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Dernières soutenances

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  • Les facteurs prédictifs de la chirurgie du canal artériel chez les enfants grands prématurés : étude monocentrique cas témoins sur 104 enfants traités pour un canal artériel persistant    - Larmure Olivier  -  25 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L’incidence de la persistance du canal artériel (CA) retentissant est de 65% chez les prématurés de moins de 1000 grammes, dont 85% nécessiteront un traitement. Dans la littérature, on ne retrouve pas de conférence de consensus concernant la prise en charge du CA chez le prématuré de moins de 33 SA, et les prises en charge divergent d’un centre à l’autre.

    Objectif : Afin d’améliorer la prise en charge du (CA) chez les grands prématurés dans notre centre, en évitant l’échec thérapeutique et les effets secondaire liés à la multiplication de cures d’AINS, nous avons voulu rechercher les facteurs prédictifs de la chirurgie du CA.

    Matériels et méthodes : nous avons réalisé une étude rétrospective cas témoins sur 6 ans regroupant 104 prématurés dont 35 traités chirurgicalement (C) et 69 médicalement (M), à la recherche de facteurs prédictifs chirurgicaux.

    Résultats : Le taux de réussite d’une première cure d’ibuprofène était de 61/96 soit 63,5% et celui de la deuxième cure de 8/25 soit 32%. L’analyse univariée comparant les 2 groupes montre que le petit âge gestationnel, le petit poids de naissance, la transfusion sanguine, l’hypertension artérielle pulmonaire, la FiO2 maximale, l’hémorragie intra ventriculaire, la surinfection et le rapport OG/Ao élevé sont associés à la chirurgie du CA. Le modèle de régression logistique fait ressortir 2 d’entre eux : la transfusion précoce et l’infection nosocomiale comme facteurs indépendant prédictifs de la chirurgie avec des Odd ratio respectifs de 22,2 IC 95% [5,1-97,9] et 17,8 IC 95% [2,6-121,5]. Huit enfants ont bénéficié d’une ligature première du CA contre 27 après une à 2 cures d’ibuprofène sans que l’on puisse isoler de variable significativement différente entre les 2 sous-groupes. Les 9 enfants décédés appartiennent au groupe M et présentent les facteurs de risque identifiés.

    Discussion : Notre étude suggère de ne pas retarder la prise en charge chirurgicale du CA en cas d’échec du traitement médical et permet de proposer des facteurs de risque prédictifs de l’échec du traitement médical. En présence d’un de ces deux facteurs, un recours initial à une cure d’ibuprofène, reste justifié, mais en cas d’échec, il est préférable de recourir à la chirurgie plutôt que de tenter une deuxième cure de traitement médical.

  • Caractéristiques de la rougeole adulte hospitalisée : étude rétrospective de 170 cas dans 7 centres hospitaliers des régions Poitou-Charentes et Rhône-Alpes du 1er novembre 2010 au 30 avril 2011    - Ogielska Maja  -  25 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    But : Exploration de la rougeole adulte hospitalisée pendant la troisième vague d’épidémie actuelle en France au travers d’une étude rétrospective.

    Méthode : L’étude a été menée du 1er novembre 2010 au 30 avril 2011, dans 7 centres hospitaliers de deux régions : Poitou-Charentes et Rhône-Alpes. Un cas était défini comme un adulte (≥ 18 ans) consultant les urgences ou hospitalisé directement ayant une éruption rougeoleuse ou une confirmation de rougeole sur le plan biologique. Le recueil de données était fait via un questionnaire. L’analyse statistique a été réalisée avec le programme Excel.

    Résultats : 170 cas ont été inclus, 80 étaient des femmes et 90 des hommes. L’âge moyen était de 27,6 ans. 16% des malades avaient eu au moins une dose du vaccin antirougeoleux dans le passé et dans 46% des cas le statut vaccinal n’était pas explorable. La durée moyenne d’hospitalisation du patient dont le séjour était inférieur de 24 heures (n=74) était de 5,5 heures et ceux qui sont restés à l’hôpital au minimum un jour (n=96) était de 4,5 jours. 94 (55,3%) avaient une hépatite, 76 (44,7%) un syndrome digestif, 70 (41,2%) une pneumonie, 57 (33,5%) une hyponatrémie, 30 (17,6%) une hypokaliémie, 15 (8,8%) une insuffisance rénale aiguë, 9 (5,3%) une rhabdomyolyse, 4 (2,4%) une kératite, 3 (1,8%) une pancréatite. 111 étaient dans un état de sepsis dont 14 graves. 10 malades nécessitaient une réanimation médicale. Une patiente est décédée en raison d’une pneumonie gravissime.

    Conclusion : La rougeole adulte est une maladie grave et peut être mortelle. Il est nécessaire d’organiser un suivi des patients ayant eu la maladie pour dépister la panencéphalite sclérosante subaiguë. De fait, Il faudrait envisager une étude prospective dans un futur proche, si l’épidémie persiste. Il y a un réel besoin de mobiliser toutes les instances de santé pour améliorer le suivi vaccinal et la vaccination contre la rougeole en France. Ces démarches sont indispensables pour éliminer la rougeole avant 2020, ce qui est le nouvel objectif de l’OMS.

  • Le psychotraumatisme : abords théoriques. Tempête Xynthia : étude sur les sinistrés de La Faute-sur-Mer deux ans après    - Baron Anne-Sophie  -  24 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    La spécificité du syndrome psychotraumatique a été longtemps méconnue des cliniciens comme des experts. Actuellement, l’attention est portée autour de l’évaluation des résultats des interventions à visée préventive ou curative, et à la mise en évidence du développement d’un état de stress post-traumatique (ESPT) dans les suites d’un évènement traumatique. L’ESPT est un trouble fréquent dont la prise en charge est un véritable enjeu de santé publique.

    Ainsi, nous avons choisi dans un premier temps, de travailler les aspects théoriques du psychotraumatisme, puis dans un second temps, d’étayer notre travail par une étude portant sur l’état psychique des sinistrés de La Faute-sur-Mer, deux ans après la terrible catastrophe. Ce travail a pour objectif principal d’évaluer l’influence éventuelle de la distance existant entre l’origine de la catastrophe et les habitations, sur le développement d’un ESPT chez les sujets impliqués.

    Sur les 58 questionnaires remplis, nous retrouvons 13 diagnostics d'ESPT (Score PCLS ≥ 44) soit un taux de 22,4%, qui est en adéquation avec celui de l'étude InVS qui évalue les manifestations psychotraumatiques sur les victimes de la commune de La Faute-sur-Mer. Si les résultats qui apparaissent sur le graphique représentant la moyenne des scores PCLS en fonction de la distance près/loin semblent visuellement valider cette hypothèse, les résultats statistiques ne vont pas dans ce sens et ne retrouvent aucune corrélation entre la distance par rapport à la digue et le développement d'un état de stress post-traumatique.

    En revanche, nous retrouvons un coefficient de corrélation plutôt modérée entre la hauteur maximale de l'eau et le score total de la PCLS (p=0,008 ; r=0,43) signifiant la présence d'un ESPT. La significativité retrouvée entre la comorbidité anxieuse et la présence d'un ESPT est en accord avec les données de la littérature.

    Notre étude est une étude pilote, qui repose sur un sondage impressionniste de la population des sinistrés de La Faute-sur-Mer. Deux ans après l'évènement, les acteurs de cette catastrophe restent, pour certains, extrêmement impactés, exprimant pour la plupart le besoin de verbaliser.

    Il serait intéressant, dans l'avenir, de pouvoir poursuivre cette étude sur un effectif plus important, l'idéal, utopique, serait bien sûr que ce soit sur la totalité des sujets sinistrés. Mais la réalisation d'un tel travail semble éminemment ardue.

  • Etude parallèle des microcirculations rétinienne et cutanée au stade précoce du diabète de type 1    - Benisty Déborah  -  24 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : La rétinopathie diabétique (RD), complication microvasculaire du diabète, représente la première cause de cécité dans les pays occidentaux. Des atteintes précoces de la microcirculation et notamment une dysfonction endothéliale seraient impliqués dès les stades précoces de la maladie, au niveau rétinien mais également au niveau d’autres microcirculations périphériques telle que celle de la peau. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer, la vasoréactivité rétinienne de jeunes patients diabétiques de type 1, au stade précoce de leur maladie, et de mettre ces résultats et de comparer ces données avec celles obtenues au niveau de la microcirculation cutanée.

    MATERIELS ET METHODES : 16 jeunes patients diabétiques de type 1 sans signe de RD, sans hypertension artérielle et sans microalbuminurie et 16 témoins appariés pour l’âge et le sexe ont inclus été dans cette étude. L’étude de la microcirculation rétinienne a été réalisée à l’aide du Retinal Vessel Analyzer®, une technique d’imagerie dynamique et non invasive. Nous avons étudié la vasodilatation rétinienne endothélium-dépendante, induite par une stimulation lumineuse intermittente de type flicker et la réactivité à l’oxyde nitrique libéré par de la trinitrine (Natispray®) (test de la vasodilatation non endothélium-dépendante). La réactivité de la microcirculation cutanée a été évaluée par la technique de laser Doppler flowmétrie couplée à l’administration transcutanée d’acétylcholine (Ach) par iontophorèse (test de la vasodilatation endothélium-dépendante) et au réchauffement cutanée (test de la vasodilatation maximale).

    RESULTATS : A l’état basal, Les diamètres des artérioles et des veinules étaient augmentées chez les diabétiques. La vasodilatation artérielle rétinienne induite par le flicker était significativement diminuée chez les patients diabétiques (1,7 % vs 2,5 % dans le groupe contrôle ; p < 0,05). La trinitrine induisait une vasodilatation rétinienne dans le groupe contrôle qui n’est pas retrouvée chez les diabétiques (p < 0,05). Au niveau cutané, une diminution de la vasodilatation à l’Ach et à la chaleur étaient présentes chez les patients diabétiques.

    CONCLUSION : Chez les patients diabétiques de type 1, ans RD et sans microalbuminurie, nous avons mis en évidence des anomalies infracliniques conjointes des microcirculations rétinienne et cutanée dans le sens d’une dysfonction endothéliale et d’une diminution de la capacité maximale de vasodilatation. L’altération de la réponse rétinienne au flicker intervient également dans le cadre d’une altération du couplage neurovasculaire rétinien et pourrait être considérée comme un marqueur de risque de RD.

  • Les facteurs de retard diagnostic dans les troubles envahissants du développement    - Mallet Damien  -  24 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    L’autisme infantile décrit par Léo Kanner en 1943 est une des premières entités nosologiques qui décrit des troubles pouvant survenir chez l’enfant et l’adolescent. L’autisme infantile décrit par Kanner a beaucoup évolué en soixante ans et de nouveaux concepts sont apparus.

    Les troubles envahissants du développement et les futurs troubles du spectre autistique regroupent de nombreuses entités dont l’autisme de Kanner dit autisme typique.

    Cette année 2012 est l’année de l’autisme en France à la demande des associations de parents et des médecins spécialistes. Cette cause dite « nationale » a été mise en avant pour permettre une réflexion sur les troubles envahissants du développement, une harmonisation des différents concepts, une amélioration des prises en charge, une amélioration du diagnostic et du dépistage précoce et surtout une diminution du retard diagnostic.

    Cette étude a mis en évidence certains facteurs qui participent à ce retard diagnostic et ce dans le but de mieux le comprendre et ainsi permettre une réflexion sur le dépistage précoce des troubles envahissants du développement.

    Trois grands regroupements de facteurs ont pu être mis en évidence : les facteurs intrinsèques à la maladie, les facteurs médicaux et paramédicaux, et les facteurs parentaux, que l’on retrouve dans les différentes données de la littérature actuelle.

    Il ressort de cette étude que le retard diagnostic est surtout en lien avec un retard dans la consultation avec le spécialiste alors que les parents ou un intervenant avaient alerté sur une symptomatologie précoce.

  • Evaluation des pratiques professionnelles lors de la prise en charge des infections sur chambre implantable chez les patients en situation palliative    - Morin Sophie  -  24 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    L’infection sur chambre à cathéter implantable et son traitement font l’objet de nombreux écrits, souvent peu adaptés à la prise en charge spécifique des soins palliatifs et à sa population, hétérogène et fragile. Une évaluation des pratiques professionnelles nous est apparue intéressante afin d’étudier tout d’abord la traçabilité des informations sur les infections sur chambre implantable en situation palliative, puis, d’analyser les arguments décisionnels et les conséquences que celles ci peuvent avoir. Nous avons réalisé une étude descriptive, effectuée en rétrospectif du 1er Octobre 2009 au 1er Août 2012 au CHU de Poitiers. Sur 876 patients en phase palliative, 40 ont présenté une infection sur chambre implantable. Pour 77,5 %, il s’agissait d’une infection nosocomiale. Pourtant, cela n'est jamais retrouvé dans le dossier médical. Pour 58 % des patients, aucun processus décisionnel n’est retrouvé. Pour 21 malades, aucun avis infectieux n’est notifié. Le recueil du consentement du patient ou de sa famille n’est pas noté dans 75% des cas. Les signes de gravité généraux et locaux, la distinction entre les hémocultures périphériques et centrales, l’autonomie du patient, le recours à une nouvelle voie d’administration et par conséquent, l’arrêt de certaines thérapeutiques administrées initialement n’ont pas pu être analysés car insuffisamment notés dans les dossiers médicaux. Parmi nos 40 patients, 21 sont dénutris et ont un Indice de Karnofsky inférieur à 40 %. Cependant, pour la moitié d'entre eux, une ablation du port à cath a été réalisée. Tous ont bénéficié d’une antibiothérapie systémique et 4 ont reçu, en plus, un verrou local antibiotique. Il n’y a pas de différence significative sur la régression des symptômes infectieux d’inconfort (p = 0,44 ; < 0,05) ou sur la survie (p = 0,33 ; < 0,05) selon le devenir de la chambre implantable. En revanche, 30 patients sur 40 ont eu une amélioration de leur syndrome infectieux après 3 jours d’antibiothérapie. Notre travail met en évidence un manque important de la tenue du dossier médical. Des progrès sont indispensables pour assurer la prise en charge optimale des patients en phase palliative.

  • Statique lombaire en scanner : comparaison avec les radiographies en charge    - Rizk Benoît  -  24 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Comparaison des mesures de la statique lombaire en scanner et en radiographie conventionnelle en position debout. Matériels et Méthodes : Soixante-seize patients consécutifs ayant bénéficié au cours de la même semaine d’un scanner (position couchée) et de radiographies lombaires conventionnelles (position debout) ont été inclus. Trois observateurs ont effectué de manière indépendante des mesures d’angle de Cobb dans les plans coronal et sagittal. Résultats : Il n’y avait pas de différence significative entre les valeurs d’angle de Cobb coronal entre les deux techniques (p≥0.17). Les mesures sagittales étaient significativement supérieures en radiographie (p≤0.001), sauf dans le groupe des patients de plus de 70 ans (p≥0.09). La reproductibilité interobservateur était excellente pour les deux modalités (CCI≥0.92). Conclusion : L’analyse de la statique lombaire en scanner peut être réalisée dans le plan coronal chez tous les patients mais également dans le plan sagittal chez les patients de plus de 70 ans.

  • Effet du contexte socio-économique sur la relation entre l’exposition des femmes enceintes à un mélange de perturbateurs endocriniens via l’eau potable et la prévalence d’enfants de petit poids pour l’âge gestationnel    - Limousi Frédérike  -  20 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le petit poids de naissance conditionne l’état de santé des enfants à court et long terme. Il est influencé par de nombreux facteurs dont des facteurs environnementaux et socioéconomiques, qui peuvent interagir et être à l’origine d’inégalités écologiques.

    Objectif : Explorer l’influence du contexte socioéconomique sur la relation entre l’exposition des femmes, au deuxième trimestre de grossesse, à un mélange de nitrates et métabolites de l’atrazine dans l’eau potable, et le petit poids ajusté sur l’âge gestationnel (PPAG).

    Méthodes : Une étude de cohorte rétrospective a été menée dans le département des Deux- Sèvres entre 2005 et 2010 à partir des certificats de santé des enfants et des mesures de nitrates et de pesticides réalisés en routine au niveau des unités de distribution d’eau. La déprivation matérielle du contexte a été caractérisée à l’échelle des plus petites zones de recensement (IRIS), grâce à la construction de l’indice de Townsend à partir des données du recensement des populations.

    Résultats : La relation entre l’exposition à des doses moyennes de nitrates seuls et le risque de PPAG était modifiée par le contexte socioéconomique. Seules les femmes résidant dans les IRIS les plus favorisés avaient un risque significativement accru de PPAG si elles étaient exposées à des doses moyennes de nitrates sans métabolites de l’atrazine, comparées aux femmes exposées à des doses faibles de nitrates sans métabolites de l’atrazine.

    Conclusion : Contrairement à ce qui était attendu, les femmes résidant dans les quartiers les plus favorisés étaient plus sensibles à la pollution de l’eau potable par des nitrates sur le risque de PPAG. Ce résultat peut s’expliquer par la compétition d’autres facteurs de risque qui seraient plus fréquents chez les femmes résidant dans les quartiers plus défavorisés.

  • Intérêt d'un traitement par érythropoïétine dans la prise en charge de l'anémie des sujets âgés en insuffisance rénale chronique non dialysée‎ : étude observationnelle sur 6 mois    - Frackowiak Delahaye Marie-Laure  -  19 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L’anémie est fréquente chez le sujet âgé, notamment dans le cadre de l’insuffisance rénale chronique. L’érythropoïétine humaine recombinante (EPO) constitue un traitement majeur dans cette indication.

    Objectif de l’étude : Etudier le devenir à 6 mois des patients de plus de 75 ans ayant eu une prescription hospitalière d’EPO dans l’indication anémie et insuffisance rénale chronique non dialysée.

    Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective entre le 1er janvier 2010 et le 30 septembre 2011 à l’hôpital de Niort (service de gériatrie court séjour). Les données étaient recueillies au moment de la prescription, pendant les 6 mois (dossier hospitalier) et à 6 mois (questionnaires aux médecins traitants).

    Résultats : 54 patients ont été inclus, le sex ratio était de 0,7, la moyenne d’âge de 88 ans. 54 % des patients étaient vivants à 6 mois, parmi eux 32 % avaient toujours une prescription d’EPO en cours. La majorité des décès avaient lieu pendant les 2 premiers mois. Les patients décédés avaient significativement un âge plus élevé et avaient reçu une dose d’EPO plus faible la 1ère semaine de traitement (p < 0,05 dans les 2 cas). Les patients transfusés dans les 6 mois précédant la prescription d’EPO étaient moins transfusés pendant les 6 mois (p < 0,05). Enfin il était mis en évidence une différence significative entre l’hémoglobine à 6 mois et l’hémoglobine initiale (+2,1 g/dl, p < 0,001).

    Discussion : Le critère qualité de vie, pourtant important, n’a pas pu être étudié. L’importance de l’association réévaluation hospitalière et suivi ambulatoire comme élément influençant la poursuite de la prescription d’EPO à 6 mois est une piste de réflexion soulevée dans l’étude.

    Conclusion : 2 objectifs du traitement par EPO dans cette indication étaient donc atteints dans notre population (augmentation de la concentration d’hémoglobine et réduction des transfusions). Une étude prospective avec un monitoring précis de la prescription d’EPO dans le temps serait intéressante afin d’évaluer plus précisément l’impact de ce traitement chez le sujet âgé.

  • Évaluation de la pertinence et de l’impact de la prescription des bilans de thrombophilie au centre hospitalier de La Rochelle    - Dupui Julien  -  19 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La maladie thromboembolique est une maladie multicausale résultant de l’association de facteurs de risques génétiques et environnementaux. Plusieurs facteurs de risques génétiques ont été identifiés dont les plus à risques sont les déficits en ATIII, Protéine C et S, les mutations du facteur V Leiden et du facteur II. L’objectif de cette étude est d’évaluer la pertinence de la prescription des bilans de thrombophilie et donc de prévenir les prescriptions inadaptées de ces bilans.

    Patients et méthode : Étude rétrospective entre juillet 2010 et juillet 2011 sur recueil des données biologiques en laboratoire et analyse des dossiers médicaux sur données informatiques. 195 bilans ont été réalisés sur cette période. 27 bilans ont été exclus de l’étude car les indications ne rentraient pas dans le cadre des recommandations GEHT. 168 bilans ont donc été inclus et analysés.

    Résultat : Le Sex-ratio est de 0,51. L’âge moyen est de 47 ans. 20% des patients ont plus de 60 ans. Seulement 26,7% des bilans de thrombophilie sont complets, et 23,8% des bilans sont interprétables par manque de contrôles. Ceci pose un problème d’interprétation des résultats. 57 dossiers sont justifiés selon les recommandations GEHT. Parmi eux, 47 dossiers de MTEV et 10 dossiers de thrombose artérielle associant un AVC et un foramen ovale perméable. Quand les dossiers sont justifiés, 43,8% des dossiers sont complets. Dans 7 cas (4%) il y a eu un impact sur la prise en charge du patient.

    Discussion : De nombreuses études ont montré le faible impact des bilans de thrombophilie sur la prise en charge du patient porteur d’une maladie thrombo-embolique et en prévention du risque de récidive. De plus, le coût de ces bilans n’est pas négligeable ainsi que l’impact psychologique auprès des patients porteurs d’une thrombophilie. À l’hôpital de La Rochelle, 68% des bilans de thrombophilie ne sont pas justifiés et 73,3% sont incomplets. On pourrait donc réduire considérablement le nombre de bilans prescrits à l’hôpital. Les propositions retenues pour cela sont principalement l’éducation des prescripteurs, la mise en place d’un référent par pôle en matière de bilan de thrombophilie, la création d’un staff de thrombophilie et la modification des feuilles de prescription des bilans pour mieux individualiser les étiologies artérielles et veineuses.

    Conclusion : Pour évaluer l’efficacité de ces propositions, une étude similaire sera réalisée à distance et pourrait aboutir à l’interdiction de prescrire ces bilans si elles s’avéraient inefficaces.

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