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Médecine physique et de réadaptation

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  • Le patient hémiplégique spastique vasculaire et la toxine botulinique : indication éphémère ou pérenne ? : étude sur 72 patients sur 15 ans    - Truchon Julie  -  02 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La toxine botulinique est le traitement de référence de la spasticité évoluant sur un mode focal. Or, certains patients spastiques traités par injections de toxine botulinique au long cours, arrêtent les injections. L’objectif principal de notre étude était de montrer si l’arrêt des injections de toxine botulinique pour un autre traitement de la spasticité (chirurgie/orthèse/traitement per os) était plus fréquent lorsque la toxine botulinique est réalisée dans une indication fonctionnelle, que dans une indication de confort/douleur. Concernant nos objectifs secondaires, nous avons souhaité réaliser un suivi, en comparant les paramètres d’injections des patients ayant arrêté les injections de toxine botulinique, à ceux les poursuivant. Au sein du groupe arrêt, nous avons également souhaité comparer le groupe arrêt pour un autre traitement de la spasticité au groupe arrêt pour un autre motif en particulier sur le plan du site d’injection.

    Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective unicentrique, au Centre Richelieu (La Rochelle). La population était composée de patients hémiplégiques spastiques vasculaires d’origine ischémique ou hémorragique, ayant reçu au moins une injection de toxine botulinique dans une indication de traitement symptomatique focal de la spasticité, dont la première injection a été réalisée entre 2001 et 2013. Le recueil des données a été réalisé par auto-questionnaire et analyse des dossiers médicaux.

    Résultats : Notre étude concernait 72 patients. Nous avons pu diviser la population de notre étude en 2 groupes : arrêt (58 patients) et poursuite (14 patients) des injections de toxine botulinique. L’arrêt des injections de toxine botulinique pour un autre traitement de la spasticité n’était pas significativement plus fréquent dans une indication fonctionnelle que dans une indication de confort/douleur (p=0.057). Nos 2 groupes étaient comparables sur le plan de l’âge, du sexe, du type d’AVC, des effets indésirables, de l’indication, du site d’injection, de la corrélation des résultats entre le patient et le prescripteur, du délai AVC-injection, du délai entre injections, et des modalités d’information. Il existait une différence significative entre les 2 groupes sur le plan des attentes dans les suites du geste de toxine botulinique, qui n’étaient pas comparables du point de vue du patient ou du prescripteur (p=0.0339), du nombre d’injections reçues (p=0.003), et de la satisfaction (note : p<0.001 et question p=0.0031). De plus, l’arrêt des injections de toxine botulinique pour un autre traitement de la spasticité était significativement plus fréquent pour une injection réalisée au MI qu’au MS (p=0.013).

    Conclusion : La réacquisation d’un MI fonctionnel et ainsi d’une autonomie de déplacement, serait un des principaux objectifs de nos patients hémiplégiques. Il est aujourd’hui fondamental que tout patient présentant une hémiplégie vasculaire spastique résistant à la toxine botulinique, ou au contraire répondant à celle-ci mais ne désirant pas subir des injections au long cours, puisse bénéficier d’une consultation pluridisciplinaire du handicap, au cours de laquelle un bloc moteur pourra être réalisé et une prise en charge personnalisée proposée. Enfin, le temps d’information de nos patients, par formulation d’un contrat d’objectifs est fondamental, réalisant ainsi une alliance thérapeutique indispensable à leur satisfaction et donc au suivi à long terme.

  • Étude des paramètres de marche chez des patients atteints de sclérose en plaques sous fampridine : apport des accéléromètres dans l'évaluation de la réponse au traitement    - Bichon Charles-Xavier  -  02 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    L'objectif de cette étude est de mesurer les modifications induites par la fampridine sur les paramètres spatio-temporaux de la marche des patients atteints de SEP (sclérose en plaques), ainsi que l'équilibre, l'endurance, l'activité physique et la qualité de vie.

    Il s'agit d'une étude préliminaire monocentrique prospective. A J0 et à J14 de l'initiation d'un traitement par fampridine, en plus du test de marche de 25 pieds (T25FW) habituellement pratiqué, chaque sujet a réalisé un iWalk (test de marche de 6 minutes [6-MWT] instrumenté), un iSway (test d'équilibre instrumenté), et un iTUG (timed-up-and-go instrumenté), au moyen de capteurs APDM MobilityLab®. Une évaluation ambulatoire a en parallèle été réalisée ainsi qu'une évaluation de la qualité de vie (SEP-59).

    Douze patients ont été inclus. Il est retrouvé une diminution de la durée du T25FW 12,1 s ± 6,2 à 10,7 s ± 4,9 (p=0,003). Le périmètre de marche au 6-MWT a augmenté significativement de 239,0 m ± 92,2 à 281,9 m ± 130,8 (p=0,015), ainsi que la cadence au iWalk, qui s'est majorée de 89,2 pas/minute ± 9,7 à 98,1 ± 12,9 (p=0,03). Les temps d'appui lors des demi-tours sont significativement réduits. D'autres paramètres tendent à s'améliorer comme le temps de double appui, la longueur de foulée ou l'estimation de la consommation énergétique ambulatoire. Les comparaisons intergroupes n'ont pas retrouvé de différence significative mais certains paramètres semblent évoluer plus favorablement dans le groupe répondeur. Enfin le SEP-59 retrouve des améliorations significatives dans la plupart des dimensions psychologiques, contrairement aux dimensions physiques.

    La fampridine semble bien induire des modifications sur d'autres aspects que la vitesse, qui devront faire l'objet d'évaluations ultérieures statistiquement plus robustes.

  • Le pied varus équin de l'adulte hémiplégique spastique traité par neurotomie tibiale sélective : étude rétrospective de 107 patients    - Arrault Caroline  -  02 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le pied varus équin du patient hémiplégique spastique est une déformation neuro-orthopédique fréquente entravant la marche et l'autonomie en vie quotidienne. La neurotomie tibiale sélective est le traitement chirurgical de référence. Son efficacité à court terme n'est pas contestée mais les résultats à long terme, en particulier la récidive, sont peu décrits. L'objectif de l'étude est d'évaluer la récidive du pied varus/équin après neurotomie sélective des branches motrices du nerf tibial en décrivant l'évolution clinique et fonctionnelle et d'identifier des facteurs prédictifs de la récidive.

    Matériel et méthode : Étude rétrospective, descriptive de 107 patients adultes présentant une hémiplégie spastique acquise avec déformation du pied en varus et/ou équin opérée par neurotomie tibiale sélective. Les patients sont issus de la consultation pluridisciplinaire du handicap du CHU de Poitiers entre 1997 et 2014. Les patients ont été évalués avant et régulièrement après le geste chirurgical pour un recul moyen de 9 ans [1;15,6] : présence d'un varus/équin, amplitudes articulaires passives de cheville genou fléchi et genou tendu, score d'Ashworth, présence d'une griffe d'orteils, utilisation d'aides techniques et périmètre de marche.

    Résultats : 26 récidives de la déformation ont été recensées dans notre cohorte de 107 patients au cours du suivi. L'analyse comparative a permis de démontrer l'efficacité de la neurotomie avec un recul d'un an : amélioration des amplitudes articulaires de cheville et du score d'Ashworth entre les temps préopératoire et à 6 mois et à un an (p<0.0001). Il existe une stabilité de ces critères entre les évaluations de 6 mois à un an. Le délai entre la survenue du déficit et la chirurgie de correction du pied varus équin est un facteur prédictif de la récidive (p=0.020). Les patients opérés plus de 5 ans après l'accident neurologique responsable de l'hémiplégie ont un pronostic de récidive moins favorable dans notre étude.

    Conclusion : L'efficacité de la neurotomie tibiale sélective pour correction du pied varus équin est démontrée avec une stabilité des résultats à un an. La récidive de la déformation est une éventualité dans les années suivant le geste chirurgical. Le délai entre l'apparition du déficit neurologique et la chirurgie est un facteur prédictif d'absence de cette récidive lorsque le geste est réalisé avant 5 ans.

  • Évaluation de l'intérêt de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) inhibitrice 1Hz du cortex moteur sain dans les troubles de l'équilibre postural de l'hémiplégique vasculaire chronique : étude pilote de faisabilité, prospective, contrôlée, randomisée, en aveugle    - Cazayus-Claverie Elise  -  03 avril 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'évaluation de l'intérêt de la Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive (rTMS) dans les troubles de l'équilibre postural chez l'hémiplégique en post-AVC, constitue une piste de recherche supplémentaire dans le domaine de la neuromodulation et de la prise en charge rééducative de ces patients qui souffrent de la première cause de handicap en France. La rTMS inhibitrice appliquée sur le cortex moteur de l'hémisphère sain pourrait, en restaurant la symétrie de l'excitabilité cortico-spinale, améliorer la symétrie de répartition du poids du corps et ainsi conduire à une amélioration de l'équilibre postural. L'objectif de l'étude EQUISTIM est de comparer l'évolution des paramètres posturographiques et fonctionnels de l'équilibre, après rTMS Inhibitrice versus stimulation Sham, chez des patients en phase chronique post-AVC.

    Matériel et Méthode : étude pilote de faisabilité, randomisée, contrôlée versus Sham (bobine inactive), en aveugle (patient, médecin appliquant la stimulation et évaluateur), prospective, en cross-over, menée de janvier à décembre 2014 sur des patients majeurs hémiparétiques, à plus de 6 mois d'un AVC documenté par imagerie, présentant des troubles de l'équilibre séquellaires avec une capacité de marche préservée. Après information et consentement de participation à l'étude, les patients inclus ont bénéficié de 10 sessions de rTMS 1Hz et sham dans un ordre défini par randomisation, appliquées sur le cortex moteur de l'hémisphère sain. L'évaluation porte sur les paramètres posturographiques de l'équilibre (X moyen, surface d'oscillation, vitessse de déplacement du centre de pression) enregistrés les yeux ouverts, les yeux fermés et en double tâche, ainsi que sur la section équilibre du score de Fugl Meyer.

    Résultats : sur l'échantillon de neuf patients inclus, il a été mesuré une amélioration significative de la position du X moyen sur l'axe médio-latéral mesurée les yeux ouverts (réduction de 10.27mm +/-10.89) et les yeux fermés (réduction de 8.73mm +/-10.46). Il a également été retrouvé une amélioration significative du X moyen les yeux ouverts après stimulation rTMS basse fréquence comparativement à la stimulation sham (réduction de 7.20mm +/-7.69). Les autres paramètres posturographiques ainsi que la section équilibre du score de Fugl Meyer, ne sont pas améliorés significativement après application du protocole. Aucun effet indésirable n'a été rapporté.

    Conclusion: La rTMS basse fréquence appliquée sur le cortex moteur de l'hémisphère sain de patients hémiparétiques en post-AVC chronique, permettrait une amélioration de la déviation du centre de pression sur l'axe médio-latéral, en posturographie les yeux ouverts et fermés, avec une supériorité face au placébo en condition yeux ouverts. L'étude EQUISTIM a permis d'apporter des arguments en faveur de l'intérêt (faisabilité et sécurité) de la rTMS inhibitrice chez le patient en post-AVC chronique présentant des troubles de l'équilibre et pourrait servir de base en vue d'une étude sur un échantillon plus large, avec suivi à long terme, dans laquelle l'évaluation serait complétée par des échelles fonctionnelles de l'équilibre, associées à une évaluation électrophysiologique. La conduite de telles études est nécessaire en vue de mieux comprendre les mécanismes qui sous-tendent les effets de la rTMS, dans une perspective d'application en pratique courante de la rTMS dans le domaine de la rééducation neurologique.

  • Étude "Karaté Adapté" : rééducation du membre supérieur post AVC en phase chronique : apport d'une technique de Karaté Adapté    - Larbere Pauline  -  05 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Avec l'amélioration des connaissances sur la plasticité cérébrale, on sait aujourd'hui que le potentiel de récupération après une lésion persiste même longtemps après celle-ci, en phase chronique. L'enjeu actuel est de trouver des techniques de rééducation ludiques et innovantes afin de susciter l'adhésion des patients dans cette phase.

    Objectifs : Observer l'effet d'une rééducation du membre supérieur s'inspirant du karaté adapté sur les capacités fonctionnelles et sur la qualité de vie des patients hémiparétiques en phase chronique.

    Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, préliminaire de faisabilité. Neuf patients hémiparétiques en phase chronique (> 1 an) ont participé à un programme de karaté adapté pendant 5 semaines : 2 séances par semaine pratiquées en groupe associées à des exercices au domicile 2 fois par jour. Nous avons principalement évalué l'effet du karaté adapté sur la fonction du membre supérieur par l'Action Researh Arm Test (ARAT). Secondairement, nous avons observé l'évolution fonctionnelle du membre supérieur (ARAT et Echelle Modifiée de Frenchay : EMF) durant le programme et à distance ainsi que la qualité de vie (Euroqol : EQ5D).

    Résultats : Aucune différence significative n'a été observée sur les échelles fonctionnelles du membre supérieur. Cependant, il est noté une tendance à l'amélioration de l'ARAT (moyenne de 1.4 ; p=0.63) en fin de prise en charge, se poursuivant à distance. L'amélioration prédomine sur la préhension fine. La qualité de vie s'est améliorée significativement à la fin du programme (moyenne de 12.2 ; p=0.008) perdurant à distance (moyenne de 3.8 ; p=0.2).

    Conclusion : L'absence d'effet significatif peut être expliquée entre autres par le manque d'effectif de notre étude. Cependant, le karaté adapté parait être un outil intéressant en phase chronique. Cette étude ouvre un champ d'investigation dans le domaine de la rééducation.

  • Evaluation de la douleur en fonction de la technique de repérage lors des injections intramusculaires de toxine botulique pour le traitement de la spasticité chez l'enfant : étude prospective    - Bayon Marie  -  05 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La toxine botulinique est actuellement le traitement de référence de la spasticité focale chez l'enfant. Les injections intramusculaires sont particulièrement génératrices de douleur, en particulier au moment du repérage des muscles cibles et de l'injection, alors qu'elles doivent être répétées tout au long de la croissance. La prévention de la douleur engendrée est donc importante. Le repérage du muscle cible par électrostimulation, technique la plus souvent employée, semble être un facteur algique. L'échographie est une technique récemment employée pour le repérage des muscles cibles. Un de ses avantages pourrait être la moindre douleur provoquée lors du geste global. Le but de cette étude est de déterminer si une des deux techniques de repérage est moins douloureuse.

    Matériel et méthodes : étude prospective monocentrique réalisée de mai 2011 à juin 2012, portant sur 93 séances d'injections intramusculaires de toxine botulique pour le traitement de la spasticité des membres chez l'enfant. L'évaluation de la douleur de l'enfant a été effectuée avec l'échelle visuelle analogique (EVA) par l'enfant ou par son entourage et avec la Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) par l'équipe soignante.

    Résultats : Le repérage par échographie seule a été réalisé chez 48 enfants, le repérage par stimulation seule chez 28 enfants et le repérage par échographie et stimulation chez 17 enfants. Il existe une différence significative en faveur du groupe échographie seule par rapport aux deux autres groupes au niveau de l'évaluation de la douleur faite par l'EVA et par l'échelle FLACC (p < 0,05). Il n'y a pas de différence significative entre les trois groupes en fonction d'autres facteurs pouvant potentiellement interférer avec la perception de la douleur. Seule la localisation des injections (membre supérieur ou inférieur) était différente entre les trois groupes.

    Conclusion : Le repérage par échographie diminue la douleur globale provoquée lors des injections de toxine botulique chez l'enfant. Cet avantage mérite d'être pris en compte dans le choix de la technique de repérage.

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