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Médecine d’urgence

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  • Impact d'un protocole de prédiction clinique sur la prescription de radiographies du rachis cervical traumatique dans le service des Urgences du CHRU de Poitiers    - Drugeon Bertrand  -  18 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'intuition des médecins dans le cadre de la réalisation de radiographies du rachis cervical dans un contexte traumatique mène à une sur-prescription d'imagerie. Il a été démontré que la règle de prédiction clinique canadienne concernant la prescription d'un bilan radiographique pour les rachis cervicaux traumatiques est supérieure en termes de sensibilité et spécificité que le jugement intuitif des cliniciens. Il réduit aussi considérablement le nombre de radiographies réalisées dans les services d'urgences canadiens.

    Méthodologie : Il a été mis en place la Canadian C-Spine Rule aux urgences du CHRU de Poitiers, dans le but de cibler les indications de la réalisation d'un bilan d'imagerie pour les rachis cervicaux traumatiques, afin de diminuer le nombre de radiographies prescrites de manière injustifiée et donc de diminuer le nombre de radiographies réalisées. Cette étude s'est plus particulièrement intéressée au mécanisme en coup de fouet sur le rachis cervical, ou whiplash, puisque ce type de traumatisme est généralement bénin et les radiographies n'apportent que peu d'éléments intéressants modifiant la prise en charge ultérieure du patient.

    Résultats : Cette étude prospective a montré une diminution du nombre de radiographies réalisées aux urgences du CHRU de Poitiers prescrites de manière injustifiée dans le cadre d'un whiplash de 29% avec p = 0,029. Cependant, elle n'a pas été retrouvée de baisse significative du nombre de radiographies toutes causes traumatiques confondues, soit 5% avec p = 0,051.

    Discussion : Nos résultats sont moins probants que certaines études publiées, probablement à cause d'une formation moins insistante et moins coercitive que ces études. De plus, les résultats sont probablement sous-estimés du fait de l'analyse sur les patients ayant eu un bilan radiologique et non sur les patients ayant bénéficié du protocole.

    Conclusion : Le CCR permet de diminuer le nombre de bilan radiologique pour whiplash. Il sera intéressant de faire une seconde étude prospective en insistant sur la diffusion du protocole et organiser des sessions de formation à la bonne pratique de l'algorithme pour optimiser encore la rationalisation des radiographies.

  • Confirmation anatomopathologique des appendicites aiguës diagnostiquées aux urgences    - Jacquot Natacha  -  03 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'appendicite aiguë est la principale cause de douleurs abdominales aux urgences, ses signes cliniques non spécifiques ne permettent pas à eux seuls de poser le diagnostic. L'utilisation large de l'imagerie a fait diminuer le taux d'appendicectomies négatives. Néanmoins, les recommandations HAS 2012 conseillent de définir le risque diagnostique d'appendicite aiguë avant de prescrire un examen d'imagerie pour confirmer le diagnostic. L'objectif principal de l'étude a été de déterminer le nombre d'appendicites aiguës confirmées par l'examen anatomopathologique et de comparer la prise en charge diagnostique radiologique qui a été faite par rapport aux recommandations HAS 2012.

    Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude monocentrique, rétrospective sur une période de un an. 133 patients ont été inclus au sein du service des urgences du CH d'Angoulême. Les différentes données ont été recueillis grâce au dossier médical informatisé. Les données cliniques, biologiques et radiologiques ont été comparé au diagnostic final anatomopathologique (critère de jugement principal).

    Résultats : Nous avons obtenu 95,49 % d'appendicite aiguë confirmées à l'anatomopathologie, soit un taux de 4,51% d'appendicectomies négatives. 77% des patients avaient un risque d'appendicite aiguë intermédiaire selon l'algorithme de la HAS. Nous avons réalisé une imagerie pré-opératoire pour 98,5% des patients de l'étude et parmi eux 80,45 % ont eu une TDM.

    Conclusion : Le taux d'appendicectomies négatives est faible dans notre série. La réalisation d'examens d'imagerie dépasse les recommandations de la HAS, notamment dans les groupes à faible et forte probabilité d'appendicite aiguë.

  • Insuffisance cardiaque aiguë aux urgences : caractéristiques cliniques et facteurs prédictifs de mortalité    - Benedetti Antoine  -  16 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'insuffisance cardiaque aiguë (ICA) est un motif fréquent d'admission dans nos services d'accueil des urgences (SAU). Il s'agit d'une pathologie potentiellement grave, associée à une mortalité élevée. Une bonne connaissance des caractéristiques de ces patients et des facteurs de gravité paraît donc indispensable.

    Méthode : Etude rétrospective, descriptive, monocentrique, réalisée sur une période de douze mois, dont l'objectif principal était d'analyser les caractéristiques cliniques des patients à leur admission au SAU pour une ICA. L'objectif secondaire était d'étudier les facteurs prédictifs de mortalité à 30 jours.

    Résultats : Au total, 322 patients ont été inclus. Le taux de mortalité dans les 30 jours suivant l'admission était de 18,3 %. Seulement 29,7% des patients ont bénéficié d'une échographie cardiaque pendant leur hospitalisation. Les services de gériatrie totalisaient le plus d'admission en aval des urgences (44,3% des patients hospitalisés), devant la cardiologie (23,3%). Les facteurs prédictifs d'une surmortalité à 30 jours de l'admission étaient une valeur de NT-proBNP supérieure à 15000 pg/ml (p<0,001), un âge supérieur à 85 ans (p≤0,05), une pression artérielle systolique inférieure à 120 mmHg (p<0,001) et une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min/1,73m2 (p≤0,05).

    Conclusion : Les patients admis au SAU pour une ICA sont en majorité orientés vers des services de gériatrie et ne bénéficient pas systématiquement d'une échographie cardiaque et d'une évaluation en cardiologie. Certains paramètres cliniques et biologiques à l'admission peuvent être associés à une surmortalité, et permettent d'identifier les patients les plus à risques.

  • Comparaison des courbes d'apprentissage chez une population d'internes et de séniors d'une procédure de ponction lombaire (PL) écho-repérée sur modèle de rachis    - Moya Melody  -  08 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La ponction lombaire (PL) est un geste diagnostic usuel dans les services hospitaliers pour infirmer ou confirmer certaines pathologies graves (hémorragie méningée, méningite bactérienne). Le recueil du LCR (liquide céphalo-rachidien) est dépendant de la technique de ponction et surtout des repérages anatomiques. Dans la littérature, les repérages anatomiques sont inadéquats dans 30% des cas voire impossibles chez certains patients. Il a été démontré que l'utilisation de l'échographie est une aide à la réalisation de la PL lorsque les repérages anatomiques sont difficilement palpables. Or aucune étude publiée à ce jour n'évalue la courbe d'apprentissage de cette technique. Le but de cette étude est de déterminer les performances et les courbes d'apprentissage de la réalisation d'une PL après repérages échographiques sur un modèle de rachis chez une population médicale de juniors et de séniors travaillant aux urgences.

    Matériel et Méthodes : Un modèle a été réalisé à partir d'un rachis de mouton. 10 médecins séniors et 10 internes ont été formés (par diaporama et vidéo) puis évalués. Chaque participant a réalisé 10 procédures comportant un écho- repérage (acquisition d'une coupe transversale médiane et une coupe longitudinale) suivi d'une ponction. Pour chacune des procédures étaient relevés le temps de la procédure (temps de repérage de la zone de ponction et temps de ponction), la charge mentale (NASA-TLX) et le succès/échec. Les courbes d'apprentissage ont été analysées selon la méthode de LC-CUSUM.

    Résultats: Le taux de succès est de 85% avant la 6ème procédure et de 100% après la 6ème procédure dans le groupe internes (Différence significative entre les 2 taux de succès (-15% ; IC95 [-0,258 ; 0,028] ; p<0,05)) et de 90% avant la 4ème procédure et de 100% après la 4ème procédure pour les séniors (Différence significative entre les 2 taux de succès (10% ; IC95 [2,7; 17,3] ; p<0,05)). Le temps de repérage de la zone de ponction est significativement plus court à partir de la 7ème procédure (163±54 sec vs 100±30 sec (p<0,05)) dans le groupe internes. Il n'existe aucune différence entre la 1ère et la 10ème procédure (115±40 sec vs 77±35 secondes) pour les séniors. Le temps de réalisation de la ponction est significativement plus court à partir de la 7ème procédure dans les deux groupes (77± 24sec vs 23±24 sec (p<0,05)) pour les internes, et (75± 40 sec vs 22±14 sec (p<0,05)) pour les séniors. Le temps de réalisation de la procédure est significativement plus court à partir de la 7ème procédure dans les 2 groupes (240±70 sec vs 119±35 sec (p<0,05)) pour les internes, et (190±70 sec vs 95±35 sec (p<0,05)) pour les séniors. La charge mentale est significativement diminuée à partir de la 8ème procédure dans les deux groupes (27±7 U.I vs 11±4 U .I. (p<0,05)) pour les internes, et (23±9 U.I vs 11±3 U .I. (p<0,05)) pour les séniors.

    Discussion : Cette étude montre l'acquisition rapide par les médecins juniors et séniors de la technique de repérage échographique avant ponction lombaire sur modèle expérimental. Une formation théorique comportant un diaporama et une vidéo, suivie d'au moins sept ponctions sur modèle semble suffisante au succès. Il conviendra de comparer ces résultats aux procédures réalisées chez des malades.

    Conflits d'intérêts : Aucun conflit à déclarer

  • Prise en charge de la douleur lors des fractures du col du fémur : évaluation des pratiques professionnelles au sein du Service d'Accueil des Urgences du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers    - Martine-Singer Joana  -  20 juin 2014  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Étudier comment améliorer la prise en charge de la douleur lors des fractures de l'extrémité supérieure du fémur aux urgences.

    Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique observationnelle lors des fractures du col du fémur, afin d'évaluer les pratiques professionnelles sur la prise en charge de la douleur au service des urgences du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers. Cette étude s'est déroulée sur l'année 2013. Nous avons inclus 222 patients âgés de 65 ans et plus, atteints d'une fracture du col du fémur.

    Résultats : Dans le cadre de l'administration des thérapeutiques, nous remarquons que 172 patients sur 222 ont bénéficié d'un traitement antalgique de palier 1 seul ou en association. 30 patients n'ont reçu aucun traitement. 23 patients ont reçu le traitement de référence (paracétamol et morphine). Seulement 5 blocs ilio-fasciaux ont été réalisés. Nous avons évalué la douleur de 91,9% des patients inclus. La moitié des évaluations sont réalisées dans les 13 premières minutes, il y a une disparité très importante dans le délai d'évaluation (34 min ± 62).

    Conclusion : La lutte contre la douleur lors des fractures du col du fémur des plus de 65 ans n'a pas été optimale. Cette étude vise modestement à évaluer les pratiques professionnelles pour apporter une amélioration de la qualité des soins. En effet, une filière de soins spécifique de prise en charge des patients présentant une suspicion de fracture du col du fémur dès les urgences permettrait, à travers la lutte contre la douleur, d'améliorer le pronostic vital.

  • Analyse des critères décisionnels de régulation des appels pour traumatisme crânien chez les enfants de moins de 10 ans    - Bardet Cécile  -  23 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Les traumatismes crâniens chez l'enfant, problème majeur de santé publique, représentent la première cause de mortalité par accident dans cette population et sont pourvoyeurs d'une morbidité importante. Bien qu'en majorité bénins, leur fréquence et leur gravité potentielle constituent une problématique complexe en matière de régulation médicale. L'absence de données scientifiques disponibles sur le sujet a motivé la réalisation de cette étude, qui s'est attachée à évaluer la pratique de médecins régulateurs devant ce type d'appels.

    Réalisée au sein du centre de réception et de régulation des appels du SAMU de Niort sur une durée de 4 mois, notre étude, rétrospective, a consisté à analyser les critères décisionnels recherchés ainsi que les décisions prises par les régulateurs. Pour cela, les enregistrements des appels pour traumatisme crânien chez un enfant de moins de 10 ans ont été réécoutés. 129 dossiers ont été inclus, la moyenne d'âge des enfants était de 3 ans et 4 mois, et il s'agissait d'un accident domestique dans 80% des cas.

    De multiples défaillances dans la régulation médicale sont mises en évidence, principalement en matière d'évaluation de la sévérité des traumatismes. La recherche de critères de gravité essentiels fait souvent défaut : la perte de connaissance est demandée dans 51,9% des cas, les troubles de conscience dans 31,8% et le score de Glasgow n'est évalué que dans 30,2% des appels. Aucun critère de gravité n'est recherché dans 15,5% des cas. Même si l'orientation apparait globalement adaptée, de nombreuses décisions restent prises par défaut ou par excès (69% d'orientation vers les urgences lorsqu'aucun critère de gravité n'est recherché), et l'utilisation des moyens de transport sanitaire se révèle insuffisante : le recours au SMUR n'est effectué que pour 40% des mécanismes lésionnels sévères. Une carence est mise en évidence en matière de conseils de surveillance : ils n'ont été prodigués qu'à 45% des appelants, et 16% des patients maintenus en surveillance au domicile n'en ont pas reçus. Enfin, des défaillances similaires sont observées chez les permanenciers.

    Cette étude met ainsi en avant des insuffisances dans la pratique des régulateurs lors de la prise en charge des traumatismes crâniens chez les enfants, et ce constat conduit à proposer des solutions visant à l'améliorer. Des perspectives de formations dédiées à ce sujet sont envisageables, de même que l'utilisation d'outils d'aide à la décision médicale ou encore la réalisation d'une évaluation des pratiques professionnelles après la diffusion des nouvelles recommandations publiées par la SFMU.

  • Le devenir des patients "partis sans attendre" du service d'accueil des urgences adultes    - Sierecki Mathias  -  23 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    OBJECTIF : Evaluer le devenir des patients partis sans attendre les soins au Service d'Accueil des Urgences adultes, en terme de guérison et de parcours de soins ; et établir leurs caractéristiques.

    MATÉRIEL ET METHODES : Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle cas témoins, sur le SAU du CHU Poitiers entre le 2 janvier et le 24 février 2012 et du CH La Rochelle entre le 11 juin et le 24 juillet 2012. Ont été inclus tous les « psa » majeurs enregistrés et non déments confus ou alcoolisés. Pour chaque « psa », un ou deux témoins étaient appariés selon un motif identique et de même gravité et selon des caractéristiques démographiques et temporelles similaires. Un suivi téléphonique par questionnaire standardisé était opéré à J2 puis à J15. Les caractéristiques démographiques et temporelles étaient relevées grâce au logiciel informatique du service.

    RESULTATS : 176 « psa » dont 57% de répondants au rappel téléphonique et 208 témoins dont 67% de répondants ont été inclus. En terme d'évolution du motif de consultation la différence est non significative entre les 2 groupes (p=0,7). La tendance est à un recours précoce à une autre source de soins (MG, clinique) dans le groupe « psa » (61%) par rapport au groupe témoin (39%) (p<0,001). Les caractéristiques démographiques des « psa » sont les suivantes : Il s'agit d'un homme (sexe ratio 1,47) âgé de 37 ans en moyenne, consultant de sa propre initiative(79%) pour un motif médical (66%), de faible gravité (72%). Les taux de « psa » enregistrés sont plus élevés le Lundi et le weekend et aux horaires entre midi et minuit (86%). Les temps d'attente s'échelonnent entre 1 et 6 h et sont la principale motivation du départ (72%).

    DISCUSSION : Nous sommes limités par un taux de non répondants élevé. Le « psa » utilise de manière inadéquate les services d'urgence et contribue à leur engorgement. La réduction de leur nombre passe par une régulation médicale dès l'accueil et la réorientation vers des filières de soins alternatives.

  • Pratique de l'anesthésie loco-régionale dans les structures d'urgence du Poitou-Charentes : enquête régionale    - Violeau Mathieu  -  15 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : L'anesthésie loco-régionale (ALR) initialement réservée aux anesthésistes-réanimateurs, est sous utilisée dans les services d'urgences-SAMU-SMUR, souvent par manque de formation et par crainte. Afin de mettre en place une formation, nous avons débuté une enquête dans la région POITOU-CHARENTES dont l'objectif était d'évaluer la pratique de l'ALR des médecins non anesthésistes-réanimateurs exerçant dans les services des urgences et du SAMU-SMUR.

    MATERIEL ET METHODE : Cette étude descriptive multicentrique prospective a été menée dans les 4 départements de la région Poitou-Charentes soit 20 établissements hospitaliers durant la période du 1er janvier au 30 Avril 2012. .Un questionnaire inspiré de la conférence d'expert de 2002 de la SFAR-SFMU-Samu de France. a été adressé aux médecins exerçant dans les services des urgences et des SAMU-SMUR afin de recueillir des renseignements en premier lieu épidémiologique et administratifs lieu d'exercice, type de structure, activités au sein des services, formation, statut et années d'expérience puis des renseignements sur leur pratique de l'ALR et sur l'intérêt d'une formation spécifique dans ce domaine.

    RESULTATS : Nous avons recueilli 144 réponses parmi 317 médecins exerçant dans les 46 structures d'urgences-SAMU-SMUR de la région. Le taux de participation s'élevait à 45,4%. L'ALR était jugée utile pour 72,2% d'entre eux, 29% ne la pratiquaient par manque de formation (n=67), par manque d'intérêt (n=4) et par crainte (n=8). Les indications de l'ALR étaient trop rares aux urgences et au Samu pour 45% des interrogés. 102 médecins pratiquaient l'ALR. 69% avaient une pratique occasionnelle et essentiellement à visée analgésique pour 71% et nécessaire lors de l'exploration de plaie pour 60% des praticiens. Ils n'avaient pas rencontrée de complications pour la majorité (n=98). 46% des personnes interrogées avaient bénéficié d'une formation à l'anesthésie loco régionale majoritairement théorique (n=62). 89% des répondants réalisaient le bloc fémoral dans leur pratique courante alors que seulement 20% des médecins réalisaient le bloc de la face, 31% le bloc de la main et du poignet et 3% le bloc de la cheville et du pied. Il n'existe aucun protocole de service sur l'ALR pour 80% des praticiens. 97% des urgentistes sont intéressés par une formation régionale théorique et pratique. 59% jugeaient la formation du bloc fémoral obligatoire. L'apprentissage du bloc du pied et de la cheville, du bloc de la main et du poignet et de la face étaient important pour respectivement 44%, 47% et 39%.

    CONCLUSION : Cette enquête confirme son utilité au sein des unités d'urgence non seulement par son efficacité mais également sa simplicité, sa facilité d'usage et l'absence de retentissement général. Malgré une pratique importante dans notre enquête, particulièrement le bloc fémoral, il s'avère qu'il existe une méconnaissance et un réel besoin de formation théorique et pratique parmi les urgentistes. L'existence d'un laboratoire de simulation semble être une voie d'excellence pour l'enseignement.

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