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Dernières soutenances

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  • Centres de soins sans rendez-vous comme solution pour diminuer l'engorgement des urgences et améliorer l'accès aux soins en zones sous médicalisées : impact du cabinet médical d'Archiac    - Gellis Romain  -  05 septembre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'ensemble de la conjoncture actuelle autour du système de santé, nous amène à devoir nous adapter et à penser de nouveaux modes d'exercice de la médecine générale. En effet, la démographie médicale ne cesse de diminuer lorsque la population connait une croissance continue. Devant les difficultés croissantes d'accès aux soins, les patients se tournent, parfois de manière inappropriée, vers les urgences leur assurant ainsi d'être vu. Les services d'urgences sont ainsi amenés à voir de plus en plus de patients alors qu'ils sont déjà saturés. Des solutions alternatives ont ainsi vu le jour comme le cabinet médical d'Archiac qui propose des consultations sans rendez-vous 7j/7. L'objectif de cette étude était de déterminer la proportion de patients, qui avec la possibilité de consulter sans rendez-vous dans la journée, se sentait plus en sécurité.

    Matériel et Méthode : Il s'agissait d'une étude transversale, par questionnaire, monocentrique (cabinet médical d'Archiac), pendant trois semaines, 7j/7, durant les horaires d'ouvertures des consultations sans rendez-vous (14h-19h). La population cible concernait toute personne se présentant à ces consultations. Résultats : Avec un taux de participation de 74%, l'étude a porté sur 387 patients. 93% des patients se présentant sur les consultations sans rendez-vous se sentaient plus en sécurité en ayant accès à un avis médical dans la journée vis-à-vis de leurs doléances. 56% des patients ne faisaient pas partie du cabinet médical et 72% d'entre eux avait exprimé des difficultés à obtenir un rendez-vous avec leur médecin traitant rapidement. 96% estimaient que ce mode de consultation était une bonne alternative aux services des urgences. 50% des patients auraient consulté aux urgences s'ils n'avaient pas pu bénéficier des consultations sans rendez-vous. L'avance des frais était un frein pour 19% des patients.

    Conclusion : Cette étude a montré, localement, que la construction d'un centre de soins alliant consultation sur rendez-vous et des plages de consultation sans rendez-vous permettait de créer un trait d'union entre la médecine de ville et les services d'urgences. Il en ressort un accès aux soins facilité créant un environnement plus sécurisant pour le patient.

  • La culture de sécurité des soins au pôle régional de cancérologie : impact d'une journée de formation en équipe interprofessionnelle    - Morineaud Clothilde  -  03 septembre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En cancérologie, les équipes médicales, paramédicales et pharmaceutiques, travaillent de concert. Le travail d'équipe est donc le fruit d'un effort quotidien. Pourtant, des événements indésirables surviennent encore dans ces équipes très performantes. En effet, celles-ci sont localisées dans des secteurs variés, chacun avec ses spécificités et ses objectifs de soins, utilisant parfois des modes de communications différents. Le but de cette étude était de créer et de développer une modèle mental commun à tous les professionnels du pôle régional de cancérologie sur la culture de sécurité des soins, en se basant sur leurs représentations.

    Méthode : Un programme d'une journée de formation inter-professionnelle a été imaginé pour le Centre hospitalier universitaire de Poitiers. Ce programme s'est déroulé de décembre 2017 à mai 2018. La culture de sécurité des soins à l'hôpital a été évaluée par la version française du HSOPSC puis ré-évaluée à 3 mois. Un Photolangage® a été utilisé pour faire ressortir les représentations et croyances des participants sur ce thème. Un jeu de rôle et de brefs points théoriques sur la thématique ont ponctué la journée. Des analyses qualitatives et quantitatives des résultats ont été réalisées.

    Résultats : Un total de 63 professionnels de santé, toutes catégories confondues, ont participé à 4 journées de formation indépendantes. L'évaluation de la satisfaction du programme était élevée (4/4 sur une échelle de Likert). La possibilité d'échanger sur les pratiques professionnelles de chacun, ainsi que de mieux comprendre le travail des uns et des autres a été mise en avant, particulièrement au moment du Photolangage®. Bien que la culture de sécurité ait été décrite comme acceptable, les 10 dimensions mises en avant par le questionnaire HSOPSC variaient grandement en fonction des catégories professionnelles.

    Conclusion : Cette étude est la première dans un service de cancérologie français à promouvoir la communication et l'assertivité en travaillant sur les représentations en équipes interprofessionnelles.

  • Visite à domicile par les médecins généralistes de Poitiers et ses alentours    - Heireche Mustafa  -  11 juillet 2018  - Thèse d'exercice

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    La visite à domicile constitue un acte incontournable de la pratique de la médecine générale. Souvent vectrice d'une image traditionnelle, elle a subi de nombreuses modifications au cours des dernières années. En effet, l'accumulation de déficits budgétaires des caisses d'Assurance Maladie a motivé des réformes qui ont contribué à la modernisation de la discipline. Ainsi, la part des visites à domicile dans l'activité globale des médecins généralistes a été divisée par 3 depuis 2002.

    L'objectif de cette enquête est d'établir un état des lieux de la visite à domicile pratiquée par les médecins généralistes de Poitiers et ses alentours, au premier trimestre 2015. Une étude quantitative sous la forme d'un questionnaire anonyme a été réalisée auprès d'un échantillon de 100 médecins. Le taux de réponse est de 64 %, et, après une exclusion, 63 réponses ont été analysées.

    L'étude révèle que les médecins interrogés sont majoritairement des hommes (54 %), âgés entre 51 et 60 ans, exerçant en zone urbaine (59 %), et réalisant en moyenne entre 11 et 20 visites à domicile par semaine. Ces dernières durent en moyenne de 30 à 45 minutes. De plus, il apparait que les médecins exerçant en milieu rural effectuent en moyenne plus de visites que leurs confrères exerçant en milieu urbain, mais que ces visites sont en moyenne plus courtes. Les indications des visites à domicile restent conformes aux recommandations de l'AcBUS de 2002. 19 % des médecins avouent encore effectuer parfois des visites injustifiées. Bien que l'échantillon sélectionné ne soit pas tout à fait représentatif de la population des médecins généralistes de la Vienne, les résultats de l'étude demeurent concordants avec les résultats d'études existantes similaires.

    Une revalorisation plus juste de l'acte ainsi que la proposition d'alternative comme le développement du transport au cabinet des patients ou encore la délégation de certaines surveillances à un personnel qualifié permettraient de sauvegarder la pratique de la visite à domicile, et de la recentrer sur son objectif principal, à savoir la prise en charge des personnes en perte d'autonomie.

  • Étude biomécanique comparative d'arrachement des fractures de type III des épines tibiales : Pullup® versus vis    - Pennequin Pauline  -  11 juillet 2018  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Il n'existe pas de gold standard sur le meilleur moyen de fixation par arthroscopie des fractures de l'épine tibiale. Objectif : La comparaison biomécanique de deux systèmes de fixation de la fracture de l'épine tibiale de type III : le vissage et un système de suspension Pullup®.

    Méthode : Étude biomécanique comparative réalisée sur 14 genoux issus de 7 pièces anatomiques humaines. Une fracture standardisée de type III de l'épine tibiale a été réalisée et les paires de genoux ont été divisés en deux groupes d'ostéosynthèse : fixation par vis (groupe A), fixation par Pullup® (groupe B). Des tests d'arrachement à 5mm/min ont été réalisés jusqu'à la rupture afin de déterminer la force maximale tolérée par le montage et le mode de rupture de l'ostéosynthèse.

    Résultats : Tous les tests ont été réalisés jusqu'à la rupture. Les forces à l'arrachement du pavé étaient en moyenne plus élevées pour le groupe Pullup® 98,14N que pour les vis 82,04N mais sans différence significative : p=0,37. Les modes de rupture étaient différents entre les groupes.

    Conclusion : Le système de suspension Pullup® semble être un moyen mécaniquement aussi fiable que la vis d'ostéosynthèse des fractures de type III des épines tibiales. Pertinence clinique : Le Pullup® offre des propriétés biomécaniques satisfaisante et un plus grand choix de techniques aux chirurgiens dans la prise en charge de la fracture des épines tibiales.

  • Prévalence des psychotropes chez des patients âgés de plus de 75 ans : étude réalisée dans le service de court séjour gériatrique du CH Saintonges avec suivi des patients à 6 mois    - Claude Alexandre  -  10 juillet 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prescription de psychotropes a été ciblée comme problème de santé majeur et complexe par l'HAS, dans son rapport de 2007. La France fait partie des plus gros consommateurs européens de psychotropes. Ces médicaments sont pourvoyeurs d'une iatrogénie importante, s'intensifiant avec le vieillissement.

    Objectifs : L'objectif principal était d'évaluer la prévalence des psychotropes dans une population gériatrique composée de patients âgés de plus de 75 ans. Les objectifs secondaires étaient d'effectuer un suivi de ces patients à 6 mois et d'identifier les facteurs influençant la bonne prescription des psychotropes.

    Méthode : Étude observationnelle, transversale, monocentrique, descriptive et prospective. Tous les patients âgés de plus de 75 ans et hospitalisés dans le service de médecine gériatrique de l'hôpital de Saintes ont été inclus. Une évaluation cognitive, ainsi que des comorbidités et du niveau d'autonomie a été faite durant l'hospitalisation. L'évaluation des médicaments potentiellement inappropriés a été faite a l'aide de l'outil GeriaMed 2014 ainsi que la fiche des médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées du CH Saintonges. Le suivi, 6 mois après la sortie du service, a été fait par questionnaire aux médecins traitants. La première partie concernait le patient et son traitement. La deuxième partie, indépendante et anonyme, concernait les pratiques des médecins concernant la prescription des psychotropes.

    Résultats : 138 patients ont été inclus sur la période (66% de femmes – âge moyen 88ans), 79 étaient sous traitement psychotrope. 35% des patients qui préparaient leurs traitements seuls à domicile le faisaient avec des troubles cognitifs modérés à sévères. L'analyse des prescriptions a montré que 49% des prescriptions de psychotropes étaient jugées potentiellement inappropriées aux personnes âgées. La survenue de chutes dans les 3 mois précédant l'hospitalisation concernait 58% des patients sous neuroleptiques. Les neuroleptiques étant impliqués dans 55% des évènements iatrogènes potentiels ayant conduit à l'hospitalisation. 60% des traitements psychotropes ont été modifiés par le gériatre durant l'hospitalisation pour cause de prescription jugée non appropriée. Le suivi des patients a montré peu de modifications de traitement de la part des médecins généralistes. 86% des médecins interrogés trouvent que la transmission des informations hôpital-ville n'est pas optimale. En ce qui concerne la prescription des psychotropes, 95% assurent connaitre les recommandations de prescription, 11% les jugent facilement applicables. Les principaux obstacles au sevrage de ces traitements sont le manque d'alternative thérapeutique, le refus du patient ou de son entourage et le manque de temps.

    Conclusion : Notre étude a montré que la prévalence des psychotropes reste similaire aux données disponibles avant les recommandations HAS. Nous avons identifié le problème de l'indication de prescription avec 60% de traitements modifiés par le gériatre. Les freins à une bonne prise en charge ambulatoire sont nombreux. Cette prise en charge impose une formation des personnels soignants ainsi que l'éducation aidants familiaux et patients, le développement des programmes de prise en charge pluridisciplinaire, la numérisation du dossier patient et l'accès aux avis des équipes mobiles de gériatrie et de gérontopsychiatrie extra-hospitalières. Nous avons également pointé le manque d'étude concernant les psychotropes chez les patients âgés et en déclin cognitif.

  • La médecine anthroposophique : concepts et thérapies    - Filliol Bertrand  -  06 juillet 2018  - Thèse d'exercice

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    La médecine anthroposophique est un courant médical non scientifiquement reconnu. Elle est issue de l’anthroposophie, une mouvance qui applique ses conceptions métaphysiques à divers domaines dont, notamment ceux de l’éducation, de l’agriculture et de la santé.

    Ce travail a pour objet de présenter cette médecine : y sont décrites les théories anthroposophiques concernant la vie et l’humain. Ces théories permettent de mieux comprendre en quoi la médecine anthroposophique, holistique et teintée de spiritualité, diffère de la médecine scientifique et se présente comme un complément à cette dernière.

    Un tissu de fédérations et d’associations assurent la diffusion et la promotion de la médecine anthroposophique. La description de ces structures permet de rendre compte de son organisation et de la manière dont ce courant médical, interagit avec la société. De ses théories ésotériques, l’anthroposophie a tiré une approche de la santé qui lui est propre, d’où découlent des méthodes diagnostiques et des thérapies particulières, qu’il s’agisse de produits médicinaux, de pratiques diététiques ou d’art-thérapies.

    Ce travail traite également de la question du statut juridique des produits anthroposophiques, et des questionnements éthiques et sanitaires posés par la rencontre d’une mouvance médicale basée sur la spiritualité avec la médecine conventionnelle.

  • Évolution de la corpulence et du Z-IMC score suite à l'institution d'un neuroleptique chez des jeunes (enfants et adolescents) accueillis au sein de l'ITEP de Saint Jean d'Angély en Charente-Maritime    - Gille Anne-Lise  -  06 juillet 2018  - Thèse d'exercice

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    Contexte : La prévention de l'obésité infantile est un problème majeur de santé publique. Les neuroleptiques occasionnent une prise de poids parfois importante.

    Objectif : Évaluer l'évolution de la corpulence et du Z-IMC score après institution d'un neuroleptique chez les jeunes (enfants et adolescents) nouvellement traités accueillis au sein de l'ITEP de Saint Jean d'Angély (en Charente-Maritime). Méthode : Étude monocentrique rétrospective de cohorte des jeunes, suivis au minimum 9 mois sans rupture de traitement durable et étant toujours sous neuroleptique à la date d'inclusion dans l'étude.

    Résultat : 31 % des jeunes ont modifié leur corpulence (excès pondéral initial 44 % versus 69% à 9 mois de traitement). Le Z-IMC score augmente de manière significative à 9 mois de traitement passant de 1,58 à 2,05 (+0,46). L'analyse en fonction des classes médicamenteuses n'a pas été réalisée compte tenu d'une inhomogénéité entre les sous-groupes étudiés. L'analyse en fonction de l'âge n'a pas été réalisée compte tenu de l'effectif restreint initial.

    Conclusion : Les neuroleptiques utilisés en population pédiatrique augmentent de manière significatives le Z-IMC score et la corpulence des jeunes.

  • Les enseignements hors stage du DES de Médecine Générale à Poitiers : l'avis des enseignants    - Havard Thomas  -  05 juillet 2018  - Thèse d'exercice

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    Contexte : En 2017, l'Enseignement Hors Stage (EHS) des internes de médecine générale (IMG) de notre subdivision est constitué de Groupes d'Échange de Pratiques (GEP), séminaires et du tutorat. Des études qualitatives ont montré les limites des GEP du point de vue des internes. Il n'y avait pas encore d'étude s'intéressant à l'avis des enseignants hors stage et tuteurs.

    Objectifs : L'objectif principal était d'évaluer l'opinion des enseignants hors stage, MSU et tuteurs sur l'EHS et sur les perspectives de nouvelles modalités proposées dans le cadre de la révision de notre programme de DES.

    Méthode : Une étude observationnelle a été conduite de mai à juin 2017 à l'aide d'un questionnaire en ligne auprès de l'ensemble des enseignants hors stage, MSU et tuteurs. Ils exprimaient leur ressenti sur les choix pédagogiques, les modalités des GEP et du tutorat et les perspectives de nouvelles modalités à l'aide d'une échelle de Likert. Les variables qualitatives ont été converties en variables quantitatives afin de permettre le calcul de moyennes pour chaque proposition et des analyses statistiques.

    Résultats : 103 répondants ont été inclus dans l'étude. Les enseignants hors stage, MSU et tuteurs sont globalement satisfaits des choix pédagogiques des EHS dispensés aux internes. Le choix de la technique des GEP a été approuvé. Selon les tuteurs, le tutorat de groupe permettait aux IMG et aux tuteurs de mieux se connaître et une meilleure relation de confiance qu'en GEP. Dans les perspectives d'amélioration : la taille des groupes de GEP à diminuer, le groupe qui reste identique au cours du semestre ou encore le mélange des promotions ont été plébiscités.

    Discussion : Faire participer les enseignants à la révision du programme de DES est primordial. Le taux de participation (34%) permet une représentativité de l'échantillon. L'absence de proposition « Sans opinion » a pu biaiser certaines réponses. La même étude soumise aux internes aurait pu comparer les avis des différents acteurs et affiner la révision du programme. Il sera nécessaire de la reproduire dans 3 ans afin de vérifier si les enseignants sont davantage satisfaits une fois les améliorations mises en application.

  • L'examen anatomopathologique du placenta : enquête sur les pratiques et les attentes des pathologistes et des gynécologues de la région Nouvelle-Aquitaine    - Jermidi Cynthia  -  05 juillet 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'examen anatomopathologique du placenta (EAP) est une source importante d'informations tant sur le plan médical que médicolégal. Son exécution est limitée par les différences de pratiques parmi les gynécologues et les pathologistes et par un défaut de communication entre les deux spécialités. L'objectif de cette thèse était d'analyser les pratiques des pathologistes et des gynécologues de la Nouvelle-Aquitaine concernant l'EAP.

    Méthode : Deux questionnaires ont été mis au point, l'un destiné aux pathologistes et l'autre aux gynécologues. Ils ont été diffusés entre le 27 février et le 27 Mars 2018, par courrier électronique à 117 pathologistes et 274 gynécologues de la région Nouvelle-Aquitaine.

    Résultats : Vingt-sept pathologistes et 65 gynécologues ont répondu aux questionnaires, soit des taux de réponse de 23% et 23.7% respectivement. Les gynécologues étaient principalement intéressés par le résultat de l'EAP pour la prise en charge des grossesses ultérieures. Dans 44% des cas, ils respectaient des indications d'envoi propres à leur structure d'exercice. La note de satisfaction moyenne des gynécologues concernant la qualité des comptes rendus de l'EAP était de 2.87/4. Cette note était meilleure pour les pathologies infectieuses et dans les maternités de type 3. Cinquante-sept pour cent des gynécologues déclaraient avoir une discussion collégiale avec les pathologistes. Dix pour cent des gynécologues déclaraient avoir déjà eu recours au résultat de l'EAP au cours d'une procédure médico-légale. Un tiers des pathologistes était « rarement » satisfait des renseignements cliniques fournis lors de la réception du placenta. Les informations qui manquaient était le terme de la grossesse et les notions de pathologie fœtale et maternelle. Cinquante-neuf pour cent des pathologistes ne connaissaient pas le consensus d'Amsterdam pour l'EAP (T.Y Khong 2016), et 90% étaient intéressés par un modèle de compte rendu standardisé.

    Discussion : Malgré un faible taux de réponse, cette enquête révèle l'intérêt d'indications admises à grande échelle pour l'EAP, d'une harmonisation des habitudes des pathologistes et d'un dialogue entre pathologistes et gynécologues. Le consensus d'Amsterdam peut améliorer la standardisation des comptes rendus mais reste peu diffusé parmi les pathologistes. À l'issu de ce travail, nous fournissons un modèle de compte rendu standardisé basé essentiellement sur les recommandations d'Amsterdam.

  • La rTMS comme traitement associé aux antidépresseurs chez les patients atteints de TOC résistant : données et méta-analyse    - Quancard Armelle  -  05 juillet 2018  - Thèse d'exercice

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    Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est une maladie chronique et invalidante caractérisée par la présence d'obsessions et de compulsions. Il est associé à un dysfonctionnement du circuit orbito-fronto-striato-pallido-thalamique, incluant le cortex préfrontal dorso latéral, le gyrus antérieur cingulaire, l'aire motrice supplémentaire, le cortex orbito frontal, les cortex médiaux préfrontaux et les ganglions de la base.

    Le traitement de première intention du TOC fait appel aux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine à forte dose, ou à la clomipramine, ainsi qu'aux thérapies cognitivo-comportementales. On parle de TOC résistant après plusieurs traitements de première intention bien conduits, associés à une thérapie cognitivo-comportementale, sans réponse. De par sa capacité à moduler l'activité corticale, sa sûreté et son caractère non invasif, la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) est une candidate idéale au traitement du TOC résistant. Néanmoins les résultats des essais cliniques évaluant la rTMS dans cette indication sont contradictoires. Les méta-analyses retrouvent un effet modéré, mais significatif, en faveur de la rTMS, comparativement à la stimulation placebo.

    Le but de ce travail était de réaliser une méta-analyse évaluant l'efficacité de la rTMS dans le traitement du TOC résistant. L'objectif principal était la comparaison des scores à l'échelle Y-BOCS après intervention. Les objectifs secondaires étaient le taux de réponse, les scores aux échelles CGI, HAM-A et HAM-D et les analyses en sous-groupe selon la résistance.

    Une revue systématique de la littérature a été menée jusqu'à décembre 2017 à la recherche d'essais cliniques randomisés contrôlés évaluant l'efficacité de la rTMS dans le TOC résistant. Les essais inclus ont été répartis en deux groupes nommés « Résistants » (3 traitements ou plus) et « Mixte » (2 traitements ou moins). Les données ont été analysées selon un modèle à effets aléatoires.

    Quatorze publications ont été incluses. Nous observons un effet modeste mais significatif en faveur de l'intervention rTMS pour les scores Y-BOCS (z=-2.26 ; p=0.02), pour le taux de réponse (z=3.54 avec p<0.01), et le score CGI (z=-2.47 ; p=0.01). Notre étude ne permet pas de mettre en évidence de différence significative des scores HAM-A et HAM-D post interventionnels entre la rTMS active et sham, ni de différence entre les sous-groupes R et Mixte, quel que soit le paramètre. Nos résultats sont en accord avec ceux des méta-analyses précédentes concernant l'efficacité de la rTMS dans le traitement du TOC résistant.

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