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  • Liens entre la prise de décision et les associations implicites dans la rechute à l'alcool    - Belin Benjamin  -  26 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le trouble lié à l'usage de l'alcool est un problème de santé publique majeur. Le traitement de cette pathologie est malheureusement affecté par un taux de rechute non négligeable à l'issue des soins hospitaliers. Afin de dépister les patients les plus à risque de rechute et d'améliorer leur accompagnement en proposant des soins ciblés, il parait impératif de comprendre les mécanismes intervenant dans la rechute alcool. La littérature a montré le rôle de l'altération des capacités de prise de décision et des associations implicites à l'alcool comme acteurs à part entière de la rechute. Cette étude s'est intéressée à chercher s'il existait un lien entre ces deux facteurs combinés et la rechute éthylique.

    Méthodes : Il s'agissait d'une étude prospective, multicentrique, non randomisée et ouverte. Les patients ayant un projet d'abstinence à l'alcool ont été recrutés dans les services hospitaliers d'addictologie et de psychiatrie de La Rochelle, Jonzac et Poitiers sur une période de 15 mois. La prise de décision a été mesurée par l'Iowa Gambling Task (IGT) et les associations implicites par l'Implicit Association Test (IAT). La rechute a été évaluée à un mois de la sortie d'hospitalisation.

    Résultats : Nous avons inclus 61 patients en projet d'abstinence à l'alcool. Sur les 51 patients non perdus de vue, 32 n'ont pas rechuté et 19 ont présenté une rechute. La corrélation entre le score moyen à l'IGT, le score moyen à l'IAT et la rechute éthylique à un mois n'a pas montré de lien significatif. Par ailleurs, les résultats ont montré une corrélation significative entre les scores de dépression (MADRS : r=0,395, p=0,016 ; BDI : r=0,372, p=0,022) et les associations implicites à l'alcool, et entre certains traits de caractère impulsifs et les associations implicites à l'alcool (r=0,358, p=0,041). Enfin, cette étude a montré un intérêt significatif de l'échelle visuelle numérique de motivation à l'abstinence dans la prédiction de la rechute alcool à un mois.

    Conclusion : L'évaluation de la rechute à seulement un mois ne nous a probablement pas permis d'observer suffisamment de rechutes à l'alcool dans notre échantillon et ne nous a pas permis de confirmer notre hypothèse initiale. Ce travail nous pousse à réévaluer cette association dans la rechute à plus long terme et ouvre des perspectives sur de nouvelles études sur l'IAT.

  • Evaluation of left atrial appendage function in patients with atrial fibrillation    - Guerrab Ayoub  -  26 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Objectives: The aim of this study was to explore the left atrial appendage (LAA) anatomy and function in cardiac CT, in a large cohort with atrial fibrillation (AF), and compare them to « healthy » patients, in order to look for any predictive factor of thromboembolism. Methods: Three-dimensional (3D) cardiac reconstructions of the LAA were performed from CT scans of 182 healthy patients and 142 patients with AF. Parameters measured included LAA systolic and diastolic volumes, LAA ejection fraction (LAAEF), body surface area (BSA) indexed LAA volumes for all patients. Systolic and diastolic left atrium (LA) volumes, LA EF, BSA indexed volumes for “AF group”. The CHA2DS2-VASc score (divided in 4 groups) was calculated for “AF group”.

    Results: 181 and 142 patients were included, respectively in the “healthy” and “AF” group. We showed that LAAEF was significantly lower in AF group (p=0,0014). A subgroup analysis with the 81 AF patients who had a sLAV < 130 ml showed there was no significant difference for LAAEF with healthy patients despite it was lower (p=0,113).

    In “AF group”, the LAA EF significantly decreased when the diastolic and systolic left atrium volumes increased (p<0,001 for both). The LAA EF significantly increased when the left atrium ejection fraction increased (p<0,001). The LAA EF significantly decreased when the BSA iVol max increased (p<0,001). There was no significant difference between the 4 CHA2DS2-VASc groups in LAAEF and iVolmax.

    Conclusion : LAAEF was significantly lower in AF group and probably increased their thromboembolic risk. The CHA2DS2-VASc score was not correlated to the LAAEF. A cohort study should be realized to know if LAAEF can be an independent factor for thromboembolism.

  • Audit sur les réclamations des usagers de 2011 à 2016, dans le cadre d'une démarche qualité d'un service d'accueil d'urgence    - Henry Désiré  -  26 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Les réclamations des patients touchent particulièrement les services d'accueil des urgences et les praticiens qui y travaillent. Le contexte même de l'urgence est pourvoyeur de réclamation et d'insatisfaction, toutefois l'analyse de motifs de réclamation permet d'améliorer le service fourni aux patients et de corriger les facteurs pourvoyeur de réclamation. Le but de cette étude est de déterminer les facteurs favorisant les réclamations, afin d'en déduire des mesures correctives.

    Matériel et méthode : Cette étude monocentrique, rétrospective, descriptive et analytique, a été conduite en analysant 203 lettres de réclamations de patients ayant consulté aux urgences du centre hospitalier de Niort de Janvier 2011 à Décembre 2016. L'étude a porté sur les lettres de réclamations des patients ou ayant droit adressé au service d'accueil des urgences. L'analyse des lettres a permis d'établir un descriptif des réclamants et des motifs de réclamation. L'analyse statistique permet de dégager les facteurs reliés au risque de survenue de réclamation.

    Résultats : Les premiers motifs de réclamations sont d'ordre médical et relationnel. La prise en charge inadaptée de la douleur et la présence d'erreur diagnostic est prépondérante dans les dossiers d'orthopédie et particulièrement de traumatologie avec 29 %. L'orthopédie représente 53 % des réclamations adressées pour erreur diagnostic. Le comportement du personnel correspond à 36,8% des réclamations portant sur le motif relationnel. La période de garde n'était statistiquement pas des périodes à risques. L'activité médicale durant les périodes de forte affluence le Lundi et le Samedi favorise la survenue de réclamation. Parmi les patients classifiés CCMU 2, 93% porte réclamation sur le transfert, alors que 65 % n'ont pas nécessité d'hospitalisation et que 35 % ont dû être hospitalisés. Les patientes ou accompagnantes de sexe féminin, âgé entre 41 et 60 ans, sont les principales investigatrices des réclamations. Les réclamations qui aboutissent à une procédure judiciaire représentent une part négligeable avec 2,5% des dossiers pour une indemnisation évaluée à 0,01 euro pour le centre hospitalier.

    Discussion : L'analyse de l'insatisfaction montre l'importance d'un traitement antalgique efficace lors de la mise en place des patients en box de consultation. Les patients avec des pathologies simples sont plus susceptibles de porter des réclamations que les patients avec des pathologies chroniques. Il existe un manquement dans la communication entre les médecins et les patients.

    Conclusion : L'activité d'orthopédie est une activité à risque avec une prépondérance à l'erreur médicale et une mauvaise prise en charge de la douleur. La mise en place d'un triage efficace permet de diminuer le temps d'attente. Un renforcement de la formation des professionnels de santé sur la communication est nécessaire afin d'améliorer la satisfaction des usagers.

  • Les programmes d’échange de seringues, la réduction des risques et les pharmaciens    - Penicaud Clément  -  25 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    A la fin des années 1980, chaque jour dix utilisateurs de drogues par voie intraveineuse se contaminent par le virus du SIDA et plus encore par le virus de l’hépatite C (VHC).

    Aujourd’hui près de 1100 pharmacies sont impliquées en France dans des programmes d’échange de seringues.

    La politique de Réduction des Risques (RDR) s’est développée et la loi de santé publique du 9 août 2004 lui donne un cadre légal. Cela va permettre une rencontre du monde médico-associatifs et des pharmaciens d’officine pour lutter de manière active et pragmatique au plus près de l’usager de drogues par voie intraveineuse (UDVI).

    En effet, avec l’aide des Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogues (CAARUD) et des Centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), la mise en place de programme d’échange de seringues en pharmacie (PESP) devrait permettre de ne plus réduire le pharmacien et son équipe à un rôle de distributeur mais plutôt leur permettre d’être un acteur de santé publique de proximité.

    L’objectif de cette thèse est de montrer que l’efficience, l’engagement, l’accompagnement, la formation et l’évaluation de ces programmes sont des notions essentielles pour permettre une meilleure prise en charge des UDVI afin d’éviter de nouvelles contaminations au virus du SIDA et au virus de l’hépatite C. A l’aide d’une enquête réalisée avec l’aide du RESPADD (Réseau des établissements de santé pour la prévention des addictions), nous allons montrer les points positifs ainsi que les difficultés et les réticences à installer ces programmes partout en France.

  • Évaluation de la prise en charge des patients sourds signants par le service d'accueil des urgences de Poitiers    - Autin Mathieu  -  25 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La problématique d'accès aux soins pour les sourds profonds prélinguaux (dits sourds signants) résulte essentiellement d'un obstacle de communication. C'est en ce sens que des unités hospitalières d'accueil et de soins pour sourds (UASS) ont émergé, dont celle de Poitiers en 2011. Ces unités sont autant bénéfiques aux patients qu'aux institutions au sein desquelles elles sont implantées. Cependant, aucune étude n'a mesuré l'impact de la surdité et de l'existence d'une UASS sur la prise en charge de ces patients par un service d'accueil des urgences.

    Matériel et méthodes : Nous avons réalisé sur une période de 5 ans une étude rétrospective monocentrique des passages aux urgences du CHU de Poitiers des patients sourds signants versus les autres patients. Les données récoltées ont été extraites du prologiciel Resurgences® puis ont été analysées en méthode univarieé et multivariée. L'objectif principal était de déterminer si la durée de passage d'un sourd signant était plus importante que celle d'un autre patient. Les objectifs secondaires étaient de déterminer les facteurs pouvant influencer cette durée de passage, l'évolution de l'incidence du passage aux urgences de ce type de patients et le recours qui était fait à l'UASS par les soignants des urgences.

    Résultats : Nous avons analysé un total de 230 855 passages, dont 577 passages de patients sourds signants (pour 253 patients sourds). L'analyse multivariée a mis en évidence une durée de passage significativement supérieure chez les patients sourds. La Classification Infirmières des Malades aux Urgences (CIMU), le repérage de la surdité par le médecin, l'hospitalisation et la venue spontanée du patient aux urgences sont des facteurs influençant cette durée de passage. L'évolution de l'appel de l'UASS pictavienne n'est pas significative. Enfin, sur la période étudiée, le taux d'incidence de passages de patients sourds signants aux urgences est de 2,48/1 000 passages-jour, ce dernier augmentant de façon significative dans le temps.

    Conclusion : Notre analyse a permis de montrer que l'obstacle de communication rencontré par les sourds signants et l'absence de recours aux ressources institutionnelles (dont l'UASS) par les soignants induisent une augmentation de la durée de passage des sourds aux urgences. Des axes d'amélioration sont possibles.

  • Détection du cancer colorectal par la biopsie liquide : étude DECALIB    - Junca Audelaure  -  25 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le dépistage du cancer colorectal (CCR) est primordial, mais seul 30% de la population française participe au test de recherche de saignement occulte, la nature du prélèvement par recueil de selles restant contraignante. Dans la carcinogénèse colorectale, il existe une filiation polypes adénomateux en dysplasie de bas grade/haut grade puis en cancer. Les mutations des oncogènes RAS et de BRAF apparaissent dès le stade d'adénome. La « biopsie liquide » permet, par une simple prise de sang, de quantifier et d'étudier l'ADN circulant. Elle permet à la fois la quantification de l'ADN total circulant et de l'ADN tumoral circulant (ADNct) portant une anomalie moléculaire spécifique d'une tumeur. L'étude DECALIB avait pour objectif principal d'évaluer la performance diagnostique de l'ADNct pour détecter un CCR et/ou des adénomes avancés (AA).

    Patients et Méthodes : Au total 130 patients à risque de lésions colorectales, ayant bénéficié d'une coloscopie, ont été inclus et répartis en 4 groupes : 20 CCR, 39 AA, 31 adénomes et/ou polypes hyperplasiques (A/PH) et 40 sans lésion colorectale (groupe «normaux»). Les mutations de KRAS (codons 12 et 13) et BRAF (mutation p.V600E) ont été recherchées sur toutes les lésions colorectales réséquées. A partir d'un prélèvement sanguin juste avant la coloscopie, l'ADN total circulant a été quantifié. De l'ADNct KRAS 12 13 et BRAF V600E a été recherché par PCR digitale (ddPCR), technique sensible et hautement spécifique. Les anomalies moléculaires détectées dans le sang circulant ont été comparées à celles présentes dans la tumeur pour déterminer la performance du test (sensibilité et spécificité de l'ADNct pour détecter des lésions colorectales).

    Résultats : Concernant les taux d'ADN total circulant, ils étaient plus élevés uniquement dans le groupe «CCR» (15,3 ng/ml) par rapport au groupe «normaux» (9,1 ng/ml) (p<0,01). De l'ADNct (KRAS ou BRAF muté) a été détecté pour 9/20 CCR (sensibilité 45,0%), 1/39 AA (2,6%) et aucun A/PH. Parmi les 20 CCR, 12 étaient mutés dans la tumeur (60,0%), 45,0% avec une mutation KRAS 12-13 et 15,0% avec une mutation BRAF V600E. De l'ADNct a été détecté pour 9 des 12 CCR mutés dans la tumeur (sensibilité de 75,0%). Tous les patients avec un CCR muté de stades II à IV avaient de l'ADNct détectable (n=8/8) alors qu'un seul patient avec un CCR muté de stade 0 avait de l'ADNct détectable (n=1/4). Parmi les 39AA, 23 patients avaient au moins une mutation sur un AA soit 15 avec une mutation KRAS (38,5%) et 8 avec une mutation BRAF V600E (20,5%). Parmi ces patients, de l'ADNct a été détecté dans le plasma pour 1 des 23 AA mutés (sensibilité de 4,3%). Parmi les 31 A/APH, 12 patients avaient au moins une mutation KRAS sur au moins 1 polype (38,7%) et 7 avaient au moins un polype muté BRAF V600E (22,6%). Il n'a pas été détecté d'ADNct dans le plasma des groupes «A/PH» et «normaux». La sensibilité de cette étude pour dépister un CCR ou un AA était de 28,5% en ne considérant que les lésions mutées. Tous les patients avec de l'ADNct détectés dans le plasma avaient une mutation au sein de la tumeur (spécificité de 100%). La valeur prédictive positive était de 100% (n=10/10) et la valeur prédictive négative était de 59,2% (n=71/120).

    Conclusion : A notre connaissance, il s'agit de la première étude évaluant la ddPCR dans le dépistage du CCR et/ou AA. Notre étude met en évidence que l'ADNct est sensible et spécifique pour la détection du CCR avancé, mais pas pour les carcinomes in situ ni les adénomes avancés. L'identification de nouveaux marqueurs est nécessaire pour augmenter la sensibilité de détection de l'ADNct pour dépister les adénomes avancés. La combinaison d'analyse de mutations et de méthylations est une piste intéressante.

  • Test de sélection et morphologie des spermatozoïdes en Fécondation in Vitro selon les critères stricts de Kruger : étude prospective dans le laboratoire d'AMP du CHU de Caen en 2017    - Didon Samia  -  25 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Il s'agit d'une étude prospective uni centrique réalisée dans le laboratoire de la Médecine de la Reproduction du CHU de Caen du 29 Novembre 2016 au 30 Juin 2017. Le personnel qui rendait jusqu'à fin Décembre2016 les résultats de spermocytogramme selon la classification de David modifiée, ont été formé et habilité aux rendus de ces résultats selon les critères stricts de Kruger recommandée par l'OMS. Mon étude a consisté à réaliser des lames de spermocytogramme avant et après migration le jour des tentatives des couples prévus en mi-FIV mi-ICSI qui avaient au moins 2 antécédents de stimulations simples ou d'inséminations intra-utérines. L'objectif de mon étude est d'évaluer l'impact de la morphologie des spermatozoïdes évaluée selon les critères stricts de Kruger sur le taux de fécondation en FIV et en ICSI et de tenter d'établir un valeur seuil de la morphologie de spermatozoïdes selon cette classification qui permettrait un passage direct en ICSI. Les résultats obtenus n'ont pas permis de montrer une différence significative entre le taux de fécondation en ICSI et en FIV en fonction de la morphologie des spermatozoïdes sur ce type de tentatives. Le seuil de Formes typiques des spermatozoïdes n'ayant pas pu être déterminé sur cet échantillon de patients retreint, il serait préférable de poursuivre l'étude sur une plus grande période avec l'inclusion d'un nombre plus important de spermes altérés.

  • Impact de la mise en place d'un médecin de coordination et d'orientation à l'accueil du service des urgences adultes du Centre hospitalier universitaire de Poitiers    - Strasters Deirdre  -  25 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En Novembre 2015, face un afflux de plus en plus important de patients et le souhait constant d'améliorer l'offre de soins, le CHU de Poitiers s'est doté d'un Médecin de Coordination et d'Orientation (MCO) à l'accueil de son service d'urgences adultes. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'impact d'une telle mesure sur les délais de prise en charge des patients.

    Matériel et méthodes : Cette étude rétrospective réalisée sur deux années consécutives : un an avant et un an après mise en place du MCO, analysait l'évolution des délais de prise en charge des patients, du taux de réorientation et du nombre de “patients partis sans attendre” sur ces deux périodes. Il s'agissait d'une étude monocentrique, réalisée en score de propension après que les facteurs confondants aient été révélés par l'analyse univariée (âge, classification CCMU et CIMU).

    Résultats : Après application du score de propension, 18637 dossiers ont été analysés pour chaque période. Le délai avant premier contact médical (T1) était diminué de 15 minutes après mise en place du MCO. Le délai de prise en charge médicale (T2) était diminué de 23 minutes et le délai de passage global dans le service (T3) était diminué de 33 minutes. Notre étude n'a pas montré d'amélioration significative du nombre de patients partis sans attendre ou d'amélioration de la pertinence du tri.

    Conclusion : La mise en place d'un médecin de coordination et d'orientation permet d'améliorer de manière significative les délais de prise en charge des patients aux urgences. Cette mesure est une des propositions de gestion du flux qui mériterait d'être expérimentée de manière plus large.

  • Analyse des réclamations reçues par le SAMU 17 concernant des appels régulés par des médecins libéraux entre le 01/01/2006 et le 31/12/2016 inclus    - Aimé Élodie  -  23 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La régulation est un acte médical primordial pour assurer l'AMU et la PDS. Les praticiens et les centres exerçant cette activité doivent s'inscrire dans une démarche qualité. Cela passe par l'analyse des réclamations. Cette étude a donc pour objectif principal d'évaluer l'incidence des réclamations. Les objectifs secondaires sont de décrire l'activité du SAMU de Charente-Maritime et d'analyser les lettres de réclamations de la régulation libérale à travers certains critères.

    Matériel et Méthode : Il s'agit d'une étude descriptive qualitative rétrospective monocentrique de l'activité du CRRA et des lettres de réclamations reçues par le SAMU 17 pour des dossiers régulés entre 2006 et 2016 inclus par un médecin régulateur libéral.

    . Résultats : L'incidence des réclamations en régulation libérale était faible (0.014%). L'activité du SAMU 17 augmentait au fil des années (de 145 745 en 2006 à 155 943 en 2016), Elle était plus importante en juillet et août (moyenne de 173694 contre 127 362 les 10 autres mois), le week-end (43.98%) et en journée (64.04%). 106 mobiles ont été retrouvés et classés : -21.70% concernaient les propos du médecin régulateur. -19.81% le moyen de transport retenu -12.26% l'appréciation de la gravité par le médecin régulateur -17.92% la réclamation portait sur la difficulté ou l'absence de médecin effecteur. Les paramètres suivants exposeraient à un risque plus important de réclamations: - nuit profonde : incidence de 0.020% entre 0h et8h contre 0.014% sur la journée. - personne de plus de 65 ans (0.028% contre 0.014% toutes tranches d'âge confondues). - juin : 0.025%, juillet : 0.017%, août : 0.022%. L'analyse des lettres de réclamations concernant la régulation médicale du 17 a permis la mise en évidence de situations plus à risques. Les connaitre permettra la mise en place de mesures préventives et correctives.

  • Place des composants allergéniques de la gamme ImmunoCAP® dans le diagnostic de l'allergie aux trophallergènes végétaux    - Riffaud Sandra  -  23 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les tests ImmunoCAP® permettant le dosage des IgE spécifiques des composants allergéniques existent depuis peu, mais ils sont de plus en plus nombreux et semblent promettre une aide conséquente au sein de la démarche diagnostique des allergies.

    Objectif : L'objectif était de relever la performance de chaque test concernant les allergies alimentaires aux végétaux afin de déterminer leur utilité, puis de proposer une stratégie décisionnelle au sein du laboratoire d'immunologie.

    Méthode : Analyse de la littérature dans Pubmed. Recherche d'études robustes utilisant les tests ImmunoCAP® si possible, et comparaison des performances diagnostiques observées.

    Résultats : Les études sont nombreuses et assez robustes pour l'arachide, la noisette et le blé, et mettent en évidence de bons marqueurs : rAra h 2, rCor a 14, nCor a 9 et rTri a 19. Pour les autres aliments, les études ne permettent pas de conclure de façon assez concrète, mais dégagent des tendances ainsi que des pistes pour des travaux futurs.

    Conclusion : Les nouveaux tests ImmunoCAP® doivent être triés car ne semblent pas tous utiles en première intention. Même si l'on commence à comprendre l'implication de certains allergènes, les travaux sont à poursuivre pour les autres afin de tous les connaître.

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