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Diplôme d'état de Médecine

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  • Curiethérapie focale de rattrapage à haut débit de dose après échec d'une irradiation première d'un cancer de prostate localisé    - Didas Ossama  -  28 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : Nous rapportons les résultats carcinologiques et de la tolérance d'une curiethérapie de rattrapage à haut débit de dose (HDR) oligofractionnée après échec d'une irradiation première d'un cancer de prostate localisé.

    Matériels et méthodes : Depuis septembre 2012, une curiethérapie partielle à haut débit de dose est proposée comme alternative thérapeutique optionnelle au traitement standard par hormonothérapie pour les patients ayant une espérance de vie de plus de 5 ans sur proposition de la réunion pluridisciplinaire en urologie. Un bilan d'extension par IRM pelvienne multi-paramétrique et TEP 18F-choline permettait de sélectionner les patients en récidive locale. Une cartographie biopsique trans-périnéale avec ciblage sur l'index tumoral défini par fusion en temps réel per opératoire de l'IRM et du TEP était réalisée afin d'identifier la topographie intraprostatique de la récidive locale. La curiethérapie de prostate focale ou subtotale délivrait deux fractions de 10 Gy en une implantation.

    Résultats : 29 patients sont inclus. Le suivi moyen est de 20 mois. Les survies sans récidive biochimique et sans métastase à 24 mois sont respectivement de 65 % et 86,5 %. Les toxicités génito-urinaires aigues de grade 1, 2, 3 sont respectivement de 51,8% (15), 17,2% (5) et 3,5% (1) sur cette période d'évaluation. Les toxicités génito-urinaires chroniques de grade 1, et 2 sont respectivement de 0% et 20,7%. Un patient a présenté une incontinence urinaire de grade 3. Les toxicités gastro-intestinales aigues de grade 0, 1, 2, sont respectivement de 75,8%, 10,4% (3) et 10,4% (3) sur cette période d'évaluation. 79,3% des patients n'ont pas présenté de complications digestives.

    Conclusions : Cette étude suggère que la curiethérapie HDR oligofractionnée de rattrapage est un traitement bien toléré et permet un contrôle biologique à moyen terme. Cette étude a permis la mise en place d'une nouvelle approche multimodale focale intégrant la topographie biopsique de la tumeur à la définition de l'index tumoral par IRM multiparamétrique et TEP choline durant une curiethérapie HDR en temps réel. Ce traitement de rattrapage permet une adaptation du volume traité à la topographie de la récidive intra et extra prostatique. Ces résultats doivent être confirmés sur une série plus importante pour mesurer les effets secondaires tardifs et mieux définir la population éligible.

  • Mesure de la qualité de vie de l'aidant principal des patients en cours de chimiothérapie pour une pathologie cancéreuse : étude de 132 dyades patient/aidant dans le service d'oncologie du centre hospitalier de La Rochelle    - Roy Martin  -  26 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Grâce aux progrès de la médecine en matière d'oncologie, nous avons aujourd'hui une survie plus longue et une tendance croissante à un traitement ambulatoire. Cette situation fait des aidants naturels un élément des plus importants dans la gestion des soins et le soutien des patients. Un impact négatif sur l'aidant peut aboutir à une dégradation de sa santé physique et morale. Nous avons donc réalisé une étude pour évaluer la qualité de vie de l'aidant principal des patients adultes en cours de chimiothérapie. Secondairement, nous nous sommes intéressés aux facteurs influençant la qualité de vie de l'aidant.

    Matériel et méthode : Nous avons mené une étude transversale, descriptive et analytique, dans le service d'oncologie médicale du centre hospitalier de La Rochelle. Nous avons distribué 200 questionnaires aux aidants principaux de patients venant recevoir une chimiothérapie. Le critère de jugement principal était le pourcentage de diminution de qualité de vie de l'aidant principal. Le critère de jugement secondaire était la corrélation éventuelle entre la diminution de la qualité de vie de l'aidant, le profil du malade et celui de l'aidant.

    Résultats : Nous avons pu étudier 132 questionnaires. Le score moyen de qualité de vie était de 70,8 soit une perte de 29,2 points. La plupart des aidants avaient une qualité de vie diminuée essentiellement par les trois critères suivants : absence d'aide professionnelle à domicile, angoisse pour l'avenir et retentissement sur la santé. Les facteurs influençant significativement l'altération de la qualité de vie des aidants étaient l'existence d'une prise en charge chirurgicale de la pathologie cancéreuse (p = 0,046) et la présence de difficultés personnelles indépendamment du cancer de leur proche (p < 0,0001). Les aidants qui aidaient le plus fréquemment nos patients avaient significativement une qualité de vie diminuée (p = 0,019).

    Conclusion : Nous observons une altération considérable de la qualité de vie des aidants principaux de nos patients en cours de chimiothérapie. Les facteurs favorisants cette altération de leur qualité de vie n'étaient ni liés au patient ni à sa pathologie que ce soit en termes de stade ou de durée d'évolution du cancer. Nous en déduisons qu'il est nécessaire d'identifier dès le début de la prise en charge, les difficultés préexistantes des aidants indépendamment du patient. Les types de soutien à mettre en place restent à définir.

  • Obstacles et solutions à la réalisation de l'éducation thérapeutique en médecine générale dans le cadre du diabète de type 2 du côté du médecin généraliste    - Payet Bruno  -  26 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'objectif était de faire une synthèse des études portant sur l'efficacité de l'ETP en ambulatoire, les obstacles et solutions à la réalisation de l'ETP chez les patients diabétiques de type 2 du point de vue du médecin généraliste.

    Méthodes : Une revue de la littérature avec des articles abordant l'ETP pour une population atteinte de diabète de type 2, du point de vue du médecin généraliste e, et plus publiés entre 2007 et 2015 a été réalisée.

    Résultats : Cinquante-huit articles ont été inclus. L'efficacité de l'ETP était traitée dans 62% des articles, montrant une amélioration de la qualité de vie du patient. Les obstacles ont été abordés par 67% des études dont 38% évoquaient le problème du temps, 33% signalaient le manque de formation, 18% citaient la barrière culturelle et 13% abordaient les charges administratives. Concernant les solutions, 70% signalaient la nécessité d'une bonne coordination des soins, 10% proposaient des solutions à la formation des médecins, 6% évoquaient l'idée d'une consultation dédiée à l'ETP, 7% abordaient la notion d'une rémunération spécifique et des subventions et 3% expérimentaient le principe de clinique transculturelle.

    Conclusion : Les idées prédominantes étaient la mise en place d'une consultation dédiée à l'ETP avec une rémunération spécifique et la nécessité d'une prise en charge pluridisciplinaire. Redéfinir les modalités de réalisation de l'ETP en ambulatoire s'avère ainsi nécessaire.

  • Qu'attendent les patients d'une consultation de médecine générale ? : analyse à partir d'un échantillon de 30 patients en Charente-Maritime    - Dezeix Laure  -  26 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Dans la littérature médicale, une relation médecin-patient de qualité est définie par une attitude empathique et un style de consultation centré sur le patient. L'objectif de cette étude était d'explorer les attentes des patients sur la conduite d'une consultation de qualité en médecine générale, puis de comparer ces attentes avec les critères de qualité de la relation médecin-patient tels qu'ils sont définis dans la littérature.

    Matériel et méthode : Cette étude descriptive observationnelle transversale a été réalisée dans un cabinet médical de groupe en Charente-Maritime. Trente patients venus consulter leur médecin ont répondu à un questionnaire auto-administré en présence de l'enquêteur.

    Résultats : Lors d'une consultation de médecine générale, les patients attendaient en priorité de l'écoute. Le respect du secret médical était considéré comme très important, tout comme le fait que le médecin réponde aux questions, donne des explications et qu'il comprenne les attentes du patient. D'autres critères de la relation médecin-patient étaient peu importants pour les patients : discuter avec le patient des traitements dont il a entendu parler, lui demander son avis, prendre en compte ses émotions et s'intéresser à sa vie dans son ensemble. Parmi les critères absents de la définition d'une relation médecin-patient de qualité, les patients accordaient de l'importance uniquement à la ponctualité du médecin et à la rédaction d'une ordonnance. La disponibilité du médecin et l'organisation des soins n'avaient qu'une importance secondaire pour les patients.

    Conclusion : Au terme de notre étude, nous pouvons constater de nombreuses concordances entre les attentes des patients et les critères de qualité de la relation médecin-patient tels qu'ils sont définis dans la littérature. Malgré tout, plusieurs questions mériteraient d'être approfondies, notamment l'influence du motif de consultation sur les attentes des patients. Il pourrait être aussi utile de comprendre pourquoi les patients accordent peu d'importance au fait de pouvoir discuter avec le médecin des traitements dont ils ont entendu parler.

  • Description clinique et biologique du TRAPS, à propos d’une famille    - Dingulu Glory  -  21 octobre 2016  - Thèse d'exercice


  • Processus adolescent et engagement des jeunes radicalisés : clés de compréhension : étude pilote dans le cadre d'une recherche action pour la prévention de la radicalisation    - Lenjalley Adrien  -  21 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Le terrorisme djihadiste a pris une nouvelle forme depuis quelques années. L'Occident est relativement peu touché en comparaison des pays musulmans, pourtant la préoccupation est aujourd'hui majeure et anime les débats politiques et universitaires en France. La littérature scientifique s'est très largement penchée sur la question du terrorisme, et différents modèles de compréhension psycho-comportementaux ont émergé pour tenter d'expliquer la radicalisation. Aucun n'est réellement satisfaisant et ne permet d'appréhender le phénomène dans toute sa complexité. En effet, il semble difficile de synthétiser les approches historiques, sociologique, criminologique et psychologique. Sur ce dernier point, les chercheurs du monde entier s'accordent sur l'absence de psychopathologie du terrorisme. Pourtant deux éléments interrogent : l'âge de ces jeunes qui partent faire le djihad, et la forte proportion d'adolescents convertis sans racines culturelles liées à l'islam. De ce constat est né le désir de comprendre en quoi le processus de radicalisation s'inscrit dans le processus adolescent. L'adolescence est une période de grande vulnérabilité sur le plan identitaire. Le dégagement des figures d'attachement et la recherche d'étayage sur le groupe de pairs sont des enjeux essentiels particulièrement bien exploités par les recruteurs du djihad. L'objectif de ce travail est de faire émerger des connaissances théoriques sur la question de la radicalisation adolescente en France. Pour cela, nous avons constitué un groupe de recherche à la Maison de Solenn de l'hôpital Cochin à Paris qui interroge la place de l'engagement chez les jeunes. Le travail présenté ici est une étude pilote qualitative phénoménologique sur les représentations des parents et des adolescents concernant la conversion du jeune à l'islam. Les entretiens se sont déroulés sous la forme d'évaluations pédopsychiatriques classiques et le matériel verbal a été analysé transversalement en utilisant l'Interpretative Phénomenological Analysis (IPA). Les principaux résultats inscrivent l'engagement religieux dans une dynamique relationnelle parent-enfant et dans la construction d'un rapport à soi et au monde. L'engagement apparaît donc ici comme une modalité d'expression de l'adolescence et du processus de séparation-individuation.

  • Risque de déchirures périnéales sévères lors des extractions instrumentales et épisiotomie : analyse des pratiques au CHU de poitiers de 2005 à 2015    - Fradet Ménard Carine  -  21 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les déchirures périnéales sévères (DPS) lors d'un accouchement par voie vaginale peuvent être responsables d'une incontinence anale dans le postpartum. Le taux de DPS a augmenté de manière significative dans de nombreux pays européens ces dernières années. L'extraction instrumentale est l'un des principaux facteurs de risque de DPS. Il existe un conflit dans la littérature sur le fait que l'épisiotomie pourrait prévenir l'apparition des DPS lors d'une extraction instrumentale. Dans notre établissement, l'épisiotomie est réalisée de façon restrictive. L'objectif de cette étude est d'évaluer si l'épisiotomie est un facteur protecteur des DPS lors des extractions instrumentales. L'objectif secondaire est d'analyser la fréquence des DPS au cours du temps dans notre établissement ainsi que l'influence des autres facteurs de risque de DPS chez les femmes dans ce contexte.

    Matériel et Méthode : Une étude rétrospective a été réalisée sur 11 ans (2005-2015). Les caractéristiques maternelles, fœtales et de l'accouchement ont été relevées sur l'ensemble des accouchements de plus de 34 semaines d'aménorrhée avec une grossesse monofoetale et une présentation céphalique sur cette période. Sur les 19918 accouchements voie basse répondants aux critères d'inclusion, nous avons identifié 2357 accouchements avec extraction instrumentale. Les données ont été analysées selon un modèle de régression logistique.

    Résultats : En cas d'extraction instrumentale, le taux de DPS était de 7,4% (1,3% pour l'accouchement vaginal sans extraction). Les facteurs de risque de DPS étaient la primiparité, le poids de naissance des nouveau-nés supérieur à 4000g, l'absence d'épisiotomie, et l'extraction instrumentale. Pendant la période de 2005 à 2015, nous avons observé une diminution de 80% à 20% du taux d'épisiotomie en cas d'extraction instrumentale et une augmentation de 3% à 13% des DPS (p < 0,05). En cas d'extraction instrumentale, le risque de DPS était augmenté lorsqu'aucune épisiotomie n'était réalisée OR 3,66 ; IC 95% [2,5-5,49], 22 épisiotomies étaient nécessaires pour prévenir un cas de DPS lors d'une extraction par ventouse et 11 épisiotomies lors d'une extraction par forceps.

    Conclusion : L'épisiotomie semble avoir un effet protecteur sur le risque de DPS lors d'une extraction instrumentale. Ces résultats sont à interpréter avec prudence en raison de la modification des pratiques, en particulier une meilleure reconnaissance des DPS.

  • Dépistage organisé du cancer colorectal par le nouveau test immunologique dans le Poitou-Charentes : état des lieux à un an de sa mise en place    - Stevens Mikaël  -  19 octobre 2016  - Thèse d'exercice


  • La mort des patients atteints d'un cancer du poumon    - Faivre Aurore  -  18 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Pour les patients atteints d'une pathologie cancéreuse en phase terminale, il a été démontré au travers d'études dédiées une préférence marquée pour le domicile concernant le lieu du décès souhaité par ces patients. Or actuellement la majorité de ces patients décèdent à l'hôpital. Respecter le souhait des patients en terme de lieu de décès constitue un enjeu majeur tant pour les équipes soignantes que pour les familles, il est donc primordial de définir les caractéristiques sociodémographiques, médicales et environnementales prédictives du lieu de décès afin de pouvoir les anticiper et les corriger si nécessaire.

    Objectifs : Etude de l'association entre le lieu du décès des patients et des variables sociodémographiques, environnementales et médicales propres au patient.

    Matériels et Méthode : Cette étude rétrospective, monocentrique, analytique concernait les patients atteints d'un carcinome broncho-pulmonaire primitif inopérable ou métastatique décédés entre le premier janvier 2013 et le trente et un décembre 2015 suivi par un oncologue thoracique du pôle régional de cancérologie du CHU de Poitiers. Le lieu du décès était ensuite analysé. Ce dernier était classé dans la catégorie « hôpital » lorsqu'il s'était déroulé dans un établissement de soins public ou privé et en soins de suite et de réadaptation, par ailleurs il était classé dans la catégorie « domicile » si ce dernier avait eu lieu au domicile du patient, en EHPAD ou dans un établissement médico-psycho-social. Etaient également analysé des variables sociodémographiques, environnementales et médicales propres au patient.

    Résultats : 258 patients ont été inclus dans cette étude, parmi ces patients 82,2 % (212 patients) sont décédés à l'hôpital tandis que 17,8 % (46 patients) sont décédés à domicile dont 3,5 % (9 patients) en EHPAD. En analyse multivariée, un encombrement bronchique représentait un facteur de risque statistiquement significatif de décès à l'hôpital avec un OR=0,31 ; IC 95 % [0,12 ; 0,75], de même qu'un nombre de groupe de symptômes dans les quinze derniers jours de vie nécessitant des ajustements thérapeutiques supérieur ou égal à 2 avec un OR=0,38 ; IC 95 % [0,18 ; 0,83] et une absence d'aidant au domicile OR = 0,12 (IC 95 % [0,04 ; 0,52]). Un prise en charge par l'HAD ou un contact avec un membre d'une ESP datant d'un mois ou plus avant le décès du patient constituait en analyse multivariée, un facteur prédictif statistiquement significatif de décès au domicile avec un OR = 2,01 ; IC 95% [1,25 ; 3,24].

    Conclusion : Les variables liées à la survenue d'un décès au domicile sont représentées par une prise en charge par l'HAD ou un contact avec un membre d'une ESP, un mois ou plus avant le décès du patient. Cela justifie donc un recours précoce aux ESP dès lors que la stratégie oncologique est à visée palliative.

  • Profil biomoléculaire des carcinomes neuroendocrines à petites cellules pulmonaires    - Luchez Antoine  -  18 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer bronchique neuroendocrine à petites cellules (CBPC) représente quinze pourcents des cancers bronchiques. Bien qu'il reste fréquent, aucun progrès thérapeutique n'a vraiment eu lieu depuis presque 30 ans. Parallèlement, les progrès réalisés dans la prise en charge des autres types de cancer bronchiques sont considérables. Dans l'adénocarcinome, un certain nombre de mutation au niveau de l'ADN tumoral, notamment au niveau de l'Epidermal growth factor receptor (EGFR) a permis le développement de thérapies ciblées efficace. Quelques cas de CBPC avec mutation EGFR sont rapportés dans la littérature, il s'agit de cas asiatiques. Quelques études ont retrouvé dans de rares cas des anomalies moléculaire dans le CBPC, mais les effectifs sont faible et il s'agit d'études asiatiques. Or il existe une grande différence de fréquence de mutation EGFR dans l'adénocarcinome entre population asiatique et européenne. Cette différence peu également exister au sein du CBPC. L'objectif de cette étude est drechercher au sein une population française, les anomalies moléculaires dans les CBPC et d'en évaluer la fréquence.

    Matériels et méthodes : Nous avons inclus tous les patients suivi pour un CBPC au CHU de Poitiers de janvier 2011 à Décembre 2014. Les mutations au niveau des gènes EGFR, KRAS, NRAS, PI3K, HER2, BRAF sont réalisés par pyroséquençage. La recherche d'anomalies du gène MET est réalisé par séquençage Sanger. La recherche d'anomalie de ALK et ROS1 est réalisée par immunohistochimie puis Fluorescence in situ hybridization (FISH) à partir d'un Tissue micro array (TMA).

    Résultats : Au total, 114 patients ont été inclus. Après exclusion de 43 patients, les extractions d'ADN furent réalisés sur 74 échantillons correspondant à 71 patients, 3 patients ayant des biopsies de deux localisations tumorales. Le TMA n'a pu être réalisé que sur 51 échantillons soit 48 patients. Sur les 74 échantillons, aucune mutation n'a été retrouvé au niveau des gènes EGFR, KRAS, NRAS, PI3K, HER2, BRAF et MET. Sur les 51 échantillons du TMA, aucune anomalie en immunohistochimie ou en FISH n'a été retrouvé pour ROS1. Pour ALK, 11 immunohistochimie étaient positives, dont 7 à 2+ et 4 à 3+. En FISH, 2 échantillons retrouvaient une translocations de ALK, correspondant à 2 échantillons 3+ et à une seule patiente, non fumeuse. On ne retrouve pas de translocation de ALK sur les 49 autres échantillons.

    Conclusion : Peu d'arguments sont en faveur de la présence d'anomalies génétiques dans les CBPC. Les discordances retrouvées entre immunohistochimie et la FISH au niveau de ALK, méritent d'être étudiées, notamment en les comparant avec la RT-PCR.

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