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Dernières soutenances

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  • Stimulation transcrânienne directe à courant continu, ou transcranial direct current stimulation‎ : tDCS, chez les patients souffrant d’un trouble obsessionnel compulsif pharmacorésistant    - Heit Damien  -  08 juillet 2013  - Thèse d'exercice

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    Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est caractérisé par l'association d'obsessions et de compulsions. Les obsessions sont des pensées, idées, ou images intrusives générant chez le patient de l'anxiété. Les compulsions correspondent à des comportements répétitifs ayant pour objet de neutraliser l'anxiété générée par les obsessions. Bien que le patient ait conscience du caractère absurde de ses symptômes, il doit les réaliser. La maladie entraîne une altération marquée de la qualité de vie des patients et un coût socio-économique important. Le traitement repose sur une prise en charge en thérapie cognitivo-comportementale associée à des traitements antidépresseurs. Une certaine proportion de patients (40-60%) reste symptomatique malgré un traitement bien conduit, et certains présentent une forme si sévère qu'elle conduit à un handicap majeur et représente un enjeu de santé publique. D'autres thérapeutiques sont à l'étude afin d'aider ses patients qui résistent aux traitements « classiques ». La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) en fait partie, avec des résultats encourageants dans plusieurs études, qui ciblaient notamment deux zones corticales : le cortex orbito-frontal et les cortex préfrontaux dorso-latéraux. Le ciblage de ces zones a été déterminé à partir de la physiopathologie de la maladie, dans le but de moduler sélectivement le dysfonctionnement des réseaux de neurones cortico- striato-pallido-thalamo-corticaux, limbiques et associatifs, impliqués dans la génèse de la maladie. Cette technique thérapeutique est intéressante mais sa mise en place est lourde et chronophage d'où la nécessité de mettre en place d'autres techniques thérapeutiques qui seraient aussi efficaces et plus faciles à mettre en place.

    Une autre technique de stimulation cérébrale non invasive, la stimulation transcrânienne directe par courant continu (tDCS), pourrait être une option thérapeutique intéressante pour la prise en charge des patients souffrant de TOC pharmacorésistant. La tDCS est basée sur deux stimulations cérébrales superficielles, simultanées, par l'intermédiaire de deux électrodes. La stimulation anodique augmenterait l'excitabilité des neurones corticaux, en regard de l'anode, en dépolarisant la membrane. La stimulation cathodique tend plutôt à hyperpolariser la membrane des neurones corticaux avec pour effet de diminuer leur excitabilité. Les effets post-stimulation résultent notamment d'une modulation des récepteurs NMDA avec pour conséquence un renforcement (suite à une stimulation anodique), ou une inhibition (suite à une stimulation cathodique) au niveau synaptique. Cette technique thérapeutique a déjà montré son efficacité dans d'autres pathologies psychiatriques (notamment chez les patients dépressifs et sur les hallucinations auditives dans la schizophrénie), mais sa place reste indéterminée dans l'arsenal thérapeutique dans le TOC. D'où l'idée de ce projet de recherche visant à évaluer l'efficacité de la tDCS dans le TOC pharmacorésistant.

    Ce projet est une étude pilote, en ouvert, qui a été réalisé chez 12 patients souffrant de TOC pharmacorésistant. Les patients ont reçu un traitement actif par tDCS avec stimulation anodique du cortex préfrontal dorso-latéral droit (CPFDLd) et stimulation cathodique du cortex orbito-frontal gauche (COFg). Ils ont bénéficié de 20 séances réparties sur 2 semaines (2 séances par jour). Tous les patients ont été suivis pendant 2 mois. Dans cette étude, le critère de jugement principal était la réduction de la YBOCS d'au moins 35% entre le début (J0) et la fin du traitement (J14).

    Dans cette étude pilote, la tDCS utilisée avec les paramètres retenus, n'a pas fait la preuve de son efficacité pour la prise en charge des patients souffrant d'un TOC pharmacorésistant. Effectivement, le score moyen de la Y-BOCS à l'inclusion était de 30,58 (SD=3,5), et de 29,67 (SD=5,2) à J14. Au regard de cette étude, il n'apparaît donc pas justifié de réaliser une étude contrôlée en utilisant la tDCS avec les mêmes paramètres pour traiter des patients souffrant de TOC pharmacorésistant. Par contre, il ressort de notre étude que la stimulation anodique du CPFDLd pourrait avoir un effet bénéfique sur la thymie des patients traités. Ces résultats devront être confirmés par d'autres études.

    Il pourrait être pertinent, dans les études futures qui évalueront la tDCS comme traitement des patients souffrant de TOC sévère pharmacorésistant de modifier certains paramètres. Ainsi, il serait intéressant d'utiliser des intensités de stimulation plus élevées, ou de changer les cibles de stimulation. Si l'hyperactivation du COF apparaît assez nettement en lien avec la symptomatologie présentée par les patients souffrant de TOC, peut-être serait-il intéressant de cibler l'aire motrice supplémentaire à la place du CPFDL.

  • La négligence spatiale unilatérale droite après lésion vasculaire gauche : enjeux théoriques et incidences dans l'évaluation en orthophonie    - Conant Marie  -  08 juillet 2013

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    L'objectif de ce mémoire est de démontrer l'influence du langage sur la négligence spatiale unilatérale droite. Ce phénomène attentionnel est peu pris en compte chez les cérébrolésés gauches puisqu'il est moins fréquent, moins sévère et moins durable que la négligence gauche après lésion droite mais il a été montré qu'il peut avoir une influence sur les capacités langagières écrites et orales. Nous avons testé deux hypothèses : 1) la recherche visuelle de stimuli verbaux réduit la négligence droite et 2) la complexité syntaxique réduit la négligence droite dans une épreuve de compréhension orale. Cinq lésés gauches et quatre lésés droits ont été sélectionnés pour cette étude. Des tests d'inclusion leur ont été proposés dans le cadre d'une étude préliminaire afin de comparer les négligences droite et gauche. Pour tester l'hypothèse 1 une épreuve de barrage de mots a été créée pour comparer la négligence droite en fonction du matériel proposé : verbal ou non-verbal. Pour tester l'hypothèse 2 nous avons créé une épreuve de compréhension orale de phrases afin d'observer l'influence de la complexité syntaxique sur la négligence droite. Pour cela nous avons répliqué l'épreuve de Lecours et al. (1987) en contrôlant notamment la longueur des phrases. Nos résultats ne valident pas nos hypothèses car : 1) nous n'avons pas trouvé d'influence selon le matériel proposé chez les lésés gauches pour le test de barrage et 2) nous avons observé chez eux une négligence droite plus importante lors du traitement de phrases syntaxiquement simples. Nous ne répliquons donc pas les résultats de Lecours et al. (1987) mais dans l'ensemble nos données, à la fois chez les patients lésés gauches et droits, apportent de nouveaux arguments en faveur du modèle de Kinsbourne (1987) pour expliquer le phénomène de négligence spatiale unilatérale, quel que soit le côté de la lésion.

  • Etude anatomo-fonctionnelle de l'oreillette gauche par tomodensitométrie cardiaque : impact de la technique prospective et rétrospective, influences de l’âge et du sexe    - Zourdani Hakim  -  05 juillet 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Le volume maximal de l'oreillette gauche (OG) constitue un marqueur pronostique puissant dans de multiples pathologies cardiovasculaires. Ce volume peut être mesuré avec précision à la phase 30-40% du cycle RR, en utilisant la tomodensitométrie cardiaque avec synchronisation ECG rétrospective. Dans la littérature la valeur normale de ce volume est de 54 ml/m². Dans le but de réduire au minimum l'exposition aux radiations ionisantes, des techniques d'acquisition prospective ont été développées avec une acquisition uniquement pendant les phases 70-80% du cycle RR. Le but de cette étude était principalement de comparer le volume maximal de l'OG à la phase 30-40% du cycle RR par rapport à celui à la phase 75% et, subsidiairement, d'étudier l'influence de l'âge et du sexe sur ces derniers.

    Matériels et méthodes : Des reconstructions tridimensionnelles (3D) de l'OG ont été effectuées. Les paramètres évalués étaient : le volume maximal à la phase 30-40% (vol max 1), volume à la phase 75% (vol max 2), volume minimal de l'OG (vol min) indexés à la SC. Les paramètres fonctionnels : fraction d'éjection (FE) et stroke volume (SV) ont été calculés. Le vol max 1 de l'OG a été comparé au vol max 2, après indexation à la SC.

    Résultats : Un total de 150 patients a été analysé, 25 par décade de 20 à 80 ans, (âge moyen = 50 ± 17 ans; hommes = 52%). L'influence de l'âge sur les volumes indexés à la SC et les paramètres fonctionnels est très significative (p<0.0001) mais, par contre, l'influence liée au sexe n'était pas significative. Le vol max 1 était de 50,7 ± 14 ml /m² et le vol max 2 était de 42,5 ± 13ml/m². Ces deux volumes étaient fortement corrélés (r = 0,96, R²=0.92; test de Pearson et ICC=0.96). La différence entre les deux volumes était statistiquement significative (p = 0,0029) égale en moyenne à 8.1 ml/m². En tenant compte du volume maximal de l'OG généralement considéré dans la littérature, 33% des patients avaient une OG dilatée en considérant le vol max 1 contre seulement 17% avec le vol max 2.

    Conclusion : Le volume de l'oreillette gauche à la phase 75% sous estimerait de manière significative le volume maximal de l'oreillette gauche. Il existe une importante influence de l'âge sur les volumes indexés à la surface corporelle et les paramètres fonctionnels de l'OG, ces derniers sont peu influencés par le sexe.

  • Contribution hémisphérique droite et gauche à la représentation du corps propre et d'autrui    - Blot Candice  -  05 juillet 2013

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    La représentation du corps sollicite des régions associatives localisées aux confins pariétotemporo- occipitaux. L'objectif de ce travail était de préciser la contribution de chaque hémisphère dans la représentation du corps propre et du corps d'autrui. Notre hypothèse principale était que nous supposions l'existence d'une interaction entre les facteurs agent et attribution. Ainsi, une lésion gauche entraînerait un déficit de l'hétérodésignation et une lésion droite une atteinte de l'autodésignation. Notre étude a été réalisée chez 20 patients atteints de lésions cérébrales de la jonction temporo-pariéto-occipitale, répartis en deux groupes suivant l'hémisphère touché. Le protocole était composé de tests neuropsychologiques et d'une tâche plus spécifique, concernant la désignation et la dénomination des doigts de la main, afin d’explorer l'agnosie digitale. Les résultats montrent deux profils de performance suivant la latéralité lésionnelle en l'absence de différence significative aux scores des tests neuropsychologiques. Le groupe gauche fait plus d'erreurs d'inversion qui apparaissent majoritairement en condition d'hétérodésignation que ce soit pour produire le geste de désignation sur autrui (soi-autrui) ou pour comprendre ce même geste sur soi (autrui-soi). Tandis que le groupe droit fait principalement des erreurs d'identification digitale en confondant l'index et l'annulaire. Contrairement à ce qui était attendu, les patients du groupe droit n'ont pas présenté d'asomatognosie, ni d'erreurs d'attribution de type somatoparaphrénie. Cependant, une lésion pariétale gauche semble bien entraîner une hétérotopoagnosie digitale bilatérale, ce qui va dans le sens d'une atteinte du processus d'objectivation. Par ailleurs, d'un point de vue développemental, le pointage protodéclaratif est un des pré-requis essentiel à l'apparition du langage et à la théorie de l'esprit. Ainsi, mieux comprendre son fonctionnement permettrait peut-être de pallier ses déficits comme dans l'autisme.

  • Inférence et compréhension du langage : vers la réalisation d'un outil d'évaluation pour les adolescents ayant un syndrome d'Asperger    - Chappot de la Chanonie Claire  -  05 juillet 2013

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    Ce mémoire a un objectif double : la construction d'un outil d'évaluation des aspects pragmatiques de la compréhension du langage chez les adolescents et l'application de cet outil avec des adolescents ayant un syndrome d'Asperger. Pour la réalisation de cet outil, nous avons utilisé comme support des expressions idiomatiques afin de déterminer le rôle joué par l'inférence contextuelle dans la compréhension du langage. Ces expressions idiomatiques étaient traduites de langues étrangères afin d'écarter la familiarité de ces expressions. L'intérêt de cet outil est de mettre en évidence les inférences mises en jeu dans la compréhension du langage non littéral chez les adolescents. Puis, dans un deuxième temps, mettre en évidence les capacités pragmatiques des adolescents ayant un syndrome d'Asperger. Nos hypothèses étaient les suivantes : les adolescents s'appuient encore sur le contexte pour extraire le sens des expressions idiomatiques mais les adolescents les plus jeunes s'appuient plus sur le contexte que les adolescents les plus âgés ; les adolescents avec un syndrome d'Asperger s'appuient uniquement sur l'analyse sémantique et n'ont pas accès à l'inférence contextuelle pour comprendre les expressions idiomatiques. Nos résultats ont montré que les adolescents de 14 ans bénéficient plus du contexte que ceux de 11 ans et que l'analyse sémantique continue de se développer entre 11 et 14 ans. Les deux stratégies inférentielles utilisées dans la compréhension des expressions idiomatiques se développent donc toutes les deux de manière parallèle entre 11 et 14 ans. Chez les adolescents avec un syndrome d'Asperger, nos résultats ont montré qu'ils donnent plus de réponses idiomatiques en contexte que hors contexte. Ils bénéficient donc de la présence du contexte. Cependant, le faible effectif de notre population d'adolescents avec un syndrome d'Asperger ne nous permet pas de généraliser nos résultats. Il serait intéressant de continuer l'étalonnage sur une population plus âgée chez les adolescents et sur une population plus large chez les adolescents ayant un syndrome d'Asperger.

  • Evaluation des fonctions auditives centrales, de l'attention et de la mémoire de travail dans la compréhension de la parole dans le bruit chez des patients presbyacousiques appareillés    - Rosso Valérie  -  05 juillet 2013

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    La presbyacousie, enjeu de santé majeur, est un modèle de pathologie multifactorielle. Elle atteint certes l'audition périphérique. Mais, elle fait également intervenir des facteurs centraux et des facteurs cognitifs. La combinaison de ces trois niveaux d'atteinte entraînerait donc des troubles perceptivo cognitifs beaucoup plus complexes qu'une simple surdité. Ainsi par exemple, ces adultes se plaignent de façon récurrente de ne pas comprendre dans le bruit, au delà des résultats obtenus au niveau des seuils auditifs et en dépit du port régulier de l'aide auditive. Or, en France, de nombreux patients presbyacousiques sont appareillés sans prescription de bilan orthophonique. L'hypothèse est posée d'une possible amélioration de la communication par une rééducation orthophonique spécifique incluant un entraînement auditif ciblé, la stimulation de l'attention et de la mémoire de travail. Cela suppose au préalable d'affiner le diagnostic orthophonique en précisant l'origine du trouble. Nous avons donc mené une étude exploratoire auprès de 17 patients presbyacousiques appareillés se plaignant de ne pas comprendre dans le bruit afin de répondre à cette question. L'insatisfaction de certains patients vis-à-vis d'une prothèse auditive pour la compréhension de la parole en milieu bruyant est-elle la conséquence d'une altération des processus auditifs centraux, de troubles de la mémoire et/ou de l'attention ? Nos résultats indiquent que ces patients présentent des troubles de l'audition centrale objectivés par deux des sub-tests du BAC mesurant les capacités de décodage phonétique et l'aptitude dichotique. Certains patients présentent également une altération de l'attention soutenue et/ou de la mémoire de travail. En revanche, nous n'avons pas mis en évidence de corrélation entre le niveau d'atteinte de ces fonctions et le niveau de gêne en milieu bruyant objectivé par le questionnaire APHAB. L'orthophoniste a toute sa place dans un travail interdisciplinaire avec l'ORL et l'audioprothésiste afin d'améliorer l'accompagnement du patient presbyacousique appareillé.

  • Littérature de jeunesse et déficience intellectuelle : l'apport du Makaton : réflexions critiques à partir de la création d'un livre    - Ramé Sabine  -  05 juillet 2013

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    Chez les enfants au développement typique, la littérature de jeunesse, introduite lors de lectures partagées, participe à l'enrichissement du vocabulaire, de la grammaire, de la narration et à l'acquisition de la lecture. Toutefois, certains jeunes avec déficience intellectuelle éprouvent des difficultés dans ces domaines. Cela limite leur accès aux ouvrages de jeunesse dont les apports leur seraient pourtant bénéfiques. L'objectif de notre mémoire était de rendre la lecture partagée accessible à ces jeunes. Nous avons réfléchi aux aménagements nécessaires et avons essayé de les mettre en oeuvre lors de la création d'un livre. Pour cela, nous avons utilisé un outil de communication alternatif et augmenté, multimodal, que ces adolescents emploient dans leur vie quotidienne : le Makaton. Ainsi, le texte est traduit en pictogrammes et peut être signé. Afin qu'il soit facile à lire et à comprendre, nous l'avons également ajusté au niveau langagier des jeunes. Nous avons privilégié des concepts qu'ils connaissent, une syntaxe simple et construit le récit à partir d'une structure canonique. De plus, nous avons ciblé les thèmes pouvant les intéresser afin que l'histoire soit attractive et corresponde à leurs préoccupations. Des illustrations accompagnent le texte pour soutenir la compréhension. D'autre part, nous souhaitions leur permettre de tirer des bénéfices de leur lecture, notamment sur le plan du lexique et de la narration. Dans ce but, nous avons élaboré un livret de conseils adressé à leur entourage, permettant la mise en place d'activités et aidant l'adulte à s'ajuster au jeune pendant la lecture. Notre travail a donc abouti à la création de deux outils offrant un accès à la littératie aux jeunes avec déficience intellectuelle.

  • Classification logique et définition de mots en langage oral : existe-t-il un lien ? : étude réalisée chez des enfants de sixième    - Veronneau Laëtitia  -  05 juillet 2013

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    Notre mémoire s'inscrit dans la lignée des travaux sur la relation entre les capacités de raisonnement et les capacités langagières de l'enfant. S'il semble exister un lien entre la classification et le langage écrit, peu de travaux ont été effectués sur le langage oral. En outre, les orthophonistes prenant en charge les troubles du raisonnement logico-mathématique font souvent le constat de difficultés définitoires chez ces enfants. A partir de ces données, nous avons souhaité étudier la relation entre la classification logique et la définition de mots en langage oral. Au cours de nos recherches, nous avons émis l'hypothèse d'un lien entre ces deux capacités. Afin de vérifier notre hypothèse, nous avons évalué la capacité de classer chez trente enfants scolarisés en sixième à l'aide de deux épreuves logiques : les épreuves piagétiennes de dichotomie et d'inclusion adaptées par COGI'ACT. Puis, nous avons analysé la capacité définitoire de notre population à l'aide d'une épreuve de définition de mots à l'oral créée dans le cadre de notre étude. Les résultats obtenus confirment un lien entre la classification logique et la définition de mots en langage oral. Ils mettent en évidence une forte corrélation entre l'inclusion et la définition, ce qui suggère que la structure additive des classes intervient dans la définition de mots. A l'inverse, les résultats révèlent une absence de corrélation entre la classification multiplicative et la définition de mots. Ainsi, cette étude nous amène à repenser la prise en charge des enfants ayant des difficultés pour définir des mots à l'oral en leur proposant une prise en charge à la fois langagière et logico-mathématique.

  • Intoxication aigüe avec troubles du comportement et hallucinations chez une enfant de 12 ans après consommation d'infusions de feuilles de Boldo    - Chaboussant Pierre-Jacques  -  04 juillet 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La phytothérapie est de plus en plus utilisée en France. D'une part à cause de la méfiance grandissante vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique, d'autre part grâce à la possibilité d'automédication, la phytothérapie étant actuellement délivrée sans ordonnance en France. En phytothérapie, il existe plusieurs mode d'extraction des principes actifs, l'infusion étant la plus répandue.

    Description Clinique : Nous avons reçu dans l'unité des Urgences Pédiatriques de l'hôpital de La Rochelle, une jeune fille de 12 ans présentant des troubles du comportement avec hallucinations riches apparues brutalement. Cette jeune fille avait pris depuis 3 jours des infusions de feuilles de Boldo pour des douleurs abdominales d'allures fonctionnelles. Les examens complémentaires réalisés lors de l'hospitalisation, n'ont pas permis de retrouver de causes évidentes. Le diagnostic d'intoxication aigüe après consommation d'infusions de feuilles de Boldo a été retenu notamment sur l'interrogatoire.

    Bibliographie: Notre recherche bibliographique a montré que la feuille de Boldo est riche en alcaloïdes aporphinoïdes dont la Boldine est le représentant majoritaire. La Boldine étant extraite de la feuille de Boldo par infusion. Il a été démontré chez le rat et la souris que la Boldine présente une forte affinité pour les récepteurs D1 et D2 dopaminergiques du striatum. De cette affinité résultent en grande partie ses effets neurologiques. Par ailleurs la feuille de Boldo contient d'autres composés possiblement neuro-toxiques dont l'Ascaridole. Ce dernier n'étant normalement pas extrait par infusion.

    Matériel & Méthode : Une recherche de ces alcaloïdes aporphinoïdes ainsi que de l'Ascaridol par UPLC couplée à de la spectrométrie de masse a été réalisée en laboratoire.

    Résultats : Cette recherche a permis de montrer que le composé extrait en majorité par infusion est la Boldine. Il a été estimé que la jeune patiente avait consommée 1,16mg de Boldine par jour pendant 3 jours. On retrouve également de la Norboldine. D'autres composés sont également présents mais n'ont pas pu être identifiés du fait de leur faible concentration. L'ascaridole n'a pas été retrouvée.

    Conclusion : Ce travail rend très probable l'intoxication aigüe après consommation d'infusions de feuilles de Boldo chez cette enfant de 12 ans. La Boldine étant probablement la principale cause de cette intoxication. Il semble donc nécessaire de contre-indiquer l'administration d'infusions de feuilles de Boldo orale chez l'enfant.

  • "Reading the mind in the eyes" et cognition sociale dans les lésions hémisphériques droites : étude chez des patients opérés d'un gliome de bas grade    - Dalla Costa Charlotte  -  04 juillet 2013

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    La cognition sociale se définit comme l'ensemble des processus cognitifs et émotionnels qui régissent les relations humaines. Une atteinte des diverses composantes de cette faculté peut avoir des conséquences importantes dans la vie quotidienne, tant au niveau familial que social ou professionnel. L'hémisphère droit semble garant de cette faculté. Dans cette étude, nous avons cherché tout d'abord à savoir quel était le statut en terme de cognition sociale ou tout du moins de certaines de ses composantes, à savoir la théorie de l'esprit et l'empathie, de patients opérés d'un gliome de bas grade (GBG) droit. Nous avons également tenté de déterminer si ces compétences dépendaient d'autres facteurs tels que les aptitudes cognitives, psycho-comportementales et émotionnelles. Nous avons évalué 16 patients opérés d'un GBG droit avec un protocole explorant la théorie de l'esprit et l'empathie, en nous intéressant plus particulièrement au test du « Reading the Mind in the Eyes » (RME), test complexe de cognition sociale évaluant la théorie de l'esprit affective. Nous les avons comparés à deux populations, à savoir des patients opérés d'un GBG gauche et des témoins sains. Notre travail montre que seule l'empathie émotionnelle semble atteinte chez les patients opérés d'un GBG droits par rapport aux deux autres populations. A contrario, le RME ne permet pas de mettre en évidence un trouble de la théorie de l'esprit affective. De plus, il apparaît que la majorité des composantes de la cognition sociale étudiées, dépendent principalement du fonctionnement exécutif, de la capacité à reconnaître les émotions à travers les visages et du degré d'apathie du patient. Ce travail montre que nous devons être attentifs aux troubles de la cognition sociale, afin de préserver l'identité de l'individu dans son statut social et ses interactions avec autrui. Il est nécessaire pour l'entourage et les pairs de prendre conscience du fonctionnement social du patient afin de mieux le comprendre et de mieux s'adapter à lui. La prise en charge orthophonique est donc à envisager à partir d'une évaluation individuelle des besoins du patient et des exigences de sa vie quotidienne.

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