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  • Surveillance par imagerie non invasive des tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas    - Aziria Sid Ali  -  14 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'incidence des tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP) a augmenté avec les progrès de la tomodensitométrie (TDM) et de l'imagerie par résonance magnétique (IRM). L'objectif de cette étude est d'évaluer la performance de ces examens dans le suivi de cette pathologie.

    Matériel et méthodes : Une étude rétrospective a été réalisée au CHU de Poitiers incluant les TIPMP diagnostiquées entre 2004 et 2014. Le diagnostic du caractère bénin ou malin a été retenu sur l'histologie si elle était disponible ou sur la survie à 2 ans, synonyme de bénignité. Le critère d'évaluation principal était la performance diagnostique pour la caractérisation bénin-malin de l'imagerie non invasive (TDM et IRM). Les critères d'évaluation secondaires étaient la comparaison de cette performance à celle de l'écho-endoscopie (EUS) et l'apport des séquences de diffusion (SD) en IRM.

    Résultats : Parmi 116 patients éligibles, 40 ont été inclus. 19 ont bénéficié d'une vérification histologique et 21 ont été surveillés pendant au moins 2 ans. Les performances de l'imagerie pour le diagnostic du caractère bénin ou malin étaient une sensibilité de 100% (IC 95%=0.69-1) et une spécificité de 76,7% (IC 95%= 0.58-0.90), comparables à celles de l'EUS. La SD présentait une spécificité de 96 % (IC95% : 0.80-1). Les tumeurs malignes étaient volontiers symptomatiques et associées à une masse pancréatique en imagerie.

    Conclusion : La surveillance par imagerie non invasive des TIPMP est pertinente compte tenu de la forte sensibilité et spécificité observées. La séquence SD doit être intégrée au protocole d'imagerie.

  • Analyse spatio-temporelle de la réanimation cardio-pulmonaire de l'enfant en simulation pluri-professionnelle : résultats préliminaires    - Lavillauroy Louise  -  14 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'arrêt cardio-respiratoire (ACR) de l'enfant représente 1,7% des ACR pré-hospitaliers. La répartition spatio-temporelle des tâches de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) n'a jamais été étudiée. Le but de ce travail était d'élaborer des critères d'évaluation spatio-temporelle de la RCP pluri-professionnelle d'ACR simulé chez l'enfant et de réaliser une analyse de vidéos d'ACR simulés.

    Méthode : Nous avons réalisé une modélisation de la prise en charge extra-hospitalière de l'ACR de l'enfant regroupant des critères de répartition spatio-temporelle des tâches à partir des recommandations du Pediatric Life Support de l'European Resuscitation Council et de l'American Heart Association. Nous avons réalisé un questionnaire à destination des médecins urgentistes visant à confirmer ou infirmer certains critères d'évaluation spatio-temporelle. Nous avons analysé huit vidéos avec les critères d'évaluation spatio-temporelle (position des acteurs et répartition des tâches) lors de la RCP de l'enfant en relevant 4 types possibles d'erreur.

    Résultats : Au moyen de critères d'analyse spatio-temporelle établis par des experts et amendés en fonction des réponses de médecins urgentistes à un questionnaire, nous avons réalisé une analyse préliminaire de 8 vidéos de RCP pré-hospitalière simulée chez l'enfant. Cinq d'entre elles comportent de multiples erreurs, telles que : oubli de gestes et non-respect de l'algorithme, mauvaise distribution des tâches au sein de l'équipe et mauvaise distribution spatiale des membres de l'équipe réalisant la RCP.

    Conclusion : L'outil d'analyse que nous avons utilisé permettrait de pouvoir déterminer, objectivement et plus facilement, où se trouvent les manques de performance d'une équipe, et ainsi les corriger lors du débriefing de la simulation et ainsi améliorer la performance des équipes et la prise en charge des patients.

  • Revue de pertinence des prescriptions d’imipénem : comparaison des résultats du CHU de Nantes et du CHU de Bordeaux    - Delbary Emilie  -  14 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Du fait du constat d'une consommation importante de carbapénèmes aux CHU de Bordeaux et de Nantes, nous avons réalisé une revue de pertinence des prescriptions d'imipénem dans ces 2 établissements, dans un souci d'amélioration de la qualité de l'antibiothérapie pour préserver l'efficacité des antibiotiques.

    L'objectif principal de ce travail était de dresser un état des lieux et de comparer les pratiques de prescription d'imipénem dans ces deux hôpitaux, afin de définir des axes d'amélioration. Pour cela, toutes les ordonnances nominatives d'imipénem ont été étudiées en prospectif entre janvier et mars 2013 dans ces deux centres. Un groupe pluri-professionnel d'experts se réunissait pour statuer sur le caractère pertinent ou non des prescriptions. En parallèle, le pharmacien calculait un index d'adéquation thérapeutique (IAT), sans avoir connaissance de l'avis du groupe d'experts.

    Le nombre de patients traités par imipénem était comparable dans les deux centres (respectivement 66 et 57 à Bordeaux et à Nantes). Les durées de traitement probabiliste étaient en moyenne de 3.7 jours à Bordeaux et 8.3 jours à Nantes. Le pourcentage d'adéquation avec le référentiel, au CHU de Nantes était de 90.7% et 51.7% à Bordeaux.

    La comparaison des résultats des 2 CHU montre des divergences dans les pratiques de prescription de l'imipénem : part probabiliste/documenté, indications... Elle met également en évidence des non-conformités communes, à savoir des durées de traitement parfois trop longues, et des réévaluations insuffisamment réalisées. Des mesures correctrices seront mises en place dans chacun des deux établissements, afin d'améliorer les pratiques d'utilisation de cet antibiotique.

  • Mesure de la qualité de vie de l'aidant principal des patients âgés de 75 ans et plus en cours de traitement pour un cancer au Pôle Régional de Cancérologie (PRC) du CHU de Poitiers    - Jamet Amélie  -  14 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les aidants naturels sont les personnes non professionnelles qui viennent en aide à titre principal, pour partie ou totalement, à une personne dépendante de leur entourage, pour les activités de la vie quotidienne. Dans le domaine de la Maladie d'Alzheimer, il est démontré que la mauvaise qualité de vie précipite l'aidant dans une situation de fragilité. En oncogériatrie peu d'études se sont intéressées à cette problématique.

    Objectif : L'objectif principal de ce travail est de mesurer la qualité de vie de l'aidant principal des patients âgés de 75 ans et plus, en cours de traitement pour un cancer, au Pôle Régional de Cancérologie du CHU de Poitiers. Les objectifs secondaires correspondent à la recherche des caractéristiques de l'aidant principal et des facteurs déterminant une diminution de la qualité de vie de l'aidant.

    Matériels et méthodes : Une étude transversale a été réalisée pendant 3 mois en 2014. Tous les patients âgés ≥ 75 ans, traités en hôpital de jour ou de semaine d'oncologie et /ou en radiothérapie et ayant désigné un aidant naturel, ont été inclus. Résultats : Cent binômes patients-aidants ont été inclus. Parmi les patients, 42% étaient des femmes, l'âge moyen était de 79 ans (75-90), 64% étaient mariés ou en couple, 57% n'avaient pas d'aide professionnelle à domicile. La moitié avait un cancer depuis plus d'un an. Les localisations majoritairement retrouvées étaient : digestif (42%), sein (20%), ovaire ou utérus (11%). 65% des patients avaient un traitement palliatif. Parmi les aidants, 62% étaient des femmes, d'âge moyen 70 ± 11 ans. Dans 58% des cas l'aidant était un conjoint ou un concubin, dans 25% un enfant. L'aidant avait des difficultés dans sa vie personnelle indépendamment du malade dans 16% des cas. Sur les échelles de qualité de vie renseignées, le score moyen était de 76,40 ± 19,44. Parmi les 20 items de l'échelle, les plus défavorables à leur qualité de vie étaient : l'absence d'aide professionnelle au domicile du patient (64%), l'angoisse vécue (55%), le retentissement sur leur santé (41%), leur difficulté à poursuivre les loisirs (40%). L'absence de difficulté personnelle pour les aidants et un temps réduit passé auprès du malade améliorait de façon significative leur qualité de vie respectivement + 17 et + 16 points en moyenne en analyse multivariée.

    Conclusion : A notre connaissance, cette étude est la première à estimer la qualité de vie d'un aidant de patients âgés atteints d'un cancer en cours de traitement. Cette qualité de vie est diminuée de façon notable de 24 points sur 100. L'altération est avant tout due au manque d'aide à domicile, à la présence de difficultés personnelles pour l'aidant mais aussi au surmenage et au manque d'information. Ces résultats montrent l'importance d'une part de l'identification de l'aidant afin de surveiller l'apparition de difficultés physique, psychique et d'autre part la nécessité de proposer des interventions ciblées par le biais d'aides à domicile.

  • Quelles boissons prendre avec ses médicaments?    - Multeau Marion  -  13 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    La consommation de médicaments en France est en moyenne de 48 boîtes par an. Cette prise se fait avec de nombreuses boissons. Mais celles-ci sont-elles sans conséquence pour notre organisme ou pour l’efficacité du traitement ? Cette thèse rassemble des informations pour chaque catégorie de boisson : consommation en France, composition ainsi que l’effet sur l’organisme. Les interactions qui peuvent avoir lieu entre ces boissons et la prise concomitante d’un médicament peuvent être pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques. Ainsi, les conséquences peuvent être des modifications sur l’effet de la boisson ou sur l’effet du traitement médicamenteux, conduisant à des problèmes de santé pouvant être graves ou mortels. Il est donc indispensable que le pharmacien connaisse ces interactions afin d’informer le patient quant à la boisson qu’il convient de consommer lorsqu’il prend un médicament

  • Etude prospective longitudinale multicentrique comparant la qualité de vie à 1 an de l'urétérostomie cutanée trans-iléale de type Bricker et l'entérocystoplastie chez les patients traités par cystectomie pour tumeur de vessie    - Gaunez Nicolas  -  10 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prise en charge des tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) repose essentiellement sur la chirurgie d'exérèse radicale. La cystectomie demeure le traitement curatif de référence des TVIM localisées non métastatiques et des TVNIM de haut grade résistantes aux traitements locaux. Son retentissement sur la qualité de vie est à prendre en compte dès l'indication chirurgicale posée et notamment sur le choix de la dérivation urinaire. Le but de cette étude a été d'évaluer de façon prospective, par l'utilisiation d'un auto-questionnaire validé, la qualité de vie des patients cystectomisés ayant bénéficiés soit d'une entérocystoplastie, soit d'une dérivation non continente trans-iléale de type Bricker.

    Matériels et méthodes : Au total 84 patients ont été analysés comprenant 51 brickers et 33 entérocystoplasties. Chaque patient recevait lors de la consultation péropératoire un dossier comportant : une enveloppe pour la période péri-opératoire comprenant une fiche de renseignements démographiques ainsi qu'un questionnaire BCI-Fr "état général", une enveloppe à remplir et à retourner à 6 mois de l'intervention comprenant un BCI-Fr complet ainsi qu'une fiche de satisfaction de la dérivation et une fiche sur les éventuelles complications, une enveloppe à remplir et à retourner à 12 mois de l'intervention comprenant un BCI-Fr complet ainsi qu'une fiche de satisfaction de la dérivation et une fiche sur les éventuelles complications.

    Résultats : Les patients du groupe Bricker étaient plus âgés et avaient un niveau social et des revenus financiers inférieurs à ceux du groupe entérocystoplastie. Ceci peut expliquer certaines différences qui ne dépendraient pas uniquement ou en partie du type de dérivation. Concernant le domaine urinaire, la différence essentielle était celle de la survenue de fuites urinaires jour et nuit les 6 premiers mois dans le groupe entérocystoplastie alors que le groupe Bricker ne se plaignait pas de fuites. Cette différence s'estompait avec le temps puisque les fuites devenaient essentiellement nocturnes au 12ème mois. L'impact sur le domaine digestif était faible, seulement une constipation modérée était reportée dans le groupe Bricker. L'impact sur la vie sexuelle est majeur sur l'ensemble des patients de l'étude et plus particulièrement sur les patients ayant une entérocystoplastie. Là aussi, cela n'était probablement pas lié au type de dérivation mais plutôt au fait que ce groupe était constitué de gens plus jeunes et encore actifs sexuellement. Cependant même si chez les patients ayant bénéficié d'une dérivation de type Bricker l'impact sur la fonction sexuelle était moindre, ils rapportaient des difficultés à accepter leur apparence physique probablement en lien avec la poche abdominale de recueil des urines. Dans le domaine général, il était intéressant de noter que la durée d'hospitalisation, les complications ainsi que la satisfaction sur le type de dérivation urinaire étaient identiques dans les deux groupes.

    Conclusion : Malgré les perturbations substantielles de la qualité de vie rapportées par de nombreux items du questionnaire BCI, il était étonnant de constater que les patients des 2 groupes étaient très satisfaits de leur dérivation (médiane d'EVA 10/10). L'acceptation de la dérivation a possiblement un rôle plus important que le type de dérivation. Ceci passe par des explications pré-opératoires claires et réalistes des avantages et des inconvénients de chacune des dérivations avec une participation active du patient dans le choix.

  • Place du traitement conservateur dans la prise en charge des infections de prothèses vasculaires au Scarpa : expérience du CHU de Poitiers    - Lefort Nicolas  -  09 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'infection de prothèse vasculaire est une complication relativement fréquente qui expose le patient à une morbi-mortalité élevée. Un traitement conservateur limiterait l'agression chirurgicale mais son efficacité a été peu étudiée. L'objectif de cette étude a été d'évaluer le traitement conservateur en cas d'infections de prothèses vasculaires.

    Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective de tous les patients présentant une infection de prothèse vasculaire, traités au CHU de Poitiers entre 2004 et 2013. Du fait d'une problématique différente, nous avons analysé séparément les pontages périphériques (groupe MI) et les pontages aorto-fémoraux (groupe Ao). Chacun des groupes étaient répartis en traitement conservateur (groupe C) et non conservateur (groupe NC). Les critères d'évaluation ont été le taux d'amputation, de mortalité et de réinfections.

    Résultats : Quarante-trois patients ont été analysés dans le groupe MI et 35 dans le groupe Ao. Dans les groupes C, les patients présentaient plus de comorbidités (diabète, surcharge pondéral). Les infections des groupes C étaient plus précoces (76% vs 27% ; p=0,001 dans le groupe MI et 22% vs 8% ; p=0,64 dans le groupe Ao) et moins profondes (47% vs 92% d'infection classée Szilagyi III ; p=0,003 dans le groupe MI et 65% vs 100% ; p=0,03 dans le groupe Ao). Le mode de révélation de l'infection des patients des groupes NC se faisait plus fréquemment sous forme aiguë (rupture, thrombose) (38% vs 0% ; p=0.003 dans le groupe MI et 58% vs 17% ; p=0,02 dans le groupe Ao). Dans le groupe MI, le taux d'amputation était de 31% dans le groupe NC vs 0% dans le groupe C (p=0.014). Dans le groupe Ao, il y a eu 1 amputation dans chaque groupe. Dans le groupe MI, il y avait 41% de réinfection dans le groupe C vs 27% dans le groupe NC (p=0,33), la mortalité à 30j était de 0% vs 8% respectivement (p=0.51) et la mortalité globale de 35% vs 35% respectivement (p=0,96). Dans le groupe Ao, il y avait 52% de réinfection dans le groupe C vs 25% dans le groupe NC (p=0,12), la mortalité à 30j était de 4% vs 25% respectivement (p=0,11) et la mortalité globale de 35% vs 58% respectivement (p=0,18). Le suivi moyen était équivalent dans les 2 groupes.

    Conclusion : Le traitement conservateur est efficace dans les infections prothétiques non compliquées au détriment d'un risque de surinfection plus important comparé au traitement non conservateur mais sans influence sur la mortalité à moyen terme. Le traitement non conservateur doit être réservé aux infections profondes, et dans le cas d'une rupture septique ou d'une thrombose septique de la prothèse. La place de la plastie musculaire de recouvrement ainsi que la thérapie par pression négative en complément est à évaluer.

  • Faisabilité et efficacité d'une approche percutanée sous contrôle scanographique du traitement par micro-ondes des cancers du rein    - Chan Paul  -  09 octobre 2014  - Thèse d'exercice


  • Organisation des unités de surveillance continue dans les centres hospitaliers universitaires en France : un état des lieux    - Brasseur Jean-Matthieu  -  08 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les Unités de Surveillance Continue (USC) se sont développées initialement aux Etats-Unis d'Amérique, pour répondre à l'apparition d'une catégorie de patients trop graves pour les services de soins traditionnels mais pas assez pour être admis en réanimation. Depuis 2002, ces structures sont devenues obligatoires en France et se sont donc développées sans cadre organisationnel légal. Nous avons donc voulu dresser un état des lieux de l'organisation structurelle et fonctionnelle de ces unités, et le comparer aux textes édités par les sociétés savantes.

    Matériel et méthode : Cette étude descriptive, prospective, multicentrique a été menée dans les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) en France, du 1er juin 2014 au 9 septembre 2014. Un questionnaire a été envoyé aux différents chefs de pôles susceptibles d'accueillir des USC. Il comporte 28 questions fermées portant sur la structure de l'USC, l'organisation médicale, paramédicale et l'activité. Les réponses ont été collectées anonymement via internet.

    Résultats : Nous avons recueilli 40 réponses pour 68 questionnaires envoyés, soit un taux de réponses de 58 %. Pour 3 d'entre elles le questionnaire n'a pas été rempli du fait de l'absence d'USC dans le pôle considéré. 42% des USC dépendent d'une réanimation polyvalente, 18% d'une réanimation médicale et 13% d'une réanimation chirurgicale. Elle sont indépendantes dans 14% des cas. Le nombre médian de lits est de 8 [5,5 - 9,5] soit un rapport moyen de lits d'USC par rapport aux lits de réanimation de l'établissement de 1/5 [1/6,25 - 1/3,7]. L'USC est proche du service de réanimation de rattachement dans 51% des cas et intégrée dans 29% des cas. 10,8 % des USC n'ont pas de présence médicale propre de jour et 30% de nuit. Les médecins proviennent dans 92% des cas de réanimation, d'anesthésie ou des urgences. Les USC comportent un nombre d'infirmiers de 1 pour 4 lits [1/4 - 1/2,3] et un nombre d'aide - soignants de 1 pour 4 lits [1/5 - 1/3] de jour et de 1 pour 5,8 lits [1/5,9 - 1/4] et 1 pour 6,5 lits [1/10 - 1/4] de nuit, respectivement. Le nombre moyen d'entrées annuelles est de 614,6 +/- 342,4 et la durée médiane de séjour est de 3 [3 - 5] jours.

    Conclusion : Les USC telles qu'elles se sont développées dans les CHU sont hétérogènes mais respectent la plupart des textes édités par les sociétés savantes en dehors du nombre de lits dédiés.

  • Retour à domicile des personnes âgées à partir du service des urgences du centre hospitalier d'Angoulême : enquête de satisfaction auprès de médecins généralistes    - Brisson Etienne  -  08 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'augmentation de la fréquentation des services d'urgences et le vieillissement de la population doivent faire développer les alternatives à l'hospitalisation. L'objectif de notre étude a été d'évaluer la satisfaction des médecins généralistes lors de la décision de prise en charge ambulatoire des patients âgés à partir du service des urgences du centre hospitalier d'Angoulême.

    Méthode : Nous avons réalisé une enquête d'opinion auprès de tous les médecins généralistes ayant adressé, pendant 4 semaines, un patient de plus de 75 ans orienté vers un retour au domicile. Un questionnaire de satisfaction a été élaboré pour permettre d'explorer, suite à l'admission d'un patient, le recours, l'organisation du retour au domicile, le devenir et leurs attentes.

    Résultats : 50 questionnaires ont pu être analysés pour un taux de réponse de 67,6%. 68% des médecins généralistes ont été satisfaits du retour au domicile. L'âge moyen des patients adressés était de 83,3 ans. Le recours à une hospitalisation a été demandé 18 fois et associé à 69% d'insatisfaction. Les patients dont le retour au domicile était contesté étaient plus souvent considérés comme fragiles que ceux dont le médecin était satisfait (score ISAR ≥ 2 dans 100% des cas contre 66,6% ; p=0 ,018). La communication dans l'organisation du retour au domicile était insuffisante, seulement 26% des médecins en avaient été informés et 14% estimaient que leur avis était pris en compte. En revanche, lorsque leur patient avait été intégré à la filière gériatrique (n=7), ils s'étaient toujours montrés satisfaits. Au final, 32% des médecins généralistes ont fait hospitaliser leur patient dans les 3 mois suivant le passage aux urgences.

    Discussion : Les médecins généralistes sont majoritairement satisfaits de l'orientation de leurs patients âgés. Néanmoins, le renforcement du dépistage de la fragilité pour optimiser le recours à la filière gériatrique doit permettre d'améliorer la qualité du retour au domicile.

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