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Hématologie

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  • Lymphome de Hodgkin et fertilité féminine : étude de la fertilité des patientes traitées par ABVD    - Machet Antoine  -  13 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : la Maladie de Hodgkin (MDH) est une hémopathie maligne curable touchant une population jeune en âge de procréer. De plus en plus de jeunes femmes sont guéries et doivent faire face aux complications à long terme. Parmi elles, l'infertilité tient une place importante et la préservation de la fertilité est devenue un enjeu grandissant. La chimiothérapie de 1ère ligne par ABVD (adriamycine, bleomycine, vinblastine et dacarbazine) semble peu gonadotoxique mais cette toxicité a peu été étudiée.

    Objectif : apporter une nouvelle évaluation de la fertilité féminine par mesure du nombre de grossesses et de naissances après ABVD chez les jeunes femmes ayant été traitées pour une MDH, en comparaison à une population non-exposée.

    Matériels et méthodes : les patientes âgées de 18 à 40 ans ayant une MDH traitée à Angers, Nantes ou Poitiers, dans les protocoles POF81, MH90 et MH97 menés de 1981 à 2005, ont été contactées. Le traitement majoritaire était l'ABVD. Deux témoins sains ont été attribués à chaque patiente et appariés sur l'âge, la consommation de tabac et l'indice de masse corporelle. La fertilité était évaluée par le nombre de grossesses après traitement de la MDH et le nombre de naissances. Les informations étaient recueillies par des questionnaires papiers.

    Résultats : soixante-sept patientes ont été incluses. L'âge médian au diagnostic était de 24,4 ans (15,6-43,1). Quarante-six patientes ont reçu un traitement considéré d'intensité « standard » : 37 patientes ont été traitées par ABVD et 9 par EBVM (epirubicine, bleomycine, vinblastine et methotrexate). Vingt-et-une patientes ont reçu un traitement « renforcé », dont 8 avec autogreffe de cellules souches périphériques. Toutes sauf une ont reçu de la radiothérapie. Cinquante-quatre pourcents des patientes traitées par ABVD ont obtenu une grossesse et 82,3% des patientes qui désiraient des enfants ont obtenu au moins une naissance. Dans le groupe des patientes, 36 (53,7%) ont démarré au moins une grossesse après traitement contre 73 témoins (54,5%) (p=0,92). Le délai médian de survenue d'une grossesse n'était pas différent entre les groupes [4,8 ans (3,1-6,6) chez les patientes vs 6,8 ans (5-8,7) chez les témoins, p=0,214]. De même, il n'y avait pas de différence en termes de recours à l'assistance médicale à la procréation [7 (10,4%) patientes vs 7 (5,2%) témoins, p=0,125]. L'âge de survenue de la ménopause était de 44,4 ans (36-55) chez les patientes vs 51,5 ans (36,2-59) chez les témoins (p=0,006) sans impact sur le nombre de grossesses. Trente-six patientes (53,7%) désiraient avoir des enfants après la prise en charge de la MDH : 30 (83,3%) ont obtenu au moins une grossesse et toutes sauf une ont obtenu au moins une naissance (80,5%). Il y avait peu de naissances prématurées chez les patientes (4%) et peu de complications néonatales [1 retard de croissance (2%)].

    Conclusion : le nombre de grossesses et de naissances chez les jeunes femmes ayant été traitées par ABVD pour une MDH est similaire à celui de la population générale, témoignant de la faible gonadotoxicité de l'ABVD.

  • Identification chez les patients atteints de myélome multiple en rechute d'une sous-population présentant la meilleure efficacité - tolérance de l'allogreffe de cellules souches hématopoïétiques    - Desmier Déborah  -  08 juin 2016  - Thèse d'exercice

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    La place de l'allogreffe de CSH dans l'arsenal thérapeutique du myélome reste controversée et n'a pas de place consensuelle chez les patients à risque standard. Sa réalisation précoce dans la séquence thérapeutique chez des patients en rechute restant chimiosensibles sont des facteurs pronostiques retrouvés dans la littérature permettant d'allonger la PFS et diminuer l'incidence des rechutes. Nous n'avons pas identifié dans cette étude rétrospective de 102 patients français atteints de MM allogreffés en rechute entre 2008 et 2013 de facteurs pronostiques permettant d'affiner le choix des patients pouvant obtenir une PFS supérieure à 2 ans, équivalent à celle obtenue avec les nouveaux agents et anticorps monoclonaux. La toxicité de cette procédure dans notre étude est acceptable avec une TRM < 10% à 5ans. Dans cette cohorte française, l'allogreffe reste une option thérapeutique proposée chez les patients en rechute, quel que soit le statut cytogénétique, dont l'objectif est plus de différer le recours aux nouvelles molécules que l'obtention d'une guérison, même s'il existe un petit contingent de patients qui ne rechutent pas à 5 ans.

  • Traitement de la myélofibrose par l'inhibiteur de janus kinase, ruxolitinib : étude de l'incidence des complications infectieuses    - Cayssials Émilie  -  11 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    La myélofibrose est un néoplasme myéloprolifératif rare et grave. Le ruxolitinib, un inhibiteur de JAK1 et JAK2 constitue un réel progrès à propos du traitement des SG (Signes Généraux) et de la SPMG (SPlénoMéGalie) associés à la maladie. Le profil de tolérance est satisfaisant avec une toxicité principalement hématologique liée au mécanisme d'action de la molécule. Avec une durée initiale d'exposition médiane d'à peine 12 mois, l'incidence des effets secondaires graves était selon les deux études de phase III COMFORT faible. Ultérieurement, des infections sévères opportunistes ont été observées de manière sporadique chez des patients traités par ruxolitinib.

    Nous avons mené une étude rétrospective bicentrique sur l'incidence des complications infectieuses en particulier opportunistes à partir des observations de 31 patients suivis pour une myélofibrose primaire ou secondaire et, traités par ruxolitinib. Avec une durée d'exposition médiane de 15 mois, 58% des patients de notre cohorte ont présenté au moins un épisode infectieux. Nous avons observé par ordre de fréquence des infections pulmonaires communautaires (29% des patients), des réactivations des virus HSV/VZV (26%) et des infections urinaires communautaires (10%). La fréquence des épisodes infectieux sévères a été de 42%, aucun n'était relatif à une infection opportuniste.

    En dehors d'une fréquence élevée de récurrences des virus HSV/VZV (Herpes Simplex Virus / Varicella-Zoster Virus) d'intensité mineure à modérée, nous n'avons pas observé de cas d'infection opportuniste. Nous concluons, à l'instar de l'évolution du résumé des caractéristiques cliniques du produit que des antécédents de tuberculose, d'infection aux virus HSV/VZV ainsi qu'aux virus de l'hépatite B, de l'hépatite C et VIH sont à rechercher chez les patients avant la mise en route du traitement et, qu'une vigilance vis-à-vis de manifestations cliniques neurologiques est requise (trois cas de LEMP (LeucoEncéphalopathie Multifocale Progressive) publiés). Aucune mesure de restriction ou de prophylaxie primaire n'apparait nécessaire.

  • Intérêt du traitement par Kidrolase – Torisel – Rituximab dans les lymphomes malins non hodgkiniens B réfractaires : étude rétrospective poitevine    - Le Goff Marielle  -  20 juin 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les LMNH sont les hémopathies les plus fréquentes et sont en terme d'incidence au 6ème rang de tous cancers confondus. Le pronostic est influencé par l'âge, la masse tumorale et les comorbidités. Les formes réfractaires sont aussi de pronostic très défavorable. Ces formes réfractaires sont souvent des lymphomes B inclassables d'aspects intermédiaires entre lymphome de Burkitt et lymphome non hodgkinien B diffus à grandes cellules dont le pronostic est sombre à court terme en raison de l'association d'anomalies moléculaires telles que c-myc, Bcl2 et Bcl6.

    Objectif : Intérêt d'un traitement par kidrolase – torisel – rituximab chez des patients dont le LMNH B est réfractaire aux chimiothérapies cytotoxiques classiques.

    Patients et méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective incluant les patients de Poitiers traités par KTR entre mai 2011 et octobre 2013. Le diagnostic reposait sur l'analyse anatomopathologique réalisée au CHU de Poitiers et des techniques d'hybridation (FISH) réalisées au CHU de Bordeaux.

    Résultats : Nous avons reporté 8 cas, ce traitement a permis une rémission complète chez 1 patient, une réponse partielle chez 2 patients dont un en rémission complète post allogreffe. Les effets secondaires étaient nombreux notamment thrombo-emboliques, infectieux, hématologiques et lipidiques.

    Discussion et conclusion : Ce protocole semble intéressant pour traiter ces maladies réfractaires aux cytotoxiques classiques. L'un des inconvénients majeur est sa toxicité, l'étude de nouvelles molécules est en cours afin d'améliorer la tolérance. Il serait probablement intéressant de développer des protocoles thérapeutiques spécifiques pour ces formes de LMNH B réfractaires.

  • Le lymphome de Hodgkin primitif du tube digestif : revue de la littérature et à propos de 8 cas    - Voldoire Maud  -  25 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Le lymphome de Hodgkin (LH) primitif du tube digestif (TD) est une entité extrêmement rare, représentant environ 1% de l'ensemble des LH. Nous avons conduit notre étude en colligeant les cas de LH avec atteinte du TD à partir des cas de LH diagnostiqués dans 4 centres hématologiques français entre janvier 1990 et janvier 2013. Les objectifs de cette étude étaient d'analyser les caractéristiques clinico-biologiques des patients présentant une atteinte primitive du tractus gastro-intestinal afin de déterminer la valeur pronostique de cette atteinte et de définir la prise en charge thérapeutique optimale. Nous avons identifié 8 cas de LH primitifs du TD en utilisant les critères de Dawson. L'âge médian au diagnostic était de 41 ans. Cinq patients étaient des hommes. Le signe inaugural le plus fréquent était les douleurs abdominales. Les signes généraux étaient présents chez 6 patients. Dans 4 cas, le site atteint était le côlon et un cas au niveau de chacun des sites suivants : l'oesophage, l'estomac, l'intestin grêle et la vésicule biliaire. Selon la classification d'Ann Arbor modifiée selon les critères de Musshoff, 5 patients présentaient un stade IIE et 3 patients un stade IE. Les soustypes histologiques étaient répartis de façon égale entre les formes scléro-nodulaires et les formes à cellularité mixte. Sur le plan thérapeutique, l'acte chirurgical avait permis l'exérèse complète de la tumeur dans 4 cas. Les protocoles de chimiothérapie cytotoxique étaient hétérogènes suivis dans 2 cas par une intensification thérapeutique-autogreffe et dans 2 autres cas par une radiothérapie. La plupart des patients présentaient des facteurs de mauvais pronostic selon le score pronostique international (SPI). Une rémission complète a été obtenue dans 7 cas après le traitement de première ligne et dans 1 cas après un traitement de deuxième ligne. Le taux de survie globale est de 62,5%. Cinq patients étaient vivants et en rémission complète persistante à 18, 84, 112, 120 et 204 mois ; trois patients sont décédés (dans deux cas, en rapport avec une progression de la maladie et dans 1 cas secondairement à une complication infectieuse). Le taux de survie à 10 ans est estimé à 58,3%. L'étude de la littérature révèle que très peu de cas de LH primitifs du tube digestif ont été confirmés par étude immunohistochimique. Nous rapportons dans ce travail une série de 8 cas qui sera comparée aux données de la littérature.

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