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  • La fièvre Q dans l'inter-région Ouest : diagnostic, prise en charge et pronostic    - Laterza François  -  11 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La fièvre Q est une zoonose ubiquitaire dont la forme chronique est rare. Le diagnostic en est difficile et repose essentiellement sur la sérologie. L'objectif était de décrire les caractéristiques cliniques, les modalités de prise en charge et le pronostic de la fièvre Q chronique (FQC) dans l'inter-région Ouest.

    Méthode : Les dossiers de patients adultes présentant une sérologie réalisée par immunofluorescence indirecte au centre national de référence et montrant un titre d'IgG de phase I égal supérieur ou égal à 800 étaient analysés. Les données recueillies étaient les titres sérologiques au diagnostic, la réalisation et le résultat de la PCR réalisée sur sang ou tissu, mais aussi les caractéristiques des patients, la forme clinique de FQC présentée, les résultats des examens biologiques ou radiologiques au diagnostic, les modalités de prise en charge, et le pronostic à long terme. Le pronostic à long terme était évalué en fonction de la forme clinique et du traitement.

    Résultats : Quatre-vingt-dix-neuf patients (sex-ratio 4,82), d'âge médian (min-max) 56,5 ans (22-92) étaient inclus. Les pathologies prédisposantes étaient: 33 valvulopathies (33%), 10 pathologies des gros vaisseaux (10%), et 13 immunodépressions (13%). Les formes cliniques étaient: 24 endocardites (24%), 8 infections des gros vaisseaux (8%), 17 atteintes hépatiques (17%), 5 atteintes pulmonaires (5%), 18 fièvres persistantes (18%), 5 infections ostéo-articulaires (5%) et 25 formes sans signe de FQC (25%). Les titres initiaux médians (min-max) d'anticorps de phase I étaient : IgG 1600 (800 – 51200), IgA 50 (0 - 6400), IgM 50 (0-1600). La PCR était positive dans 6 cas (8%) sur 71 prélèvements sanguins. Vingt-huit patients (28%) n'avaient pas bénéficié d'un traitement de FQC. Soixante-et-onze patients avaient reçu un traitement pendant une durée médiane de 12,3 mois (min-max : 1 semaine – 60,7 mois). Le traitement comportait de la doxycycline chez 69 patients (97%), associée à de l'hydroxychloroquine dans 57 cas (80%). Quarante-quatre patients avaient terminé leur traitement depuis plus de 6 mois. Seuls 12 d'entre eux (27%) avaient bénéficié d'un traitement comportant de la doxycycline pour une durée supérieure ou égale à 18 mois. Le suivi médian (min-max) biologique des 18 premiers mois comportait 6 (3-15) sérologies, 5 (0-18) dosages sériques de doxycycline et 6 (0-18) d'hydroxychloroquine. Le pronostic des patients traités 18 mois ou plus n'était pas significativement différent de celui de ceux traités moins de 18 mois. Au total, 3 patients (3%) avaient rechuté après arrêt du traitement. Neuf (9%) étaient décédés, en raison de la FQC dans 5 cas (5%).

    Discussion : L'endocardite est la forme clinique la plus fréquente de FQC. La FQC doit cependant être évoquée en cas de fièvre persistante. La présence d'un critère sérologique seul est insuffisant pour définir la FQC, et la prise en compte de critères cliniques est primordiale. La prise en charge des patients présentant une sérologie évocatrice de FQC ne répondait pas toujours aux recommandations. Les rechutes précoces étaient cependant rares.

  • Description, prise en charge et impact de la dénutrition dans les cancers digestifs hauts traités par chirurgie : étude rétrospective sur 163 cas opérés au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers entre 2005 et 2011    - Bouchaert Patrick  -  10 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : Décrire la dénutrition pré et post-opératoire des patients opérés pour un cancer digestif haut localisé, décrire sa prise en charge en fonction des recommandations, définir l'impact de la dénutrition sur les complications post-opératoires, la prise en charge oncologique et la survie, et enfin rechercher des facteurs associés à la dénutrition.

    Méthodes : Nous avons étudié de façon rétrospective les dossiers de 163 patients pris en charge entre 2005 et 2011 au CHU de Poitiers par chirurgie oesophagienne, gastrique ou pancréatique pour un carcinome primitif localisé. Les données recueillies ont concerné les caractéristiques tumorales, le statut nutritionnel pré et post-opératoire selon les critères HAS, la prise en charge nutritionnelle péri-opératoire, les complications post-opératoires, les traitements oncologiques et les données de survie sans rechute et globale.

    Résultats : Respectivement 32,9% et 76,6% des patients évaluables présentaient une dénutrition en pré et post-opératoire, la dénutrition sévère passant de 11,4% à 52,4%. Seuls 11,3% des patients dénutris ont bénéficié d'une nutrition artificielle en pré-opératoire. L'indication d'une nutrition entérale post-opératoire était plus liée au type de chirurgie (93,1% des oesophagectomies pour 14,6% des duodéno-pancréatectomies notamment) qu'au degré de dénutrition. La dénutrition sévère pré-opératoire était associée à une augmentation des risques de rechute et de décès (p<0,0001 et p=0,014), indépendante des facteurs pronostiques classiques. La dénutrition sévère post-opératoire était associée à un risque majoré de rechute (p=0,017), confirmé en analyse multivariée. Les patients dénutris n'ont statistiquement pas présenté plus de complications post-opératoires sévères (p=0,54) ou de toxicités limitantes pendant le traitement oncologique adjuvant (p=0,13). Enfin un score ASA supérieur à 2 était associé à la présence d'une dénutrition pré-opératoire (p=0 ,011) et les facteurs associés à la survenue d'une dénutrition sévère post-opératoire étaient la réalisation d'une oesophagectomie et la présence d'une dénutrition pré-opératoire (p=0,036 et p<0,0001 en analyse multivariée).

    Conclusion : La dénutrition pré et post-opératoire est fréquente en chirurgie oncologique digestive haute et a un impact sur la survie sans récidive et la survie globale. Une meilleure évaluation des patients est nécessaire pour optimiser la prise en charge nutritionnelle périopératoire.

  • Etude des facteurs pronostiques des patients ayant un cancer colorectal avec instabilité microsatellitaire    - Sickersen Gaëlle  -  10 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction et buts : Une instabilité microsatellitaire (MSI-H) est retrouvée dans 12% de l'ensemble des cancers colorectaux (CCR) et est également associée à tous les syndromes HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colon Cancer). Les CCR MSI-H sont considérés de bon pronostic avec un taux de récidive après chirurgie curative inférieur aux CCR sans instabilité microsatellitaire (MSS). Des données récentes mettent en évidence que la chimiothérapie adjuvante à base de 5 Fluoro-uracile serait inefficace dans les CCR MSI-H suggérant une chimio-résistance des ces tumeurs MSI-H. Les facteurs prédictifs de récidive après chirurgie curative n'ont jamais été étudiés dans les tumeurs MSI-H. L'objectif de cette étude est de rechercher les facteurs pronostiques chez les patients ayant un CCR MSI-H.

    Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective, monocentrique au CHU de Poitiers, incluant les patients avec un CCR MSI-H stade I, II et III. Les critères pronostiques suivant ont été étudiés : l'âge, le sexe, la perforation tumorale, l'occlusion initiale, la localisation tumorale, la différenciation tumorale, la présence d'un contingent mucineux > 50%, l'envahissement pariétal, le stade TNM, l'envahissement ganglionnaire, les critères VELIPI (venous emboli or lymphatic or perineural invasion ), la mutation de BRAF et la chimiothérapie adjuvante. Les courbes de survie globale (SG) et survie sans récidive (SSR) ont été calculées selon la méthode de Kaplan-Meier. Les facteurs pronostiques de SSR ont été étudiés en analyse univariée par le test du Log Rank.

    Résultats : Au total, 67 tumeurs MSI-H (8,6 %) sur 779 patients testés ont été retrouvées. L'âge moyen au diagnostic était de 62,7 ± 11,8 ans. Les stades de la maladie étaient répartis en 14 stades I (20,9%), 34 stades II (50,7%) et 19 stades III (28,4%). Des critères VELIPI positifs étaient retrouvés dans 21 tumeurs (31,3%), dont 11 avec des emboles vasculaires (16,4%). Au total, 27 patients (40,3%) ont reçu une chimiothérapie adjuvante dont 18 stades III (94,7%). Sept patients ont eu une récidive de leur maladie, soit 10,4%, avec un délai moyen après le diagnostic de 9,28 ± 7,21 mois. Parmi eux, il y avait 3 tumeurs de stade III, 3 de stade II et 1 de stade I. Les médianes de survie n'étaient pas atteintes. La SG était de 85,5% à 3 ans et la SSR de 90,1% à 3 ans. Seule la présence d'emboles vasculaires est significativement associée à la SSR (p = 0,02).

    Conclusion : Dans notre série, seule la présence d'emboles vasculaires est un facteur de mauvais pronostic dans les tumeurs MSI-H. L'absence d'autres variables est probablement liée au faible effectif de la cohorte mais surtout au faible nombre de récidives, compte tenu du meilleur pronostic de ces tumeurs. De plus, les patients ayant une tumeur de stade III avaient quasiment tous reçu une chimiothérapie adjuvante ce qui peut expliquer que l'envahissement ganglionnaire ne soit pas identifié comme facteur significatif de récidive. Ces données méritent d'être confirmées par des études de plus grande envergure.

  • Application des recommandations de la Haute Autorité de Santé pour la prescription des radiographies d'abdomen sans préparation au Service d'accueil des urgences    - Rousseau-Cullet Christelle  -  09 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Evaluer l'application et l'applicabilité des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) publiées en 2009 pour la prescription des radiographies d'Abdomen Sans Préparation (ASP) au Service d'Accueil des Urgences.

    Matériels et méthode : 800 dossiers de patients dont 319 enfants (moyenne d'âge 7,1 ans) et 481 adultes (moyenne d'âge 58,8 ans) ont été analysés rétrospectivement sur les mois de janvier, avril, juillet et octobre 2011. Les données cliniques des dossiers des urgences étaient confrontées aux indications et non-indications des recommandations HAS.

    Résultats : Les prescriptions d'ASP suivaient les recommandations de la HAS dans 12,3% des cas sans différence significative entre le groupe enfant et adulte. Les principales prescriptions hors recommandations chez l'adulte étaient la douleur abdominale (43,4%), la suspicion de colique néphrétique (14,5%) et le syndrome occlusif (9,9%) ; chez l'enfant étaient la douleur abdominale (49,8%) et la constipation (21%). Tous les examens complémentaires recommandés en urgence avaient été réalisés et seuls 2,9% des ASP non recommandés chez l'adulte avaient modifiés la prise en charge de façon adaptée aux patients. Chez les enfants, 93,5% des ASP non recommandés qui avaient conduit à une modification de la prise en charge aboutissaient à un traitement de la constipation sans corrélation clinique.

    Conclusion : Les recommandations de la HAS publiées en 2009 concernant la prescription des ASP restent insuffisamment appliquées malgré une pertinence étayée par la littérature et corroborée par notre étude. Une plus large diffusion et un encadrement institutionnel permettraient une amélioration de nos pratiques professionnelles.

  • Résultats de la chirurgie bariatrique de l'adulte en région Poitou-Charentes : étude prospective    - Charalambous Charalambos  -  09 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : L'obésité morbide est la pandémie du 21ème siècle. La chirurgie bariatrique qui traite l'obésité est un domaine chirurgical prometteur, en plein essor actuel. La région Poitou‐ Charentes avec 14,2% d'obèses n'échappe pas à ce phénomène. Afin de connaître la validité de l'activité de la chirurgie bariatrique régionale nous avons conduit cette étude prospective pour des patients opérés entre avril 2011 et mars 2012 aux différents centres de la région, évaluant l'efficacité de la chirurgie en termes de perte d'excès de poids et de réduction des comorbidités les plus représentatives; le diabète de type II, l'HTA, la dyslipidémie et le syndrome d'apnée‐hypopnée obstructive du sommeil.

    PATIENTS ET MÉTHODES : Les patients opérés entre avril 2011 et mars 2012 ont été inclus de façon prospective dans les centres du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, la Polyclinique de Poitiers, le Centre Hospitalier de Rochefort, le Centre Hospitalier de Châtellerault et la Clinique du Mail à La Rochelle. Nous avons évalué la perte d'excès de poids et la résolution/amélioration des comorbidités associées à l'obésité morbide.

    RESULTATS : La cohorte se compose de 82 patients qui ont bénéficié de 2 AG, 65 SG, 8 GBP et 7 MGB. Nous en avons suivi 81 pendant 6 mois et 32 pendant 1 an. En termes de morbimortalité, il y a eu un décès, 7 fistules gastriques et 1 hémorragie. La PEP était de 52,4% à 6 mois et de 70,2% à 1 an. La perte de poids était de 30,2 kg à 6 mois et 39 kg à 1 an. Parmi les comorbidités associées nous trouvons une différence significative pour l'HTA et le SAHOS à 6 mois alors que les résultats pour le diabète et la dyslipidémie ne sont pas significatifs.

    CONCLUSION : L'obésité atteint des niveaux de pandémie actuellement. Notre étude rapporte non seulement les résultats plus qu'encourageants de cette chirurgie, mais aussi fait un recensement des pratiques régionales, instaurant un recueil des données. L'efficacité en termes de perte d'excès de poids sur un an est atteinte ; la réduction des comorbidités est significative pour l'HTA et le SAHOS. La chirurgie bariatrique, dans la lutte contre l'obésité diminue la surmortalité liée à l'obésité et à ses maladies associées et pourra être un jour à l'origine d'une diminution des dépenses de santé à ce propos.

  • Conditions de couchage des nourrissons dans la prévention de la mort inattendue du nourrisson au CHU de Poitiers : étude de 2010 comparée à celles de 1999 et 2004    - Roth Jean-Christophe  -  09 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : De nombreuses études épidémiologiques menées durant les années 1990 ont permis de mieux préciser les facteurs de risque des morts inattendues du nourrisson (MIN). Plusieurs campagnes de prévention, axées sur les conditions de couchage à risque dans différents pays ont permis de faire diminuer le taux de MIN. La prévention de la MIN par l'application des bonnes conditions de couchage a donc largement fait ses preuves mais les résultats restent encore en dessous des objectifs espérés. L'objectif principal est de faire un état des lieux des pratiques de couchage des nourrissons nés au CHU de Poitiers, en évaluant le taux de positions de couchage non recommandées à 3 mois. Nous avons ensuite comparer ces résultats à deux études similaires qui ont été menées à la maternité du CHU de Poitiers en 1999 et 2004, afin d'observer l'évolution des pratiques sur 11 ans.

    Matériel et méthodes : Cette étude est descriptive, réalisée au CHU de Poitiers, sur des patientes ayant accouché en maternité entre août et septembre 2010. Dans un premier temps, une étude prospective a été réalisée par questionnaire téléphonique portant sur les pratiques de couchage du nourrisson à 3 mois. Puis, dans un deuxième temps, nous avons comparé nos résultats avec 2 études similaires réalisées dans le même lieu en 1999 et 2004.

    Résultats : L'étude inclut 107 patientes dont 70 ont répondu au téléphone. Elle a montré que 11,6% des nourrissons ne sont pas couchés dans une position recommandée 3 mois après leur sortie de la maternité au CHU de Poitiers. Malgré cela, le couchage en position dorsal stricte a augmenté ces 11 dernières années passant de 69% en 1999 à 88,4% en 2010 au détriment de la position latérale, alors que le couchage en position ventrale n'a que très peu diminué (8% en 1999 contre 5,8% en 2010). De même, lorsque tous les critères accessibles à la prévention sont pris en compte, seuls 1,5% des enfants bénéficient de leur respect complet. Les pratiques déconseillées, portent essentiellement sur les différents objets retrouvés dans un lit de bébé, et malheureusement, elles n'ont que peu évolué ces 11 dernières années.

    Conclusion : L'étude a montré que les pratiques de couchage n'ont que peu évolué en 11 ans au CHU de Poitiers et trop de nourrissons sont encore couchés dans une position et un environnement non recommandés.

  • Etude observationnelle sur la version par manoeuvres externes réalisée chez les patientes ayant un antécédent de césarienne : à propos d’une cohorte de 136 patientes    - Guilhen Nicolas  -  09 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : L'objectif de notre étude est d'évaluer une politique de service consistant à proposer systématiquement une VME chez une patiente ayant une présentation foetale non céphalique et un antécédent de césarienne. Outre les taux de succès et les modes d'accouchements, nous nous intéresserons particulièrement à la morbidité maternelle et néonatale liée à cette pratique.

    Population et méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle réalisée au CHU de Poitiers sur une période de 21 ans, concernant 136 patientes ayant bénéficié d'une VME pour présentation non céphalique après 35 SA, avec antécédent de césarienne.

    Résultats : La VME a réussi chez 71 patientes (52,2%). Il y a eu 78 (57,3%) intentions de voie basses et 52 (38,2%) accouchements par voie basse. Il y a eu 27 césariennes en urgence, dont 24 dans le groupe succès de VME. Les complications maternelles ou néonatales, semblant pouvoir être totalement ou partiellement en relation avec la VME, concernent 4 patientes (2,9%) : - 2 cas de césariennes en urgence dans les suites immédiates de la VME, dont 1 cas de prématurité à 35SA+6J ; - 1 cas de rupture utérine en cours de travail, avec hémorragie de la délivrance de 3000mL, transfusion, hystérectomie et hypoxie néonatale sévère ; - 1 cas de prématurité à 36SA+2J suite à une rupture prématurée des membranes quelques heures après une VME.

    Conclusion : Si la VME sur utérus cicatriciel est facile à pratiquer avec un taux de succès satisfaisant, le nombre de césarienne évité est moins important qu'attendu, concernant environ un tiers des patientes. L'analyse des complications met en évidence un aspect multifactoriel, dont la VME ne constitue qu'un élément. Cela impose lors de sa proposition, d'effectuer l'analyse de dossier au cas par cas, en toute transparence avec la patiente, afin qu'elle appréhende la réalité des bénéfices, en balance avec son surcroît de morbidité propre, ainsi que liée à l'utérus cicatriciel.

  • Minimisation de l’immunosuppression d'entretien en transplantation rénale : résultats à 10 ans d'une étude randomisée comparant une monothérapie par ciclosporine A à une bithérapie, ciclosporine A et mycophénolate mofétil ou azathioprine    - Ecotière Laure  -  08 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    En transplantation rénale, la minimisation de l’immunosuppression a pour objectif de limiter les effets secondaires au long cours sans diminuer la survie des greffons. La monothérapie Ciclosporine A (CsA) est une stratégie dont le résultat à long terme n’est pas connu.

    Une étude multicentrique prospective randomisée a été menée sur 207 transplantés rénaux à faible risque immunologique afin de comparer une bithérapie CsA-azathioprine 1- 2mg/kg/jour (groupe A) ou CsA-mycophénolate mofétil 500mg*2 (groupe B) à une monothérapie CsA (groupe C). L’objectif principal était l’incidence et le délai de survenue de la dégradation de la fonction du greffon.

    Le temps de suivi moyen était de 118 ± 23 mois. L’incidence globale des dysfonctions de greffon et des rejets aigus cellulaires étaient de 51.5% et 15% respectivement, sans différence entre monothérapie et bithérapie. La survie des patients et des greffons étaient de 100%, 94.6%, 96% et 94.6%, 85%, 91.9% dans les groupes A, B et C respectivement, sans différence significative entre mono ou bithérapie. Au recul moyen, 118 patients (57.8%) étaient maintenus dans leur bras initial, sans différence entres les groupes. Au plus grand recul, les niveaux moyens de créatininémies et de clairance(Cockcroft) étaient similaires. En revanche, la clairance moyenne était statistiquement meilleure dans le groupe A par rapport au C (p = 0.039) et plus stable avec une perte moyenne annuelle nulle contre 1.1 et 1.5 ml/min/an dans les groupes B et C respectivement. Dix-sept patients (8.3%) avaient présenté au moins un cancer solide.Les posologies moyennes de CsA étaient équivalentes dans les 3 groupes.

    Aucune différence significative n’est mise en évidence entre mono et bithérapie à 10 ans sur la fonction de greffon, la survie des patients et des greffons et les complications néoplasiques. Dans une population sélectionnée, à faible risque immunologique, la monothérapie est une stratégie intéressante, dont les résultats à long terme ne diffèrent pas d’une bithérapie minimisée.

  • Intérêt d'une promotion de la réévaluation antibiotique écrite à J3 : étude "avant-après" menée en gériatrie    - Ghazali Fanny  -  08 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Les prescriptions inadaptées et l'émergence de la résistance bactérienne sont directement liées. La maîtrise des antibiotiques constitue un défi pour tous les acteurs de santé. Différentes actions pourraient améliorer la qualité de l'antibiothérapie comme la réévaluation systématique des traitements à 48 - 72 heures, encore insuffisante au vu des données françaises.

    Objectifs : L'objectif principal était d'analyser l'impact d'une promotion de la réévaluation antibiotique écrite à J3. Nous avons ainsi proposé une étude « avantaprès » promotion de cette réévaluation écrite. Les objectifs secondaires étaient d'analyser si la réévaluation entraînait une modification thérapeutique et une désescalade thérapeutique (diminution du spectre).

    Patients et méthode : - Expertise des dossiers médicaux des patients hospitalisés en médecine gériatrique au CHU de Poitiers en mai et juin 2011. Dossiers sélectionnés en raison du traitement antibiotique d'une infection pulmonaire ou urinaire avec un antibiotique prescrit pendant au moins 72 heures. Recueil du nombre de réévaluation écrite à J3 post-antibiotique. - Au cours du mois d'août, réunion avec tous les prescripteurs pour communiquer les résultats de la première expertise et promotion orale de l'importance de la réévaluation écrite à J3. - Seconde période de l'étude en septembre et octobre 2011, à l'insu des prescripteurs. Nouveau recueil du nombre de réévaluation écrite à J3 postantibiotique.

    Résultats : Durant la première phase, nous avons expertisé 65 dossiers : 15 (23%) antibiothérapies ont été réévaluées avec traçabilité écrite, 16 (24,6%) traitements ont été modifiés dont 7 (43,75%) après réévaluation écrite. Une désescalade a été effectuée dans 2 cas après réévaluation écrite et 4 sans réévaluation écrite préalable. La deuxième période a permis l'analyse de 64 dossiers : 39 (60,9%) antibiothérapies ont été réévaluées avec traçabilité écrite, 21 (32,8%) traitements ont été modifiés dont 19 (90,5%) après la réévaluation écrite. Une désescalade a été effectuée dans 14 (73,7%) des cas après la réévaluation écrite. Le taux de réévaluation écrite à J3 post-antibiotique a été multiplié de façon significative par 2,6 entre les deux périodes (p<0,0001). Le taux de désescalade a augmenté significativement de 37,5 à 66,7% (p=0,047). La réévaluation écrite a été significativement associée à une désescalade thérapeutique dans notre étude (p=0,004).

    Conclusion : La promotion de la réévaluation antibiotique écrite dans le dossier médical à J3 a montré un impact significatif en terme de désescalade thérapeutique. La réflexion d'une antibiothérapie permettra très probablement une amélioration des prescriptions, un meilleur usage des antibiotiques, une diminution de la pression de sélection et des économies financières.

  • Evaluation de la douleur en fonction de la technique de repérage lors des injections intramusculaires de toxine botulique pour le traitement de la spasticité chez l'enfant : étude prospective    - Bayon Marie  -  05 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La toxine botulinique est actuellement le traitement de référence de la spasticité focale chez l'enfant. Les injections intramusculaires sont particulièrement génératrices de douleur, en particulier au moment du repérage des muscles cibles et de l'injection, alors qu'elles doivent être répétées tout au long de la croissance. La prévention de la douleur engendrée est donc importante. Le repérage du muscle cible par électrostimulation, technique la plus souvent employée, semble être un facteur algique. L'échographie est une technique récemment employée pour le repérage des muscles cibles. Un de ses avantages pourrait être la moindre douleur provoquée lors du geste global. Le but de cette étude est de déterminer si une des deux techniques de repérage est moins douloureuse.

    Matériel et méthodes : étude prospective monocentrique réalisée de mai 2011 à juin 2012, portant sur 93 séances d'injections intramusculaires de toxine botulique pour le traitement de la spasticité des membres chez l'enfant. L'évaluation de la douleur de l'enfant a été effectuée avec l'échelle visuelle analogique (EVA) par l'enfant ou par son entourage et avec la Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) par l'équipe soignante.

    Résultats : Le repérage par échographie seule a été réalisé chez 48 enfants, le repérage par stimulation seule chez 28 enfants et le repérage par échographie et stimulation chez 17 enfants. Il existe une différence significative en faveur du groupe échographie seule par rapport aux deux autres groupes au niveau de l'évaluation de la douleur faite par l'EVA et par l'échelle FLACC (p < 0,05). Il n'y a pas de différence significative entre les trois groupes en fonction d'autres facteurs pouvant potentiellement interférer avec la perception de la douleur. Seule la localisation des injections (membre supérieur ou inférieur) était différente entre les trois groupes.

    Conclusion : Le repérage par échographie diminue la douleur globale provoquée lors des injections de toxine botulique chez l'enfant. Cet avantage mérite d'être pris en compte dans le choix de la technique de repérage.

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