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Dernières soutenances

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  • De la vaccination des femmes à celle des hommes : acceptabilité de la vaccination anti-HPV chez l'homme par des médecins généralistes exerçant en Charente-Maritime    - Gontier Celine  -  10 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    En France, depuis 2006, la vaccination anti-papillomavirus (HPV) est un des moyens de prévention proposé aux filles de 11 à 14 ans, pour éviter les cancers du col de l'utérus et les autres maladies causées par les HPV de types 16 et 18 pour le CERVARIX®/GlaxoSmithKline Biologicals, S.A et 6, 11, 16 et 18 pour le GARDASIL®/Sanofi Pasteur MSD. Or, les hommes sont aussi vecteurs, porteurs et victimes de pathologies HPV-induites. Après avoir observé l'intérêt médical et économique, l'objectif principal de cette étude était d'étudier l'acceptabilité des médecins généralistes à proposer la vaccination anti-HPV aux hommes.

    258 médecins généralistes exerçant en Charente-Maritime ont été recrutés par questionnaire pour étudier l'information reçue, les pratiques chez les filles, l'acceptabilité, les freins et les motivations chez les garçons.

    Le taux de réponse était de 42,25%. 94,9% des médecins interrogés se sentaient concernés par cette vaccination. 10,2% avouaient ne pas être suffisamment informés. L'information était essentiellement reçue par la littérature médicale et les formations médicales continues. 90,3% des médecins étaient favorables à une vaccination chez les filles. 19,1% n'avaient aucune réserve. Seuls 38,4% avaient été le témoin d'effets secondaires. 87,3% des médecins étaient prêts à vacciner les hommes. La principale réserve émise était l'absence de recul sur cette vaccination récente. Le principal critère d'acceptabilité était la promotion de l'immunité de groupe.

    Il est acceptable pour des médecins généralistes de proposer une vaccination anti-HPV aux hommes, si elle est imposée par le calendrier vaccinal. Le pourcentage de médecins favorables à la vaccination des filles est équivalent. Sauf que la couverture vaccinale des filles est faible. Inclure les hommes pourrait ainsi augmenter la couverture vaccinale française des adolescents et ainsi espérer réduire plus rapidement l'incidence de ces pathologies HPV-induites.

  • Impact des mesures liées au médicament remboursé sur la capacité d’emploi du secteur officinal    - Gellusseau Marion  -  08 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    « Les comptes de la pharmacie française sont dans le rouge et risquent fort de se détériorer encore dans les mois à venir, en raison des nouvelles mesures d’économie attendues pour 2015 sur la chaîne du médicament. » Cette citation du Journal Le quotidien du pharmacien n° 3126 résume bien notre étude.

    Aujourd’hui, le système français est bâti avec une bonne prise en charge des médicaments, leur prix étant néanmoins fixé par organisme public. En effet, la marge que perçoivent les pharmacies sur les médicaments remboursés est régie par l’Etat et dépend d’une part du prix fabricant préalablement fixé et, d’autre part d’une marge dite « marge dégressive lissée ».

    Ce travail de thèse consiste à étudier d’une part la marge dégressive lissée et l’évolution des prix fabricant hors taxes de 2010 à 2014 et, d’autre part, l’évolution économique des officines sur les dix dernières années.

    Une première partie sera consacrée aux deux paramètres agissant sur la marge des pharmaciens sur les médicaments remboursés et nous étudierons les conséquences que peuvent avoir la baisse des PFHT sur la marge des pharmaciens d’officine.

    Nous reprendrons ensuite les données des études économiques KPMG, Intermifo et les données de l’Ordre National des Pharmaciens afin d’évaluer l’évolution des officines tant par leur nombre que par leur activité depuis ces dix dernières années.

    Nous conclurons ce travail en analysant l’impact des baisses de prix sur la marge officinale et nous observerons les conséquences sur la capacité d’emploi.

    Les pharmaciens sont les professionnels du médicament. En impactant sur ces derniers afin de combler « le trou » de la sécurité sociale, on impacte sur le coeur du métier et les pharmaciens en payent directement les conséquences : on ne peut que constater une stagnation des salaires et du taux d’embauche au sein du réseau officinal. La baisse des prix des médicaments remboursés ainsi que les modifications de la marge dégressive lissée en sont les principales causes dans la mesure où le modèle de la pharmacie officinale est très dépendant du médicament sur prescription.

    Nous avons montré que la baisse des prix sur les 150 médicaments les plus vendus équivaut, sur 4 ans, à la perte d’une embauche d’une préparatrice avec 9 ans d’expérience, ou d’un jeune diplômé à ¾ temps. Nous avons également montré que les mesures institutionnelles concernant la marge dégressive lissée tendent à diminuer la marge des pharmaciens sur les médicaments remboursés. De ce fait, l’enveloppe de la prise en charge des médicaments remboursés par la sécurité sociale diminue mais en parallèle, les salaires des titulaires et le taux d’embauche diminuent et les salaires des employés (pharmaciens adjoints et préparateurs) augmentent mais moins vite que l’inflation, ce qui représente somme toutes un impact sur leur consommation (le monde officinal emploie 120 000 personnes). Parallèlement, le taux d’embauche diminue, le chômage augmentant en conséquence dans la branche.

  • Maladie de Fabry : Aspects clinique, biologique et thérapeutique    - Sibelet Marie  -  08 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    La maladie de Fabry est une maladie rare, héréditaire, dont la transmission est liée au chromosome X. Elle se caractérise par un déficit en une enzyme l’α galactosidase A présente dans les lysosomes. Ce déficit provoque une accumulation au sein des lysosomes de globotriaosylcéramide (Gb3), responsable d’un nombre important de signes cliniques se développant progressivement depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte : acroparesthésies, atteintes digestives, angiokératomes, anomalies de sudation, atteintes ophtalmique et auditive, atteintes respiratoire, cardiaque, rénale et neurologique.

    Lors d’une suspicion de la maladie de Fabry, le diagnostic doit être confirmé par des méthodes biochimiques et/ou génétiques. Les hommes hémizygotes présentent une activité enzymatique très faible ou nulle. Un dosage de Gb3 urinaire va permettre de confirmer ou d’infirmer la maladie. Ce dosage peut être complété par un dosage enzymatique sanguin de l’α galactosidase A et/ou un séquençage du gène GLA. Chez les femmes hétérozygotes, l’activité enzymatique peut être normale, le diagnostic repose alors sur une étude moléculaire du gène GLA.

    Deux traitements enzymatiques substitutifs sont commercialisés en France : Replagal® et Fabrazyme®. Ils sont produits par génie génétique et présentent tous les deux la même séquence en acides aminés que l’α galactosidase A. Ces deux traitements sont coûteux et doivent être pris à vie par les patients.

    Une nouvelle thérapie appelée Amigal® est actuellement en Phase 3 d’un essai clinique. Elle utilise des protéines chaperons, qui sont des protéines capables de se lier à des protéines défectueuses et de les stabiliser pour leur permettre de récupérer une fonctionnalité.

    Les biotechnologies ont permis le développement de la thérapie génique. A l’aide d’un vecteur, le plus souvent viral, le gène normal codant pour l’α galactosidase A est transféré directement dans les cellules du patient. Le premier essai clinique sur des êtres humains a été initié en 2013.

  • Perspectives thérapeutiques dans la prise en charge de l’amylose à la transthyrétine. Analyse de la physiopathologie, des traitements et des essais cliniques en cours.    - Ceraline Sophia  -  08 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    L’amylose à la transthyrétine est une maladie de surcharge qui résulte d’un mauvais repliement de la transthyrétine, protéine de 55 000 KDa qui assure le transfert de la thyroxine et de la vitamine A vers les différents organes cibles de l’organisme. Le mauvais repliement de la transthyrétine est dû le plus souvent à une mutation du gène codant pour la transthyrétine. Le caractère héréditaire de la maladie se manifeste par une destruction des fibres nerveuses périphériques. On parle de Polyneuropathie Amyloïde Familiale à la Transthyrétine (PAF). Les premiers cas ont été décrits au Portugal. La substitution d’une valine par une méthionine est la mutation la plus couramment rencontrée. La transthyrétine est synthétisée à plus de 95% par le foie. Jusqu’à très récemment le traitement qui était proposé aux patients était la transplantation hépatique ce qui a permis de supprimer la principale source du variant de la transthyrétine mais l’absence d’amélioration de certains patients greffés et les contre-indications nombreuses à cette chirurgie lourde ont favorisé la création de traitements médicamenteux. Aujourd’hui , à côté du VYNDAQEL ®, stabilisateur cinétique à la transthyrétine disposant d’une AMM en France chez les patients souffrant de polyneuropathie amyloïde familiale de stade 1 se trouvent plusieurs molécules à l’étude qui ont la particularité d’agir aux différents stades de la formation des dépôts amyloïdes de la transthyrétine. Le sujet de cette thèse est d’analyser la physiopathologie puis de développer les stratégies thérapeutiques en cours.

  • Le rôle du pharmacien face à la sensibilité médicamenteuse du chien liée au gène MDR1    - Coupe Aude  -  08 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    La mutation nt230(del4) du gène MDR1 touche 11 races de chiens (colleys à poils courts et longs, bergers de Shetland, bergers australiens standards et miniatures, bergers blancs suisses, bobtails, English Shepherd, borders collies, Mac Nab, wällers, Silken Windhound et Longhaired Whippet). Le doute subsiste encore pour le berger allemand.

    Cette mutation entraine l’absence de la glycoprotéine-P des barrières protectrices de l’organisme, ce qui amène à des accumulations de xénobiotiques provoquant alors des intoxications parfois mortelles.

    Les molécules potentiellement dangereuses sont tous les substrats de la glycoprotéine-P dont surtout : les lactones macrocycliques (ivermectine, doramectine, moxidectine, milbémycine oxime) émodepsine, lopéramide qui ne doivent pas être employées chez les chiens porteurs de la mutation. D’autres sont à utiliser avec une grande précaution et sous contrôle vétérinaire : acépromazine, butorphanol, vinblastine, vincristine, doxorubicine, érythromycine, spiramycine, métronidazole digoxine afoxonaler, sélamectine, corticostéroïdes, dompéridone, métoclopramide. Il faut éviter les interactions médicamenteuses avec les substrats de la glycoprotéine-P car cela entraine de grands risques de surdosage des molécules employées.

    Le rôle des pharmaciens d’officine est d’inciter les propriétaires de chiens susceptibles de porter la mutation à faire réaliser le test génétique établissant le profil MDR1 du chien. De plus, ils doivent également adapter leurs conseils à ce type de particularité. Et finalement, ils ont pour obligation de notifier au système de pharmacovigilance vétérinaire français les effets indésirables afin d’améliorer les connaissances de l’impact des médicaments sur de telles problématiques.

  • Approvisionnement en médicaments au cours de leurs missions par les associations humanitaires en pharmacie : évolution du fonctionnement des associations depuis l'interdiction de la redistribution des Médicaments Non Utilisés en France    - Vergne Marine  -  08 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Depuis le 31 décembre 2008, la revalorisation des Médicaments Non Utilisés (MNU) sous la forme de dons à visée humanitaire est interdite. En effet, cette pratique s'est avérée être à l'origine de dérives frauduleuses et s'est révélée d'une efficacité limitée auprès des populations bénéficiaires.

    On peut alors se demander dans quelles proportions les activités des associations humanitaires en pharmacie, actrices principales du don de médicaments, ont évolué.

    Après un rappel sur les raisons qui avaient amené les autorités françaises à interdire la redistribution humanitaire des MNU, ce travail fait un point sur l'évolution de leur gestion depuis 2009. Nous avons ensuite étudié les moyens pouvant être mis en place actuellement par les associations humanitaires en pharmacie pour organiser des dons de médicaments. Par l'intermédiaire d'une enquête, nous avons vu dans quelles mesures les missions ont été affectées par le changement de législation des MNU. Enfin, nous avons décrit les autres possibilités d'actions et d'investissement qui peuvent être envisagées par ces associations.

    Les associations humanitaires, même si elles ont perdu une de leurs possibilités d'action avec la nouvelle législation des MNU de 2009, ont toujours la possibilité d'être porteuses de projets pouvant être en lien avec le médicament ou dans d'autres domaines.

  • Le recours au réseau ressource, le niveau d'anxio-dépression, d'estime de soi et d'insight sont-ils des facteurs d'abstinence alcoolique dans les six mois après une cure en institution ?    - Le Delaizir Lauriane  -  04 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : L'objectif principal de cette étude était de montrer qu'il existe un lien entre le maintien de l'abstinence six mois après une cure de sevrage alcoolique d'au moins trois semaines et des recours fréquents au médecin généraliste ou à d'autres membres du réseau ressource. L'objectif secondaire était de déterminer si de bons scores aux échelles d'évaluation recueillies à six mois sont liés au maintien de l'abstinence et s'ils peuvent être prédictifs à la sortie de la cure d'une abstinence à six mois.

    Méthodologie : Les patients ont été interrogés à six mois de leur sortie par un questionnaire individuel complété par téléphone, email ou courrier. Le questionnaire a concerné : la Consommation Déclarée d'Alcool (CDA), leur craving, différentes échelles : HAD, Insight et l'estime de soi, des éléments de leur histoire addictive, de leur réseau relationnel, leur recours au réseau de soin.

    Résultats : Cent trente-six patients ont été inclus, quarante-neuf personnes ont répondu à six mois, soit 36% de la population qui est constituée pour les trois quarts d'hommes. On ne retrouve pas de profil « à risque » de rechute. A la différence des résultats à trois mois, les abstinents à six mois n'ont pas plus de recours aux personnes ressources que les rechuteurs.Le seul critère à six mois semblant agir sur le maintien de l'abstinence est un score d'anxiété faible (p=0.001). On observe des tendances mais non significatives vu les effectifs concernant : le score d'estime de soi élevé, un score d'insight stable et un alcoolisme ancien. L'état dépressif n'est pas lié au maintien du sevrage. Aucun critère prédictif du maintien du sevrage n'est retrouvé. Le médecin généraliste est la personne ressource la plus citée et le premier recours envisagé dans des trois mois qui suivent, que ce soit à la sortie de la cure ou 6 mois après.

    Conclusion : Cette étude suggère que le bénéfice du recours aux personnes ressources (dont essentiellement le médecin généraliste) acquis en phase de sevrage précoce, disparait à 6 mois de la sortie de la cure. Les rechuteurs y sont significativement plus anxieux, ont une estime de soi plus basse, et un insight diminué à la différence des abstinents. Le rôle primordial du médecin généraliste dans les premiers mois du suivi post cure de sevrage alcoolique semble confirmé.

  • La spondylarthrite ankylosante à propos d’un cas : Diagnostic, prise en charge, thérapeutiques et évolution de la pathologie au cours d’une vie    - Bourriaud Clémentine  -  04 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    La spondylarthrite ankylosante est un rhumatisme inflammatoire chronique appartenant à la famille des spondyloarthrites. Elle se caractérise par une localisation préférentielle au niveau des articulations sacro-iliaques, du rachis et des enthèses ainsi qu’un enraidissement progressif pouvant aboutir à une ankylose de la colonne vertébrale et de la cage thoracique. Les complications sont donc multiples : arthrose, ostéoporose, insuffisance respiratoire mais aussi uvéite, troubles intestinaux et rénaux.

    Touchant 150 à 200000 personnes en France, cette pathologie montre une forte composante génétique à travers la présence de l’antigène HLA-B27, appartenant au complexe majeur d’histocompatibilité. Longue à détecter, on estime à 7-10 ans le temps séparant les premiers symptômes du diagnostic. La SPA est une pathologie handicapante et engendrant un profond bouleversement des habitudes quotidiennes et de l’activité professionnelle : adaptation des conditions de travail, déclaration d’invalidité, arrêt de la profession … L’impact psychologique est important à cause de la non spécificité des premiers symptômes et de l’incompréhension de l’entourage face à cette maladie aux multiples formes.

    A travers cette thèse, nous avons voulu mettre en lumière une pathologie peu évoquée au cours des études de Pharmacie, à travers le récit d’un membre de ma famille. Cette personne a développé la pathologie à 16 ans, dans une forme d’emblée agressive, qui se compliqua d’insuffisance respiratoire, d’iritis et d’ulcères. Au cours des années, il décrivit les évolutions de sa maladie tout en conservant les correspondances entretenues avec les différents médecins l’ayant pris en charge et à sa pathologie. Sa carrière professionnelle fut interrompue à cause d’une simple chute qui, après des années de maladie nécessitant arthroplastie sur arthroplastie et aboutissant à une destruction articulaire, engendra une mise en invalidité totale.

    Ce récit, riche en informations sur les traitements des années 50-60 mais aussi sur les difficultés quant à détecter une SPA, nous permet la comparaison avec les pratiques actuelles en terme de prise en charge thérapeutique et de méthode de diagnostic. L’évolution entre les années 50 et aujourd’hui est impressionnante et consécutive aux multiples découvertes dans le domaine de la physiopathologie de la spondylarthrite ankylosante. La radiothérapie, le distilbène et le thorium X ont laissé place aux Anti-TNFα. La mise au repos forcé a laissé place aux méthodes de kinésithérapie, qu’elles soient individuelles ou collectives.

  • Évaluation de la formation en SASPAS par les internes de Médecine Générale de la Faculté de Poitiers    - Andrieux Marine  -  03 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La Médecine Générale est considérée comme spécialité à part entière depuis 2004. Des réformes du Diplôme d'Etudes Spécialisées (DES) de Médecine Générale sont prévues par le Ministère de la Santé pour 2016, rendant le Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée (SASPAS) obligatoire dans le cursus de l'interne.

    Objectifs : Evaluer la satisfaction des internes de Médecine Générale quant à leur formation pendant le SASPAS.

    Matériel et Méthodes : Enquête déclarative d'opinion. Un questionnaire évaluant la formation a été envoyé au mois d'août 2014 par courriel aux internes ayant réalisé un SASPAS entre mai 2013 et mai 2014 à la faculté de Poitiers.

    Résultats : Le taux de réponses était de 65%. La formation était jugée satisfaisante par la majorité des internes. La note globale de satisfaction était supérieure ou égale à huit sur dix pour 74% des internes interrogés. Les internes ont ressenti une progression en terme d'autonomisation entre le début et la fin du stage à 71%. Les points faibles de la formation étaient la rétroaction quotidienne non systématique et les versants administratifs et comptables insuffisamment traités. Les internes étaient davantage confrontés à des consultations de pathologies aiguës programmées ou non qu'à des consultations de suivi de pathologies chroniques. Le SASPAS a conforté les internes dans leur choix de Médecine Générale à 81%.

    Discussion : Les internes sont globalement satisfaits de leur formation en SASPAS. Toutefois, des améliorations peuvent être apportées notamment sur la rétroaction quotidienne, la confrontation à certaines situations cliniques, et la formation à la comptabilité. Il est nécessaire de poursuivre les efforts visant à améliorer la formation des internes pendant ce stage professionnalisant afin qu'ils se sentent mieux préparer à exercer leur futur métier.

  • «Chlordécone» : le douloureux réveil : l’évaluation et la prévention de l’impact sanitaire et environnemental de ce pesticide en Martinique    - Martial Ingreed  -  03 décembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Le chlordécone est un insecticide organochloré très toxique.

    Sa molécule extrêmement stable et persistante dans l’environnement entraîne ainsi une pollution des sols, des rivières et de l’atmosphère pour plusieurs siècles ainsi que des productions issues de ces milieux. Or, le chlordécone a été utilisé massivement en agriculture aux Antilles Françaises entre 1972 et 1993, principalement pour lutter contre un parasite : le charançon du bananier. La culture de la banane étant un enjeu économique et financier majeur pour ces départements d’outre-mer.

    En octobre 2002 suite à la publication d’un article du journal « Libération » intitulé "Patates douces et toxiques durs" la problématique « chlordécone » s’est révélée.

    En effet, malgré l’arrêt de son utilisation depuis plus de 10 ans, il est toujours présent à des taux élevés sur l’île de la Martinique.

    Des personnalités politiques et médicales ainsi que des associations antillaises telles que l’ASSAUPAMAR et Martinique Ecologie ont alors tiré la sonnette d’alarme afin d’alerter les pouvoirs publics et aussi informer et sensibiliser la population sur la gravité des conséquences de l’utilisation de ce pesticide.

    L’Etat s’est alors mobilisé en mettant en place des mesures qui se sont révélées insuffisantes face à l’ampleur des dégâts.

    A ce jour, la population n’a toujours pas intégré le problème de la pollution massive par les pesticides. Elle n’a pas développé de vigilance alimentaire et les planteurs globalement n’ont pas changé leur comportement agricole.

    Ainsi, l’impact sur la santé des populations qui consomment les produits contaminés et le coût pour la collectivité et la sécurité sociale ne seront pleinement mesurables qu’à un terme lointain.

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