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Événements indésirables graves associés aux soins périnataux : fréquence et analyse des causes en Nouvelle-Aquitaine de 2018 à 2021

Le système de déclaration des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) s'inscrit dans une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Le nombre d'EIGS en prise en charge périnatale déclarés au niveau national est passé de 22 en 2018 à 147 en 2021 et représente la quatrième cause de déclaration d'EIGS. La survenue d'EIGS en périnatalité constitue une problématique de santé publique du fait de l'impact psychologique auprès des familles et des soignants et des tensions hospitalières dans les maternités pouvant faire craindre une augmentation du nombre d'EIGS dans les années à venir. L'analyse des EIGS par la HAS permet d'améliorer la qualité et la sécurité des soins en identifiant des situations problématiques et en proposant des mesures correctives.

Cette étude porte sur l'analyse de la déclaration des EIGS en prise en charge périnatale à l'échelle régionale sur la période de 2018 à 2021 afin d'en identifier les causes et conséquences (immédiates et approfondies) ainsi que les mesures correctrices mises en place spécifiquement sur le territoire aquitain.

La méthodologie de ce travail a reposé sur l'extraction des données de Nouvelle-Aquitaine entre 2018 et 2021 depuis le portail de signalement des évènements sanitaires indésirables. Le tri des EIGS a été effectué sur la variable « nature principale » dont le champ concernait une « prise en charge périnatale ». Une relecture de l'ensemble des déclarations a permis d'inclure d'autres déclarations qui n'étaient initialement pas catégorisées en prise en charge périnatale. Des variables préexistantes et d'autres complémentaires ont été créées pour l'analyse des données.

Au total, 82 EIGS en lien avec une prise en charge périnatale entre 2018 et 2021 en Nouvelle-Aquitaine ont été inclus et analysés. 37% des EIGS en prise en charge périnatale concernent la parturiente dont les causes directes sont obstétricales dans 77% des cas. 70% des EIGS concernent le fœtus/nouveau-né dont les causes sont diverses. 54% des EIGS concernent un décès, dont 16% de décès maternels et 84% de décès fœtaux/néonataux.

L'analyse approfondie des causes a mis en évidence que 51% des EIGS sont en lien avec des facteurs liés à la parturiente ou au fœtus/nouveau-né, 43% en lien avec des facteurs liés aux tâches à accomplir, 28% en lien avec des facteurs liés aux professionnels, 35% en lien avec des facteurs liés à l'équipe, 40% en lien avec des facteurs liés à l'environnement du travail et 28% en lien avec des facteurs liés à l'organisation et au management. 23% des EIGS auraient pu être évitables ou probablement évitables et 16% des décès auraient pu être évitables ou probablement évitables.

La dernière partie propose une discussion ouverte mettant en évidence les freins et les limites du système de déclaration d'EIGS ainsi que les leviers pouvant y remédier.

Mots-clés libres : Événement indésirable grave associé aux soins, périnatalité, mortalité maternelle, mortalité périnatale, qualité et sécurité des soins, culture de la sécurité des patients, signalement.

Rameau (langage normalisé) :
• Période périnatale
  
• Mort périnatale
  
• Soins médicaux‎ -- Qualité‎ -- Contrôle
  
• Thérapeutique‎ -- Complications (médecine)