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  • De la généralisation des états-limites et des pathologies de l'agir à l'adolescence, à travers le cinéma des années 50 à nos jours    - Rollin Maxime  -  03 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Pour de nombreux cliniciens de l'adolescence, les états-limites, les troubles borderline de la personnalité et les pathologies dites de l'agir, c'est-à-dire caractérisées par des passages à l'acte répétés de diverses formes, se sont généralisés en France depuis les années 60. Plusieurs psychiatres, anthropologues et sociologues l'expliquent par les modifications profondes de la société et de la famille contemporaines, au travers des valeurs qu'elles transmettent à l'individu.

    Nous nous sommes demandés si l'on retrouvait cette évolution clinique dans le cinéma, en partant des années 50, soit quelques années avant le basculement repéré par les cliniciens, et en remontant jusqu'à nos jours. Nous avons opéré une sélection arbitraire parmi les films français ou américains sur l'adolescence, à raison d'un par décennie environ. De 1955 à 2003, un corpus de quatre oeuvres a ainsi été constitué, puis analysé sur les plans psychopathologiques et critériologiques.

    Nous avons retrouvé au cinéma cette généralisation des troubles de la personnalité borderline et des pathologies de l'agir, en même temps qu'une évolution dans les formes ou l'expression de certains passages à l'acte, comme les scarifications et les conduites sexuelles à risque par exemple. Nous avons ensuite discuté de la pertinence et de la validité du trouble borderline à l'adolescence, à la lumière des travaux de quelques auteurs sur la notion de personnalité de base, avant de questionner enfin l'influence que pourrait avoir le cinéma sur les adolescents, par le jeu des identifications.

  • Nouvelles Technologies de l'Information et de la Communication (NTIC) : quelle place dans le champ des troubles du spectre autistique à l'adolescence ? : Enquête chez des adolescents scolarisés en ULIS TED dans la région du Poitou-Charentes    - Lincot Brice  -  03 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Les mouvements individualistes de la société contemporaine sont en symbiose avec l'émergence des NTIC. Les NTIC se retrouvent également en phase avec les caractéristiques d'une nouvelle adolescence et exploitent parfaitement cet atout. Il en ressort de nouvelles structures familiales et l'émergence d'une personnalité narcissico-hédonique. Cette évolution qui apparaît aujourd'hui irréversible à des effets positifs considérables mais peut néanmoins avoir des effets négatifs parfois sérieux.

    On assiste actuellement à un élargissement du concept clinique de l'autisme au sein des « troubles du spectre autistique » (TSA). Les mouvements sociétaux récents tendent vers l'intrication des TSA dans le champ du handicap avec une orientation centrée sur une meilleure intégration sociale et sur les approches comportementales. On voit émerger l'importance des neurosciences cognitives autour des cognitions sociales. Il est alors important de plaider pour une prise en charge multidimensionnelle et intégrative. On constate une augmentation exponentielle de l'utilisation des NTIC chez les adolescents. Les multimédias en général constituent un centre d'intérêt fréquent chez les adolescents TSA. La tablette tactile apporte des avantages supplémentaires que sont la mobilité et le versant sensorimoteur de la composante tactile.

    Ce travail propose un état des lieux actuels de la place de ces NTIC dans cette vision intégrative au sein d'une population d'adolescents scolarisés en ULIS TED en 2014 dans la région du Poitou-Charentes. Les NTIC sont bien présents dans le quotidien des adolescents « normotypiques ». Les tendances vont vers la mobilité, l'instantanéité, le multi-tasking. Dans la population d'adolescents TSA, on constate un intérêt pour les NTIC identique aux autres adolescents. On se retrouve avec une très grande hétérogénéité de pratiques en lien avec la clinique. Les profils déterminés pour chaque media deviennent dépendants de plusieurs facteurs retrouvés, notamment en termes de contenu. Chaque adolescent peut alors présenter plusieurs profils selon la technologie. L'intérêt sera d'évaluer et d'investir ces profils en soins avec une valorisation des profils positifs notamment sur le plan des interactions sociales et une atténuation des profils négatifs.

    La remédiation cognitive présente un intérêt certain dans le domaine des TSA lorsqu'elle se focalise, entre autre, sur les cognitions sociales. C'est dans ce domaine précis que l'assistant numérique peut prendre tout son sens, s'intégrant dans les soins en articulation globale. Les objectifs secondaires seraient de permettre une meilleure cohésion entre les différents milieux de vie de ces enfants, avec un réinvestissement du milieu sanitaire. Ce travail ouvre la voie à un usage de la tablette tactile en remédiation cognitive au sein d'une prise en charge groupale en hôpital de jour.

  • Existe-t-il une méthode échographique prédictive du mode d'accouchement lors d'une dystocie de deuxième phase du travail ?    - Pailler Katy  -  03 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Objectif : La dystocie de la deuxième phase du travail est une pathologie obstétricale fréquente. La progression du travail est traditionnellement évaluée par le TV qui a pourtant montré ces limites du fait des variabilités inter et intra-observateurs qu'il présente. Le but de cette étude était de comparer différentes méthodes échographiques dans leur capacité de prédiction du mode d'accouchement, afin de trouver un outil d'aide décisionnelle objectif lors d'une dystocie de deuxième phase du travail.

    Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique, menée en double aveugle, réalisée dans une maternité de niveau II b, entre décembre 2012 et avril 2014, incluant 101 patientes présentant une stagnation de la dilatation de deux heures à dilatation complète. Trois méthodes de mesures échographiques étaient réalisées par un obstétricien : la Distance Tête fœtale-Symphyse (DTS), la Distance Périnée-Présentation (DPP) et la mesure de l'Angle de Progression (AP), dont les résultats n'étaient pas connus du second obstétricien qui décidait du mode d'accouchement. Une comparaison de ces trois méthodes échographiques, dans leur prédiction du mode d'accouchement, permettait de rechercher celle qui était la plus discriminante. De plus, les valeurs seuils au-delà desquelles un accouchement par les voies naturelles n'était plus envisageable ont été recherchées, pour chacune des trois méthodes.

    Résultats : Il y avait 101 patientes incluses dans notre étude, avec une moyenne d'âge de 28 ans (+/- 1,5), un IMC moyen de 23,4 (+/-4,5). Les fœtus avaient en moyenne un poids de naissance de 3411,4 grammes (+/- 394,2), des lactates moyen de 3,66 mmol/L (+/- 1,40). Il était dénombré 91 accouchements par les voies naturelles dont 47 avec une extraction instrumentale, 10 patientes ont bénéficié d'une césarienne. Il n'y avait pas de différence significative entre le groupe des patientes accouchant par voie basse et celui des patientes césarisées, à l'exception du paramètre concernant la variété de présentation de la tête fœtale, avec une sur-représentation des variétés postérieures dans le groupe des patientes césarisées. Les trois méthodes de mesures échographiques présentaient une très bonne capacité de prédiction du mode d'accouchement, les valeurs seuils retrouvées étaient les suivantes : pour l'AP (AUC=97%), la valeur seuil établie était à 125° (sensibilité 88 %,IC95%:80-93), pour la DST (AUC= 87%) une valeur seuil était fixée à 1,96mm (sensibilité=78 %, IC95%:68-85), enfin la DPP (AUC=85%) avait une valeur seuil retrouvée à 53mm (sensibilité=70 %,IC95%:58-79). L'association de deux méthodes de mesures échographiques ne s'avérait pas plus discriminante que l'AP utilisée seule.

    Conclusion : Les trois méthodes échographiques étaient capables de prédire le mode d'accouchement, lors d'une stagnation de la deuxième phase du travail, la méthode la plus discriminante était celle utilisant l'Angle de Progression. Il serait souhaitable de réaliser d'autres études afin de pouvoir recommander cette méthode en salle de naissance lorsqu'il existe un doute ou une discordance au sein de l'équipe obstétricale, dans cette situation dystocique.

  • Survie à 3 ans du carcinome hépatocellulaire traité par chimioembolisation par Dc Beads    - Quirier-Leleu Camille  -  02 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le traitement palliatif des carcinomes hépatocellulaires (CHC) par chimioembolisation est actuellement validé. L'utilisation des Dc Beads dans les cirrhoses virales est bien évaluée mais reste peu étudiée chez des patients avec un CHC sur hépatopathie alcoolique à 3 ans.

    Objectifs : L'objectif principal était d'évaluer la survie globale à 3 ans, des patients ayant un CHC, traités par chimioembolisation par Dc Beads. Les objectifs secondaires étaient d'identifier les facteurs pronostics de survie, et d'évaluer la survie sans récidive, la survie jusqu'à transplantation, la survie sans progression et la tolérance de la procédure.

    Patients et Méthodes : Les CHC traités par CE Dc Beads ont été étudiés rétrospectivement. Les critères suivants ont été étudiés : âge, sexe, étiologie de la cirrhose, scores de MELD, Child Pugh, BCLC, taux d'alphafoetoprotéine, score AFP, prise de propranolol, réponse tumorale à l'imagerie selon mRECIST et EASL, évaluée à un mois, taille tumorale et nombre de nodule. Le Kaplan Meier et le test du Log Rank ont été utilisés pour l'évaluation statistique, le modèle de Cox pour l'analyse multivariée.

    Résultats : Entre Juillet 2006 et Octobre 2013, 172 patients ont été traités par CE Dc Beads sur cirrhose alcoolique (n=86), virale (n=29), NASH (n=38), autres (n=4), ou foie non cirrhotique (n=15). La survie à 1 et 3 ans était de 82.8% et 38.8%, avec un suivi médian de 27 mois. Dès la première CE Dc Beads, 44 patients étaient en réponse complète (RC) avec une survie à 1 et 3 ans de 89.7% et 60% respectivement et 128 patients étaient en réponse partielle, stable ou en progression avec une survie de 80.4% et 32.8% (p=0.01). Les tumeurs de moins de 5 cm avaient une survie à 1 et 3 ans supérieure au groupe des tumeurs ≥ 5 cm (p=0.02). Un taux d'AFP ≤ 200ng/mL était associé à une meilleure survie à 1 et 3 ans(p=0.007). Les scores BCLC, MELD ≥ 12, Child Pugh ≥ B7, l'étiologie de la cirrhose, l'âge, le sexe, le score AFP, la prise de propranolol et l'atteinte uni/multinodulaire n'étaient pas des facteurs pronostics associés à la survie à 3 ans. Seuls le taux d'AFP et la réponse tumorale étaient significatifs en analyse multivariée. 21 patients ont récidivé avec une médiane de 7 mois (1-37). 25 patients ont été greffés avec une médiane de 12 mois (2-30) et 84 patients ont progressé avec une médiane de 23 mois (19-30). Le taux de syndrome post embolisation était de 33.7% et était significativement corrélé à la taille tumorale.

    Conclusion : Les taux de survie de 1 à 3 ans des CE Dc Beads chez les cirrhotiques alcooliques corroborent ceux de la littérature relatifs aux hépatopathies virales. Le taux d'AFP et l'obtention d'une réponse radiologique complète sont des facteurs pronostics associés à la survie.

  • Attitudes diagnostiques et thérapeutiques dans les anémies associées à une carence martiale chez le sujet âgé hospitalisé    - Caupenne Arnaud  -  01 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prévalence de la carence martiale est très fréquente dans la population âgée et constitue l'une des étiologies principales d'anémie. Les objectifs de notre étude sont d'étudier la prise en charge diagnostique et thérapeutique adoptée devant la découverte d'une carence martiale chez le sujet âgé hospitalisé et de comparer les différences de prises en charge selon qu'il s'agisse d'une carence martiale absolue (CMA) ou d'une carence martiale fonctionnelle (CMF).

    Méthodes : Une étude rétrospective unicentrique a été réalisée du 1er janvier au 31 décembre 2013 au sein du service de Gériatrie du CHU de Poitiers et a inclus 249 patients présentant un coefficient de saturation de la transferrine (CST) inférieur à 20 %, entre le 1er janvier et le 31 décembre 2013. Parmi ceux-ci, les patients ayant une ferritine supérieure à 100 μg/l ont été inclus dans le groupe CMF et ceux ayant une ferritine inférieure à 100 μg/l ont intégré le groupe CMA.

    Résultats : La population était composée de 83 hommes (33,4 %) et 166 femmes (66,6 %) avec une moyenne d'âge de 87,6 ans. L'hémoglobine moyenne était de 9,9 g/dl avec un VGM de 87,9 fl. La médiane de la ferritine était de 137,4 μg/l. Quatre-vingt-dix-huit patients (39,3 %) présentaient une CMA et 151 (60,7 %) avaient un profil martial compatible avec une CMF. Seuls 24,5 % des patients ont eu au moins une exploration étiologique. Les patients de notre population ont reçu un nouveau traitement ou une modification de leur traitement d'entrée dans 53,8 % des cas (fer IV, fer per os et transfusion). Un taux d'hémoglobine inférieur à 10 g/dl était significativement associé à la réalisation d'explorations étiologiques (p = 0,005) et à une prise en charge thérapeutique spécifique (p = 0,002). Les patients du groupe CMF ont significativement moins eu d'examens complémentaires (17,1 % vs. 35,7 %, p = 0,0016) et reçu de traitement spécifique que les patients du groupe CMA (45 % vs. 67,4 %, p = 0,0009). Il existait une différence significative en faveur du groupe CMA concernant la prescription de fer oral (27,5 % vs. 13,3 %, p = 0,008).

    Conclusion : La carence martiale et notamment la carence martiale fonctionnelle sont peu explorées et peu traitées dans la population gériatrique, le praticien se basant essentiellement sur le taux d'hémoglobine et la tolérance du patient.

  • Évaluation des pratiques et connaissances des médecins généralistes de la Vienne concernant la prise en charge des complications de l'allaitement maternel : enquête auprès des médecins généralistes de la Vienne, 2014    - Ménard-Ruiz Marlène  -  30 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Alors que les nouvelles recommandations concernant les sorties précoces de la maternité donnent la possibilité aux mères de rentrer à domicile plus rapidement, les médecins généralistes vont être amenés à prendre en charge les mères au cours de leur allaitement plus fréquemment.

    Le but de cette étude était d'évaluer les connaissances et pratiques des médecins généralistes de la Vienne concernant la prise en charge des complications de l'allaitement maternel. Nous avons réalisé une étude descriptive observationnelle via un questionnaire électronique adressé aux médecins généralistes de la Vienne.

    Nous avons obtenu 62 réponses valides, soit une participation de 15 %. Nous avons attribué des notes selon les réponses données, puis nous avons effectué une analyse statistique linéaire. Dans l'analyse univariée, l'âge et la fréquence de suivi des nourrissons allaités ont une influence significative sur les résultats avec une meilleure note chez les 30/40 ans et les médecins suivant plus de 5 nourrissons par mois. Près de la moitié des médecins interrogés a donné au moins une réponse mettant en danger l'allaitement (p < 0,001). Dans l'analyse multivariée, l'âge (p <0,01), la formation suivie (p <0,05), et la présence d'au moins une réponse à risque (p <0,001) décrivent le niveau de connaissance des professionnels de santé.

    Les jeunes médecins ayant suivi une FMC sont les professionnels les mieux formés concernant la prise en charge des complications de l'allaitement maternel. Il paraît souhaitable de développer les formations auprès des médecins généralistes de la Vienne afin d'améliorer leurs compétences au cours de cette relation si singulière de la femme allaitante.

  • Évaluation des troubles du comportement et des modifications thérapeutiques des psychotropes à 1 mois d'une hospitalisation en Unité Cognitivo-Comportementale pour troubles du comportement entre le 2 mai 2013 et le 3 juin 2014    - Raffin Nicolas  -  29 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Les Symptômes Comportementaux et Psychologique de la Démence (SCPD) sont fréquents. La difficulté de leur prise en charge peut conduire à une escalade thérapeutique ou à un mésusage des psychotropes, avec des conséquences délétères. Des Unités Cognitivo-Comportementales (UCC) se sont développées pour la prise en charge de ces SCPD.

    Objectif : L'objectif principal de cette étude était de décrire les troubles du comportement et les modifications thérapeutiques psychotropes au cours du mois qui a suivi une hospitalisation en UCC.

    Méthode : Nous avons inclus tous les patients hospitalisés en UCC pour troubles du comportement en lien avec une pathologie neurodégénérative responsable d'un syndrome démentiel, sur la période s'étendant du 02/05/2013 au 03/06/2014. Nous avons recueilli l'apparition ou la récidive d'un SCPD et les modifications thérapeutiques psychotropes au cours du mois qui a suivi l'hospitalisation à l'aide d'un questionnaire adressé aux médecins traitants.

    Résultat : Sur les 89 patients inclus, nous observons une diminution persistante des SCPD dans 45% des cas, et une modification thérapeutique psychotropes dans 36% des cas (13,7% d'escalades thérapeutiques, 6,8% de désescalades thérapeutiques, 79,5% de posologie maintenue) à 1 mois post-UCC. La classe thérapeutique la plus modifiée est la benzodiazépine (50%), en faveur d'une augmentation dans les deux-tiers des cas. Il existe une désescalade thérapeutique des neuroleptiques durant l'hospitalisation qui perdure un mois après la sortie d'hospitalisation, en comparaison avec le traitement à l'entrée en UCC. La durée moyenne de séjour est de 34 jours. Le taux de patient vivant à domicile et admis en institution suite à l'hospitalisation est de 72,7%.

    Conclusion : Cette étude descriptive montre l'effet bénéfique de l'UCC sur la diminution des SCPD avec une modification thérapeutique non systématique.

  • Respect des recommandations concernant les surdosages en AVK : EPP au sein du service d’accueil des urgences du CHU de Poitiers    - Varenne Vincent  -  29 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Evaluation des pratiques professionnelles au sein du service d'accueil des urgences du CHU de Poitiers sur le respect des recommandations concernant les surdosages en AVK, édictée en 2008 par l'HAS. L'étude se place dans la continuité de deux EPP déjà réalisées dans des conditions similaires. La dernière a été réalisé en 2008-2009. Ces études permettent de comparer la qualité ainsi que l'évolution de la prise en charge en AVK.

    Patients et méthode : Etude observationnelle descriptive rétrospective concernant les patients admis aux SAU du CHU de Poitiers entre le 1/01/2010 et le 30/06/2011 et présentant un INR supérieur ou égal à 5 sur le bilan réalisé aux urgences. Ont été exclus les dossiers incomplets, absents et dont la situation clinique était indépendante de l’utilisation normale des AVK.

    Résultats : 185 patients ont été inclus. L'âge moyen est de 77,5 ans dont 80,5 % de plus de 70 ans et le sexe ratio de 0,91. Les indications de prescription d'AVK concernait principalement les cardiopathies rythmiques (62,7 %) suivi des maladies thromboemboliques (18,9 %). Les syndromes hémorragiques les plus fréquemment retrouvés sont les hémorragies digestives (36 %) puis les hématuries (21 %) et les hématomes (15 %). Le motif d'admission au SAU ne concernait le plus souvent ni un surdosage en AVK ni un syndrome hémorragique, les surdosages étant à 60,5 % asymptomatiques. Pour pouvoir être comparable aux études précédentes, le score de conformité globale a été défini selon 5 critères majeurs de conformité, identiques à ceux définis en 2008-2009 : évaluation du risque hémorragique (conforme dans 76,7 % des cas contre 49 % en 2008-2009), arrêt des AVK (conforme dans 46,5 % versus 51,7 %), administration de vitamine K1 (conforme dans 82,2 % versus 74,1 %), administration des CCP (conforme dans 90,8 % versus 88,4 %) et prescription d'un INR de contrôle (conforme dans 36,7 % versus 44,9 %). Le score de conformité globale, répondant aux 5 critères, est de 18,4 % contre 8,2 % en 2008-2009. Deux critères mineurs ne rentrant pas dans le calcul du score de conformité globale ont été également étudiés : évaluation des posologies prescrites de vitamine K1 (conforme dans 62,6 % versus 47,4 %) et évaluation des posologies prescrites de CCP (conforme dans 93,3 % versus 65,2 %). La comparaison statistique permet de mettre en évidence une différence significative positive (p = 0,00000015) pour l'évaluation du risque hémorragique et l'évaluation des posologies prescrites de CCP (p = 0,01379), négative pour la prescription de l'INR de contrôle ( p = 0,03290 ).

    Conclusion : Cette nouvelle EPP apporte des résultats mitigés malgré l'implantation d'outils informatiques dans le logiciel des urgences ayant permis l'amélioration de certains critères. Il est important de souligner l'importance de l'adhésion du personnel médical nécessaire à l’apprentissage et l’application des recommandations. Il semblerait opportun de perfectionner les outils informatiques mis à leur disposition et insister sur la nécessiter d'une formation médicale continue. Les modalités méthodologiques de ce travail devront être standardisées pour réitérer cette EPP régulièrement.

  • Impact de la TEP/TDM au 18FDG dans la prise en charge des patients atteints du lymphome de Hodgkin    - Fleury Vincent  -  25 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Evaluer l'impact de la TEP au 18FDG précoce dans la prise en charge des patients atteints d'un lymphome de Hodgkin.

    Méthodes : Entre janvier 2007 et Décembre 2011, 86 patients atteints d'un lymphome de Hodgkin traités initialement par ABVD, après la réalisation d'une TEP initiale, ont été inclus. Le nombre de cycle d' ABVD a été défini en fonction du score pronostique PPS. Une TEP précoce a été réalisée après 2 cures d'ABVD, en cas d'examen positif une intensification a été réalisée par VABEM pour le groupe favorable et intermédiaire et par DHAP suivi d’autogreffe pour le groupe défavorable.

    Résultats : Après un suivi médian de 42mois (26-82mois) la survie sans progression et la survie globale à 2 ans de l'ensemble de la cohorte sont respectivement de 76,7% et de 93,9%; la SSP est de 83,2% en cas de TEP négative et 60% en cas de TEP positive (p= 0,0033). Chez les 79 patients dont le traitement a été adapté en fonction de la TEP précoce, la SSP et la SG sont respectivement de 80,4% et 95%; la SSP est de 84,3% en cas de TEP négative contre 53,3% en cas de TEP positive (p=0,0057).

    Conclusion : La TEP précoce est l'examen le plus robuste pour prédire le devenir l'efficacité thérapeutique des patients atteints d'un lymphome de Hodgkin traités par ABVD. Une intensification par VABEM semble avoir des résultats encourageants en cas de TEP précoce positive dans le groupe favorable et intermédiaire.

  • L'abeille et le conseil à l'officine    - Cousin Laurent  -  25 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Dès l’origine, l’Homme a puisé dans la Nature pour créer ses remèdes. Depuis quelques années, l’intérêt porté aux médecines naturelles se développe, et l’apithérapie n’échappe pas à cet élan.

    L’apithérapie est une médecine naturelle, qui englobe une diversité de produits. Pour être utilisée de manière optimale, elle nécessite certaines connaissances, l’objectif de ce travail est de les réunir dans le but de faciliter le conseil à l’officine. Ce travail présente tout d’abord l’abeille tant à l’échelle de l’individu que celle de la ruche, afin de comprendre le fonctionnement de cet animal qui est à l’origine des produits qui nous intéresse.

    Les différents produits de la ruche sont ensuite examinés. Pour chaque produit sont détaillés sa composition, sa récolte, sa conservation, pour ensuite les relier aux propriétés thérapeutiques.

    Dans une dernière partie, les usages thérapeutiques qui en découlent sont décrits, en précisant les posologies ainsi que les différentes affections pour lesquelles les produits de la ruche peuvent être utilisés, tout en indiquant leurs limites dans la description de leurs effets indésirables, précautions d’emploi et contre-indications.

    Ainsi, le pharmacien grâce à sa formation et son expertise a la capacité de placer l’apithérapie au milieu de l’arsenal thérapeutique dans l’intérêt de ses patients

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affiche de communication sur le dépôt des travaux d'étudiants : 215, c'est le nombre de fois où le réveil a sonné trop tôt cette année pour travailler sur mon mémoire. Franchement j'aimerai ne pas être le seul à l'avoir lu ! / Lionel Bernardin / idsworks.com
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