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Diplôme d'état de Médecine

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  • Incidence de l'héparinisation des cathéters centraux dans la population des nouveaux nés à terme et prématurés : étude monocentrique, rétrospective, service de réanimation néonatale et de néonatologie du CHU de Poitiers, année 2012-2015    - Durand Aurore  -  13 août 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'utilisation des cathéters veineux centraux est indispensable dans les services de réanimation néonatale. Certains médicaments et les solutés de parentérale nécessitent une voie d'abord de gros calibre. Les évènements thrombotiques sur les cathéters veineux centraux sont des complications fréquentes. L'héparinisation des cathéters est utilisée par certaines équipes mais reste controversée. Cette étude cherche à mettre en évidence l'influence de l'héparinisation des cathéters sur les évènements thrombotiques dans un premiers temps puis sur les évènements infectieux et hémorragiques dans un second temps.

    Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude monocentrique rétrospective se déroulant dans le service de réanimation néonatale du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers sur la période de 2012 à 2015. La population étudiée était les nouveaux nés à terme ou prématurés, porteurs d'au moins un cathéter veineux central. La population était divisée en deux groupes : un groupe avec héparine et un groupe sans héparine. Le critère de jugement principal était l'évaluation de l'incidence de la survenue de thrombose avant et après les changements de pratique. Les critères de jugements secondaires étaient la survenue d'évènements hémorragiques et infectieux avant et après changements de pratiques.

    Résultats : 119 patients ont été étudiés dans ce travail. Il n'y avait pas de différence significative sur les événements thrombotique dans les deux groupes : 7 (8,53%) thromboses veineuses profondes contre 1 (2,70%) thrombose veineuse profonde (p-value à 0,43) et 9 (10,97%) contre 1 (2,70%) thrombose du KTC (p-value à 0,17) respectivement dans le groupe héparine et le groupe sans héparine. Il n'y avait pas de différence significative pour les évènements hémorragiques entre les deux groupes avec 17 (20,37%) patients contre 7 patients (18,91%) avec au moins un événement hémorragique respectivement dans le groupe héparine et le groupe sans héparine (p-value à 0,82) ; ni sur les évènements infectieux avec 22 (26,82%) patients ayant au moins une septicémie nosocomiale prouvée dans le groupe héparine contre 8 (21,62%) patients dans le groupe sans héparine (p-value à 0,74).

    Conclusion : Il n'a pas été retrouvé d'augmentation significative du taux de thromboses après l'arrêt de l'héparinisation des cathéters veineux centraux. Il n'a pas été non plus retrouvé de différence significative sur les évènements hémorragiques et infectieux. Ces résultats doivent être confirmés par une étude prospective et multicentrique.

  • État des lieux en 2016 des connaissances et des pratiques des médecins généralistes du département des Deux Sèvres concernant la prise en charge du syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil chez l'adulte    - Benoudifa Ali  -  07 juillet 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil est sous diagnostiquée en France. Son taux élevé de morbi-mortalité cardiovasculaires et métaboliques en font un véritable enjeu de santé publique. Le médecin généraliste, pièce maitresse de notre système de santé, a-t-il les ressources nécessaires pour dépister et suivre efficacement ces patients.

    Matériel et Méthode : Étude qualitative et prospective auprès de 111 médecins généralistes. Évaluation de leurs connaissances et de leur implication dans le suivi des malades via un questionnaire de 27 questions envoyé par courriel.

    Résultats : Amélioration des connaissances des médecins tant sur les éléments du dépistage que du traitement avec un effet positif de l'enseignement universitaire. 84 % des médecins ont cités au moins 2 des 4 principaux signes du SAHOS (apnées durant le sommeil, ronflements, obésité, somnolence diurne) et 72% au moins 2 de ses 4 complications majeures (HTA, cardiopathies, AVC, AVP). La typologie du patient apnéique est mieux connue : l'obésité est citée à 76% et l'HTA à 58%. Il persiste néanmoins une mauvaise connaissance de l'épidémiologie de la maladie avec 3 patients sur 4 non diagnostiqués et un dépistage qui se limite au patient typique (obèse, ronfleur et apnéique) ; la nycturie, les céphalées matinales ou les troubles de la libido sont oubliés. Enfin, seulement 37% des médecins se sentent concernés par le suivi des patients une fois appareillés.

    Conclusion: Cette étude montre une amélioration globale des connaissances qui restent cependant insuffisantes au vu de la prévalence de la maladie. Un renforcement de l'enseignement universitaire et post universitaire, l'intégration des patients à un réseau de soins et une délégation du suivi des patients traités au médecin traitant sont à l'évidence des solutions à apporter.

  • Analyse des recommandations européenne et américaine sur la prise en charge des dyslipidémies en prévention primaire    - Marcos Marie  -  06 juillet 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'hypercholestérolémie est un facteur de risque cardiovasculaire et est l'un des paramètres du calcul de risque cardiovasculaire global. En prévention primaire, la prescription de traitement hypocholestérolémiant reste sujet à controverse. Nous avons décidé d'analyser les recommandations américaines et européennes sur leurs références.

    Méthodes : Six questions ont été posées : Comment est fondé le seuil de LDLc isolé à 1,90 g/dL ; Comment le seuil de risque est il fondé et pourquoi ce risque est il à dix ans ; Comment est justifiée la prescription de statines à différentes intensités selon le risque cardiovasculaire ; Comment sont justifiés les cibles ou les pourcentage de baisse du LDLc à atteindre en prévention primaire ; Quelle est la place de l'Ezetimibe en prévention primaire ; Quelle est la place des Fibrates en prévention primaire. Nous avons étudié les références sur lesquelles les recommandations se basaient et il a été retenu celles issues d'ECR et méta-analyses d'ECR, considérant qu'ils contenaient moins de biais.

    Résultats : Pour le seuil de LDLc à 1,90 g/dL et pour le seuil de risque cardiovasculaire, aucune des deux recommandations ne s'appuie sur des références validées. Pour la justification des statines, les références de l'ESC/EAS ne permet pas de justifier l'intensité des statines préconisée selon le risque cardiovasculaire global. L'ACC/AHA s'appuie sur des ECR et méta-analyses pour justifier la prescription de statines à intensité modérée chez les diabétiques, mais pas chez les non diabétiques. L'ESC/EAS préconise toujours l'utilisation de cibles de LDLc pour la prescription de statines, sans s'appuyer sur des ECR tandis que l'ACC/AHA ne le recommande pas. Pour la prescription d'ezetimibe ou fibrates en prévention primaire, aucune des deux recommandations ne s'appuie sur des ECR ou méta analyses validées.

    Discussion : Si certaines recommandations sont justifiées, beaucoup relèvent d'une extrapolation d'ECR ou d'études observationnelles. Si la prescription de statines chez les diabétiques à intensité modérée semble établie, pour les autres populations, la justification semble extrapolée. Le calcul de risque à 10 ans semble induire la sur prescription de statines dans certaines populations. L'ezetimibe et les fibrates n'ont pas prouvé leur efficacité en prévention primaire : leurs prescriptions en association ou à la place des statines restent encore controversées.

    Conclusion : Les recommandations de l'ESC/EAS et de l'ACC/AHA ne s'appuient pas toujours sur des références à hautes preuve scientifique en prévention primaire et font des extrapolations d'ECR. De nombreux ECR sont à faire pour argumenter ces recommandations.

  • Comparer la tolérance entre dispositif intra-utérin au lévonorgestrel et au cuivre posés par les médecins généralistes de la Vienne chez les nullipares    - Cantos Elsa  -  06 juillet 2017  - Thèse d'exercice

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    Le dispositif intra-utérin (DIU) qui constitue la deuxième méthode contraceptive en France (26%), derrière la pilule (55,5%), n'était utilisé en 2010 que par 1,3% des femmes de 15-45 ans nullipares. Cette étude a pour objectif de comparer la tolérance, par le taux de continuation, du DIU au cuivre et au levonorgestrel dans une population de patientes nullipares. Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive portant sur les patientes nullipares ayant posé leur DIU chez un médecin généraliste du 1er janvier au 31 décembre 2015. Quatre-vingt-treize patientes ont été incluses dans notre étude. Neuf patientes ont retiré leur DIU dans l'année suivant leur pose, soit 9,8%.

    Le taux de continuation du DIU au cuivre à 1 an était de 95,2% et celui au levonorgestrel était de 80%, sans différence significative retrouvée entre les deux. Nous avons noté une différence significative pour le retrait des DIU entre les patientes du groupe DIU long (20,8%) et les patientes du groupe DIU courts (5,9%) (p= 0,049).

    L'étude permet de montrer un taux de continuation à 1 an de 90,2% dans notre population de patientes nullipares.

  • Profil des médecins généralistes qui s'investissent dans la prise en charge des addictions : revue de la littérature    - Couturier Anne  -  06 juillet 2017  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le médecin généraliste est un acteur majeur du dépistage et de la prise en charge des addictions. Cependant le niveau d'implication des médecins est très inégal.

    Objectif : L'objectif est de décrire les éventuelles caractéristiques des médecins généralistes qui s'investissent dans les addictions. Sources documentaires : Une revue de la littérature a été réalisée à partir des bases de données « Pubmed » et « Science direct ». Les mots clés de la recherche étaient profil psychologique/social/personnalité et médecin généraliste et addictions. Sélection des études : 19 articles ont été analysés dont 8 articles sélectionnés sur les 89 articles trouvés par la revue de la littérature et 11 articles ajoutés à la sélection.

    Résultats : Les médecins généralistes qui s'investissaient dans les addictions étaient formés et se sentaient soutenu. Leurs représentations des usagers et des drogues étaient plutôt positives. Ils avaient acquis de l'expérience et savaient établir une relation d'aide et gérer leurs émotions. Ils étaient plutôt motivés et satisfaits de leur prise en charge.

    Limites du travail : La plupart des articles étudiaient seulement la prise en charge de l'alcool. Les éventuelles personnalités spécifiques des médecins investis en addictologie n'ont pu être mise en évidence.

    Conclusion : La formation et le soutien apparaissent au centre des conditions d'investissement des médecins dans les addictions mais sont vraisemblablement sous-tendus par des caractéristiques ou traits de personnalités sous-jacentes non connues et qui mériteraient des études spécifiques.

  • Relevage pour chute de la personne âgée : pertinence de son signalement auprès du médecin traitant : à propos d'une étude de 130 cas réalisée au SAMU de Poitiers    - Le Guen Fanny  -  04 juillet 2017  - Thèse d'exercice

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    Pré-requis : La chute chez la personne âgée est un événement fréquent parfois lourd de conséquences. Dans le cadre de l'Aide médicale d'Urgence, le SAMU est sollicité pour répondre à une demande de secours. Lorsque la personne reste sur place, l'information concernant la chute n'est pas toujours relayée à son médecin traitant.

    Objectif : L'objectif principal de cette thèse est d'évaluer la pertinence du signalement des sujets âgés ayant chuté à leur domicile au moyen d'un courrier adressé à leur médecin traitant. Les “chuteurs “ sont repérés lors de l'appel au SAMU 86 pour une demande d'aide au relevage.

    Matériels et méthodes : Deux études ont été menées : une 1ère rétrospective sur l'année 2015 pour faire l'état des lieux des relevages dans la Vienne; Une 2ème prospective sur 4 mois de juin à septembre 2016 dont l'objectif principal est de savoir si un courrier adressé au médecin traitant lui indiquant que son patient a chuté est une action pertinente.

    Résultats : Sur l'année 2015, 504 appels ont abouti à un relevage. Les relevages étaient plus fréquents dans la tranche d'âge 85-94 ans. Sur ces 504 chuteurs 17% ont été relevés à plusieurs reprises. Lors de l'étude prospective menée du 7/06/2016 au 27/09/2016, nous avons reçu 130 appels ayant abouti à un relevage. Tous les médecins contactés ont trouvé utile d'en être informés. Un seul médecin sur 73 prévenu a contacté le CLIC indiqué dans le courrier. Dans 37% des cas les médecins interrogés ne connaissaient pas précisément la mission des CLIC et 33% d'entre eux pensaient avoir besoin d'informations supplémentaires. Sur les patients relevés, 52% étaient déjà connus par les réseaux.

    Conclusion : Nous n'avons pu démontrer la pertinence du signalement des relevages car notre étude est trop courte avec peu de sujets inclus, cependant nous avons pu relever plusieurs problématiques concernant la prise en charge de la chute du patient âgé.

  • Thrombose porte et cancer digestif : étude observationnelle et analyse de survie    - Emambux Sheik  -  04 juillet 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La thrombose porte (TP) peut compliquer l'évolution de certains cancers digestifs et entrainer une hypertension portale avec un risque non négligeable de saignement par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques. Peu de données dans la littérature sont disponibles et aucune recommandation sur la place de l'anticoagulation ou l'utilisation de bétabloquant comme traitement prophylactique n'est décrite. L'objectif de cette étude multicentrique, rétrospective, est de décrire l'histoire naturelle et la prise en charge de la thrombose porte et des complications hémorragiques chez des patients atteints d'un cancer.

    Patients et Méthodes : Les critères d'inclusion étaient les patients âgés de plus de 18 ans, présentant un cancer digestif localement avancé ou métastatique et compliqué d'une TP. Les patients avec un CHC et/ou une cirrhose et ceux ayant une survie estimée à moins de trois mois étaient exclus. Les données recueillies étaient : la mise en place d'un traitement anticoagulant (TAC), la réalisation d'une endoscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD) de dépistage des varices oesophagiennes ou gastriques (VO). Les traitements des VO et les complications hémorragiques survenues au cours du suivi étaient colligés.

    Résultats : Entre novembre 2014 et juin 2016, 118 patients ont été inclus dont 73 hommes (61,9%) et 45 femmes (38,1%). Les cancers digestifs les plus fréquemment associés à la TP étaient le cancer du pancréas (50,0%), le cancer colorectal (23,7%), le cholangiocarcinome (16,1%) et le cancer de l'estomac (5,0%). La majorité des patients (78%) avaient des métastases au diagnostic de TP, hépatiques dans plus de la moitié des cas (n=63). Au total, 48,3% (n=57) ont bénéficié d'un TAC à visée curative pour l'épisode de TP. Des signes d'hypertension portale étaient décrits chez 36,4% des patients (n=43) à l'imagerie. Sur les 7 patients (5,9%) ayant eu une FOGD de dépistage, 5 avaient des VO. Dans 5,9% des cas (n=7) un traitement prophylactique de l'hémorragie par bétabloquants a été initié. 18,6% des patients (n=22) ont eu une hémorragie digestive dont 6 épisodes directement liés à la TP. Une FOGD a été réalisée chez 72,7% d'entre eux (n=16) et a permis le diagnostic de rupture de VO chez 5 patients et une gastropathie d'HTP, toutes traitées par traitement vasoactif et/ou ligature. 7 patients ont nécessité une transfusion sanguine. A la fin du suivi (médiane = 3,81 ± 8,94 mois), 17,1% (n=12) des décès (n=70) était liés à une complication hémorragique. La médiane de survie après le diagnostic de TP était de 6,61 ± 0,95 mois. La survie globale (SG) à partir du diagnostic de cancer métastatique et/ou localement avancé était de 15,13 ± 4,44 mois. La SG à partir du diagnostic de TP était associée à l'existence de métastases (HR=2,83 ; IC95% 1,47-5,43 ;p=0,0018) et le saignement digestif (HR=1,68 ; IC95% 1,01 - 2,78 :p=0,0455) en analyse multivariée. Seule la localisation de la TP au niveau du tronc était significativement associée au saignement digestif en analyse multivariée (HR=5,56 ; IC95% 1,18-26,32 ;p=0,0296).

    Discussion : Notre étude concerne la plus large cohorte de patients suivis pour un cancer digestif, hors CHC, rapportée dans la littérature. La TP est fréquente dans les cancers du pancréas et est associée à un risque non négligeable de complications avec 17,1% de décès en lien avec une hémorragie digestive. Néanmoins, peu de dépistage de l'HTP ont été effectués. La balance bénéfice-risque doit être étudiée soigneusement avant toute décision de traitement anticoagulant. Un suivi plus long avec une cohorte plus importante et surtout prospective est nécessaire pour évaluer de façon précise les facteurs de risque de saignement et la prise en charge de la TP dans cette catégorie de patients.

  • Burnout et dépression    - Letondor Virginie  -  30 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Objectif : La relation entre burnout et dépression est, depuis de nombreuses années, un sujet d'étude et un objet de controverse. Le but de cette étude est d'examiner cette relation, à travers la littérature existante.

    Méthode : Une recherche dans les bases de données PUBMED et GOOGLE SCHOLAR, sur des articles en Anglais ou en Français, a permis de sélectionner 103 articles. Ces études se rapportaient à trois points de vue de la relation burnout / dépression : le lien au niveau des symptômes, la relation temporelle et le lien biologique.

    Résultats : Les différentes études montrent des résultats hétérogènes et contradictoires : il semble exister une proximité entre les deux notions au niveau symptomatologique, la relation temporelle est quant à elle incertaine et au niveau biologique il apparait quelques différences mais ne permettant pas de caractériser le burnout.

    Conclusion : Le lien entre les deux notions reste flou et incertain, une clarification du concept de burnout semble nécessaire.

  • Évaluation des pratiques et avis des médecins du travail du Poitou-Charentes sur la prévention du tabagisme    - Moreau Fanny  -  30 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : le tabac est l'un des produits toxiques les plus fréquemment consommé. Le médecin du travail (MT), de par le nombre important de salariés qu'il est amené à suivre et ses actions en entreprise, a un rôle essentiel à jouer dans la prévention du tabagisme. L'objectif principal de notre enquête était de décrire l'implication des MT dans la prévention du tabagisme, et secondairement, de rechercher des éléments pouvant influencer leurs pratiques.

    Matériels et méthodes : il s'agit d'une enquête transversale descriptive de mars à juin 2016, interrogeant 157 MT de l'ancienne région Poitou-Charentes sur leurs pratiques et leurs avis concernant la prévention du tabagisme.

    Résultats : pour 64% des MT la prévention du tabagisme tenait une place très ou assez importante dans leurs pratiques. Ils étaient 96% à aborder systématiquement la question du tabagisme, 76% à demander au salarié s'il envisageait d'arrêter, et 71% à effectuer des démarches auprès des salariés fumeurs. Les MT étaient 56% à déclarer ne pas connaître le conseil minimal, et 77% se sentaient peu, voire pas du tout efficaces dans la prévention du tabagisme. Un temps d'exercice supérieur à 10 ans, le fait d'être formé en addictologie ou tabacologie et l'exercice à l'hôpital étaient associés à une meilleure prise en charge du tabagisme par les MT.

    Conclusion : Notre étude a permis de montrer que les MT accordaient de l'importance à la problématique du tabagisme mais qu'ils manquaient de connaissances sur le sujet. Cela démontre l'importance de mettre en place auprès de ces médecins des formations sur la prévention du tabagisme.

  • La décision médicale partagée dans le traitement du diabète de type 2 s'appuie-t-elle sur la démarche EBM : enquête auprès de 103 médecins généralistes    - Vanbellinghen Chloé  -  29 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Contexte : le DT2 est un problème de santé publique pour lequel les médicaments qui ont fait preuve de leur efficacité clinique sont les IEC et les statines. Mais les recommandations se focalisent sur le contrôle glycémique intensif, sans preuve d'efficacité. Cela influe-t-il les prescriptions des médecins ?

    Objectif : Nous avons cherché à savoir si la prescription dans le DT2 et le partage de l'information qui pouvait suivre respectaient la démarche EBM.

    Matériel et méthodes : Nous avons réalisé un questionnaire via Google doc, transmis par mail à des MG faisant parti du collège des MG de Nantes et Poitiers. Les réponses ont été analysées via Google document et un logiciel tableur (Excel). Nous avons obtenu 103 réponses.

    Résultats : 84,4% des médecins prescrivent un 2ème médicament dont 92% un ADO. 85,4% ont pour objectif l'amélioration de l'HbA1c. Ils sont 93,4% à déclarer partager l'information. 44% la partagent au titre des EI, 29,4% au titre des bénéfices attendus du médicament. 38,7% déclarent partager l'information en terme quantitatif, parmi-eux, 30,43% donnent réellement un chiffre.

    Conclusion : La prescription des médecins se base majoritairement sur un objectif biologique, ne répondant pas aux critères EBM. Cela ne peut aboutir à une décision partagée valable. Les médecins sont pourtant majoritaires à désirer partager la décision thérapeutique et paradoxalement ne s'appuient par sur un objectif biologique pour argumenter leur prescription, objectif non pertinent pour le patient. Plusieurs freins peuvent être évoqués : le manque de formation initiale des médecins à la démarche EBM, sa chronophagie, la difficulté à interpréter les études et l'accès facilité à d'autres ressources (recommandations, visiteurs médicaux) dont les informations ne sont pas toujours validées scientifiquement. L'information n'est pas non plus équilibrée, présentant majoritairement les effets indésirables sans mentionner les bénéfices attendus des traitements. Il est donc essentiel de mettre à disposition des médecins des outils d'accès simplifier pour favoriser la démarche EBM.

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