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Diplôme d'état de Médecine

Les travaux sélectionnés

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  • Analyse des réclamations reçues par le SAMU 17 concernant des appels régulés par des médecins libéraux entre le 01/01/2006 et le 31/12/2016 inclus    - Aimé Élodie  -  23 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La régulation est un acte médical primordial pour assurer l'AMU et la PDS. Les praticiens et les centres exerçant cette activité doivent s'inscrire dans une démarche qualité. Cela passe par l'analyse des réclamations. Cette étude a donc pour objectif principal d'évaluer l'incidence des réclamations. Les objectifs secondaires sont de décrire l'activité du SAMU de Charente-Maritime et d'analyser les lettres de réclamations de la régulation libérale à travers certains critères.

    Matériel et Méthode : Il s'agit d'une étude descriptive qualitative rétrospective monocentrique de l'activité du CRRA et des lettres de réclamations reçues par le SAMU 17 pour des dossiers régulés entre 2006 et 2016 inclus par un médecin régulateur libéral.

    . Résultats : L'incidence des réclamations en régulation libérale était faible (0.014%). L'activité du SAMU 17 augmentait au fil des années (de 145 745 en 2006 à 155 943 en 2016), Elle était plus importante en juillet et août (moyenne de 173694 contre 127 362 les 10 autres mois), le week-end (43.98%) et en journée (64.04%). 106 mobiles ont été retrouvés et classés : -21.70% concernaient les propos du médecin régulateur. -19.81% le moyen de transport retenu -12.26% l'appréciation de la gravité par le médecin régulateur -17.92% la réclamation portait sur la difficulté ou l'absence de médecin effecteur. Les paramètres suivants exposeraient à un risque plus important de réclamations: - nuit profonde : incidence de 0.020% entre 0h et8h contre 0.014% sur la journée. - personne de plus de 65 ans (0.028% contre 0.014% toutes tranches d'âge confondues). - juin : 0.025%, juillet : 0.017%, août : 0.022%. L'analyse des lettres de réclamations concernant la régulation médicale du 17 a permis la mise en évidence de situations plus à risques. Les connaitre permettra la mise en place de mesures préventives et correctives.

  • Impact de l'exercice physique sur les fonctions exécutives des patients récemment sevrés d'une dépendance alcoolique    - Corre Antonin  -  19 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les troubles cognitifs et plus particulièrement des fonctions exécutives sont très fréquents dans la pathologie alcoolique et sont largement impliqués dans les processus de rechute et de maintien des comportements pathologiques d'alcoolisation. Les travaux menés depuis quarante ans chez les personnes âgées montrent des bénéfices de la pratique régulière de l'exercice physique dans la lutte contre le déclin des performances exécutives mais aucune étude ne s'est intéressée à l'impact que pourrait avoir la pratique physique sur les altérations des fonctions exécutives des malades atteints d'un trouble lié à l'usage de l'alcool (TLUA).

    Méthode : Nous avons réalisé une étude de faisabilité, prospective, interventionnelle (le traitement consistait en la réalisation d'un programme d'activités physiques sur 4 semaines) et en intention de traiter, au sein du Centre Hospitalier Laborit (CH Laborit) de Poitiers, dont l'objectif principal était de mesurer l'impact d'un exercice physique régulier sur les capacités d'inhibition et de flexibilité mentale de patients récemment sevrés d'une dépendance alcoolique. Les objectifs secondaires étaient de mesurer l'impact d'un exercice physique régulier sur l'ensemble des fonctions cognitives, sur l'estime de Soi dans le domaine corporel et sur la consommation maximale d'oxygène à l'effort (VO2max) de ces mêmes patients.

    Résultats : 18 patients hospitalisés au CH Laborit pour une cure de sevrage alcoolique ont été inclus dans notre étude et randomisés de la manière suivante : 10 patients ont intégré le groupe actif et 8 le groupe en attente de traitement. Le taux important de perdus de vue au cours du protocole, en particulier dans le groupe actif, ne nous a pas permis de réaliser de test statistique rendant toute interprétation de nos résultats impossible. Cependant, aucune tendance à une amélioration plus importante des fonctions exécutives en faveur du groupe actif ne transparaissait dans nos résultats, alors que c'était le cas pour l'estime de Soi dans le domaine corporel.

    Conclusion : Notre travail ne nous a pas permis de répondre à la question de l'impact de l'exercice physique sur les fonctions exécutives des patients souffrant d'un TLUA en raison de plusieurs difficultés méthodologiques et d'un nombre important de perdus de vue. Cependant, compte tenu des répercussions importantes du dysfonctionnement exécutif dans la maladie alcoolique et du faible coût que représente la mise en place de ce type de programme, il semble judicieux que des études ultérieures soient menées sur le sujet à condition d'en améliorer la faisabilité.

  • Intérêt individuel et sociétal du diagnostic, puis du traitement par pression positive continue du syndrome d'apnées du sommeil chez les patients dépressifs hospitalisés en psychiatrie    - Aspe Gaspard  -  17 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La dépression et le syndrome d'apnées obstructives du sommeil affectent respectivement plus de 5 % et 4% de la population générale. Elles partagent des comorbidités communes. Le but de notre étude était d'évaluer l'incidence du syndrome d'apnées du sommeil dans une population de patients de psychiatrie dépressifs, ainsi que d'évaluer l'observance et l'efficacité du traitement du syndrome d'apnées du sommeil dans cette population.

    Patients et méthode : Nous avons analysé les dossiers de tous les patients adressés consécutivement par la clinique de Vontes et Champgault, en Indre-et-Loire, au Laboratoire du sommeil de Touraine de la Clinique de l'alliance, entre juin 2015 et mars 2017. Le critère de jugement principal était l'incidence du syndrome d'apnées du sommeil dépisté par les médecins psychiatres. Le critère de jugement secondaire était l'observance en temps moyen d'utilisation par nuits de traitement, pourcentage de nuits d'utilisation et pourcentage de patients utilisant en moyenne leur appareillage plus de 4h30 par nuit. Nous avons cherché à définir le profil de la population étudiée.

    Résultats : Quatre-vingt-huit patients ont été dépistés à risque de SAHOS par les médecins psychiatres. Soixante et un patients diagnostiqués d'un syndrome d'apnées du sommeil ont été inclus. La durée médiane de traitement était de 5,5 h par nuit de traitement et les patients utilisaient leur ventilation 72% des nuits après une durée minimale d'observation de 5 mois, selon les rapports d'utilisation fournis par les prestataires. Trente-trois patients (55.9%) utilisaient leur appareillage plus de 4h30. Quatre-vingt-treize pourcent des patients étaient dépressifs, avec un score de dépression MADRS moyen de 29,7. Il y avait autant d'hommes que de femmes, la prévalence du tabagisme était de 62,7% et celle de l'obésité était de 40,7%. Les traitements des patients étaient majoritairement des benzodiazépines et des ISRS.

    Discussion : L'incidence du SAHOS dans la population identifiée par le psychiatre autorise le dépistage selon les critères OMS. Les conséquences thérapeutiques concernant la dépression doivent être précisées mais l'importance de l'observance, de l'efficacité du traitement par PPC sur le syndrome d'apnées du sommeil imposent à elles seules de rechercher puis de traiter le SAHOS chez les patients hospitalisés en psychiatrie. Elles sont comparables aux données d'observance des patients ayant un SAHOS. Les comorbidités d'obésité et cardiovasculaires, de par leur prévalence dans cette population, sont un argument en faveur de cette recherche. Les traitements prescrits en psychiatrie peuvent majorer les SAHOS. La symptomatologie dépressive et la prise en charge de l'insomnie sont des éléments confondants du SAHOS mais identifié par les psychiatres et les pneumologues.

  • Étude pharmacocinétique par méthode de microdialyse de l'administration répétée de céfoxitine par voie intraveineuse au décours d'une chirurgie abdominale carcinologique (> 4 heures)    - Yani Sabrina  -  17 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Une antibioprophylaxie adaptée est l'un des moyens les plus efficaces pour prévenir les infections du site opératoire. Les recommandations concernant les modalités de réinjections lors de l'antibioprophylaxie sont faiblement documentées. L'objectif principal de l'étude est de décrire les caractéristiques pharmacocinétiques-pharmacodynamiques plasmatiques et tissulaires de la céfoxitine après injections itératives au cours d'une chirurgie abdominale longue en utilisant la technique de microdialyse.

    Méthode : Après accord du CPP et obtention d'un consentement éclairé, 8 patients opérés d'une chirurgie abdominale majeure justifiant d'une antibioprophylaxie par céfoxitine ont été inclus de février à septembre 2016. Les concentrations plasmatiques totales et libres ainsi que les concentrations tissulaires de céfoxitine ont été mesurées à intervalles réguliers pendant toute la durée de l'intervention après administration de céfoxitine 2 g suivie de 1 g toutes les 2 heures jusqu'à la fermeture cutanée. Les prélèvements tissulaires ont été réalisés par l'intermédiaire d'une sonde de microdialyse insérée dans le tissu adipeux sous cutané avant le début de l'intervention chirurgicale.

    Résultats : Après la première administration de céfoxitine, les concentrations maximales (Cmax) plasmatiques médianes totale et libre étaient respectivement de 209 µg/ml [209 ; 239 µg/ml] et 71 µg/ml [67 ; 78 µg/ml]. Le rapport médian des AU0-2h tissulaire et plasmatique libre est de 81% [79 ; 84%]. Ce rapport augmente en cours d'intervention pour atteindre un rapport à 95 % [94 ; 95%] à la fin de l'intervention. Les concentrations tissulaires cibles de céfoxitine sont supérieures aux CMI des germes aérobies pendant toute la durée de l'intervention. Cet objectif est atteint de façon variable au cours de l'intervention pour les germes anaérobies.

    Conclusion : La céfoxitine à dose recommandée permet d'atteindre l'objectif thérapeutique au niveau du site cible pour les germes aérobies pendant toute la durée de l'intervention. Cet objectif est atteint de façon variable pour les germes anaérobies.

  • Limitation et arrêt de traitement : le médecin généraliste est-il dépositaire d'éléments utiles à la prise de décision ?    - Prunotto Robin  -  17 octobre 2017  - Thèse d'exercice


  • Lymphome de MALT des annexes orbitaires traité par radiothérapie : étude rétrospective de 18 cas    - Martin Cynthia  -  17 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le lymphome de la zone marginale développé à partir du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) des annexes orbitaires est un lymphome de bas grade d'évolution lente. L'objectif de ce travail est d'appréhender son histoire naturelle, sa radio-curabilité (et effets secondaires) et son pronostic.

    Matériels et méthodes : Étude mono-centrique, rétrospective, incluant tous patients présentant un lymphome de MALT des annexes orbitaires irradiées au centre Hospitalo-Universitaire de Poitiers. L'ensemble des caractéristiques cliniques, biologiques, radiologiques et dosimétriques ont été recueillies. La survie globale, le contrôle local et le contrôle à distance ont été estimés selon la méthode de Kaplan-Meier.

    Résultats : 18 patients consécutifs traités de janvier 2002 à décembre 2016 ont été inclus. 13 sont de stade IE. L'âge médian est de 73,74ans. La dose médiane de radiothérapie est de 30Gy (15 fractions de 2Gy). Avec une médiane de suivi de 3,65ans (1,18 à 7,38ans), le contrôle local et la survie globale à 5 ans sont de 100% et 65,2%. Un seul patient a présenté une récidive à distance. Pour les principaux effets secondaires aigus, il y a eu 6 conjonctivites, 11 syndromes secs, 10 radiodermites et 6 kératites, tous de grades 1 et 2. La toxicité chronique a été marquée par 11 syndromes secs et le développement de 10 cataractes de grade 3.

    Conclusion : La radiothérapie permet un excellent contrôle local et à distance de la maladie, avec une toxicité aiguë et chronique très faible, sans toxicité de grade 3 sauf cataracte.

  • Étude descriptive d'une cohorte de neuropathies sensitives prises en charge au sein du CHU de Poitiers entre 2000 et 2016    - Baron Clément  -  13 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les neuronopathies sensitives (NS) sont des neuropathies touchant le ganglion rachidien postérieur et pouvant être de causes diverses : paranéoplasiques, auto-immunes, génétiques, toxiques et de cause indéterminée. Nous décrivons la cohorte de ganglionopathie du CHU de Poitiers de 2000 à 2016.

    Matériels et méthodes : Nous avons recueilli les ganglionopathies du CHU de Poitiers de 2000 à 2016 à l'aide de deux bases de données (Codes diagnostiques CIM-10 et analyse des électroneuromyogrammes). Les critères d'inclusions étaient les ganglionopathies toutes causes confondues. Le calcul du score de JP Camdessanché permettait de confirmer le diagnostic. Le principal objectif était de décrire les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, électrophysiologiques et des examens complémentaires dans cette cohorte. Les traitements ont également été analysés. L'objectif secondaire de notre étude était l'analyse du bénéfice des immunoglobulines intraveineuses chez des patients porteurs d'une NS de forme idiopathique.

    Résultats : Nous avons pu récupérer vingt-huit ganglionopathies toutes causes confondues. La médiane d'âge était de 63 IQR [54 - 69,5] ans. On a retrouvé 64,29 % de femmes. Le mode de début le plus fréquent était chronique (78,57 %). Les symptômes les plus fréquents étaient l'ataxie proprioceptive (92,66 %), l'atteinte sensitive des membres supérieurs (82,14 %) et l'abolition des réflexes ostéotendineux (78,57 %). Les étiologies les plus fréquemment retrouvées étaient idiopathiques (42,86%), génétiques (21,43 %) et toxiques (14,29 %). Six patients ayant une forme idiopathique de NS ont bénéficié de cure d'immunoglobuline intraveineuse. Un patient a été amélioré par le traitement. Une patiente a présenté une aggravation de ses symptômes malgré le traitement et les 4 derniers se sont stabilisés.

    Conclusion : Les ganglionopathies sont des neuropathies purement sensitives très rares et dont les caractéristiques cliniques et électrophysiologiques sont clairement définies. Cependant, ce type de neuropathie est de diagnostic difficile et une meilleure connaissance de celle-ci permettrait d'homogénéiser les pratiques. Un bénéfice du traitement par immunoglobuline dans le cadre des NS idiopathiques serait à étudier de manière prospective.

  • Effets de la cinétique de la testostéronémie à la fin de la première phase off d'hormonothérapie intermittente du cancer de prostate sur l'apparition d'une résistance à la castration    - Vallat Alexandre  -  13 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer de prostate est actuellement une problématique majeure de santé publique, l'hormonothérapie intermittente semble permettre de diminuer les effets secondaires notamment cardiovasculaires, tout en gardant un contrôle carcinologique équivalent à son versant continu. Le but de cette étude est d'évaluer la pertinence de la cinétique de testostéronémie en fin de première phase off comme facteur prédictif de l'apparition d'une résistance à la castration.

    Matériel et méthodes : Nous avons analysé de manière rétrospective 69 dossiers de patient sous traitement hormonal intermittent. Le passage en hormonothérapie intermittente était proposé aux patients après au moins six mois d'hormonothérapie par analogue de la LH RH avec un PSA<4 ng/ml. Le suivi était semestriel, avec soit un schéma d'alternance semestriel systématique soit une réintroduction des hormones lorsque le PSA>10 ng/ml. L'échappement hormonal était défini selon les recommandations AFU. 3 profils de cinétique de testostéronémie ont été établis à la fin de la première phase OFF (T<0.5 ng/ml, 0.53.4 ng/ml) et leurs effets sur l'échappement hormonal, la survie globale et l'apparition de métastases ont été modélisés en courbe de survie et comparés par le test du log rank. La fréquence des complications a été étudiée par le test du Khi2 et un modèle de régression logistique établi afin de trouver des facteurs prédictifs de persistance de la castration en phase OFF.

    Résultats : Les différences de cinétique de testostérone en fin de première phase OFF ne semblent pas influer sur l'échappement hormonal (p=0.519), la survenue de métastase (p=0.444) ni la survie globale (p=0.354). Ces résultats sont similaires en fin de deuxième phase OFF. On ne retrouve pas non plus de différence significative sur la survenue de complications liées au cancer (p=0.648) ou d'effets secondaires de l'hormonothérapie (p=0.251) notamment cardiovasculaires (p=0,940). Seuls les score de Gleason, nadir de PSA et clairance de la créatinine semblent liés à l'apparition d'une résistance à la castration (respectivement p=0.036, p<0.0001 et p=0.006). En analyse univariée par régression logistique, la clairance (OR=0,962, IC95=[ 0.933;0.991], p=0.003) et la durée d'hormonothérapie continue initiale (OR=0,974, IC95=[ 0.939;1.016], p=0.067) semblent être liée à la persistance d'une castration en phase OFF, ce qui est confirmé en analyse multivariée (OR=0.945, IC 95% =[ 0.904-0.987], p=0.011) pour la durée d'hormonothérapie initiale quand ajustée sur le score de Gleason et le PSA au diagnostic. On retrouve par ailleurs une persistance de la significativité de la clairance après ajustement sur l'âge et la durée d'hormonothérapie initiale.

    Conclusion : La cinétique de téstostéronémie en fin de première phase OFF n'apparait pas comme un facteur prédictif de résistance à la castration, d'apparition de métastase, de décès ni de complication liée au cancer ou à l'hormonothérapie.

  • Approche quantitative des freins perçus par les médecins généralistes pour se faire aider par une structure dédiée en situation de burn out    - Métais Charles  -  12 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Plus d'un médecin généraliste sur deux est concerné par le burn out. Des structures de soins spécifiques pour les soignants ont été créées en réponse, mais les médecins les utilisent peu. Les freins des médecins pour se faire soigner sont nombreux et ils jouent un rôle dans cette problématique.

    Objectif : Recueillir la perception des médecins généralistes à propos des différents freins pour faire appel à une structure d'aide dédiée en situation de burn out.

    Méthode : Une enquête d'opinion, créée à partir des données de la littérature sur le sujet, a été adressée par mail à des médecins généralistes libéraux en cours d'activité dans 9 départements entre mars et juin 2017. Le questionnaire contenait 16 freins potentiels que les répondants devaient chacun coter sur 10, en se projetant en situation de burn out.

    Résultats : 637 questionnaires ont été reçus sur les 3167 médecins contactés (taux de participation 20.2%). 73% des répondants se sentaient concernés par le burn out, dont 28% fortement avec un retentissement important sur leur vie. Le frein le plus ressenti était le manque de temps (m=6.14/10, s= 2.60). Les autres freins les plus ressentis étaient la tendance à banaliser ses symptômes (m=5.46, s=2.75) et le conditionnement pour l'invulnérabilité et le contrôle (m=5.11, s=2.88). Le fait de se sentir concerné par le burn out était associé à une cotation significativement supérieure des 16 items (p<0.005).

    Conclusion : Ces données constituent un apport utile afin de comprendre le point de vue des médecins en situation de burn out et leurs difficultés pour débuter une démarche visant à améliorer leur situation. Des études complémentaires pourraient être intéressantes, notamment en interrogeant les intervenants des structures dédiées sur les freins qu'ils constatent chez les médecins-patients.

  • Comparaison de la curiethérapie prostatique HDR par rapport à la curiethérapie LDR : étude comparative monocentrique    - Albert Hélène  -  12 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La curiethérapie à l'Iode 125 (VLDR) est un des traitements standards pour la prise en charge des cancers de prostate de bon pronostic et des cancers de pronostic intermédiaire favorable. Ce traitement peut s'accompagner d'une toxicité urinaire entrainant un impact significatif sur la qualité de vie du patient avec cependant des séquelles à long terme peu fréquentes. La curiethérapie à haut débit de dose (HDR) en monothérapie semble présenter des avantages théoriques par rapport à la curiethérapie à l'iode 125 sur le plan des toxicités urinaires aigües, de ses propriétés radiophysiques, de sa précision pour l'approche focale, mais aussi sur le plan radiobiologiques et en matière de coût de fonctionnement. Notre étude a pour objectif principal de comparer la toxicité urinaire aigüe (score IPSS) de ces deux modalités de traitement par curiethérapie.

    Matériel et méthodes : Nous avons apparié les 11 premiers patients atteints de cancer de prostate de bas risque ou risque intermédiaire faible traités par curiethérapie haut débit en monothérapie par une unique fraction de 19Gy entre Mai 2015 et Mars 2017 au CHU de Poitiers, à 21 patients traités par une technique de curiethérapie bas débit par implant permanent de grain d'iode 125 libres selon la procédure en temps réelle à présent recommandée. Chaque patient a rempli un auto questionnaire (score IPSS, QLQ C30, QLQ PR25, score IEFF-5) avant le traitement par curiethérapie puis à un mois du traitement. Nous avons effectué une comparaison de la toxicité aigüe entre ces deux techniques de curiethérapie avant et après le traitement.

    Résultats : La toxicité urinaire aigue ne variait pas de manière significative dans le groupe HDR (p=0.6777), mais se majorait dans le groupe LDR (p<0.0001). A un mois nos résultats montraient une toxicité urinaire aigüe supérieure dans le groupe LDR, la variation du score IPSS total était de +6.4 dans le groupe LDR et +0.2 dans le groupe HDR (p=0.0079). Nos résultats rapportent un impact sur la qualité de vie de la toxicité urinaire supérieur dans le groupe LDR, la variation de l'IPSS QdV était de +1.9 dans le groupe LDR et +0.2 dans le groupe HDR (p<0.05).

    Conclusion : Cette thèse suggère une précision de la balistique supérieure et une toxicité urinaire aigüe inférieure de la curiethérapie HDR par rapport à la curiethérapie à bas débit. Ces propriétés positionnent la curiethérapie HDR comme une solution thérapeutique à explorer dans l'évolution d'une personnalisation de la prise en charge vers une irradiation sélective de la tumeur associée ou non à l'irradiation de la totalité de la prostate dans les cancers localisés de la prostate de bas risque et risque intermédiaire favorable. Cette comparaison rétrospective nécessite une confirmation prospective par une évaluation randomisée sur des critères cliniques de contrôle tumoral et de toxicité de la curiethérapie HDR par rapport à la curiethérapie LDR.

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affiche de communication sur le dépôt des travaux d'étudiants : 215, c'est le nombre de fois où le réveil a sonné trop tôt cette année pour travailler sur mon mémoire. Franchement j'aimerai ne pas être le seul à l'avoir lu ! / Lionel Bernardin / idsworks.com
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