaluer l'impact du modèle de ventilateur de transport sur le pronostic des patients nécessitant une ventilation mécanique en médecine d'urgence.

Matériels et Méthode : Nous avons réalisé une étude observationnelle prospective multicentrique par revue de dossiers médicaux informatisés de patients ayant nécessité une ventilation mécanique en médecine d'urgence. Au total, 192 patients ont été inclus, dont 113 ventilés par un ventilateur de transport Elisé 350 et 79 par Monnal T60. Le critère de jugement principal a été l'impact du modèle de ventilateur de transport initial sur le pronostic des patients sous assistance ventilatoire à 28 jours de son instauration.

Résultats : Les caractéristiques générales des patients et les paramètres ventilatoires réglés sur le ventilateur étaient similaires dans les 2 groupes. Aucune différence n'a été observée entre l'Elisé 350 et le Monnal T60 en termes de pronostic ainsi que d'efficacité clinique et gazométrique.

Conclusion : Le modèle du ventilateur de transport initial n'a pas d'impact sur le pronostic à court terme des patients sous assistance ventilatoire. Il n'a pas de répercussion non plus sur la durée de ventilation totale ou sur l'évolution des paramètres gazométriques.

Introduction : Pour la prise en charge des détresses respiratoires, le médecin urgentiste dispose de trois types de supports ventilatoires dont le but est de permettre d'éviter de recourir à la ventilation mécanique invasive : l'oxygénothérapie traditionnelle, la ventilation non invasive et l'oxygénothérapie à haut débit. Le but de cette étude est d'évaluer l'état actuel d'utilisation de ces trois techniques dans la prise en charge des détresses respiratoires aux urgences.

Matériel et Méthodes : le design de l'étude est une enquête déclarative de pratique adressée aux médecins urgentistes de 8 CHU de France.

Résultats : 85 praticiens ont répondu à notre enquête. Les praticiens interrogés estiment que l'OT est indiqué à plus de 90% dans 5 étiologies sur 6, que la VNI est indiquée à 98 et 99 % dans l'OAP et la BPCO, que l'OHD est indiquée à 98% dans la pneumopathie infectieuse. Tous les praticiens disposent du matériel d'OT et de VNI, mais ce n'est pas le cas de l'OHD.

Discussion : Notre étude montre que les praticiens estiment que l'OT est très souvent indiquée mais que son taux d'échec est élevé. La VNI est principalement utilisée dans 2 étiologies OAP et BPCO, et l'OHD dans la pneumopathie infectieuse. L'OHD est la seule technique à laquelle certains praticiens n'ont pas encore accès. L'OHD est la technique où le manque de preuve scientifique, et le manque de formation du personnel médical est le plus invoquée comme raison d'insatisfaction.

Conclusion : Notre étude permet de montrer que l'OT reste une technique très utilisée même si elle apporte des échecs fréquents, les indications de la VNI sont bien connus des urgentistes, en revanche l'OHD reste une technique mal maîtrisée encore aujourd'hui.

Introduction : La dyspnée est un motif fréquent de venue aux urgences, 10% des patients hospitalisés par le biais des urgences le sont pour ce motif. L'augmentation régulière des hospitalisations en soins intensifs pour détresse respiratoire aiguë (DRA) rend nécessaire de prédire rapidement la gravité du patient dès le SAU, comme le fait le score NEWS2. La dysfonction diaphragmatique peut être retrouvée chez les patients présentant une DRA, la mesure échographique de l'excursion diaphragmatique (ED) peut être utilisée chez ces patients. Nous chercherons donc à comparer l'ED échographique au score NEWS2.

Méthode : Au sein d'une étude prospective, observationnelle et multicentrique, nous réalisons une mesure moyennée de l'ED pour définir une valeur seuil prédictive de la survenue d'un événement grave. Le critère de jugement principal est le décès ; un arrêt cardiaque ; le recours à une ventilation invasive et/ou non invasive et/ou une oxygénothérapie à haut débit nasal, du patient dans les vingt-huit jours suivant leur admission, comparé au score NEWS2. Nous souhaitons inclure 350 patients.

Résultats : 99 patients répondant aux critères d'inclusions ont été recrutés. L'ED droite spontanée ne permet pas de prédire la survenue d'un événement grave. Le score NEWS2 retrouve une valeur p significative.

Conclusion : des études complémentaires de plus grande envergure, avec une formation adaptée et une méthodologie améliorée suite à nos résultats sont souhaitables afin de définir l'utilité de l'ED dans la DRA aux urgences.

Introduction : Bien que la CPAP soit recommandée au même titre que la BiPAP dans la prise en charge de l'œdème aigu pulmonaire, il semblerait que son utilisation ait diminué au cours des années. L'objectif de notre étude a été de comparer les utilisations de la VNI en CPAP et en BiPAP au cours de 3 périodes allant de 2005 à 2018 sur le CHU de Poitiers.

Matériels et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective et monocentrique par revue des dossiers médicaux informatisés, sur les logiciels Centaure et Résurgence, du service des Urgences du CHU de Poitiers entre 2005 et 2018. Au total, 2690 dossiers médicaux ont été analysés, parmi lesquels 104 dossiers ont été retenus, 43 dans le groupe CPAP et 61 dans le groupe BiPAP. Le critère de jugement principal a été le type de support ventilatoire administré en fonction des périodes d'analyse. Les critères de jugement secondaires ont été les paramètres cliniques et gazométriques à l'admission à l'hôpital, le taux d'échec de la ventilation et la mortalité hospitalière toutes causes confondues.

Résultats : Au cours des années, l'utilisation de la CPAP a diminué au profit de la BiPAP. Dans la première période d'analyse, de 2005 à 2009, la CPAP concernait 27 patients, soit 93,1% de l'utilisation de la VNI. Dans la seconde période d'analyse, de 2010 à 2015, la CPAP ne concernait plus que 16 patients, soit 36,4%, l'usage de la BiPAP augmentant parallèlement, 28 patients, soit 63,6%. A partir de 2015 l'usage de la CPAP a totalement disparu au profit de la BiPAP. Aucune différence significative n'a pour autant été observée en termes d'efficacité clinique, gazométrique et pronostic entre la CPAP et la BiPAP.

Conclusion : L'usage de la CPAP a diminué au profit la BiPAP dans la prise en charge de l'œdème aigu pulmonaire en préhospitalier au cours des différentes périodes d'analyse entre 2005 à 2018, bien qu'elle soit recommandée au même titre que la BiPAP dans cette indication et que son efficacité soit similaire sur les paramètres cliniques et gazométriques.

Introduction : Les personnes âgées dépendantes représentent de plus en plus d'appels aux SAMU-Centre 15 et de passages aux urgences. L'objectif de notre étude était de décrire les motifs d'appel au SAMU par les EHPAD et d'analyser la décision de régulation ainsi que le devenir des patients adressés aux urgences.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive et analytique entre le 01 janvier et le 31 décembre 2016 des appels au SAMU 86 par les EHPAD du département, ainsi que des passages aux urgences du CHU de Poitiers ayant fait suite à ces appels.

Résultats : 2522 appels ont été passés à la régulation. Les principaux motifs étaient la traumatologie (21,6%) puis la pneumologie (13,6%) et la cardiologie (13,5%). 51,3% des patients étaient adressés dans un service d'urgence. Ils avaient plus fréquemment un problème neurologique (11,6% vs 6,5%, p<0,001), traumatologique (32,2% vs 10,4%, p<0,001), urologique (3,9% vs 2,0%, p=0,004), cardiologique (15,3% vs 11,6%, p= 0,007) ou digestif (7,8% vs 5,3%, p=0,001) que les patients maintenus à l'EHPAD. L'adressage aux urgences était significativement plus fréquent le jour (60,4% vs 56,3%, p=0,04) et moins fréquent entre 04h et 08h (9,9% vs 12,6%, p=0,04). 757 patients étaient adressés aux urgences du CHU de Poitiers. 54,1% ont été hospitalisés. Ces derniers avaient plus fréquemment un problème neurologique (16,25% vs 8,0%, p<0,001), pneumologique (14,75% vs 5,9%, p<0,001) ou infectieux (7,75% vs 3,2%, p=0,008), et moins souvent un problème traumatologique (22,25% vs 45,1%) que les patients renvoyés à l'EHPAD.

Conclusion : Les hospitalisations des personnes âgées dépendantes doivent être limitées. Le SAMU-Centre 15 joue un rôle majeur dans leur prise en charge.

Introduction : L'hyponatrémie est un trouble ionique fréquent, souvent négligé et responsable de surmortalité en service d'hospitalisation et de réanimation. Nous avons comparé la mortalité intra-hospitalière à court terme chez des patients de plus de 75 ans admis par le service des urgences quel que soit le motif.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude monocentrique, observationnelle, rétrospective, entre le 1/1/2017 et le 1/2/2017 au CHU de Poitiers. Les patients d'âge ≥ 75 ans ayant une natrémie et une glycémie veineuse étaient inclus. Les patients ayant un bilan biologique non disponible ou effectué six heures après l'admission, une natrémie > 145 mEq/L, des données d'hospitalisation ou de décès non disponibles, décédés moins de 24 heures après l'admission aux urgences ou réorientés vers une structure de soins primaires étaient exclus. Le critère de jugement principal était la mortalité hospitalière à J28.

Résultats : Nous avons inclus n = 483 patients. 15 patients (14,4%) sont décédés dans le groupe hyponatrémie, contre 47 (12,4%) dans le groupe normonatrémie (p = 0,585). La durée moyenne d'hospitalisation était augmentée dans le groupe hyponatrémie : 17,6 jours, contre 16 jours dans le groupe normonatrémie (p = 0,049). Le taux de réadmission à J28 dans le groupe hyponatrémie était augmentée : 18,3%, contre 11,1% dans le groupe normonatrémie (p = 0,05).

Conclusion : Notre cohorte, non randomisée, monocentrique de patients âgés admis via les urgences, présentait un taux élevé (21%) d'hyponatrémie quelque soit le motif d'admission. L'hyponatrémie n'était pas significativement associée à une surmortalité intra-hospitalière.

Introduction : Depuis quelques années les vidéo laryngoscopes (VLC) ont été développés pour faciliter l'intubation oro-trachéale (IOT) difficiles. De nombreuses études retrouvent une diminution du temps de visualisation des cordes vocales et du temps total d'intubation avec l'Airtraq (AT) dans un contexte d'IOT difficiles faites par des jeunes médecins. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'impact de l'ergonomie des VLC sur le temps total d'intubation total quand l'IOT est faite par des médecins peu expérimentés.

Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude prospective, randomisée, en 2 phases conduites le 15 et 16 décembre 2016, et le 17 et 18 mai 2017 au laboratoire d'anatomie biomécanique et simulation de la faculté de Médecine de Poitiers. Nous avons comparé l'influence de l'ergonomie grâce à un test psycho-cognitif, de trois dispositifs d'intubations, le Laryngoscope Direct (LD), AT et l'APA de Carefusion (APA). Le critère principal était le temps d'intubation, dans un contexte d'IOT facile et difficile lorsque le geste est fait par un médecin peu expérimenté. Le critère secondaire était le taux de réussite.

Résultats : En situation d'intubation facile, il n'y a pas de différence significative sur le temps d'intubation total entre les VLC et le LD. L'ergonomie des VLC est peu adapté à l'IOT facile, même si la glotte est rapidement visualisée, lors de son insertion, du fait de l'hyper extension cervicale le tube vient « buter » soit sur l'épiglotte antérieurement, soit au niveau des muscles crico-arytenoïdes postérieurement. En situation d'IOT difficile l'AT à l'ergonomie la plus adapté (AT TLX=33, p=0.005; l'APA TLX =48, p=0 .008, LD TLX = 81) permettant la réduction significative du temps d'IOT (AT, 28s p=0.013 ; LD, 75s ; APA 44S p=0,350).

Conclusion : Dans cette étude, les VLC n'apportaient pas d'avantage significatif pour généraliser leur utilisation en médecine d'urgence, mêlant intubation facile à intubation difficile. Il semble nécessaire de privilégier l'entrainement et l'expérience pour améliorer le temps total d'intubation quel que soit le dispositif. Elle nécessite l'inclusion de d'autres participants pour consolider les résultats.

Introduction : Le volume courant (Vt) est un des paramètres influençant l'incidence du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Cependant son intérêt lors de la prise en charge par les urgentistes en intra ou en extra hospitalier reste mal défini.

Méthode : Étude prospective, observationnelle, monocentrique, réalisée sur 7 mois, aux urgences du CHU de Poitiers, de patients de plus de 18 ans bénéficiant d'une ventilation mécanique invasive ou non. L'objectif principal était l'analyse des paramètres ventilatoires mis en place par les urgentistes en extra et/ou en intrahospitalier. Les objectifs secondaires ont été l'incidence du SDRA, la mortalité à court terme et la durée d’hospitalisation.

Résultats : Au total, 136 patients ont été inclus. Le volume courant médian chez les patients sous ventilation invasive (VI) était de 6.83 [6.01-8.15] mL/kg de poids idéal théorique (PIT). Aucune différence significative n'a été retrouvée à J2 chez les patients ayant un SDRA et ceux n'ayant pas développé de SDRA (6.94 [6.05-8.14] mL/kg de PIT vs 6.82 [5.97-8.43] mL/kg de PIT, p= 0.948). Le taux de patients ventilés à plus de 8 mL/kg de PIT était respectivement de 27.3 et 26%. Chez les patients sous ventilation non invasive (VNI), le volume courant médian était de 6.7 {5.4-8.4] mL/kg de PIT. Aucune différence significative n'a été retrouvée à J2 entre les deux groupes (6.7 [5.4- 8.3] mL/kg de PIT vs 6.5 [5.1-8.8] mL/kg de PIT, p= 0.976). Le taux de patients ventilés à plus de 8 mL/kg de PIT était de 40% dans le groupe SDRA et 27.3% dans le groupe n'ayant pas de SDRA. Le taux de SDRA était de 17.4% à J2 chez les patients sous VI et de 12% chez les patients sous VNI. Le taux de mortalité à J2 était respectivement de 17.4% et 18% chez les patients sous VI et VNI. La durée d'hospitalisation médiane était de 15 [10-30] jours chez les patients sous VI et de 12 [8-20] jours chez les patients sous VNI.

Conclusion : La ventilation à visée protectrice est pratiquée par les urgentistes dans le cadre d'une assistance ventilatoire, avec toutefois, un pourcentage élevé de patients ventilés à plus de 8 mL/kg de PIT. Le volume courant n'a pas eu d'influence significative sur l'incidence du SDRA, la mortalité à court terme ou sur la durée d'hospitalisation.

Introduction : L'incapacité totale de travail (ITT) correspond à la période durant laquelle une victime n'est pas en totale capacité de se livrer aux actes usuels de la vie courante, pour des raisons physiques ou psychologiques, que ce soit dans l'exercice d'une profession ou en dehors de celle-ci. Une ITT supérieure à 8 jours qualifie les faits en délit, inférieure à 8 jours en contravention. L'objectif principal de cette étude a été d'étudier la concordance entre l'ITT évaluée par un médecin légiste et une ITT évaluée par un urgentiste, pour un même patient et un même évènement.

Matériels et méthode : Il s'agit d'une étude prospective, mono centrique et observationnelle réalisée du 1er décembre 2016 au 30 avril 2017 au CHU de Poitiers. La concordance au-dessus ou en dessous du seuil de 8 jours était le critère de jugement principal. Les objectifs secondaires de cette étude étaient l'analyse qualitative des dossiers des urgences et la recherche de facteurs associés à la discordance de l'ITT. Les patients inclus étaient l'ensemble des patients majeurs ayant réalisé un passage aux urgences puis en médecine légale pour un même évènement. Les ITT et les éléments du dossier des urgences étaient recueillis et analysés.

Résultats : 105 patients ont été inclus. Quatre-vingt-deux patients étaient victime d'agression, 23 d'accident de la voie publique. Le score médian concernant la précision de la description de la lésion principale était de 3 [2-4] sur 6. La concordance entre la dénomination de la lésion principale par les urgentistes et par les médecins légistes était de 56,2 %. Le nombre médian de lésions décrites par un médecin légiste était de 3 [2-4] lésions par patient, et de 2 [1-3] pour les urgentistes (P<0,001). Il n'existait pas de différence significative entre l'ITT données par les urgentistes et les médecins légistes (p=0,19). Quarante pourcent des dossiers retrouvait une différence de plus de 3 jours entre l'ITT évaluée par un médecin légiste et un urgentiste, 27,6% de plus de 5 jours, 19% de plus de 7 jours. Il existait 17 (16.2%) dossiers discordants vis-à-vis du seuil des 8 jours. Trois paramètres étaient associés à la discordance : présence d'une « fracture », d'une « entorse » et d'un « hématome ».

Discussion : Le taux de concordance entre le diagnostic de la lésion principale posé par les urgentistes et les médecins légistes était de 56,2%, ce qui est insuffisant. L'analyse statistique de la concordance autour du seuil des 8 jours montre un accord modéré entre les observateurs, ce qui n'est pas satisfaisant compte tenu des implications pénales de ce seuil. La description de la lésion principale par les urgentistes était peu précise. En comparaison avec les études retrouvées dans la littérature, notre étude retrouve une requalification de l'infraction (ITT supérieure ou inférieure à huit jours) plus faible. On constate que les urgentistes sous évaluent le plus souvent l'ITT lorsqu'il existe une discordance qui entraine une requalification de l'infraction au-dessus ou en-dessous du seuil des 8 jours, ce qui confirme la tendance retrouvée dans la littérature. Notre étude présente des biais : tout d'abord il s'agit d'une étude monocentrique. Ensuite, il faut prendre en compte l'hétérogénéité des modalités de détermination de l'ITT entre les médecins légistes. Enfin, on doit relever le délai entre la consultation aux urgences et en médecine légale.

Conclusion : Nous avons mis en évidence une discordance entre les ITT évaluées par les urgentistes et celles évaluées par les médecins légistes, ainsi que des lacunes concernant la précision de la description des lésions et de l'examen clinique.

Introduction : La ventilation non invasive (VNI) est utilisée dans le traitement des décompensations de boncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et de l'œdème aigu pulmonaire (OAP). Cependant son intérêt chez le sujet âgé aux urgences est mal défini.

Méthode : Etude rétrospective sur cinq ans, monocentrique, des patients de plus de 75 ans consultant aux urgences pour décompensation de BPCO et OAP avec critères d'indication de VNI. L'objectif principal a été d'évaluer le taux de prescription de VNI lorsqu'elle était indiquée. Les objectifs secondaires ont été d'évaluer l'impact sur la mortalité et la durée d'hospitalisation ainsi qu'établir les facteurs prédictifs de sa réalisation.

Résultats : Au total, 277 patients ont été inclus. Le taux de prescription de VNI était de 44% dans le groupe BPCO et 17% dans le groupe OAP. Chez le BPCO, la mortalité était similaire dans les deux groupes. Chez l'OAP, la mortalité était plus élevée dans le groupe VNI (59% versus 77% log-rank p=0,02). Après stratification sur le pH celle-ci n'est retrouvée que chez les patients sans acidose. Après ajustement la mortalité était due à l'association de l'âge (p=0,01), de la présence de comorbidités importantes (p=0,03) et d'un GIR≥4 (p=0,03). La durée d'hospitalisation n'était pas impactée par la VNI. L'instauration de VNI était corrélée à une acidose hypercapnique plus importante dans les deux groupes, associée à âge moins élevé, une hypoxie plus importante et une autonomie limitée dans le groupe OAP.

Conclusion : La VNI peu prescrite aux urgences chez les sujets âgés de plus de 75ans, ne semble pas avoir de bénéfice en termes de mortalité et de durée d'hospitalisation.