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Dernières soutenances

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  • À propos de la continuité des soins en médecine générale : Quels documents médicaux possèdent et mobilisent les patients lors de soins non programmés ?    - Avenel Timothé  -  10 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Lors de la prise en charge de soins non programmés (SNP), il peut arriver que le médecin traitant soit injoignable. La continuité des soins dépendra alors en partie des documents médicaux que le patient aura apporté à la consultation.

    Nous avons cherché à savoir quel documents médicaux les patients ont en leur possession dans la population qui consulte aux urgences, et quels documents ils apportent lors d’une consultation aux urgences pour des SNP de médecine générale. Il s’agit d’une étude épidémiologique, transversale, descriptive, quantitative, monocentrique reposant sur un questionnaire-patient anonyme recueilli auprès de 400 patients consultant aux urgences du centre-hospitalier de Niort pour des SNP de médecine générale.

    Dans la population générale 99,5% des patients détiennent des documents médicaux : essentiellement des comptes-rendus d’imagerie (86.3%), des cartes de groupe sanguin (83.8%), des biologies (76.%), des ordonnances (69.8%) et des carnets de vaccination (68%). Cependant ils apportent significativement moins souvent leurs documents aux consultations (72.5% vs 99.5% P<0.001). Les documents enregistrés sur les smartphones sont une exception :détenus par 13.8% des patients (dont 67.1% a moins de 47 ans) 83.6% les apportent aux consultations (11.5% vs 13.8% ; P<0,001). Les patients en affection de longue durée mobilisent significativement plus leurs documents (87.7% vs 63.5% ; P<0,001), notamment les ordonnances (68.3% vs 44.8% ; P<0,001), les courriers médicaux (27.1% vs 10.7% ; P<0,001), les carnets de vaccination (20.6% vs 8% ; P=0.004) et les cartes de groupes (64.8% vs 52.8% P<0,001). Les patients vivant en milieu rural mobilisent aussi significativement plus de documents (82.1% vs 57% ; P<0,001) notamment leurs cartes de groupe sanguin (64.2% vs 38.3% ; P<0,001).Les patients adressés par un professionnel de santé apportent plus de documents (80.3% vs 38.3% ; P<0,001), notamment les ordonnances (49.3% vs 26.9% ; P<0.001), et les comptes-rendus de biologies (24.9% vs 10.5% ; P<0,001).

    Les patients possèdent tous des documents médicaux mais les apportent peu lors de SNP. Les smartphones constituent un outil apparemment efficace pour améliorer la mobilisation des documents par les patients et favoriser la continuité des soins.

  • Réputation numérique professionnelle des médecins généralistes installés en Poitou-Charentes    - Gravina Romain  -  10 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le développement d'Internet, avec notamment les outils de notation de biens et services en ligne par les internautes, concerne également les médecins par l'accroissement des avis et évaluations. Au traditionnel « bouche-à-oreille », s'ajoute désormais la réputation numérique. Il existe peu d'informations en France, sur la connaissance de la réputation numérique par les médecins généralistes et des conséquences sur leur pratique et sur leur relation médecin-patient. Nous les avons donc questionnés à ce sujet.

    Matériels et méthodes : Après avoir contacté les Conseils Départementaux de l'Ordre des Médecins de chaque département, un mail contenant un questionnaire de 18 questions a pu être diffusé par chaque conseil départemental de façon interne aux médecins généralistes installés en Poitou-Charentes. 111 médecins ont participé de façon volontaire et anonyme.

    Résultats : 68,5 % des médecins ont des notions sur la réputation numérique même si 72,1% des participants n'ont pas lu d'articles ou le guide du CNOM à ce sujet et que 67,6 % ne savent pas s'ils ont déjà été évalués en ligne. 96,3 % pensent que les patients consultent les avis avant de prendre rendez-vous. La majorité des médecins ne pensent pas que les évaluations en ligne peuvent avoir une incidence sur leur pratique (66,6 %) et leur relation médecin-patient (55,8%). Nous observons toutefois que les médecins de moins de 40 ans, pensent davantage que les évaluations peuvent avoir une incidence sur leur relation médecin-patient (p = 0,0124) et sur leur pratique (p = 0,0065).

    Conclusion : Cette étude montre qu'une majorité des médecins interrogés connaissent l'e-réputation, sont conscients que les patients peuvent consulter les évaluations en ligne avant de prendre rendez-vous, mais ne pensent pas actuellement que l'e-réputation puisse modifier leur pratique et leur relation médecin-patient avec cependant une inquiétude chez les médecins de moins de 40 ans. Le développement des évaluations en ligne est manifeste et les médecins devront maitriser les outils nécessaires pour ne pas laisser leur réputation à la vulnérabilité d'internautes anonymes ou non. D'autres travaux seraient pertinents pour compléter l'étude comme l'analyse du point de vue des patients concernant l'évaluation des médecins en ligne et l'impact de ces évaluations sur le choix des médecins par les patients.

  • Évaluation de l'échographie pleuro-pulmonaire réalisée en pré hospitalier pour le diagnostic d'intubation sélective    - Coronado Lucie  -  10 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : notre étude évaluait l'échographie pleuro-pulmonaire dans le contrôle du bon positionnement de la sonde d'intubation chez les patients intubés en pré-hospitalier.

    Méthode : il s'agit d'une étude diagnostique, bi-centrique prospective, ouverte, non randomisée qui incluait tous les patients majeurs intubés en pré-hospitalier. L'objectif principal était d'évaluer l'efficacité de l'échographie pleuro-pulmonaire dans le diagnostic d'intubation sélective, en comparaison avec l'auscultation pulmonaire seule. Le gold standard pour le diagnostic de bonne position était la radiographie thoracique (ou scanner thoracique). Les objectifs secondaires étaient l'évaluation de l'incidence des complications, la difficulté de la technique, les facteurs de risques de malposition de la sonde d'intubation et la difficulté ressentie à la réalisation d'une échographie pré-hospitalière.

    Résultats : Au total, 30 patients ont été inclus entre novembre 2019 et octobre 2020, dont 17 hommes et 12 femmes. Nous avons dénombré 5 cas d'intubation sélective (soit 16% des cas). L'échographie pleuro-pulmonaire était associée à une sensibilité de 80%, spécificité de 100%, valeur prédictive positive de 100% et une valeur prédictive négative de 96%, tandis que l'auscultation pulmonaire était associée à une sensibilité de 40%, spécificité de 96%, une valeur prédictive positive de 66% et une valeur prédictive négative de 88% dans la détection d'intubation sélective. L'analyse de concordance Kappa retrouvait pour l'échographie pleuro-pulmonaire en comparaison de la radiographie pleuro-pulmonaire un indice de Kappa = 0.606 [IC 95% 0.428 - 0.784 ; p<0.001]. L'auscultation pulmonaire en comparaison de la radiographie thoracique obtenait un indice Kappa = 0.426 |IC95% 0.246 - 0.606 ; p = 0.017]. Le sexe féminin, l'utilisation d'un laryngoscope seul comme technique d'intubation et le coma comme indication d'intubation étaient significativement associés à un risque d'intubation sélective. La difficulté ressentie par la réalisation de l'échographie pleuro-pulmonaire par les opérateurs était en moyenne de 2.2/ 10 (± 1.4).

    Conclusion : Notre étude a montré que l'échographie pleuro-pulmonaire, avec l'étude du glissement pleural, est plus performante que l'auscultation pulmonaire seule pour le diagnostic d'intubation sélective en milieu pré-hospitalier.

  • Prise en charge orthopédique à l’officine du membre supérieur chez le joueur de ballon en salle : handball, basketball et volleyball    - Abqari Othman  -  09 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Les sports de ballons ont une place très importante en France due à leur forte médiatisation et aux très bons résultats des équipes nationales. L’augmentation du nombre de licenciés a donc considérablement augmenté le nombre de traumatismes lors de ces pratiques.

    Le pharmacien d’officine est considéré comme un professionnel de santé accessible, il n’est donc pas rare qu’il soit la première personne vers laquelle se tournent les patients ayant subi un traumatisme.

    Cette thèse décrit dans un premier temps les principales pathologies du membre supérieur chez le sportif de ballon en salle.

    Dans un second temps, elle fait un état des lieux des trois sports : handball, basketball et volleyball, en abordant les principaux traumatismes rencontrés ainsi que leurs causes. Elle aborde également le rôle du pharmacien qui est d’oeuvrer pour la prévention des blessures sportives en prodiguant des conseils aux patients.

    Pour finir, nous évoquerons la prise en charge des pathologies et traumatismes du membre supérieur par le pharmacien orthésiste.

  • Impact du modèle de ventilateur de transport sur le pronostic des patients nécessitant une ventilation mécanique en médecine d'urgence    - Mesnier Manon  -  09 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La ventilation est une partie intégrante de la médecine d'urgence. Il existe de nombreux modèles de ventilateur de transport sur le marché. L'objectif de notre étude a été d'évaluer l'impact du modèle de ventilateur de transport sur le pronostic des patients nécessitant une ventilation mécanique en médecine d'urgence.

    Matériels et Méthode : Nous avons réalisé une étude observationnelle prospective multicentrique par revue de dossiers médicaux informatisés de patients ayant nécessité une ventilation mécanique en médecine d'urgence. Au total, 192 patients ont été inclus, dont 113 ventilés par un ventilateur de transport Elisé 350 et 79 par Monnal T60. Le critère de jugement principal a été l'impact du modèle de ventilateur de transport initial sur le pronostic des patients sous assistance ventilatoire à 28 jours de son instauration.

    Résultats : Les caractéristiques générales des patients et les paramètres ventilatoires réglés sur le ventilateur étaient similaires dans les 2 groupes. Aucune différence n'a été observée entre l'Elisé 350 et le Monnal T60 en termes de pronostic ainsi que d'efficacité clinique et gazométrique.

    Conclusion : Le modèle du ventilateur de transport initial n'a pas d'impact sur le pronostic à court terme des patients sous assistance ventilatoire. Il n'a pas de répercussion non plus sur la durée de ventilation totale ou sur l'évolution des paramètres gazométriques.

  • Les lézards sont-ils responsables d’envenimations ?    - Verkimpe Valentine  -  07 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Les ophidiens, animaux emblématiques de la pharmacie ne sont pas si éloignés de leur cousins les lézards, d’un point de vue phylogénétique et cladistique.

    Au fil des recherches, il a été découvert que le nombre de lézards venimeux était supérieur à ce que l’on pensait auparavant.

    Cette thèse a pour objectifs d’informer sur le risque d’envenimation par les lézards en France et de par le monde.

    Elle développe dans un premier temps, les relations de parentés entre les lézards et les ophidiens avant de définir ce que sont les lézards et de décrire ceux-ci plus en détails.

    Dans une deuxième partie, c’est le risque d’envenimation lié aux lézards en France et à l’étranger qui sera abordé. Je me suis alors intéressée à la répartition géographique des lézards venimeux et au risque que ceux-ci peuvent présenter pour l’être humain.

    Enfin, je me suis intéressée au venin des lézards et aux envenimations : les envenimation humaines par les lézards sont-elles possibles ? Quels sont les risques encourus par une morsure de lézard ? Comment les éviter et les soigner ?

  • Elaboration et validation d'une échelle d'évaluation pour la réalisation simulée d'une ponction pleurale sous échographie pour pleurésie    - Nabier Aline  -  07 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    La ponction pleurale est un geste technique médical fréquemment réalisé en pédiatrie et en médecine adulte. Son apprentissage se réalise actuellement majoritairement par mimétisme et compagnonnage auprès de médecins séniors. La pédagogie par simulation est une méthode d'apprentissage basée sur la mise en situation des apprenants dans un environnement réaliste et un cadre sécurisé, pour réaliser une procédure sur un modèle le plus réaliste possible. Il n'existe pas encore à notre connaissance de modèle de simulation permettant l'apprentissage de la ponction pleurale sous échographie dans un contexte de pleurésie. Cette étude a permis d'élaborer une échelle d'évaluation de performance pour la réalisation d'une ponction pleurale sous échographie en simulation par la méthode du groupe nominal, c'est-à-dire par questionnaires successifs auprès d'un groupe expert dans la réalisation de ce geste technique. L'échelle finale sera ensuite utilisée afin d'évaluer et de permettre une progression de participants lors de séances de simulation sur un modèle de ponction pleurale sous échographie.

  • Etat des lieux du marché de l’hépatite C et stratégie des différents acteurs de l’hépatite C dans le cadre de l’objectif d’éradication de cette maladie en France à horizon 2025    - Fauveau Pierre  -  07 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    71.1 millions de personnes sont infectées par le VHC dans le monde, représentant une prévalence de 1.0%. En 2011, en France, 344 500 personnes ont été infectées par le VHC et 192 700 personnes ont une infection chronique au virus de l’hépatite C. Plusieurs traitements ont été mis au point, par vagues. Dans les années 1990, l’interféron alpha, cytokines efficaces pour lutter contre les infections, a été le premier traitement contre l’hépatite C. De nombreux effets indésirables sont induits par l’interféron : somnolence, convulsions, syndrome dépressif, troubles psychotiques… 10% des personnes chroniquement infectées par le VHC sont guéries. A la fin des années 1990 la ribavirine est ajoutée à l’interféron ce qui permet de passer à 30% de guérison. En 2011, une première révolution a lieu : l’arrivée des anti-protéases, qui, associées à la bithérapie, permettent d’atteindre des taux de guérison de 60% à 80%. Une deuxième révolution majeure a lieu en 2013 avec l’arrivée du sofosbuvir, qui guérit 90% des infections, avec un meilleur profil de tolérance et une durée de traitement réduite. Enfin, en 2017, une troisième révolution apparaît : l’arrivée des nouveaux anti-viraux à action directe. Ces nouveaux traitements, simples, courts et efficaces à plus de 95%, se partagent le marché encore aujourd’hui et sont les principaux acteurs de l’éradication.

    L’éradication de l’hépatite C en France se construit autour de 3 axes. Le premier, c’est donner accès aux traitements pour le plus grand nombre. Avant 2016, le remboursement des traitements n’était disponible que pour les malades atteints de fibrose de niveau 2 à 4. En 2016, Marisol Touraine annonce son souhait d’élargir les conditions de remboursement des traitements contre l’hépatite C. La Commission de Transparence de la HAS annonce que le remboursement des traitements est élargi « à l’ensemble des patients infectés par le VHC, y compris les porteurs asymptomatiques ayant un stade de fibrose F0 ou F1 ». Le deuxième axe, c’est la décentralisation du système de soins. Cette décentralisation réclamée par Agnès Buzyn en 2018, passe par le renforcement des réseaux ville-hôpital, ainsi que par l’ouverture de la prescription à de nouveaux prescripteurs. La disponibilité de ces traitements en pharmacie de ville (en mars 2018), l’autorisation de la prescription des nouveaux traitements à tous les médecins non spécialistes (en mai 2019), la fin des RCP (Réunions de Concertation Pluridisciplinaire), ainsi que le soutien apporté aux CSAPA et CAARUD participent à cette décentralisation. Le troisième axe, c’est le dépistage massif de la population par prise de sang ou grâce aux TROD. Le dépistage en population générale en France est recommandé par l’AFEF pour « chaque adulte au moins une fois dans sa vie ».

    Ces actions ont permis depuis 2014 de traiter près de 90 000 patients en France. En continuant sur le même rythme de patients traités qu’en 2019 (11 400 par an), on peut raisonnablement penser qu’en 2025, 68 400 patients de plus auront été traités. Il resterait donc 27 000 patients à traiter. Pour éradiquer l’hépatite C en 2025, il faut donc que chacun des acteurs redouble d’efforts que ce soient les laboratoires, les autorités, ou les médecins.

  • La nébulisation des anti-infectieux dans le traitement des infections pulmonaires    - Godon Camille  -  04 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    L’anatomie du système pulmonaire permet de protéger les poumons des agents pathogènes, mais complique l’administration des médicaments directement dans les alvéoles, site principal des infections. Les infections pulmonaires représentent un réel enjeu de santé publique. De par leur nombre et leur fréquence, elles représentent une part importante du recours aux antibiotiques. L’utilisation d’antibiotiques par voie orale ou intraveineuse expose le patient à des doses élevées, responsables d’effets indésirables, qui peuvent être graves. Cette exposition systémique peut également induire l’apparition de résistances. Ces dernières sont de plus en plus fréquentes et de plus en plus problématiques car de nombreuses bactéries deviennent multirésistantes. Cependant, les poumons présentent l’intérêt non négligeable d’avoir une voie d’abord directe pour les médicaments, ce qui permet de s’affranchir d’une exposition systémique et de diminuer les doses administrées, tout en maintenant des concentrations efficaces suffisantes au site de l’infection.

  • Evaluation des pratiques professionnelles de l'oxygénation traditionnelle de la ventilation non invasive et de l'oxygénation à haut débit dans la prise en charge des détresses respiratoires dans les services d'urgences des centres hospitaliers universitaires de France    - Henaff Thomas  -  04 décembre 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Pour la prise en charge des détresses respiratoires, le médecin urgentiste dispose de trois types de supports ventilatoires dont le but est de permettre d'éviter de recourir à la ventilation mécanique invasive : l'oxygénothérapie traditionnelle, la ventilation non invasive et l'oxygénothérapie à haut débit. Le but de cette étude est d'évaluer l'état actuel d'utilisation de ces trois techniques dans la prise en charge des détresses respiratoires aux urgences.

    Matériel et Méthodes : le design de l'étude est une enquête déclarative de pratique adressée aux médecins urgentistes de 8 CHU de France.

    Résultats : 85 praticiens ont répondu à notre enquête. Les praticiens interrogés estiment que l'OT est indiqué à plus de 90% dans 5 étiologies sur 6, que la VNI est indiquée à 98 et 99 % dans l'OAP et la BPCO, que l'OHD est indiquée à 98% dans la pneumopathie infectieuse. Tous les praticiens disposent du matériel d'OT et de VNI, mais ce n'est pas le cas de l'OHD.

    Discussion : Notre étude montre que les praticiens estiment que l'OT est très souvent indiquée mais que son taux d'échec est élevé. La VNI est principalement utilisée dans 2 étiologies OAP et BPCO, et l'OHD dans la pneumopathie infectieuse. L'OHD est la seule technique à laquelle certains praticiens n'ont pas encore accès. L'OHD est la technique où le manque de preuve scientifique, et le manque de formation du personnel médical est le plus invoquée comme raison d'insatisfaction.

    Conclusion : Notre étude permet de montrer que l'OT reste une technique très utilisée même si elle apporte des échecs fréquents, les indications de la VNI sont bien connus des urgentistes, en revanche l'OHD reste une technique mal maîtrisée encore aujourd'hui.

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