UPmémoires

Introduction - La régulation médicale est une activité à risque. La HAS, SUDF et la SFMU ont développé des indicateurs de performance et d'activité, mais ces listes ne sont pas exhaustives, non structurées et leur utilisation est hétérogène entre les Centres de Réception et de Régulation des Appels (CRRA). L'objectif de ce travail était de développer et prioriser un ensemble d'indicateurs qualité pour les CRRA, par recherche de consensus à l'échelle régionale.

Matériels et Méthodes - Nous avons conduit une première étape observationnelle au sein du CRRA 86 de juin à septembre 2018, et parallèlement nous avons identifié les indicateurs d'activité et de qualité existants via une revue rapide de la littérature. Nous avons adapté et classé ces indicateurs en utilisant le cadre indicateurs de -structure, -processus et -résultat afin de construire un tableau structuré. Nous avons priorisé ces indicateurs entre avril et septembre 2019 en recherchant un consensus avec un médecin régulateur et un assistant de régulation médicale de chacun des CRRA de la région Nouvelle Aquitaine ; nous avons utilisé la méthode HAS (adaptée de la méthode Delphi) avec une échelle de priorisation de 1 à 9. Nous avons rédigé un tableau de bord des indicateurs qualité jugés hautement prioritaires.

Résultats - La Revue Rapide de la littérature nous a permis d'inclure 33 références parmi les 414 références bibliographiques initiales, et de lister 360 indicateurs qualité. Sur les 26 participants inclus, 15 ont participé à l'ensemble de la démarche. 70 indicateurs ont été jugés prioritaires avec un accord fort. Nous avons construit un tableau de bord opérationnel structuré en 4 sections : ressources matérielles, ressources humaines, démarche qualité et prise en charge de l'appel. Nous avons rédigé 70 fiches descriptives.

Conclusion – Grâce à une recherche de consensus avec les pairs, nous avons pu prioriser des indicateurs qualité pour une mise en place progressive au sein des CRRA de la région, comme support prêt à l'emploi pour un audit interne, pour hiérarchiser les actions de la démarche qualité, et pour du benchmarking. Ce travail pourrait être extrapolé à l'échelle nationale voire internationale.

L'Hospitalisation à Domicile (HAD) permet à un malade de bénéficier à son domicile de soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Le renforcement des transferts de patients des établissements de Médecine, Chirurgie, Obstétrique (MCO) vers l'HAD est une des stratégies envisagées pour la développer. Les objectifs de ce travail étaient d'identifier les filières pertinentes à développer du secteur MCO vers l'HAD pour les établissements d'HAD de la région Nouvelle Aquitaine, et d'identifier les difficultés rencontrées et les facteurs facilitant ces transferts.

Un questionnaire a été construit et envoyé aux 29 HAD de la région Nouvelle Aquitaine. Un médecin coordonnateur par structure d'HAD devait évaluer la pertinence de développement de filières du secteur MCO vers l'HAD pour leur structure. Ces propositions de filières étaient composées de racines de Groupes Homogènes de Malades pour lesquelles, au niveau national et/ou régional, il y a eu en 2017 plus de 5% de séjours transférés du MCO vers l'HAD avec une entrée en HAD dans les 2 jours suivant la sortie de MCO.

Du 1er février au 2 mai 2019, 26 HAD ont répondu au questionnaire sur les 29 de la région. Tous les établissements publics d'HAD et 12 établissements privés sur les 15 ont répondu. Parmi les 23 filières proposées, celles les plus souvent considérées comme assez ou très pertinentes à développer étaient les interventions majeures et autres interventions pour infections ostéoarticulaires, les amputations du membre inférieur sauf des orteils pour troubles circulatoires, les autres complications iatrogéniques non classées ailleurs et les soins palliatifs. A contrario, les filières les plus souvent considérées comme peu ou très faiblement pertinentes à développer étaient celles relatives à l'obstétrique et à la néonatalogie. Les difficultés les plus fréquemment rencontrées étaient la méconnaissance des prises en charge réalisables par les services de MCO et l'habitude des services MCO. Les facteurs les plus facilitants étaient les rencontres régulières des équipes d'HAD dans les services de MCO pour identifier les patients pouvant relever de l'HAD et la présence d'un infirmier dans l'établissement MCO pour organiser les parcours des patients.

Cette enquête a permis d'identifier les filières les plus pertinentes à développer du secteur MCO vers l'HAD pour les structures d'HAD de la région. L'identification de ces filières permettra de suivre l'activité de celles-ci.

Introduction : La survenue du diabète insulinodépendant chez l'enfant représente une épreuve difficile pour toute la famille. L'amélioration de ce vécu est la principale finalité de l'éducation thérapeutique du patient (ETP) via plusieurs techniques, dont l'art-thérapie. L'objectif de l'étude de faisabilité Educ'Art-Ped était de déterminer l'impact de l'art-thérapie sur la qualité de vie (Qvie) des aidants d'enfants diabétiques (AED).

Méthodes : Un essai contrôlé randomisé multicentrique avec analyse mixte a été réalisé auprès d'AED, avec l'évaluation de leur Qvie par le « PedsQL Family Impact Module ». Un binôme d'art-thérapeutes (animateur et observateur) a réalisé les séances. L'analyse qualitative a été réalisée sur les commentaires de l'art-thérapeute observateur.

Résultats : In fine, 15 AED non exposés et 17 exposés ont participé à l'étude. L'évolution moyenne des scores de Qvie dans les groupes intervention et contrôle était respectivement de 2,6±6,9 et 6,9±10,5 sans différence significative (p=0,13). Les art-thérapeutes ont constaté l'amélioration progressive des compétences de communication des AED et l'acquisition du lâcher-prise avec occultation ponctuelle du diabète.

Discussion : L'absence de différence significative pourrait s'expliquer par le manque de puissance de l'étude. L'analyse qualitative a objectivé le recentrage des AED sur eux-mêmes. Afin de dépasser les limites méthodologiques, quatre leviers d'une nouvelle étude Educ'Art-Ped 2 ont été identifiés : a) L'inclusion d'autres pathologies et d'autres régions françaises, dès l'inscription au programme b) La définition minutieuse du cadre thérapeutique c) Le choix des délais nécessaires à l'évaluation des critères de jugement et de questionnaires courts, faciles d'accès d) L'amélioration de la gestion des données.

Conclusion : La participation active de l'aidant dans les programmes d'ETP améliorera sa Qvie ainsi que son accompagnement du patient. L'étude Educ'Art-Ped 2 sera facilitée notamment par la réalisation des séances au sein de "Vie La Santé", plateforme salutogénique de promotion de la santé du Centre hospitalier universitaire de Poitiers.

Introduction : La survenue du diabète insulinodépendant chez l'enfant représente une épreuve difficile pour toute la famille. L'amélioration de ce vécu est la principale finalité de l'éducation thérapeutique du patient (ETP) via plusieurs techniques, dont l'art-thérapie. L'objectif de l'étude de faisabilité Educ'Art-Ped était de déterminer l'impact de l'art-thérapie sur la qualité de vie (Qvie) des aidants d'enfants diabétiques (AED).

Méthodes : Un essai contrôlé randomisé multicentrique avec analyse mixte a été réalisé auprès d'AED, avec l'évaluation de leur Qvie par le « PedsQL Family Impact Module ». Un binôme d'art-thérapeutes (animateur et observateur) a réalisé les séances. L'analyse qualitative a été réalisée sur les commentaires de l'art-thérapeute observateur.

Résultats : In fine, 15 AED non exposés et 17 exposés ont participé à l'étude. L'évolution moyenne des scores de Qvie dans les groupes intervention et contrôle était respectivement de 2,6±6,9 et 6,9±10,5 sans différence significative (p=0,2). Les art-thérapeutes ont constaté l'amélioration progressive des compétences de communication des AED et l'acquisition du lâcher-prise avec occultation ponctuelle du diabète.

Discussion : L'absence de différence significative pourrait s'expliquer par le manque de puissance de l'étude. L'analyse qualitative a objectivé le recentrage des AED sur eux-mêmes. Afin de dépasser les limites méthodologiques, quatre leviers d'une nouvelle étude Educ'Art-Ped 2 ont été identifiés : a) L'inclusion d'autres pathologies et d'autres régions françaises, dès l'inscription au programme b) La définition minutieuse du cadre thérapeutique c) Le choix des délais nécessaires à l'évaluation des critères de jugement et de questionnaires courts, faciles d'accès d) L'amélioration de la gestion des données.

Conclusion : La participation active de l'aidant dans les programmes d'ETP améliorera sa Qvie ainsi que son accompagnement du patient. L'étude Educ'Art-Ped 2 sera facilitée notamment par la réalisation des séances au sein de Vie La Santé, plateforme salutogénique de promotion de la santé du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers.

Introduction : Selon la forme de la prise en charge et les actes réalisés, une venue de zéro jour (date de sortie égale à la date d'entrée) aux urgences, peut donner lieu à la facturation d'un GHS (Groupe homogène de séjours) ou d'un ACE (acte ou consultation externe). La facturation d'un GHS est soumise à trois conditions énumérées dans la Circulaire « frontière », mais celles-ci sont très générales et donnent souvent lieu à des interprétations. Ainsi, cette étude avait comme objectifs de décrire les venues de zéro jour et de trouver les facteurs associés à la classification en hospitalisation des séjours de zéro jour.

Matériel et méthodes : Ce travail présente une étude épidémiologique transversale mono centrique qui s'est déroulée au Centre hospitalier de Niort entre le 1er mars 2016 et le 31 mai 2016 et a porté sur les venues de zéro jour aux urgences. Une régression logistique a été réalisée afin d'identifier les facteurs associés à la classification d'une venue de zéro jour en hospitalisation.

Résultats : Parmi les 7268 passages aux urgences, 203 patients ont été inclus dans l'étude, parmi lesquels, 89 patients (44 %) relevaient de l'hospitalisation et 114 patients (56 %) étaient des consultations en externe, d'après le classement des urgentistes validés par le DIM. Les variables significatives associées à la classification de la venue en hospitalisation étaient : la durée de la venue (p-value : <0,0001), l'instabilité clinique (p-value : <0,0001), l'incertitude diagnostique (p-value : 0,0411), avoir eu un ou des examens complémentaires (p-value : <0,0001), le nombre de surveillances médicales (p-value : 0,0063) et le traitement reçu (p-value : <0,0001). Une durée aux urgences d'une valeur seuil de 5h et un nombre de surveillance médicale d'une valeur seuil de 3 seraient discriminants.

Conclusions : Cette étude a mis en évidence de nouveaux facteurs associés à la classification d'une venue aux urgences en hospitalisation, comme par exemple la durée de la venue au SAU, et a aussi permis de mieux préciser certains critères de la circulaire frontière, tel que le nombre de surveillances médicales. Les résultats obtenus pourraient aider les équipes dans la prise de décision.

Introduction : La population des personnes âgées croît avec une incidence du cancer plus élevée et un risque majoré de développer un cancer invasif. Les sujets âgés cancéreux nécessitent une prise en charge spécifique et adaptée. L'indice pronostique multidimensionnel (MPI) basé sur l'évaluation gériatrique standardisée (EGS) a démontré un intérêt prédictif en termes de mortalité.

Méthode : De mars 2015 à mars 2016, les sujets âgés ≥75 ans atteints d'un cancer et consultant au CHU de Poitiers, ont été évalués par un filtre oncogériatrique (FOG), puis, selon le score FOG, orientés vers une consultation d'onco-gériatrie pour la réalisation d'une EGS. L'EGS permettait de renseigner le score MPI qui comporte huit domaines et est catégorisé en 3 groupes de risque de mortalité. Un suivi était réalisé à 6 mois et 12 mois.

Résultats : Au total, 222 patients âgés ≥75 ans ont été inclus, 102 femmes (45,95%) et 120 hommes (54,05%), d'âge moyen 82,8 ± 4,8 ans ; 127 patients (57,2%) étaient classés dans le groupe « MPI-1 », 88 patients (39,6%) appartenaient au groupe « MPI-2 » et 7 patients (3,2%) au groupe « MPI-3 ». La mortalité globale à 12 mois était de 32,5% ; elle était de 26,6% pour le groupe « MPI-1 » et de 40,9% pour le groupe combiné (« MPI-2 » et « MPI-3 ») (p=0,024). Les facteurs de risque indépendants associés à la mortalité à 12 mois étaient un cancer métastatique, le type du cancer, le statut nutritionnel, le risque d'escarre, les comorbidités et l'autonomie. Les facteurs de risque de mortalité mis en évidence par l'analyse multivariée étaient un cancer métastatique (p= 0,025), le type du cancer (p = 0,002), la dénutrition (p=0,048) et les comorbidités (p = 0,026). Selon la régression de Cox, le seul facteur de risque démontré significativement associé à la mortalité à un an était le type du cancer (p = 0,0003). La valeur prédictive de l'indice MPI a été confirmée par le calcul de l'aire sous la courbe ROC à 0,826 (P < 0,0001).

Conclusion : Notre étude a montré un intérêt prédictif de l'indice MPI sur la mortalité à 12 mois chez des sujets âgés cancéreux. Cet outil pronostique concret pourrait probablement aider à optimiser la prise en charge de ces patients.

Le syndrome d'épuisement professionnel ou burnout correspond à l'épuisement d'un état mental et physique consécutif à l'exposition d'un stress prolongé dans le cadre du travail. Les prévalences sont élevées chez les internes avec des conséquences délétères importantes sur les plans personnel et professionnel.

Objectif: Dans un premier temps, décrire le syndrome d'épuisement professionnel chez les étudiants de troisième cycle d'études médicales et comparer différentes caractéristiques sociodémographiques et facteurs de stress perçus au travail entre les sujets présentant un burnout et ceux ne le présentant pas de comparer les caractéristiques. Dans un second temps, avoir un aperçu de la connaissance des internes de la problématique, leurs difficultés et leur intérêt à la proposition d'un enseignement à l'université spécifique pour améliorer leur bien-être et diminuer l'épuisement professionnel, par une enquête exploratoire.

Matériel et méthode: Enquête transversale auprès des internes de la faculté de médecine de Poitiers lors des choix de stage en amphithéâtre en mai 2016. Les variables concernant le syndrome d'épuisement professionnel, les différentes caractéristiques et les données de l'enquête exploratoire ont été recueillies à l'aide d'auto questionnaires. L'épuisement professionnel a été évalué par le test standardisé MBI. Des analyses univariées ont été conduites sur l'ensemble de l'échantillon et en sous-groupe pour les différentes dimensions en fonction du sexe et du surinvestissement.

Résultat: Cent quatre quinze questionnaires ont été analysés. Près de soixante-dix pourcent de l'échantillon présentait un critère de burnout. Les facteurs associés au burnout étaient le surinvestissement (p=0,003) et l'épuisement émotionnel dans le sous-groupe surinvestissement (p=0,001). Les scores moyens des dimensions étaient modérés pour l'épuisement émotionnel (19,80 ± 11,12), la dépersonnalisation (9,61 ± 5,87) et à la limite basse pour l'accomplissement personnel (33,28 ± 8,15). Les internes étaient pour la majorité favorables à la mise en place d'un enseignement facultatif, rencontraient des difficultés pour s'arrêter lorsqu'ils en ressentaient le besoin, et, les internes épuisés avaient plus de difficultés à gérer leurs émotions ainsi qu'à exprimer leurs difficultés liées au travail par peur d'être stigmatisés.

Conclusion: Ces résultats suggèrent de renforcer la sensibilisation et le dépistage du burnout chez les internes. Un enseignement spécifique avec l'apprentissage de techniques permettant de faire face au stress et de gestion des émotions serait une voie d'intervention intéressante pour prévenir et réduire l'épuisement professionnel.

Introduction : Un service hospitalier avec un IP-DMS supérieur à 1 représente un déficit budgétaire potentiel pour l'établissement. Le service de pneumologie du CH de Niort présentait un IPDMS de 1,22 en 2015. L'objectif est d'identifier les facteurs de risque de séjour de durée supérieure à la DMS, à l'échelle de ce service.

Méthodes : Les séjours inclus étaient relatifs à des hospitalisations complètes en pneumologie, hors soins palliatifs, avec ou sans passage en UHCD, avec une date de sortie comprise entre le 01/01/2013 et le 31/12/2015. Ils ont été répartis en deux strates : pneumologie hors cancérologie respiratoire (strate 1) et cancérologie du système respiratoire (strate 2). Dans chaque strate, les facteurs associés à un dépassement de la DMS nationale ont été recherchés via une régression logistique.

Résultats : L'analyse a porté sur 2 728 RSS. Dans la strate 1, la DMS était de 9,83 jours avec un IP-DMS de 1,19. Dans la strate 2, elle était de 3,91 jours avec un IP-DMS de 1,04. En analyse multivariée, le facteur significativement associé à un dépassement de la DMS nationale dans les deux strates, était la sortie par transfert ou mutation (strate 1 : RC=2,18 ; IC 95 % = [1,57 ; 3,02] ; strate 2 : RC=4,34; IC 95 % = [2,29 ; 8,23] pour les patients âgés de 66 ans ou moins, RC=2,26 ; IC 95 % = [1,04 ; 4,90] pour les patients âgés de plus de 66 ans). Les journées d'attente de convalescence en SSR étaient à l'origine d'un manque à gagner estimé à 273 895 euros, en 2015.

Conclusion : La sortie par mutation ou transfert constitue un facteur de risque de séjour long. Le déficit budgétaire engendré pourrait être réduit par la mise en place d'un financement à l'épisode de soins.

Introduction : À la faculté de médecine de Poitiers comme ailleurs, les étudiants en médecine rencontrent des difficultés au cours de leur cursus qui entravent leur réussite tant académique que professionnelle. Ces difficultés peuvent se manifester par une baisse de leur motivation et de leurs performances académiques et parfois même par un décrochage universitaire tardif. Malgré cette problématique, aucun programme d'aide et d'accompagnement des étudiants n'était proposé à la faculté ; un dispositif de soutien pédagogique, le COMe'IN, a alors été créé en septembre 2014 pour répondre à ce besoin et promouvoir la réussite des étudiants. Il reposait sur un postulat qui supposait que l'instauration de conditions favorables au soutien et au renforcement de la motivation contribuerait à promouvoir leur bien-être et leur réussite. L'objectif de ce travail était de réaliser une analyse critique de ce dispositif au regard des apports de la littérature.

Méthodologie générale : Afin de répondre à l'objectif posé, la partie « Résultats » a été consacrée à la présentation du dispositif, des principales actions menées au cours de la phase test (septembre 2014 - novembre 2015) et des perspectives envisagées à court et moyen termes. La partie « Discussion » a permis de confronter le dispositif aux théories de la motivation et aux implications pratiques qu'elles sous-entendent. Le rôle de la faculté dans la mise en place d'un tel programme a également été appréhendé en analysant les attentes prescrites par l'accréditation, la responsabilité sociale des facultés de médecine et les compétences génériques des étudiants en médecine.

Résultats : Le dispositif COMe'IN avait pour objectif d'améliorer le bien-être et la motivation des étudiants en médecine tout au long du cursus afin de favoriser leur réussite académique et professionnelle. Il était ouvert à l'ensemble des étudiants de la faculté et était structuré autour de trois axes : 1) Soutien du bien-être des étudiants en replaçant la faculté de médecine dans son ambition d'être un lieu de vie 2) Soutien de la motivation des étudiants par des temps d'information directement liés à leurs perspectives professionnelles 3) Accompagnement des étudiants en difficultés. La phase test a servi à mobiliser les acteurs et partenaires autour de cette initiative. Les principales actions menées durant cette période (forum des carrières, table ronde sur la gestion du stress, ateliers de sophrologie) ont rencontré un franc succès auprès des étudiants et personnels de la faculté et révélé que le COMe'IN répondait à un réel besoin d'accompagnement des étudiants. Cette phase a démontré l'acceptabilité et la faisabilité du projet. Les perspectives s'orientaient vers la structuration du dispositif grâce à une implication plus importante des acteurs au sein de la faculté et vers la mise en place d'interventions visant à répondre aux difficultés académiques et professionnelles mises en évidence par les études réalisées lors de cette phase.

Conclusion : La confrontation du postulat à partir duquel avait été pensé le dispositif COMe'IN à la théorie de l'autodétermination a permis de montrer que ce dispositif reposait sur un fondement théorique bien établi. Les implications pratiques de cette théorie ont permis d'émettre des préconisations pour les interventions à mettre en place dans le cadre de ce dispositif. Elles concernaient notamment les questions du développement professoral et la formation des enseignants, les méthodes et approches pédagogiques, l'aide des étudiants en difficultés et l'importance de l'évaluation de l'environnement. Au regard des attentes de l'accréditation, de la responsabilité sociale et des compétences génériques, il apparaît que la mise en place de ce projet relève bien du rôle de la faculté de médecine. Ainsi, COMe'IN répond au besoin d'accompagnement des étudiants en médecine au cours de leur parcours. La promotion de la réussite globale des étudiants nécessite une approche systématique impliquant toute l'institution et des interventions sur l'ensemble de l'environnement éducatif. Le développement du sentiment d'appartenance et le rapprochement des liens entre étudiants et faculté apparaissaient primordiaux. Former des professionnels compétents et épanouis représente un enjeu majeur pour l'étudiant, la faculté et la société ; cette démarche s'intègre par conséquent dans le cadre de la promotion de la santé.

Objectifs : Des scores prédictifs permettant l'identification précoce des patients diabétiques de type 2 (DT2) à risque d'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) existent. La confirmation de leurs performances prédictives dans d'autres contextes populationnels reste nécessaire. L'objectif principal était de réaliser la validation externe indépendante des deux scores de risque rénal, New-Zealand Diabetes Cohort Study (NZDCS) et Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation Study (ADVANCE), chez les patients DT2 des études SURDIAGENE et DIABHYCAR. L'objectif secondaire était de comparer leurs performances prédictives dans ces populations.

Matériels et Méthodes : Les équations de risque ont permis d'estimer le risque rénal à 5 ans des patients. Les évènements rénaux étaient doublement de la créatininémie, IRCT fatale ou non pour le score ADVANCE ; IRCT fatale ou non pour le score NZDCS. La calibration a été évaluée par comparaison des prédictions et des observations dans les déciles de risque, l'adéquation estimée par le test de Hosmer et Lemeshow, et la discrimination mesurée par l'aire sous la courbe (ASC) ROC des modèles exprimant la prédiction des évènements en fonction de leur survenue.

Résultats : Score NZDCS : 46 (5.5%) et 19 (1.5%) évènements rénaux sont survenus dans les populations SURDIAGENE et DIABHYCAR. Le risque d'évènement était surestimé et la discrimination excellente dans SURDIAGENE (ASC=0,96 [0,92-0,99]) et dans DIABHYCAR (ASC=0,92 [0,86-0,97]).
Score ADVANCE : 90 (10,5%) et 76 (5,7%) évènements rénaux sont survenus dans les populations SURDIAGENE et DIABHYCAR. Le risque d'évènement était surestimé dans SURDIAGENE et sous-estimé dans DIABHYCAR. La discrimination était meilleure dans SURDIAGENE que dans DIABHYCAR (ASC=0,88 [0,84-0,92] et ASC=0,74 [0,68-0,80], respectivement).

Conclusion : Le score NZDCS présentait de meilleures performances discriminatives que le score ADVANCE chez les participants des études SURDIAGENE et DIABHYCAR. L'utilisation du score NZDCS pour prédire les évènements rénaux majeurs chez les patients DT2 serait pertinente mais ne pourra être recommandée qu'à condition d'en améliorer la calibration.