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Médecine d’urgence

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  • Caractéristiques des patients et complications infectieuses liées aux cathéters veineux périphériques : une étude rétrospective monocentrique    - Devos Aurore  -  01 avril 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les cathéters veineux périphériques font partis des dispositifs médicaux les plus utilisés dans les hôpitaux. L'infection de ces derniers peut se compliquer de bactériémie ayant un impact tant sur le plan médical concernant l'augmentation de la morbidité et de la mortalité tant sur le plan financier. L'étude de leur taux d'incidence semble un enjeu majeur de santé publique.

    Objectif principal : estimer l'incidence de la bactériémie liée aux cathéters veineux périphériques (PVCR-BSI) insérés chez les patients nécessitant une hospitalisation dans un service médical après avoir été admis dans un service d'urgence pour adultes.

    Méthode : il a été effectué une étude observationnelle, rétrospective, non comparative, monocentrique (CHU de Poitiers) entre le 1er janvier 2018 et le 31 mars 2020. Les patients inclus présentaient la mise en place d'un cathéter veineux périphérique lors de leur passage dans le service d'urgence et la nécessité d'une hospitalisation dans un service médical. Chaque dossier de patient couplé aux hémocultures positives du CHU de Poitiers sur la même période a été analysé pour en extraire uniquement les patients ayant présenté une bactériémie liée à un cathéter veineux périphérique.

    Résultats : le taux d'incidence de PVCR-BSI représente 0,08%. Les facteurs de risques principaux sont le sexe masculin et un âge moyen de 70 ans associés à des comorbidités telles que le diabète et l'hypercholestérolémie. Les germes principaux retrouvés sont S. aureus et S. epidermidis nécessitant une antibiothérapie d'une durée moyenne de 17 jours par principalement Vancomycine, Cefazoline et Daptomycine.

    Conclusion : cette étude a permis de démontrer que le taux d'incidence de bactériémie liée aux cathéter veineux périphériques chez les patients hospitalisés dans un service de médecine dans les suites d'un passage dans un service d'urgence parait faible sur notre échantillon mais rapportée à la population totale représente un coût et un préjudice non négligeable pour les patients et notre système de soins.

  • Apport d'un dispositif de réalité virtuelle dans la prise en charge de l'anxiété chez les patients bénéficiant d'un geste thérapeutique douloureux en traumatologie aux urgences : Etude pilote randomisée VIRTUAL DREAM    - Ribault Hélène  -  03 mars 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La traumatologie est un motif fréquent de consultation aux urgences. Un geste thérapeutique est parfois nécessaire, source de douleur pour laquelle il existe des protocoles d'analgésie-sédation. L'anxiété est quant à elle très peu étudiée en structures d'urgences. L'utilisation de la réalité virtuelle (RV) semble permettre une diminution de l'anxiété et de la douleur des patients dans d'autres spécialités médicales, et pourrait constituer un moyen thérapeutique supplémentaire aux urgences.

    Matériel et méthode : VIRTUAL DREAM est une étude prospective, comparative, randomisée en 2 groupes parallèles, débutée en juillet 2021 au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers. L'objectif est d'évaluer l'efficacité de la RV sur l'anxiété au cours d'une analgésie-sédation procédurale lors d'un geste de réduction aux urgences. L'analgésie-sédation est réalisée conformément aux recommandations dans les deux groupes, et un dispositif de RV est utilisé en complément dans le groupe interventionnel. Le critère de jugement principal est la variation d'anxiété définie par la différence du score d'EVA avant le geste puis pendant sa réalisation. Les critères de jugement secondaires sont l'évaluation de la douleur pendant le geste, les doses d'antalgiques utilisés, l'incidence des effets indésirables, l'évaluation de la satisfaction du patient.

    Résultats : Les inclusions ne sont pas terminées, et aucune analyse intermédiaire n'était prévue au protocole. Les résultats préliminaires montrent une médiane de différence d'anxiété de 1 [0-4,5] dans le groupe RV et de 2,5 [1,7-8,5] dans le groupe contrôle. La médiane du score d'EVA de douleur est de 0 [0-2] dans les deux groupes. La médiane de satisfaction est de 10 [9-10] pour l'ensemble des patients. L'incidence des effets indésirables est de 40% dans le groupe RV, et 31% dans le groupe contrôle.

    Conclusion : A notre connaissance, il s'agit de la première étude randomisée s'intéressant à la RV au cours d'une analgésie-sédation procédurale en traumatologie aux urgences générales. Les résultats définitifs permettront d'envisager une étude de plus grande ampleur afin de déterminer si la RV thérapeutique présente un intérêt dans les structures d'urgences.

  • Stratification de risque des patients suspects de COVID-19 aux urgences : étude rétrospective monocentrique au CHU de Poitiers    - Trias Charlene  -  03 mars 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'infection à SARS-COV-2 est responsable d'une pneumopathie potentiellement grave, voire de décès, et a eu un impact majeur sur les systèmes de santé à travers le monde. La pandémie à COVID-19 est responsable d'un afflux important de patients, dans les services d'urgences. La détermination du statut virologique n'est pas toujours rapidement disponible dans des délais permettant un triage dès l'admission. Pour aider à la stratification de risque de cette population suspecte d'infection à COVID 19 aux urgences, nous avons étudié les scores NEWS 2, CRB 65, CURB 65, FINE et SOFA afin de déterminer leur validité.

    Matériel et méthode : Nous avons conduit une étude de cohorte rétrospective monocentrique au CHU de Poitiers, sur 342 patients inclus entre le 16 mars et le 7 avril 2020. L'objectif de cette étude était d'étudier la valeur pronostique de cinq scores pour prédire le risque de décès à 30 jours des patients suspects de COVID se présentant aux urgences. L'objectif secondaire était d'identifier quels facteurs cliniques, radiologiques ou biologiques étaient significativement associés à un risque de décès à 30 jours.

    Résultats : Nous avons mis en évidence une différence significative pour les 5 scores (p < 0,0001) entre les sujets décédés et survivants. Le score clinique avec le meilleur résultat dans notre étude était le score de NEWS2 (AUC 0.82, IC95% 0.74-0.89). Parmi les scores non cliniques, le score SOFA a obtenu le meilleur résultat (AUC 0.84, IC95% 0.75-0.92).

    Un score NEWS 2 supérieur à 3 obtient une sensibilité de 96.3%, et une spécificité de 44%. Le seuil SOFA supérieur ou égal à deux montrait une sensibilité de 94.7%, et une spécificité de 66%. L'âge, la polypnée, la présence de signes de lutte, de crépitants auscultatoires, l'oxygénorequérance, la diminution du rapport SpO2/FiO2, la présence de troubles de conscience sont significativement associés au risque de décès. Parmi les éléments paracliniques, la présence d'infiltrat pulmonaire radiographique, la diminution du TP, l'augmentation de la bilirubinémie et du taux de CRP étaient prédictifs d'un risque de mortalité.

    Conclusion : Les scores NEWS 2, CRB 65, CURB 65, FINE prédisent de manière fiable le risque de mortalité à J30 chez les patients suspects de COVID 19 se présentant aux urgences.

  • Évaluation de la prise en charge de la douleur chez les patients consultant pour colique néphrétique aux urgences du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers : Étude DOUCOU    - Mane Erjola  -  15 octobre 2021  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Évaluer le taux de prescription dans l'heure de l'arrivée aux urgences des AINS chez les patients avec une suspicion de colique néphrétique simple.

    Méthode : Étude avant-après, menée aux urgences du CHU de Poitiers, du 01/09/2020 au 16/03/2021.

    Résultats : Avant protocole : Parmi 123 patients inclus, 44% avait reçu un AINS à H1. Dans le groupe des AINS, le taux de prescription d'uro- scanner et d'échographie était respectivement de 26%, 9% ; la durée moyenne de séjour (DMS) de 5h. Dans le groupe des antalgiques, ces taux étaient de 9%, 4% ; la DMS de 5h46. Le taux d'hospitalisation était identique, soit de 13%. Une diminution de l'EN de 38% été observée à H1 avec les AINS, vs 16% avec les antalgiques (p= 0,09). Après protocole : Parmi 103 patients inclus, 47% avait reçu un AINS à H1. Dans le groupe des AINS, le taux de prescription d'uro- scanner et d'échographie était respectivement de 14%, 2% ; la DMS de 4h43 et le taux d'hospitalisation de 8%. Dans le groupe des antalgiques, ces taux étaient de 29%, 5% ; la DMS de 6h48 et le taux d'hospitalisation de 18%. Une diminution de l'EN de 50% été observée à H1 avec les AINS, vs 16% avec les antalgiques (p= 0,006).

    Conclusion : En favorisant la prescription précoce des AINS, nous avons pu observer une diminution de moitié de l'EN à H1 et une diminution de la durée moyenne de séjour.

  • Évaluation de l'apport d'un cours théorique dans la prise en charge médicale au décours d'une crise d'asthme aux urgences pédiatriques    - Caillaud Pierre-Thomas  -  15 octobre 2021  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION – L'asthme représente la première pathologie respiratoire chronique de l'enfant et pas moins de 5% des admissions aux urgences pédiatriques. L'introduction d'un traitement de fond par corticostéroïdes inhalés après une crise d'asthme participerait à la diminution du risque de futures exacerbations et de consultations aux urgences. Pourtant peu d'enfant consultant aux urgences pédiatriques avec un diagnostic d'asthme se voient prescrire un traitement de fond malgré les recommandations internationales du GINA. C'est à partir de ce constat que nous avons cherché à savoir quel pouvait être l'impact d'un cours théorique sur la prescription d'un traitement de fond au décours d'une crise d'asthme aux urgences pédiatriques et plus largement, quel serait l'impact d'un cours théorique sur la prise en charge médicale globale.

    MATERIELS ET METHODE – Etude multisite, prospective, randomisée, contrôlée par une analyse avant/après chez 60 médecins urgentistes et pédiatres, internes ou séniors. L'objectif était de comparer à travers 2 scénarios d'exacerbation d'asthme d'enfant de 16 mois et de 9 ans, les prescriptions des participants bénéficiant du cours théorique (groupe T) versus ceux n'en bénéficiant pas (groupe C). Les notes obtenues à l'aide d'un score adapté ou non adapté ont été analysées à l'aide d'un test t de Student permettant de comparer les moyennes des groupes C et T.

    RESULTATS – Cette étude a montré que les prescriptions d'un traitement de fond, de crise, d'un plan de crise, des examens complémentaires et du suivi n'ont pas été significativement différent pour le groupe T versus le groupe C.

    DISCUSSION – L'apport d'un cours théorique ne semble pas être suffisant pour améliorer les prescriptions des médecins dans le cadre de la maladie asthmatique au décours des urgences. L'utilisation d'autres outils pédagogiques en complément pourraient permettre une amélioration des connaissances comme la simulation, les groupes de Pairs ou les « serious game ».

  • Mesure de l'impact de l'instauration d'infirmières diplômées d'état d'astreinte la nuit dans les Établissements d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes en Charente-Maritime sur le nombre d'appels émis à la régulation médicale    - Jean Sabrina  -  08 octobre 2021  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : Le vieillissement de la population française est un enjeu majeur de santé publique ayant motivé la création d'une astreinte d'IDE la nuit dans les EHPAD pour limiter le recours aux services d'urgences. Notre étude a pour objectif de déterminer si ce dispositif mis en place a un impact sur le nombre d'appel reçu au 15 et in fine sur le recours à une hospitalisation par les urgences.

    METHODE : Sur la période du 01 janvier 2018 au 31 décembre 2020, nous avons inclus tous les appels de nuit en provenance des EHPAD de Charente Maritime disposant d'une IDE d'astreinte afin de mesurer les prévalences d'appels au 15 et les hospitalisations suite à ces appels à la régulation médicale. Nous avons également compilé les données de l'ARS depuis la mise en place du dispositif pour mesurer la prévalence du recours à l'IDE d'astreinte.

    RESULTAT : L'évaluation du dispositif d'astreinte n'a pas démontré d'efficacité sur la prévalence d'appels passés au 15 en 2019 (p = 0,86) et en 2020 (p = 0,36) ni sur la prévalence des hospitalisations engendrées suite à ces appels au 15 en 2019 avec un OR à 0,89 IC [0,51 – 1,57] (p = 1) ou en 2020 avec un OR à 1,48 IC [0,77 – 2,85] (p= 0,059). Les analyses secondaires mettent en évidence une sollicitation accrue aux fils des ans de l'IDE d'astreinte (p = 0,016), reflet d'une amélioration qualitative de la réponse à une demande de soins la nuit mais dont l'efficience du dispositif reste à démontrer.

    CONCLUSION : Notre étude n'a pas permis de démontrer l'efficacité du dispositif d'astreinte IDE dans les EHPAD de Charente Maritime sur la prévalence d'appels au 15 et la prévalence des hospitalisations par les urgences, du fait d'un manque de puissance et des différents biais liés à notre étude notamment le biais de confusion que représente l'épidémie de Sars COV 2. Toutefois, si notre étude n'est pas concluante, elle ouvre la voie à de nouvelles études évaluant le dispositif au niveau national et pose nombre de questions quant aux sollicitations de ces IDE d'astreinte : reflet d'un manque d'effectif et de moyens en journée ? Amélioration de la continuité des soins la nuit ou sur sollicitation de ces IDE pour des motifs inappropriés ?

  • Mesure de l’impact d’un outil de traduction médicale en temps réel sur le temps de passage aux urgences des patients non francophones    - Boisseau Tifenn  -  06 octobre 2021  - Thèse d'exercice

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    Introduction : la problématique de barrière de la langue entre soignants et patients dans les services d'urgence est une situation complexe connue dans la littérature médicale. Il existe peu d'études interventionnelles sur le sujet. Notre objectif était de mesurer l'impact d'une application de traduction médicale sur le temps de passage aux urgences des patients non francophones.

    Matériel et méthode : cette étude était composée d'une phase descriptive rétrospective incluant des patients non francophones consultant aux urgences du CHU de Poitiers entre août 2020 et janvier 2021 ; puis d'une phase interventionnelle incluant des patients non francophones consultant dans le même service d'urgence entre février et juillet 2021 pour lesquels l'application de traduction médicale TRADUCMED a été utilisée. Chaque groupe était apparié en 4 : 1 avec des patients francophones. Le critère de jugement principal était la durée de passage aux urgences.

    Résultats : 73 patients non francophones ont été inclus dans la phase pré-interventionnelle et 12 patients non francophones dans la phase interventionnelle. La seule différence notable sur les temps de passage était entre les groupes non francophone et francophone de la phase pré-interventionnelle (p = 0,02) : 93,2 minutes. Le faible effectif de cette étude n'a pas permis de montrer de résultat significatif avec l'utilisation de l'application.

    Conclusion : il s'agit d'une étude innovante s'intéressant à l'utilisation d'une application de traduction médicale pour les patients non francophones dans un service d'urgence. Cette étude suggère un allongement du temps de passage aux urgences des patients avec une barrière de la langue, et la possibilité d'améliorer leur prise en charge à l'aide d'une application de traduction médicale.

  • Validation externe du score SCARE, un score d'aide pour les médecins régulateurs, prédictif de syndrome coronarien aigu    - Friou-poitiers Gabin  -  06 octobre 2021  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La douleur thoracique représente un motif de recours fréquent en médecine d'urgence. Les syndromes coronariens aigues représentent en moyenne 80000 cas par an et sont à l'origine d'environ 12000 décès. Cependant il n'existe pas de score d'aide validé pour la régulation médicale permettant d'accompagner le médecin régulateur pour identifier plus aisément ces SCA. En 2017, un score prédictif de syndrome coronarien, le score SCARE, a été proposé via une étude préliminaire monocentrique. Une étude multicentrique en 2020 a été mise en place pour tester la validité externe de ce score, incluant 4 centres en France (Tours, Orléans, Angers et Poitiers). L'objectif principal de notre étude était de tester la validité externe du score SCARE sur la nouvelle cohorte locale

    Méthode : Il s'agissait d'une étude monocentrique, prospective, observationnelle durant la période du 1er octobre 2019 au 25 février 2020 pendant laquelle l'ensemble des appels pour une douleur thoracique non traumatique au SAMU centre 15 de Poitiers ont été recueillis. Les résultats présentés ici sont ceux issus de la cohorte locale de l'étude multicentrique.

    Résultats : Dans cette étude intéressant une cohorte locale incluant 228 patients ayant appelé le Centre 15 de Poitiers, nous avons pu tester la validité externe du score SCARE. On retrouve une courbe ROC avec une aire sous la courbe à 0,77. Avec les seuils décrits dans l'article princeps on retrouve une sensibilité à 82,6% [65,2 ; 95,7], une spécificité à 51% [44 ; 57,9] pour un seuil à 25, ainsi qu'une sensibilité à 60,9% [39,1 ; 78,3] et une spécificité à 81,2% [75,2 ; 86,1] pour un seuil à 35.

    Conclusion : Cette étude monocentrique, prospective incluant 228 patients retrouve des résultats similaires à l'étude multicentrique de Guerineau de 2020, confirmant la validité externe du score SCARE.

  • Impact de la visiorégulation par Urgentime® des appels au SAMU concernant un motif de traumatologie bénigne en population pédiatrique    - Flandre Thomas  -  06 octobre 2021  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : L'utilisation de nouveaux outils technologiques comme la visiorégulation pourrait permettre d'améliorer l'efficience de la régulation médicale. Très peu d'études se sont intéressées à ce sujet. L'objectif de notre travail était de déterminer l'impact de la visiorégulation via le logiciel Urgentime® sur la décision d'orientation vers un SAU des patients pédiatriques à la suite d'un appel concernant un traumatisme bénin.

    MATERIELS ET METHODES : Nous avons mené une étude observationnelle, descriptive, rétrospective, de type avant-après, bicentrique. Les appels ont été recensés du 1er mai au 31 juillet 2019 et du 1er mai au 31 juillet 2021 (respectivement avant et après mise en place d'Urgentime®). Nous avons inclus les patients âgés de moins de 18 ans dont le motif principal d'appel était une situation de traumatologie d'aspect bénigne. Des analyses en régression logistique uni et multivariée ont été réalisées pour évaluer l'impact de la visiorégulation sur l'orientation vers un SAU. En parallèle, un questionnaire anonyme a évalué le ressenti des médecins régulateurs.

    RESULTATS ET DISCUSSION : Nous avons analysé un total de 15378 dossiers de régulation médicaux. La population d'étude comportait 1205 patients, dont 97 patients visiorégulés en 2021. Nous n'avons pas retrouvé de différence statistiquement significative concernant l'orientation des patients vers un SAU entre nos deux périodes d'étude [OR IC 95% : 0,92 (0,48-1,16), p=0,49]. La visiorégulation était préférentiellement déclenchée chez des patients plus jeunes et pour des motifs concernant les plaies cervico-cranio-faciales et les brûlures. Les médecins urgentistes avaient plus souvent recours à Urgentime® et son utilisation était associée à une durée de régulation plus longue d'environ une minute. Les médecins régulateurs rapportent une amélioration du recueil des signes de gravité clinique et de la réassurance parentale. Ils sont 62.5% parmi ceux interrogés à souhaiter sa généralisation par l'intermédiaire de protocole de service.

    CONCLUSION : Une sensibilisation et une formation plus approfondie des médecins régulateurs à l'utilisation de ce nouvel outil semblent nécessaires. L'élaboration de futurs protocoles de déclenchement systématique de la visiorégulation pourrait améliorer son efficience.

  • Évaluation de la pertinence d'une formation théorique et pratique dans la prise en charge des pneumothorax spontanés par les médecins urgentistes des centres hospitaliers du Poitou-Charentes    - Hegay Charlotte  -  19 avril 2021  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : la prise en charge du pneumothorax spontané (PS) n'offre pas de consensus international bien que certaines recommandations récentes tendent à la faire évoluer vers une pratique moins invasive, moins longue et moins coûteuse. De ce fait, il existe actuellement une importante disparité dans le soin du PS aux urgences. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la pertinence de la mise en place d'une formation, par évaluation de l'adhésion à un protocole de prise en charge ambulatoire du PS.

    MATERIELS ET METHODES : cette étude multicentrique, prospective, observationnelle puis interventionnelle a été réalisée de janvier 2020 à janvier 2021 aux seins de cinq Centres Hospitaliers (CH) de l'ancienne région Poitou-Charentes. Les médecins urgentistes thésés étaient interrogés sur leurs pratiques avant d'être formés par simulation, à la prise en charge ambulatoire du PS, appliquée au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers et basée sur des recommandations internationales.

    RESULTATS ET DISCUSSION : 85 médecins urgentistes ont été inclus. Après formation, 100% des médecins déclaraient vouloir adhérer au protocole présenté. L'importance de l'action de formation a été soulignée par les participants, qui ont formulé leur intention de modifier leurs pratiques médicales. Nous avons retrouvé des différences significatives entre les différents CH en termes de voies d'abord (p < 0,001), de techniques d'abord (p < 0,023), de voie d'analgésie (p=0,037), et d'évaluation de la taille d'un PS (p=0,048).

    CONCLUSION : il s'agit d'une première étude s'intéressant à la pertinence d'une action de formation dans le but d'uniformiser les pratiques médicales. Cette étude suggère l'importance de formation par simulation auprès des médecins.

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