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Diplôme d'état de Médecine

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  • Portail Pro Hôpitaux 86 du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers : Étude des pratiques des médecins généralistes de la Vienne    - Bailly Kevin  -  15 septembre 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le portail Hôpitaux 86 est la première base de données médicales pour un territoire de santé au niveau national français. L'objectif principal de notre étude était de faire un état des lieux de son utilisation et le ressenti des médecins généralistes de la Vienne.

    Méthode : Il s'agit donc d'une étude quantitative, descriptive et déclarative, réalisée par un entretien téléphonique et réalisée chez un échantillon randomisé de médecins généralistes de la Vienne.

    Résultats : Sur 120 médecins généralistes contactés, 70 réponses ont été obtenues (58,3 %). La population comportait 36 femmes (51,4 %) et 34 hommes (48,6 %). La moitié des généralistes utilisaient le portail de manière significative dans leur pratique quotidienne, peu utilisaient très occasionnellement le portail (14,3 %), d'autres le connaissaient mais n'étaient pas inscrits (18,6 %) et d'autres ne le connaissaient pas (17,1 %). Les médecins utilisant le portail l'utilisaient en grande majorité (77,8 %) en si besoin à la recherche d'un document spécifique. Les médecins utilisant régulièrement ou occasionnellement le portail, estimaient qu'il apportait de nouvelles informations comme les imageries et les biologies (66,7 %), que les documents étaient rapidement disponibles en 7 jours ou moins (40 %) et qu'il était source de gain de temps administratif (33,3 %). A l'inverse, ils ont noté des difficultés techniques handicapantes (46,7 %), une forte redondance avec les autres canaux de réception d'information (28,9 %), un système de notification à améliorer (22,2 %), une utilisation compliquée (17,8 %) et des informations manquantes (17,8 %). Une majorité de médecins (66,7 %) utilisant le portail estimaient qu'il avait amélioré leur pratique quotidienne. Les pistes d'amélioration du portail sont nombreuses : la résolution des difficultés techniques, la compatibilité ou l'interdépendance avec les autres systèmes de messagerie sécurisée, une amélioration des notifications et la création d'un tutoriel.

    Conclusion : Le portail Hôpitaux 86 est donc un outil ayant améliorer le lien ville hôpital entre le CHU de Poitiers et les généralistes de la Vienne. Il reste cependant de nombreuses améliorations à apporter pour en augmenter son utilisation et sa diffusion.

  • Comment améliorer la prise en charge des femmes qui consultent en soins primaires pour des douleurs pelviennes chroniques ? Conception d'un questionnaire par l'utilisation de la méthode Delphi    - Duquesne Auriane  -  12 septembre 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction :

    Les algies pelviennes chroniques, dont l'étiologie la plus connue est l'endométriose, sont des pathologies fréquentes, invalidantes. Le délai diagnostic pour ces pathologies est actuellement de 7 ans en moyenne. Ces pathologies sont un problème de santé publique lié à leur coût humain et économique.

    Objectifs :

    Créer un questionnaire utilisable en consultation de soins primaires pour guider la consultation d'une patiente atteinte d'algies pelviennes chroniques.

    Matériel et méthodes :

    Nous avons utilisé une méthode semi-qualitative Delphi en trois tours, après recrutement d'experts issus de trois disciplines différentes : sage-femmes, gynécologues, médecins généralistes. A chaque tour les experts avaient à donner leur avis sur chaque item, durant le premier tour de façon libre, durant le deuxième tour par système de coche et durant le troisième tour par Echelle de Likert.

    Résultats :

    Un groupe de 11 experts a été recruté pour participer à cette étude. A la fin des trois tours de la méthode DELPHI, et après modification, remarques, ajouts, reformulations de la part des experts à chaque tour, il a été obtenu un questionnaire composé de 74 items dont 65 ont obtenu un consensus et 9 un accord relatif.

    Conclusion :

    Un guide de consultation sous forme de questionnaire a été réalisé grâce au consensus trouvé. Une évaluation en conditions réelles serait bénéfique pour permettre sa diffusion.

  • Validation transculturelle du Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score - PatelloFemoral Subscale en langue Française (KOOS-PF VF)    - Cazemajou Clément  -  09 septembre 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction

    Les douleurs fémoropatellaires sont très fréquentes. Elle concerne 23% de la population et 1 consultations sur 6 en médecine générale. Pour l'évaluation et le suivi, il est nécessaire d'utiliser des auto questionnaires permettant d'analyser à la fois ces doleurs et le retentissement sur la qualité de vie des patients. Le KOS-ADL et l'AKPS était couramment utilisés en ce sens. Suite à des qualités psychométriques non optimales, le KOOS_PF, nouveau questionnaire, a été produit et son adaptation est à ce jour non disponible en langue française. L'objectif de cette étude est l'adaptation transculturelle du KOOS_PF en langue française.

    Méthode

    La méthode de Beaton et al. en 6 étapes a été suivie pour aboutir à la production d'une version française. Un total de 31 patients et 6 médecins au travers de 2 méthodes ont évalué la qualité de la traduction KOOS_PF en version française.

    Résultats

    La méthode 1 consistait à une soumettre le questionnaire et réaliser un entretien au décours. La méthode 2 était centrée sur un entretien en temps réel au travers de chaque item.

    Un effectif total de 37 protagonistes. 31 patients issus du service de chirurgie , 22 patients pour la méthode 1, et 9 pour la méthode 2 et 6 médecins issus du CHU de Poitiers.

    Conclusion

    Cette étude a permis la production d'une version française du KOOS_PF. Cette étude est cependant non suffisante pour une utilisation en pratique courante. Il s'agit d'une étape préalable à la réalisation d'une évaluation des qualités psychométriques de cet auto-questionnaire pour réaliser une adaptation transculturelle et psychométrique du KOOS_PF.

  • Vulnérabilité différentielle des noyaux thalamiques dans la sclérose en plaques    - Blyau Simon  -  09 septembre 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction :

    La sclérose en plaques (SEP) est la maladie auto-immune la plus fréquente du système nerveux central et la première cause de handicap non traumatique de l'adulte jeune. Le thalamus est une des premières structures de substance grise à être atteinte dans la SEP. Il est composé de multiples noyaux et les étudier spécifiquement pourrait nous apporter plus d'informations que l'étude du thalamus global. En rapport avec des études anatomopathologiques et d'imagerie récentes, nous faisant l'hypothèse d'une vulnérabilité différentielle des noyaux thalamiques dans la SEP. Une séquence par imagerie à résonnance magnétique (IRM) nommée WMn-MPRAGE permet à l'aide d'un algorithme appelé THOMAS de segmenter automatiquement le thalamus. Néanmoins le WMn-MPRAGE n'est pas acquis en pratique courante. Pour pallier ce problème, une méthode dérivée de THOMAS nommée T1 multi- atlas based utilisant des acquisitions conventionnelles T1 a récemment été développée. Dans cette étude, nous avons testé les performances de cette méthode, analysé les volumes des noyaux thalamiques de plusieurs formes de SEP et leurs corrélations aux fonctions cognitives des patients.

    Méthode :

    Les données de cinq études prospectives consacrées à différents types et étapes de la SEP (syndrome cliniquement isolé, SCI; récurrente rémittente, RR; primaire progressive, PP) ont été utilisées. Chacune des études disposait de contrôles appariés. Les paires d'acquisitions 3D WMn-MPRAGE et 3D T1 conventionnelles ont été utilisées pour évaluer les performances de la méthode T1 multi-atlas based par rapport à la méthode de référence THOMAS en utilisant les index de type Dice et le volume similarity index (VSI). Les acquisitions conventionnelles T1 ont ensuite été segmentées en utilisant la méthode T1 multi-atlas based. Les noyaux thalamiques ont été regroupés en 4 principaux groupes (antérieur, latéral médial et postérieur) et leurs volumes indexés sur le volume intra -crânien. Les volumes indexés ont ensuite été exprimés sous la forme de Z-scores en utilisant les volumes des contrôles comme référence. Les groupes nucléaires ont été comparés les uns par rapport aux autres et pour chaque forme de la maladie (SCI, RR, PP) en utilisant des analyses de type MANCOVA. Les tests cognitifs ont été regroupés en 5 domaines cognitifs et les Z-scores de chacun des domaines ont été calculés en utilisant également les contrôles comme référence. Les patients étaient considérés comme ayant des troubles cognitifs « cognitively impaired » (CI) s'ils avaient au moins deux domaines cognitifs <-1,64. Les Z-scores des volumes nucléaires ont été comparés entre patients CI et cognitivement préservé « cognitively preserved » (CP) par une MANCOVA.

    Résultats :

    La méthode T1 multi-atlas based utilisant des acquisitions T1 conventionnelles a permis d'obtenir des segmentations thalamiques proches de la méthode de référence THOMAS utilisant des séquences de type WMn-MPRAGE (Dices compris entre 0,65 et 0.89 et VSI entre 0.84 et 0.95 pour le thalamus global et les groupes de noyaux). Les groupes thalamiques médial et postérieur étaient les premiers et les plus atteints dans toutes les formes de la maladie. Au contraire, les groupes antérieur et latéral étaient relativement préservés. Sur le plan de la cognition, le fait d'avoir d'être CI était corrélé à l'atrophie du groupe antérieur.

    Discussion, perspectives et conclusion :

    Nous avons premièrement validé la méthode T1 multi-atlas based pour segmenter le thalamus à partir d'acquisitions T1 conventionnelles. En utilisant cette technique, nous avons obtenu de premiers éléments en faveur d'une vulnérabilité différentielle des groupes thalamiques avec une atteinte prédominante à proximité du 3ième ventricule (groupes médial et postérieur) par rapport aux autres (groupes antérieur et latéral), ce qui suggère des mécanismes inflammatoires médiés par le liquide cérébro-spinal. D'autre part, nous avons montré que l'atteinte du groupe antérieur pourrait avoir un impact direct sur les fonctions cognitives. Enfin, une nouvelle stratégie de segmentation utilisant des reconstructions WMn synthétique nous permet de conduire actuellement des analyses à l'échelle d'une cohorte nationale afin de valider notre hypothèse

  • Étude de l'intérêt de l'application Paaco-Globule dans la prise en charge des patients diabétiques en ambulatoire par les médecins généralistes de Charente Maritime    - Matha Thibault  -  08 septembre 2022  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le diabète est une pathologie chronique dont la prévalence est en constante augmentation en France. L'un des enjeux dans l'amélioration de la prise en charge des patients diabétiques est la gestion de la coordination des soins et le médecin généraliste en est au cœur. La e-santé apparaît comme l'une des solutions à l'amélioration des pratiques. Paaco-Globule est un outil de coordination de e-santé déployé depuis 2012 en Nouvelle Aquitaine par l'ARS.

    Nous nous sommes donc interrogés sur l'intérêt de développer un outil de coordination tel que Paaco-Globule dans la prise en charge du patient diabétique en ambulatoire.

    Objectif : Identifier l'intérêt d'une extension d'application de coordination de soins : Paaco-Globule, dans la prise en charge des patients diabétiques en ambulatoire par les médecins généralistes.

    Méthode : Etude observationnelle descriptive, conduite entre Décembre 2021 et Février 2022 auprès des médecins généralistes utilisateurs de Paaco-Globule en Charente Maritime

    Résultats : Au cours de cette étude, nous avons envoyé le questionnaire à 50 médecins généralistes répertoriés utilisateurs de Paaco-Globule en Charente Maritime. Nous avons obtenu 17 réponses, soit un taux de réponse de 34%. Parmi les 7 questions sur l'utilisation de Paaco-Globule auprès des patients diabétiques, nous avons obtenu une majorité de réponses positives. En effet, sur 4 questions, nous avons observé une majorité de médecins répondants trouvant un intérêt à la mise en place d'une extension de l'application.

    Conclusion : Les résultats ont montré qu'il existe une tendance à développer une extension de l'application Paaco-Globule. Ces résultats sont cependant à modérer car l'étude avait un faible taux de réponse et la population interrogée était réduite aux médecins généralistes déjà utilisateurs de l'outil Paaco-Globule. Il serait intéressant de développer une extension de Paaco-Globule et d'évaluer dans une étude à plus grande échelle l'impact dans l'amélioration du suivi des patients diabétiques et la satisfaction des médecins généralistes.

  • Modifications récentes des recommandations sur la prise en charge de l'asthme léger de l'adulte et de l'adolescent de plus de 12 ans : quels impacts sur la prescription des médecins généralistes installés de Charente Maritime ? Étude épidémiologique transversale sous la forme d'un questionnaire en ligne    - Debieuvre Brice  -  01 septembre 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'asthme touche en France 6 à 7 % de la population dont 50 % de patients asthmatiques légers, non exempts d'exacerbations graves. A la lumière des recommandations de la GINA 2019 et SPLF 2021, c'est la première fois depuis 30 ans qu'il n'y a pas de consensus sur la prise en charge de l'asthme léger. Cette étude vise à évaluer la perception de ces recommandations par les médecins généralistes et l'impact qu'elles ont eu sur leurs prescriptions. L'objectif principal de l'étude était de déterminer la proportion de médecins généralistes qui prescrivait une association corticoïdes inhalés et formotérol dans l'asthme léger.

    Matériel et méthodes : Cette étude épidémiologique transversale a été réalisée à partir d'un questionnaire quantitatif en ligne adressé par voie électronique aux médecins généralistes de Charente Maritime du 17 juin 2022 au 12 juillet 2022. Sur les 503 médecins généralistes installés de Charente Maritime nous avons pu transmettre le questionnaire à 477 médecins et obtenir 154 réponses soit un taux de réponse de 32 %.

    Résultats : Près de la moitié soit 48,7 % des médecins généralistes interrogés prescrivait une association de corticostéroïdes inhalés et formotérol dans l'asthme léger (palier 1 et/ou 2 de traitement). Une majorité de médecins le faisait dans le palier 2 de traitement et principalement sur un mode continu, soit 76,8 % des prescriptions de corticostéroïdes inhalés et formotérol du palier 2 de traitement.

    Par ailleurs, on observait une certaine hétérogénéité de prescriptions des médecins généralistes dans l'asthme léger. Enfin, une majorité des médecins interrogés n'avait pas pris connaissance des dernières recommandations GINA 2019 et SPLF 2021. Lorsqu'ils en avaient pris connaissance, on ne retrouvait pas de différence significative dans leurs prescriptions.

    Conclusion : Environ la moitié des médecins interrogés était prescripteur de corticostéroïdes inhalés et formotérol dans l'asthme léger. L'impact des dernières recommandations sur la prescription de ces médecins généralistes était faible. De nombreuses études seront nécessaires pour définir la place des corticostéroïdes inhalés et formotérol dans l'arsenal thérapeutique et préciser les modalités du traitement de crise de l'asthme.

    Une harmonisation des recommandations, une meilleure diffusion de celles-ci et un renforcement de la formation des médecins généralistes sur le sujet permettrait à l'avenir d'optimiser la prise en charge des patients asthmatiques légers en France.

  • Description des modalités de prise en charge des carences en vitamine C dans un service de médecine interne et maladies infectieuses    - Épinoux Bastien  -  07 juillet 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La vitamine C ou acide ascorbique est indispensable au bon fonctionnement de l'organisme. Elle intervient dans un très grand nombre de réaction chimique avec des rôles dans la synthèse et la stabilisation du collagène, métabolisme du fer, la synthèse hormonale, l'immunité… Une carence profonde et prolongée conduit à une pathologie connue depuis l'antiquité : le scorbut. Bien que la mortalité du scorbut ait été grandement diminuée suite à l'expérience de James LIND, cette pathologie carentielle, notamment du fait de l'apparition de nouveaux facteurs de risque, semble réémergente.

    Matériel et méthode : Etude rétrospective des modalités de prise en charge globale réalisé sur 143 patients présentant une carence en vitamine C, dans le service de médecine interne et maladies infectieuses du CHU de POITIERS sur la période du 01/01/2016 au 31/12/2020.

    Résultats : L'objectif principal de l'étude, ayant pour but de décrire les prises en charges proposées aux patients carencés, permet de constater que, quelque soit le motif du dosage ou la profondeur de la carence, les patients reçoivent une supplémentation dans à peine la moitié des cas et que, parmi ces supplémentations seulement la moitié peuvent être considérées comme complète. De plus, une enquête alimentaire ou une consultation diététique permettant de prévenir la récidive de ces carences a été retrouvée dans moins d'un tiers des cas. L'objectif secondaire est de confronter la réalité pratique de ces prises en charge aux dernières recommandations de la HAS visant à limiter les dosages de la vitamine C. En effet, selon ces recommandations, les prises en charges décrites représentent des dépenses « inutiles » équivalent à près de 10 fois le coût des supplémentations.

    Conclusion : Les résultats de ce travail va dans le sens des recommandations de la HAS au vu de la réalité pratique et du surcoût engendré, mais, met surtout en exergue une difficulté pour le praticien dans ses prises en charge du fait de l'absence de recommandations clairement établies.

  • Prévalence d'un titre anticorps protecteur avant la 3ème injection contre la Covid dans une population gériatrique et caractéristiques associées    - Montfort Romain  -  07 juillet 2022  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION :

    La pandémie de Covid-19 provoquée par le coronavirus SARS-CoV-2 a profondément bousculé notre système de soins et a été un défi sanitaire immense. La recherche et le développement rapide de vaccins efficaces contre le Covid-19 a été fondamentale. Cependant, de nombreuses questions demeurent, parmi lequel l'existence d'un seuil protecteur d'anticorps, permettant d'affiner la stratégie vaccinale. Les premières études mettent en avant un seuil protecteur qui pourrait se trouver à 264 BAU/mL.

    METHODE :

    Cette étude a été menée dans le pôle de Gériatrie du CHU de Poitiers, auprès de patients en unités sanitaires et de résidents séjournant dans les unités médico-sociales, vaccinés contre la Covid et ayant eu un titrage d'anticorps anti Covid avant la réalisation de la 3ième injection. Les objectifs de l'étude étaient de définir la prévalence des sujets avec titre anticorps protecteur avant la 3ième injection et de voir les caractéristiques associées à un titre d'anticorps protecteur.

    RESULTATS :

    Plus de 70% (n=53) des personnes avaient un titre d'anticorps protecteur (≥ 264 BAU/mL) dont 89% (n=47) qui avaient été infectés par le Covid 19 et plus particulièrement quand l'infection était survenue avant la seconde injection vaccinale (p=0,04). Un antécédent d'infection était ainsi significativement associé à la protection immunitaire (p < 0,001). L'ancienneté de la vaccination était associée à une moindre protection, puisque tous les 10 jours supplémentaires entre la deuxième dose de vaccin et la date de titrage, il était constaté une diminution significative de titre d'environ 137 BAU/mL (p = <0,001).

    Les personnes avec titre d'anticorps non protecteur, étaient significativement plus souvent insuffisants rénaux modérés ou sévères (p = 0,019). Parmi les sujets avec antécédent Covid, les quatre qui avaient un titre d'anticorps non protecteur étaient significativement plus âgés (p = 0,021).

    CONCLUSION :

    Les sujets présentant une insuffisance rénale modérée ou sévère et les plus âgés, malgré un antécédent de Covid, avaient une protection moindre. Ces résultats permettent d'identifier les profils de patients les plus susceptibles d'avoir une efficacité vaccinale amoindrie et pour lesquels une adaptation du calendrier vaccinal serait pertinente.

  • Évaluation d'un outil de surveillance épidémiologique de type sentinelle COVID-19 en Charente et de communication locale    - Giraud Corentin  -  07 juillet 2022  - Thèse d'exercice


  • Intention des jeunes médecins généralistes d'exercer la médecine dans une structure de soins regroupant plusieurs médecins et proposant un service de consultations sans rendez-vous    - Magendie Florian  -  06 juillet 2022  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'engorgement des services d'urgence est un problème majeur de santé publique depuis plusieurs années. La majorité des consultations dans ces services relève de la médecine générale de ville selon l'Observatoire Régional des Urgences de Nouvelle-Aquitaine (ORUNA) qui signale également que la plupart de ces consultations ont lieu entre 10h et 18h en journée donc aux heures d'ouverture des cabinets médicaux. De nombreuses études montrent que le motif le plus fréquent de ces consultations est l'impossibilité de rendez-vous rapide avec un médecin généraliste en ville. Depuis quelques années, des centres de soins regroupant plusieurs médecins et proposant un service de soins sans rendez-vous se développent dans notre pays. Il a déjà été démontré que les patients préfèrent consulter dans ces centres de soins en ville plutôt que de se présenter en service d'urgences. Nous ne savons pas ce que pensent les jeunes médecins de ces centres de soins proposant des consultations sans rendez-vous et s'ils envisagent d'y exercer la médecine.

    Objectif principal : Évaluer l'intention des internes de médecine générale et des médecins généralistes âgés de 40 ans au plus d'exercer la médecine dans des structures de soins regroupant plusieurs médecins et proposant des consultations sans rendez-vous.

    Matériels et méthodes : Ce travail de thèse est une enquête déclarative prospective portant sur des données individuelles recueillies auprès de jeunes médecins généralistes en cours d'internat ou ayant fini l'internat qui exercent en Nouvelle-Aquitaine ou en région (anciennement) Midi-Pyrénées. Les données ont été recueillies par le biais d'un questionnaire en ligne Google Forms du 25 Mars au 26 Avril 2022 inclus.

    Résultats : L'étude a porté sur 230 internes de médecine générale ou médecins généralistes et a montré que 61,3 % d'entre eux sont prêts à exercer la médecine dans des structures de soins regroupant plusieurs médecins et proposant des consultations non programmées. Les éléments les plus attractifs pour ces jeunes médecins sont la décharge administrative grâce à un secrétariat commun, le regroupement de médecins et la présence d'autres professionnels de santé permettant des prises en charge multidisciplinaires dans le cadre d'un véritable travail d'équipe. Il est important de signaler que 38,3 % des participants trouvent plus attractif un emploi salarié dans ces structures plutôt que d'y travailler en tant que médecins libéraux et que 34,3 % des participants seraient prêts à s'installer en cas de possibilité d'exercice dans ce type de structures.

    Discussion : Le développement de centres de soins regroupant plusieurs médecins voire d'autres professionnels de santé et proposant un service de consultations sans rendez-vous semble être une bonne solution à la demande croissante de soins non programmés et au problème de l'engorgement des urgences par des consultations relevant trop souvent de la médecine de ville. Une coordination entre ces centres de soins et des centres d'imagerie médicale et laboratoires d'analyse biologique dans le but d'avoir des rendez-vous rapides pour les examens complémentaires est un élément important du bon fonctionnement de ce système de soins non programmés. Cette coordination pourrait se faire efficacement dans le cadre de Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS). Il semble par ailleurs important de développer l'emploi salarié de médecins, notamment par les collectivités territoriales, de manière à repeupler les déserts médicaux et à attirer ainsi plus de médecins dans les centres de soins proposant des consultations sans rendez-vous.

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