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Diplôme d'état de Médecine

Les travaux sélectionnés

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779 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 1 à 10
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  • La grille de Calgary Cambridge en bande dessinée : préparer la rencontre    - Obry Matthieu  -  15 mai 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La grille Calgary Cambridge (GCG) est un outil pédagogique validé pour l'acquisition des compétences communicationnelles de l'entrevue médicale par les étudiants en médecine. Parce qu'il permet la simultanéité des regards entre le patient et le médecin, le médium bande dessinée (BD) est un outil pertinent pour l'acquisition des compétences communicationnelles en santé.

    Objectifs : L'objectif principal est d'évaluer la compréhension de la structure d'une planche en BD sur l'item 1: Préparer la rencontre de la GCG. Les deux objectifs secondaires sont d'évaluer la perception de la pertinence de cette planche par les médecins pour l'acquisition de compétences, et de recueillir des propositions d'améliorations. Méthodes: Entretiens semi-directifs auprès de médecins généralistes et d'étudiants de 3ème cycle en médecine générale. Triangulation des retranscriptions anonymisées avec saturation des données.

    Résultats : La structure de la planche BD est bien comprise par les médecins généralistes et les étudiants en 3ème cycles en médecine générale. L'initiative de la BD est appréciée comme un outil complémentaire de la CGC grâce à son apport simultanée d'image et de texte.

    Conclusion: La bande dessinée est un outil pédagogique qui semble pertinent pour l'acquisition des compétences communicationnelles en santé. La perception des critères de qualité décrits dans la planche BD devra être étudiée dans un prochain travail.

  • Évaluation dimensionnelle de l'impulsivité dans le syndrome de Gilles de la Tourette    - Balageas Anna-chloé  -  10 avril 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le syndrome de Gilles de la Tourette (SGT) est une affection neurodéveloppementale rare associant des tics moteurs et phoniques à des manifestations neuropsychiatriques multiples, responsables d'une altération de la qualité de vie des patients. L'impulsivité semble intimement liée à la maladie et à l'émergence de ses comorbidités en partageant des substrats neuro-anatomiques et neurobiologiques communs.

    Objectif : L'objectif de cette étude est d'évaluer la nature impulsive du syndrome de Gilles de la Tourette, motrice ou cognitive et sa contribution aux troubles.

    Méthode : Dans une approche prospective, vingt-deux patients atteints d'un SGT ont bénéficié d'une évaluation clinique et neuropsychologique centrée sur l'étude de l'impulsivité motrice et cognitive respectivement à l'aide du CPT-II de Conners et de la Cambridge Gambling Task (CGT). Un groupe contrôle a été construit pour l'analyse de l'impulsivité cognitive.

    Résultats : Un tiers de notre cohorte présente une impulsivité motrice. Le groupe des patients SGT présente une altération significative lors de la passation de la CGT concernant la qualité de réponse (p=0,0007), le temps de délibération (p=0,0002), l'ajustement au risque (p=0,05) et l'aversion au délai (p=0,001). Nous ne mettions pas en évidence de corrélation entre la sévérité de l'affection et l'impulsivité motrice. En revanche, il existe une corrélation significative entre le score YGTSS et le temps de délibération de la tâche cognitive (p=0,008).

    Discussion : Il semble exister une impulsivité à la fois motrice et cognitive en lien avec une altération des fonctions inhibitrices d'une part et d'un déficit lors de la prise de décision en condition d'incertitude d'autre part chez les patients atteints d'un SGT. L'association entre sévérité de la maladie et impulsivité est retrouvée.

  • Évaluation de l'équipement matériel nécessaire à la réalisation d'un FCU dont disposent des médecins généralistes installés en cabinet libéral et de l'impact sur l'observance du FCU chez leurs patientes : enquête sur une population de médecins généralistes installés en Poitou-Charentes et leurs patientes    - Rochereau Fanny  -  04 avril 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Actuellement en France, seulement 10% des FCU sont réalisés par des médecins généralistes, et certaines femmes ne savent pas qu'un médecin généraliste peut réaliser cet acte. Cela peut concourir en partie au faible taux de couverture globale du dépistage, estimé à 56,6%. Les conditions actuelles d'exercice ne facilitent pas la réalisation d'actes comme le FCU en cabinet de médecine générale, le manque de temps étant la difficulté la plus citée. Les problèmes matériels sont également évoqués, mais peu d'études se sont intéressées spécifiquement à l'équipement des cabinets de médecine générale. Nous avions alors émis cette hypothèse : l'observance du FCU serait meilleure chez les patientes dont le médecin traitant possède le matériel nécessaire pour réaliser des FCU, alors que les médecins les moins équipés aurait une patientèle moins à jour de leur FCU.

    Objectifs : L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'équipement matériel nécessaire à la réalisation d'un FCU dont disposent des médecins généralistes installés en cabinet libéral et l'impact sur l'observance du dépistage du CCU par FCU chez leurs patientes. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la connaissance des patientes sur la pratique du FCU par leur médecin traitant et d'analyser d'autres facteurs associés à l'observance des patientes vis-à-vis du dépistage du CCU (critères sociodémographiques/économiques des patientes, supports éducationnels au cabinet du médecin traitant).

    Matériel et méthode : Nous avons mené une étude transversale analytique comparative, par voie électronique, auprès de 55 internes en SASPAS ou médecins généralistes remplaçants en Poitou-Charentes. À partir de leurs réponses, deux populations ont été incluses : un échantillon de 55 médecins généralistes installés en cabinet libéral et un échantillon de 253 patientes éligibles au dépistage du FCU selon les recommandations nationales actuelles. Chez les médecins, les données recueillies concernaient leurs caractéristiques démographiques, les équipements retrouvés au cabinet, l'intuitivité du logiciel informatique et la mise à disposition de supports éducationnels pour les patientes du cabinet. Chez les patientes, les données recueillies concernaient leurs caractéristiques sociodémographiques et économiques, leur dernier FCU et leur connaissance sur la pratique du FCU par leur médecin traitant. Les médecins ont été classés dans trois groupes d'équipement définis selon un score (équipement optimal/équipement insuffisant/pas d'équipement). Pour les analyses statistiques comparatives, deux groupes ont été comparés : groupe « équipement complet » versus groupe « équipement incomplet ». Les analyses ont été basées sur ces deux groupes pour tester les associations entre le niveau d'équipement et l'observance du FCU des patientes / la connaissance des patientes sur la pratique du FCU par leur médecin traitant.

    Résultats : Si 43,6% des médecins étaient équipés de façon optimale, 14,8% d'entre eux ne possédaient pas du tout d'équipement permettant de réaliser un FCU. L'exercice en milieu rural et la fonction de MSU étaient associés à un équipement optimal (p<0,05). Le niveau d'équipement n'avait pas d'impact sur l'observance du FCU des patientes (p>0,05) et la proportion de patientes « à jour » était équivalente entre les groupes « équipement complet » et « équipement incomplet » (respectivement 46,4% et 45%). Les FCU à jour étaient davantage réalisés par le médecin traitant lorsque celui-ci possédait un « équipement complet » ; à contrario, les FCU à jour et réalisés par un autre praticien étaient plus nombreux dans le groupe « équipement incomplet » (p=0,002). Les patientes affirmaient davantage que leur médecin traitant réalisait des FCU quand celui-ci était équipé (p=0,008). Le taux de couverture global du dépistage s'élevait à 60,5%. La majorité des FCU avaient été réalisés par un gynécologue (65,5%) ; la part réalisée par des médecins généralistes représentait 25,4%. Ni les facteurs sociodémographiques/économiques des patientes ni la disponibilité de supports éducationnels au cabinet des médecins généralistes n'étaient associés à l'observance du FCU (p>0,05).

    Discussion : Cette étude n'a pas permis de vérifier l'hypothèse initiale. L'absence d'équipement complet ne semble pas être un obstacle à l'observance des patientes. Le défaut de pratique du FCU par les médecins généralistes reste un problème complexe, lié à des freins propres aux patientes et aux médecins. En vue de la généralisation du DO du CCU prévue en 2018, cette étude permet de proposer plusieurs axes pour renforcer l'implication des médecins généralistes dans ce dépistage : sensibilisation et rappel des recommandations, revalorisation des actes de prévention, meilleure coordination entre les différents acteurs impliqués et campagne d'information auprès de la population féminine en insistant sur la possibilité de faire réaliser leur FCU par un médecin généraliste.

  • Prescription et impact de la ventilation non invasive dans la décompensation de BPCO et l'OAP cardiogénique chez le sujet de plus de 75 ans aux urgences du CHU de Poitiers : étude NIVED    - Gillet Marina  -  30 mars 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La ventilation non invasive (VNI) est utilisée dans le traitement des décompensations de boncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et de l'œdème aigu pulmonaire (OAP). Cependant son intérêt chez le sujet âgé aux urgences est mal défini.

    Méthode : Etude rétrospective sur cinq ans, monocentrique, des patients de plus de 75 ans consultant aux urgences pour décompensation de BPCO et OAP avec critères d'indication de VNI. L'objectif principal a été d'évaluer le taux de prescription de VNI lorsqu'elle était indiquée. Les objectifs secondaires ont été d'évaluer l'impact sur la mortalité et la durée d'hospitalisation ainsi qu'établir les facteurs prédictifs de sa réalisation.

    Résultats : Au total, 277 patients ont été inclus. Le taux de prescription de VNI était de 44% dans le groupe BPCO et 17% dans le groupe OAP. Chez le BPCO, la mortalité était similaire dans les deux groupes. Chez l'OAP, la mortalité était plus élevée dans le groupe VNI (59% versus 77% log-rank p=0,02). Après stratification sur le pH celle-ci n'est retrouvée que chez les patients sans acidose. Après ajustement la mortalité était due à l'association de l'âge (p=0,01), de la présence de comorbidités importantes (p=0,03) et d'un GIR≥4 (p=0,03). La durée d'hospitalisation n'était pas impactée par la VNI. L'instauration de VNI était corrélée à une acidose hypercapnique plus importante dans les deux groupes, associée à âge moins élevé, une hypoxie plus importante et une autonomie limitée dans le groupe OAP.

    Conclusion : La VNI peu prescrite aux urgences chez les sujets âgés de plus de 75ans, ne semble pas avoir de bénéfice en termes de mortalité et de durée d'hospitalisation.

  • Pré-éclampsie et pression intracrânienne transoculaire    - Sédille Lucie  -  24 mars 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La pré-éclampsie (PE) est une pathologie complexe avec une atteinte endothéliale diffuse pouvant entrainer des complications mutiviscérales. Les mécanismes des complications neurologiques de la PE sont incomplètement élucidés, mais la PE sévère s'accompagne souvent d’œdème cérébral, augmentant la pression intracrânienne. L'hypertension intracrânienne (HTIC) est détectable par la mesure échographique du diamètre de la gaine du nerf optique (DNO). Il n'existe pas de marqueur paraclinique simple et fiable pour l'évaluation de l'atteinte neurologique dans la PE. Or la mesure du DNO pourrait permettre de détecter une HTIC chez les patientes atteintes de PE sévère avec œdème cérébral. L'objectif principal de cette étude était donc de rechercher une élévation de la pression intracrânienne chez les femmes atteintes de PE sévère en utilisant la mesure échographique du DNO. L'objectif secondaire était de confronter les valeurs du DNO à la présence de critères de sévérité de la maladie et notamment les signes neurologiques.

    Matériel et méthodes : Dans cette étude comparative prospective contrôlée, la mesure du DNO a été réalisée sur des patientes atteintes de PE sévère ou modérée et sur des témoins. Les témoins étaient des femmes enceintes sans PE, appariées avec les patientes du groupe PE sévère sur l'âge gestationnel.

    Résultats : 69 patientes ont été incluses : 23 PE sévères, 23 PE modérées et 23 témoins. Les patientes avec une PE sévère avaient un DNO moyen significativement plus élevé que les témoins (5,20mm versus 4,87mm, p=0,007). Dans le groupe PE modérée, les patientes ayant développé une PE sévère par la suite avaient une moyenne de DNO plus élevée que les autre PE modérée, sans que la différence soit significative (5,13mm versus 4,84mm, p=0,14). Le DNO n'était pas plus élevé chez les patientes présentant des signes neurologiques au moment de l'échographie, ni chez les patientes ayant présenté des signes neurologiques par la suite.

    Conclusion: La moyenne du DNO était plus élevée chez les patientes atteintes de PE sévère que chez les témoins, mais n'était pas plus élevée chez les patientes présentant des signes cliniques neurologiques. Cette évaluation était cependant limitée en raison du peu d'évènements neurologiques sévères survenus dans notre série. Une étude de plus grande ampleur permettrait de mieux évaluer l'utilisation du DNO dans la surveillance neurologique des PE. p

  • Étude radiologique comparative de la cyphoplastie aux ballonnets versus stentoplastie dans les fractures non ostéoporotiques de la charnière thoracolombaire : série de 48 cas    - Brossard Paul  -  10 mars 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le principe de la cyphoplastie est de restaurer l'anatomie du corps vertébral après une fracture en compression (Magerl A) par l'expansion de ballonnets. Le renforcement de la colonne antérieure s'obtient par l'injection de ciment. Plus récemment la stentoplastie a été développée pour réduire la perte de hauteur vertébrale après ablation des ballonnets. L'objectif était de comparer radiologiquement la cyphoplastie et la stentoplastie à court et moyen terme.

    Matériel et méthodes : Une étude prospective, monocentrique, mono-opérateur et continue de 60 patients (âge moyen 47,3 ans) a été réalisée entre Octobre 2011 et Novembre 2014. Le critère principal d'inclusion était une fracture récente non ostéoporotique de la charnière thoracolombaire. Un groupe était traité par cyphoplastie (Kyphon®, Medtronic) et l'autre par la stentoplastie (VBS®, Synthes). Le comblement était réalisé par du ciment PMMA haute viscosité respectivement Bone Ciment V® (Biomet) et Vertecem V+® (Synthes). Le critère principal était la correction de la cyphose vertébrale (CV) post-opératoire et à 3 mois. Secondairement nous avons analysé les hauteurs vertébrales, l'index de Farcy, de Beck, le pourcentage de tassement, le comportement des disques adjacents, les fuites de ciment et leur localisation.

    Résultats : La réduction moyenne à 3 mois de la CV était de 4,73° +/- 4,8° après cyphoplastie et de 4,63° +/- 2,7° après stentoplastie (p=0,9393). Il n'y a pas de différence entre les deux techniques pour la restauration des hauteurs vertébrales, l'index de Farcy, de Beck et le pourcentage de tassement. Les fuites de ciment étaient significativement plus nombreuses (p=0,00233) dans la cyphoplastie (41,7%) que dans la stentoplastie (4,2%). L'analyse radiographique des disques n'objectivait pas de différence de leur capacité de compensation. L'étude des disques atteints par une fuite montrait une tendance à la diminution d'adaptation (p=0,0579).

    Conclusion : Il n'y a pas de différence significative de réduction fracturaire (CV, Farcy, Beck) entre la cyphoplastie et la stentoplastie. Dans le groupe cyphoplastie, on retrouvait un taux plus important de fuites de ciment avec un potentiel retentissement discal. Cette différence significative peut s'expliquer par une éventuelle variation de viscosité entre les 2 ciments utilisés et par la singularité du stent, responsable d'un frein à l'écoulement.

  • Évaluation par imagerie en coupes des volumes ventriculaires cérébraux normaux par tranches d'âge, en fonction du sexe    - Flores Nicolas  -  10 mars 2017  - Thèse d'exercice


  • Rentabilité du bilan biologique chez 147 patientes ménopausées hospitalisées ou vues en consultation pour une ostéoporose densitométrique et/ou fracturaire au CHU de Poitiers    - Taraud Chloé  -  10 mars 2017  - Thèse d'exercice

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    Devant une ostéoporose fracturaire ou densitométrique, il est nécessaire de rechercher une étiologie avant de conclure à une ostéoporose primitive. En effet, la découverte d'une cause d'ostéopathie fragilisante aura des conséquences puisque certaines étiologies pourront être traitées telle que l'hyperthyroïdie, d'autres pourront nécessiter des explorations et une prise en charge telle que l’hyperparathyroïdie primaire ; ou encore nécessiter un suivi, notamment pour les gammapathies monoclonales de signification indéterminée.

    Nous avons réalisé une étude prospective au CHU de Poitiers, chez 147 patientes ménopausées (d'âge moyen 74,1 ± 12,6 ans) hospitalisées ou vues en consultation pour une ostéoporose densitométrique et/ou fracturaire. Un bilan biologique comprenant NFS, CRP, calcémie, phosphorémie, créatinémie, phosphatases alcalines, 25-hydroxyvitamine D, électrophorèse des protéines sériques, PTH, TSH, tryptase, anticorps anti transglutaminases, ferritine, coefficient de saturation de la transferrine, bilan urinaire des 24h (calciurie, créatininurie, protéinurie) a été réalisé en systématique.

    L'anomalie biologique la plus fréquemment retrouvée était une vitamine D inférieure à 30 ng/mL chez 77,5% des patientes. Une cause d'ostéopathie fragilisante a été retrouvée chez 21 patientes (soit 14,3% des patientes) : 13 hyperparathyroïdies dont 1 primitive (0,7%) et 11 secondaires (7,5%), 6 gammapathies monoclonales de signification indéterminée (4%), 1 hyperthyroïdie (0,7%), 2 mastocytoses (1,4%).

    Nous avons montré l'utilité de réaliser en plus du bilan biologique standard (NFS, CRP, calcémie, phosphorémie, créatinémie, bilan hépatique), un prélèvement de la 25-hydroxyvitamine D, de l'électrophorèse des protéines sériques, des phosphatases alcalines, de la PTH et de la TSH , pour un coût évalué à 79,65 euros.

    Il serait intéressant de réaliser l'étude de façon multicentrique, afin de pouvoir conclure quant à la rentabilité clinique d’un dosage systématique de la tryptase, des anticorps anti transglutaminases, de la ferritine et du coefficient de saturation de la transferrine.

  • Prévalence des ordonnances inappropriées en médecine générale chez la personne âgée à l'aide de l'outil STOPP START et évaluation de l'outil    - Couffinhal Gaëtan  -  09 mars 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : A l'heure actuelle, l'optimisation des prescriptions chez les personnes âgées est un enjeu de santé publique. De nombreux outils ont été créés afin de diminuer le risque de survenue de prescriptions médicales inappropriées (PMI). STOPP START est le seul outil qui prend en considération l'omission de prescription, les interactions et la prescription de plusieurs médicaments d'une même classe. L'objectif de notre travail est d'estimer la prévalence de PMI dans un échantillon de patients âgés vus en ambulatoire à l'aide de STOPP START et d'évaluer son utilisation pratique.

    Méthode : il s'agit d'une étude descriptive observationnelle multicentrique réalisé entre avril et novembre 2016 dans trois cabinets de médecine générales. 100 patients de plus de 70 ans avec une pathologie en ALD ont été inclus. A l'aide d'un tableau modifié des critères STOPP START v2 nous avons analysé leurs ordonnances et noté les PMI. Un chronométrage du temps d'utilisation était réalisé.

    Résultats : Sur les 738 prescriptions médicales, 645 ont pu être analysées. Nous avons retrouvé 135 (20,1%) de PMI ; 89 (65%) selon STOPP et 46 (35%) selon START. Le temps moyen d'utilisation de l'outil de 3min45 au cabinet contre 5min à domicile.

    Conclusion : Nos résultats tendent à valider l'utilisation de STOPP START en médecine ambulatoire. Cependant, il nécessite une adaptation à la pratique ambulatoire avec une simplification des critères pour mieux correspondre aux besoins de la pratique en soins primaires.

  • Prévalence des patients identifiés "bed-blockers" dans les unités de court séjour et de soins de suite et réadaptation du Pôle de gériatrie du CHU de Poitiers : enquête un jour donné    - Systchenko Claire  -  17 février 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : A l'heure de l'optimisation des soins, la problématique des patients « bed-blockers », patients jugés médicalement sortants mais restant hospitalisés, est un réel enjeu. L'objectif principal de cette étude est de calculer la prévalence des patients « bed-blockers » dans le Pôle de Gériatrie du CHU de Poitiers. Les objectifs secondaires sont d'évaluer la durée de prolongation d'hospitalisation, d'identifier les causes de cette prolongation ainsi que les caractéristiques de ces patients.

    Méthode : Une étude transversale a été réalisée un jour donné et a concerné les patients d'unité de médecine gériatrique aiguë (UGA) et d'unité de soins de suite et réadaptation (SSR) du Pôle de Gériatrie du CHU de Poitiers. Les patients étaient qualifiés « bed-blockers » par leurs médecins hospitaliers référents. Un questionnaire a été établi afin de recueillir les données socio-démographiques, médicales (autonomie, comorbidités et critères de vulnérabilité) et les données sociales. Un deuxième recueil a été effectué un mois plus tard afin de voir si les patients initialement qualifiés « bed-blockers » étaient toujours hospitalisés.

    Résultats : Sur les 190 patients présents dans le Pôle de Gériatrie au moment de l'enquête, 41 (21,6%) étaient qualifiés « bed-blockers » : 9,3% en UGA et 31,7% en SSR. Le sex-ratio H/F était de 0,64 avec un âge moyen de 81,4 ± 12 ans [50-95]. Les patients vivaient en majorité à domicile (80%), étaient en perte d'autonomie avec un score GIR moyen à 2,85 ± 0,16 [1-5] et présentaient de nombreuses comorbidités (score de Charlson 3,83 ± 0,33 [0-11]) et critères de vulnérabilité (3,97 ± 0,23 [1-7]). Trois-quarts des motifs de « bed-blocking » étaient une problématique sociale avec principalement une attente de place en institution (36,6%) et des raisons familiales ou personnelles (15%). Les 25% des motifs restants sont divisés entre l'attente d'une place en structure d'aval médicalisée et les problèmes de gestion de service. Au total, 75% des patients ont bénéficié d'une prise en charge sociale avec un délai moyen d'intervention de 10 jours. Un tiers des patients étaient encore présents dans le service lors du suivi à un mois ; ceux-ci présentaient moins de comorbidités que les patients bed-blockers qui étaient sortis (Charlson à 2,78 [0-5] versus 4,37 [0-11], p<0,02).

    Conclusion: La prévalence des patients « bed-blockers » présents dans le pôle est similaire à celles retrouvées dans la littérature. Les principales raisons ressortant de notre étude sont la difficulté à identifier précocement les patients à risque d'hospitalisation prolongée non justifiée sur le plan médical. Ceci permettrait d'anticiper la prise en charge sociale et la problématique de l'accueil post hospitalier.

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