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Introduction : Depuis quelques années les vidéo laryngoscopes (VLC) ont été développés pour faciliter l'intubation oro-trachéale (IOT) difficiles. De nombreuses études retrouvent une diminution du temps de visualisation des cordes vocales et du temps total d'intubation avec l'Airtraq (AT) dans un contexte d'IOT difficiles faites par des jeunes médecins. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'impact de l'ergonomie des VLC sur le temps total d'intubation total quand l'IOT est faite par des médecins peu expérimentés.

Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude prospective, randomisée, en 2 phases conduites le 15 et 16 décembre 2016, et le 17 et 18 mai 2017 au laboratoire d'anatomie biomécanique et simulation de la faculté de Médecine de Poitiers. Nous avons comparé l'influence de l'ergonomie grâce à un test psycho-cognitif, de trois dispositifs d'intubations, le Laryngoscope Direct (LD), AT et l'APA de Carefusion (APA). Le critère principal était le temps d'intubation, dans un contexte d'IOT facile et difficile lorsque le geste est fait par un médecin peu expérimenté. Le critère secondaire était le taux de réussite.

Résultats : En situation d'intubation facile, il n'y a pas de différence significative sur le temps d'intubation total entre les VLC et le LD. L'ergonomie des VLC est peu adapté à l'IOT facile, même si la glotte est rapidement visualisée, lors de son insertion, du fait de l'hyper extension cervicale le tube vient « buter » soit sur l'épiglotte antérieurement, soit au niveau des muscles crico-arytenoïdes postérieurement. En situation d'IOT difficile l'AT à l'ergonomie la plus adapté (AT TLX=33, p=0.005; l'APA TLX =48, p=0 .008, LD TLX = 81) permettant la réduction significative du temps d'IOT (AT, 28s p=0.013 ; LD, 75s ; APA 44S p=0,350).

Conclusion : Dans cette étude, les VLC n'apportaient pas d'avantage significatif pour généraliser leur utilisation en médecine d'urgence, mêlant intubation facile à intubation difficile. Il semble nécessaire de privilégier l'entrainement et l'expérience pour améliorer le temps total d'intubation quel que soit le dispositif. Elle nécessite l'inclusion de d'autres participants pour consolider les résultats.

Introduction : Le volume courant (Vt) est un des paramètres influençant l'incidence du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Cependant son intérêt lors de la prise en charge par les urgentistes en intra ou en extra hospitalier reste mal défini.

Méthode : Étude prospective, observationnelle, monocentrique, réalisée sur 7 mois, aux urgences du CHU de Poitiers, de patients de plus de 18 ans bénéficiant d'une ventilation mécanique invasive ou non. L'objectif principal était l'analyse des paramètres ventilatoires mis en place par les urgentistes en extra et/ou en intrahospitalier. Les objectifs secondaires ont été l'incidence du SDRA, la mortalité à court terme et la durée d’hospitalisation.

Résultats : Au total, 136 patients ont été inclus. Le volume courant médian chez les patients sous ventilation invasive (VI) était de 6.83 [6.01-8.15] mL/kg de poids idéal théorique (PIT). Aucune différence significative n'a été retrouvée à J2 chez les patients ayant un SDRA et ceux n'ayant pas développé de SDRA (6.94 [6.05-8.14] mL/kg de PIT vs 6.82 [5.97-8.43] mL/kg de PIT, p= 0.948). Le taux de patients ventilés à plus de 8 mL/kg de PIT était respectivement de 27.3 et 26%. Chez les patients sous ventilation non invasive (VNI), le volume courant médian était de 6.7 {5.4-8.4] mL/kg de PIT. Aucune différence significative n'a été retrouvée à J2 entre les deux groupes (6.7 [5.4- 8.3] mL/kg de PIT vs 6.5 [5.1-8.8] mL/kg de PIT, p= 0.976). Le taux de patients ventilés à plus de 8 mL/kg de PIT était de 40% dans le groupe SDRA et 27.3% dans le groupe n'ayant pas de SDRA. Le taux de SDRA était de 17.4% à J2 chez les patients sous VI et de 12% chez les patients sous VNI. Le taux de mortalité à J2 était respectivement de 17.4% et 18% chez les patients sous VI et VNI. La durée d'hospitalisation médiane était de 15 [10-30] jours chez les patients sous VI et de 12 [8-20] jours chez les patients sous VNI.

Conclusion : La ventilation à visée protectrice est pratiquée par les urgentistes dans le cadre d'une assistance ventilatoire, avec toutefois, un pourcentage élevé de patients ventilés à plus de 8 mL/kg de PIT. Le volume courant n'a pas eu d'influence significative sur l'incidence du SDRA, la mortalité à court terme ou sur la durée d'hospitalisation.

Introduction : L'incapacité totale de travail (ITT) correspond à la période durant laquelle une victime n'est pas en totale capacité de se livrer aux actes usuels de la vie courante, pour des raisons physiques ou psychologiques, que ce soit dans l'exercice d'une profession ou en dehors de celle-ci. Une ITT supérieure à 8 jours qualifie les faits en délit, inférieure à 8 jours en contravention. L'objectif principal de cette étude a été d'étudier la concordance entre l'ITT évaluée par un médecin légiste et une ITT évaluée par un urgentiste, pour un même patient et un même évènement.

Matériels et méthode : Il s'agit d'une étude prospective, mono centrique et observationnelle réalisée du 1er décembre 2016 au 30 avril 2017 au CHU de Poitiers. La concordance au-dessus ou en dessous du seuil de 8 jours était le critère de jugement principal. Les objectifs secondaires de cette étude étaient l'analyse qualitative des dossiers des urgences et la recherche de facteurs associés à la discordance de l'ITT. Les patients inclus étaient l'ensemble des patients majeurs ayant réalisé un passage aux urgences puis en médecine légale pour un même évènement. Les ITT et les éléments du dossier des urgences étaient recueillis et analysés.

Résultats : 105 patients ont été inclus. Quatre-vingt-deux patients étaient victime d'agression, 23 d'accident de la voie publique. Le score médian concernant la précision de la description de la lésion principale était de 3 [2-4] sur 6. La concordance entre la dénomination de la lésion principale par les urgentistes et par les médecins légistes était de 56,2 %. Le nombre médian de lésions décrites par un médecin légiste était de 3 [2-4] lésions par patient, et de 2 [1-3] pour les urgentistes (P<0,001). Il n'existait pas de différence significative entre l'ITT données par les urgentistes et les médecins légistes (p=0,19). Quarante pourcent des dossiers retrouvait une différence de plus de 3 jours entre l'ITT évaluée par un médecin légiste et un urgentiste, 27,6% de plus de 5 jours, 19% de plus de 7 jours. Il existait 17 (16.2%) dossiers discordants vis-à-vis du seuil des 8 jours. Trois paramètres étaient associés à la discordance : présence d'une « fracture », d'une « entorse » et d'un « hématome ».

Discussion : Le taux de concordance entre le diagnostic de la lésion principale posé par les urgentistes et les médecins légistes était de 56,2%, ce qui est insuffisant. L'analyse statistique de la concordance autour du seuil des 8 jours montre un accord modéré entre les observateurs, ce qui n'est pas satisfaisant compte tenu des implications pénales de ce seuil. La description de la lésion principale par les urgentistes était peu précise. En comparaison avec les études retrouvées dans la littérature, notre étude retrouve une requalification de l'infraction (ITT supérieure ou inférieure à huit jours) plus faible. On constate que les urgentistes sous évaluent le plus souvent l'ITT lorsqu'il existe une discordance qui entraine une requalification de l'infraction au-dessus ou en-dessous du seuil des 8 jours, ce qui confirme la tendance retrouvée dans la littérature. Notre étude présente des biais : tout d'abord il s'agit d'une étude monocentrique. Ensuite, il faut prendre en compte l'hétérogénéité des modalités de détermination de l'ITT entre les médecins légistes. Enfin, on doit relever le délai entre la consultation aux urgences et en médecine légale.

Conclusion : Nous avons mis en évidence une discordance entre les ITT évaluées par les urgentistes et celles évaluées par les médecins légistes, ainsi que des lacunes concernant la précision de la description des lésions et de l'examen clinique.

Introduction : La ventilation non invasive (VNI) est utilisée dans le traitement des décompensations de boncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et de l'œdème aigu pulmonaire (OAP). Cependant son intérêt chez le sujet âgé aux urgences est mal défini.

Méthode : Etude rétrospective sur cinq ans, monocentrique, des patients de plus de 75 ans consultant aux urgences pour décompensation de BPCO et OAP avec critères d'indication de VNI. L'objectif principal a été d'évaluer le taux de prescription de VNI lorsqu'elle était indiquée. Les objectifs secondaires ont été d'évaluer l'impact sur la mortalité et la durée d'hospitalisation ainsi qu'établir les facteurs prédictifs de sa réalisation.

Résultats : Au total, 277 patients ont été inclus. Le taux de prescription de VNI était de 44% dans le groupe BPCO et 17% dans le groupe OAP. Chez le BPCO, la mortalité était similaire dans les deux groupes. Chez l'OAP, la mortalité était plus élevée dans le groupe VNI (59% versus 77% log-rank p=0,02). Après stratification sur le pH celle-ci n'est retrouvée que chez les patients sans acidose. Après ajustement la mortalité était due à l'association de l'âge (p=0,01), de la présence de comorbidités importantes (p=0,03) et d'un GIR≥4 (p=0,03). La durée d'hospitalisation n'était pas impactée par la VNI. L'instauration de VNI était corrélée à une acidose hypercapnique plus importante dans les deux groupes, associée à âge moins élevé, une hypoxie plus importante et une autonomie limitée dans le groupe OAP.

Conclusion : La VNI peu prescrite aux urgences chez les sujets âgés de plus de 75ans, ne semble pas avoir de bénéfice en termes de mortalité et de durée d'hospitalisation.

Introduction : En France, le scanner corps-entier est l'examen de référence pour le bilan lésionnel du traumatisé grave. L'utilisation des critères de Vittel pour poser son indication entraîne la réalisation de 20 à 44% de scanners normaux. L'objectif de notre étude est de montrer la mesure d'association entre un critère de Vittel positif et la présence de lésions scanographiques. Les objectifs secondaires sont de déterminer la pertinence diagnostique du critère « appréciation globale » et d'identifier des sous-critères de cinétique.

Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude monocentrique au CHU de Poitiers, observationnelle, analytique, rétrospective, de Janvier à Décembre 2015. Le critère d'inclusion était la réalisation d'un scanner corps-entier chez un patient traumatisé grave victime d'accident de la voie publique de plus de 18 ans. Le critère de jugement principal était un scanner anormal et le critère de jugement secondaire était un scanner anormal en présence de sous-critères de cinétique.

Résultats : 284 patients ont été inclus. Le sex ratio H/F était 2:1. L'âge moyen était 40 +/- 17.8 ans. Le taux de scanner anormaux était de 69.4%. Les catégories de critères de Vittel pertinents étaient les données physiologiques (OR 14.3 ; IC 95% [3.4-40.2], p<0.05) et la réanimation pré-hospitalière (OR 8.01 ; IC 95% [3.1-20.7], p<0.05). Les critères pertinents avec une spécificité forte étaient le score de Glasgow<13 (OR 21.3 ; IC 95% [2.9-157.4], p<0.05), la TAS < 90 mmHg (OR 10.2 ; IC 95% [1.6-76.99], p<0.05), la SpO2<90% (p<0.05), le fracas du bassin (p<0.05), la ventilation assistée (OR 25 ; IC 95% [3.4-184.3], p<0.05), le remplissage vasculaire (OR 6.96 ; IC 95% [2.4-19.9], p<0.05), et les catécholamines (p<0.05). Le critère appréciation globale n'était pas pertinent (OR 0.9 ; IC 95% [0.47-1.8], p=0.8) et avait une spécificité de 80.3%. Les sous-critères vitesse entre 50 et 75 km/h, décélération et désincarcération n'étaient pas pertinents (OR>1 et p>0.05).

Conclusion : Notre étude montre la pertinence des critères de gravité clinique et de réanimation pré-hospitalière. L'analyse de sous-critères cinétiques ne montre pas de résultats significatifs mais une étude de plus forte puissance permettrait d'affiner les résultats.

Introduction : Les dispositifs intravasculaires de longue durée sont fréquemment utilisés dans les pathologies néoplasiques. Ces derniers sont sujets à un retrait précoce pour cause d'infection ou de thrombose. Cette étude a pour objectif d'évaluer la survenue de thrombose lors de la pose des DIVLD sous écho-repérage versus repérage anatomique.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude monocentrique, randomisée en deux groupes, l'un bénéficiant d'un écho-repérage et l'autre du repérage anatomique de référence. Les patients ont été suivis durant 90 jours au cours desquels, en cas de suspicion de thrombose, une échographie doppler était réalisée. En l'absence de suspicion clinique, l'échographie était réalisée à la fin de l'étude. Le critère de jugement principal était la survenue de thrombose dans les 90 jours. Les critères de jugements secondaires étaient la recherche de facteurs favorisant la survenue de thrombose.

Résultats : 443 patients ont été inclus, 220 dans le bras expérimental contre 223 dans le bras de référence. Sur l'évaluation du critère de jugement principal, on ne retrouve pas de différence significative avec 6.82% de thrombose dans bras expérimental versus 5.77% dans le bras de référence (p=0.5498). Concernant les critères de jugement secondaire, on ne retrouve pas de différence sur la survenue de thrombose en fonction de l'âge ou de la pathologie initiale. On retrouve un nombre de poseurs inexpérimentés plus important, notamment au cours de la première partie de l'étude. Une analyse sur des critères combinés associant la survenue de thrombose, l'expérience des poseurs et le bras de randomisation retrouve une différence significative quant à la survenue de thrombose avec p=0.0428.

Conclusion : Dans cette étude on ne retrouve pas de différence significative sur la survenue d'une thrombose à l'aide de l'écho-repérage. En l'absence de l'utilisation de l'échographie, on note un taux de thrombose significativement plus élevé en cas de manque d'expérience des poseurs. Un seul cas d'écho-guidage est avéré, ce qui pourrait être la principale raison de l'absence de résultat significatif du critère de jugement principal.

Introduction: Devant une tendance actuelle à la surprescription, l'objectif de cette étude était d'évaluer la pertinence des examens biologiques réalisés aux urgences adultes du CHU de Poitiers, d'identifier les facteurs de surprescription et leurs conséquences sur le temps de passage aux urgences. Matériels et méthodes: Nous avons réalisé une étude rétrospective, observationnelle, par analyse systématique de dossiers médicaux informatisés du CHU de Poitiers du 1er janvier au 1er mai 2015. Les patients consultant pour dix pathologies définies ont été inclus. L'orientation était le retour à domicile sauf pour l'intoxication médicamenteuse et la crise convulsive où elle n'était pas précisée.

Pour chaque dossier médical, une fiche de lecture a été remplie afin de pouvoir non inclure les patients dans des situations cliniques complexes. Les patients pour lesquels des examens biologiques indiqués n'ont pas été réalisés ou ceux dont les dossiers médicaux informatisés n'étaient pas utilisables ont été exclus. Le critère de jugement principal était le nombre de patients ayant bénéficié d'au moins un examen biologique non pertinent selon les recommandations. Les déterminants de la surprescription ont été évalué sur l'âge, le sexe du patient et sur l'expérience du médecin en charge du dossier. De plus, un questionnaire a été distribué aux médecins du service. L'effet de la surprescription sur le temps moyen de passage aux urgences a également été analysé.

Résultats: Sur les 409 patients inclus dans l'analyse statistique, 57% ont eu au moins un examen biologique considéré excessif. Ces examens étaient la NFS (15,50%), la CRP (11,20%), le ionogramme sanguin (10,78%), la créatinine (10,78%), le TP-TCA (9,52%) et le BH (9,52%) Les pathologies les plus souvent concernées étaient la colique néphrétique simple et la première crise convulsive (100% de non respect), l'intoxication médicameuteuse aux benzodiazépines ou Zolpidem-Zopiclone (83.3%), la pyélonéphrite aigue simple (81%) et la pneumopathie avec un score de Fine égal à 1 (72.7%). Cette suprescription a eu pour conséquence une augmentation de 97 minutes du temps moyen de passage aux urgences.

Conclusion: Devant une prescription iraisonnée d'examens biologiques, la mise en place de référentiels au sein de notre service permettrait d'améliorer la prise en charge de nos patients.