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Dernières soutenances

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1350 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 41 à 50
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  • Assurance Qualité dans un centre de distribution pharmaceutique : concept et mise en application d’une démarche de gestion du risque    - Devaud-arnaudeau Alexa  -  25 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    L’industrie pharmaceutique se situe à un haut niveau de qualité dans le développement, la fabrication et la distribution des médicaments afin de satisfaire les 3 obligations incontournables de l’Autorisation de Mise sur le Marché : Efficacité – Qualité – Innocuité.

    La qualité est un secteur en constante évolution, dont le but est de s’améliorer perpétuellement au travers du développement et de l’optimisation d’outils performants. La version 2014 des Bonnes Pratiques de Distribution introduit la notion de gestion du risque et des outils d’analyse de risques sont développés dans l’International conference on harmonisation Q9 « Quality risk management ».

    L’objet de cette thèse est de présenter la réalisation d’une analyse de risques sur un des procédés critiques des sites de distribution. Elle se traduit par l’identification des risques potentiels de ce processus et leur origine ; l’évaluation de leur probabilité d’apparition ainsi que leur degré de gravité. Un plan d’actions préventives sera mis en place pour mieux maitriser le processus et améliorer la qualité du service lié au produit.

  • Conseils nutritionnels associés aux ordonnances : élaboration de fiches destinées aux pharmaciens d'officine    - Billier Cyrielle  -  24 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Spécialiste du médicament, le pharmacien exerce une activité quotidienne largement consacrée à la dispensation des traitements médicamenteux. Définie dans le Code de la Santé Publique, cette tâche reste néanmoins indissociable de celle de conseiller que doit exercer le pharmacien. En effet, la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » de 2009, dite loi HPST, propose un nouveau mode de prise en charge du patient, qui ne se limite pas à la seule analyse pharmacologique de la prescription, mais qui précise la nature des conseils à délivrer, notamment les mesures diététiques qui doivent accompagner le traitement ou la pathologie.

    En effet, de par l’influence positive ou négative que peut avoir l’alimentation sur l’évolution des pathologies, la délivrance de conseils nutritionnels par le pharmacien d’officine semble indispensable et s’intègre dans ses nouvelles missions et dans son devoir d’information. Dans ce contexte, la mise à disposition de fiches conseils peut constituer un réel outil pour aider le pharmacien à formuler des recommandations adaptées à chaque cas.

    Dans ce travail, des fiches de conseils nutritionnels ont été réalisées à partir des dernières recommandations officielles, pour les pathologies et/ou traitements médicamenteux les plus fréquemment rencontrés à l’officine. Ces fiches concernent des maladies métaboliques et endocriniennes telles que le diabète, les dyslipidémies, la goutte, l’hypertension artérielle ou encore l’ostéoporose, des pathologies digestives comme la constipation, la diarrhée et le reflux gastro-oesophagien, des maladies cachectisantes comme le cancer et la dénutrition, ainsi que les traitements par antivitamines K.

    Les différentes plaquettes élaborées dans cette thèse sont présentées accompagnées d’une ordonnance type, afin d’illustrer concrètement leur utilisation.

    Mises à disposition de l’équipe officinale, ces fiches synthétiques pourraient faciliter la délivrance de conseils diététiques en rapport avec le traitement figurant sur l’ordonnance du patient, ou avec sa pathologie.

  • Étude de la satisfaction des patients opérés de chirurgie plastique réparatrice dans les suites d'une chirurgie bariatrique, et recherche de critères prédictifs    - Tourrier Marie  -  24 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La lutte contre l'obésité est devenue un enjeu majeur de santé publique. Sa prise en charge par la chirurgie bariatrique laisse souvent des séquelles d'amaigrissement nécessitant de la chirurgie réparatrice. Cette étude rétrospective vise à évaluer la satisfaction de ces patients et les facteurs la pondérant.

    Patients et méthodes : Nous avons inclus les patients opérés d'une chirurgie bariatrique suivi d'une chirurgie reconstructrice, de janvier 2010 à décembre 2015, dans le service de chirurgie plastique du CHU de Poitiers. 154 patients étaient éligibles, 86 ont pu répondre au questionnaire BODY-Q.

    Résultats : Le taux de satisfaction globale est de 75%. La satisfaction de la prise en charge globale et de l'information par le chirurgien est plus élevée que le bien-être et la satisfaction esthétique. Les deux critères qui paraissent augmenter significativement la satisfaction sont l'IMC<25kg/m² quand il est comparé au groupe ayant un IMC >30kg/m² (p=0,0480) et la bonne compréhension du risque de complication (p=0,0240). Notre taux de complication est de 52%. 95 % des patients recommanderaient cette chirurgie à un proche.

    Discussion : La satisfaction esthétique est la moins importante mais la satisfaction globale reste élevée. Donc même si le résultat est perfectible, le bénéfice de cette chirurgie est majeur, notamment dans le domaine du bien-être. Plus le patient a compris les risques de complication, plus il a de chance d'être satisfait. L'information est donc primordiale, d'autant plus que le risque de complication est élevé.

    Conclusion : La chirurgie réparatrice est indispensable dans les suites d'une chirurgie bariatrique et offre une très bonne satisfaction et qualité de vie.

  • Stratégie de reséquençage de 275 gènes appliquée à l'exploration de patients déficients intellectuels avec ou sans troubles du spectre autistique    - Le Guyader Gwenaël  -  24 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    La déficience intellectuelle (DI) constitue un problème de santé publique important (environ 1-3% de la population), qui se complique de nombreuses comorbidités neurologiques, psychiatriques ou malformatives. Elle est une des premières causes de consultation en génétique médicale. Elle se différencie des autres maladies du développement par sa variabilité phénotypique et son extrême hétérogénéité génétique. Plus de 600 gènes ont déjà été impliqués dans des formes monogéniques de DI, compliquant considérablement le diagnostic moléculaire et par conséquent le conseil génétique. La démarche diagnostique est longue et laborieuse, à l'origine d'une errance diagnostique. Après avoir éliminé les formes les plus fréquentes par une analyse chromosomique sur puce à ADN (ACPA) et une recherche de mutations du gène du syndrome de l'X-Fragile, elle est orientée selon les hypothèses les plus probables. On estime que ce type d'études laissent entre 60% et 80% de patients sans diagnostic établi : dans ces familles, il est impossible de préciser le conseil génétique, dont le risque de récidive pour la fratrie à venir, ou la descendance de cette dernière. De plus en plus d'adultes avec DI et/ou autisme, sont vus en consultation de génétique, amenés par leurs frères et sœurs, eux-mêmes en âge d'avoir des enfants et inquiets d'un risque de récidive.

    Plusieurs approches existent, pour aborder cette difficulté, qui ont toutes un coût et une rentabilité diagnostique différente. Afin d'améliorer l'efficacité diagnostique, nous avons mis en place l'étude par séquençage « nouvelle génération » des exons (et de leur régions introniques flanquantes) de 275 gènes, impliqués dans la DI ou l'autisme, chez 15 patients âgés de 2 à 30 ans ayant consulté en génétique clinique au CHU de Poitiers. 80% de ces patients étaient des garçons et 67% des cas étaient sporadiques. Nous avons identifié 3 mutations pathogènes de novo (sur les gènes SMC3, SHANK3 et NSD1) et 1 mutation héritée (sur le gène SCN8A). Nous avons également détecté des variations nucléotidiques de signification inconnue (sur les gènes WDR62, VPS13B et FOXG1) qui requièrent de plus amples études. Nous détaillons les raisons pour lesquelles nous assignons la pathogénicité pour chaque mutation ainsi que les données cliniques associées.

  • Étude multicentrique rétrospective évaluant les facteurs pronostiques dans le cancer colorectal avec instabilité des microsatellites    - Singly Anaïs de  -  24 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Une instabilité des microsatellites (MSI) est retrouvée dans 15% des cancers colorectaux (CCR). Le statut MSI est un facteur de bon pronostic dans les formes localisées et est associé à une chimiorésistance au 5FU en situation adjuvante. De nombreuses études ont identifiées des facteurs clinico-pathologiques et moléculaires pronostiques dans le CCR, mais sans distinction sur les tumeurs MSI.

    Matériel et méthode : Cette étude multicentrique (10 centres français) a inclus rétrospectivement 212 patients atteint d'un CCR MSI de stade I, II, III ou IV, prouvé histologiquement. Le statut MSI était confirmé par immunohistochimie et/ou biologie moléculaire. Les facteurs moléculaires (mutation de KRAS et BRAF) ainsi que les critères VELIPI (emboles vasculaires, envahissement lymphatique et périnerveux) ont été évalué. La survie sans récidive et la survie spécifique ont été calculé à l'aide de la méthode de Kaplan-Meier. Les facteurs associés à la survie sans récidive et à la survie sans progression étaient analysés en univariée par le test du Log Rank et en multivariée selon un modèle de Cox.

    Résultats : Le stade I représentait 7,8% des tumeurs, le stade II 42,7%, le stade III 30,1% et le stade IV 18,4%. La moyenne d'âge au diagnostic était de 66.0±14.9 ans et 44,6% des patients ont reçu de la chimiothérapie adjuvante. Concernant le statut moléculaire, 49% des tumeurs étaient BRAF muté et 15,3% KRAS muté. On retrouvait dans 46,3% des cas un ou plusieurs critères VELIPI, dont 12,4% avec un engainement périnerveux, 32,4% avec des emboles vasculaires et 14,2% avec des emboles lymphatiques. Le délai moyen de récidive après diagnostic état de 17,2 mois ± 4.7 mois. Près de 23% des patients de stade III ont récidivé et 12,6% de stade II. Chez les patients non métastatique, le taux de survie sans récidive était de 80,8% à 3 ans et de 76,4% à 5 ans. En analyse univariée, la composante mucineuse et les emboles vasculaires étaient associés de manière significative à une plus faible survie sans récidive. Cependant, en analyse multivariée, seul la présence d'emboles vasculaires était associée de manière indépendante à une plus faible survie sans récidive (HR 2,77 IC 95% (1,17– 6,53) p=0,02). Dans la cohorte, le taux de survie spécifique à 3 ans était de 88,5% et à 5 ans de 81,2%. Les facteurs anatomopathologiques ayant un impact pronostic en analyse multivariée, sur la survie spécifique étaient l'envahissement périnerveux (HR 2,94 IC 95% (1,09 – 7,69) p = 0,033), le statut métastatique (HR 5,26 IC 95% (2,27 – 12,5) p = 0,0001) et une tendance mais non significative pour la présence d'emboles vasculaires (HR 2,33 IC 95% (0,97-5,56) p=0,06). La mutation de BRAF n'avait pas d'impact pronostic, elle n'était pas associée à la survie sans récidive ni à la survie spécifique.

    Conclusion : Contrairement à la mutation BRAF, les critères VELIPI, en particulier les emboles vasculaires semblent avoir un impact pronostic dans le CCR MSI. Ces résultats suggèrent que ces facteurs, facilement analysés en pratique quotidienne, pourraient aider à identifier les patients ayant une survie plus courte et à haut risque de récidive tumorale, et ils pourraient ainsi recevoir une chimiothérapie adjuvante ou une surveillance plus rapprochée.

  • Description clinique et biologique du TRAPS, à propos d’une famille    - Dingulu Glory  -  21 octobre 2016  - Thèse d'exercice


  • Processus adolescent et engagement des jeunes radicalisés : clés de compréhension : étude pilote dans le cadre d'une recherche action pour la prévention de la radicalisation    - Lenjalley Adrien  -  21 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Le terrorisme djihadiste a pris une nouvelle forme depuis quelques années. L'Occident est relativement peu touché en comparaison des pays musulmans, pourtant la préoccupation est aujourd'hui majeure et anime les débats politiques et universitaires en France. La littérature scientifique s'est très largement penchée sur la question du terrorisme, et différents modèles de compréhension psycho-comportementaux ont émergé pour tenter d'expliquer la radicalisation. Aucun n'est réellement satisfaisant et ne permet d'appréhender le phénomène dans toute sa complexité. En effet, il semble difficile de synthétiser les approches historiques, sociologique, criminologique et psychologique. Sur ce dernier point, les chercheurs du monde entier s'accordent sur l'absence de psychopathologie du terrorisme. Pourtant deux éléments interrogent : l'âge de ces jeunes qui partent faire le djihad, et la forte proportion d'adolescents convertis sans racines culturelles liées à l'islam. De ce constat est né le désir de comprendre en quoi le processus de radicalisation s'inscrit dans le processus adolescent. L'adolescence est une période de grande vulnérabilité sur le plan identitaire. Le dégagement des figures d'attachement et la recherche d'étayage sur le groupe de pairs sont des enjeux essentiels particulièrement bien exploités par les recruteurs du djihad. L'objectif de ce travail est de faire émerger des connaissances théoriques sur la question de la radicalisation adolescente en France. Pour cela, nous avons constitué un groupe de recherche à la Maison de Solenn de l'hôpital Cochin à Paris qui interroge la place de l'engagement chez les jeunes. Le travail présenté ici est une étude pilote qualitative phénoménologique sur les représentations des parents et des adolescents concernant la conversion du jeune à l'islam. Les entretiens se sont déroulés sous la forme d'évaluations pédopsychiatriques classiques et le matériel verbal a été analysé transversalement en utilisant l'Interpretative Phénomenological Analysis (IPA). Les principaux résultats inscrivent l'engagement religieux dans une dynamique relationnelle parent-enfant et dans la construction d'un rapport à soi et au monde. L'engagement apparaît donc ici comme une modalité d'expression de l'adolescence et du processus de séparation-individuation.

  • Risque de déchirures périnéales sévères lors des extractions instrumentales et épisiotomie : analyse des pratiques au CHU de poitiers de 2005 à 2015    - Fradet Ménard Carine  -  21 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les déchirures périnéales sévères (DPS) lors d'un accouchement par voie vaginale peuvent être responsables d'une incontinence anale dans le postpartum. Le taux de DPS a augmenté de manière significative dans de nombreux pays européens ces dernières années. L'extraction instrumentale est l'un des principaux facteurs de risque de DPS. Il existe un conflit dans la littérature sur le fait que l'épisiotomie pourrait prévenir l'apparition des DPS lors d'une extraction instrumentale. Dans notre établissement, l'épisiotomie est réalisée de façon restrictive. L'objectif de cette étude est d'évaluer si l'épisiotomie est un facteur protecteur des DPS lors des extractions instrumentales. L'objectif secondaire est d'analyser la fréquence des DPS au cours du temps dans notre établissement ainsi que l'influence des autres facteurs de risque de DPS chez les femmes dans ce contexte.

    Matériel et Méthode : Une étude rétrospective a été réalisée sur 11 ans (2005-2015). Les caractéristiques maternelles, fœtales et de l'accouchement ont été relevées sur l'ensemble des accouchements de plus de 34 semaines d'aménorrhée avec une grossesse monofoetale et une présentation céphalique sur cette période. Sur les 19918 accouchements voie basse répondants aux critères d'inclusion, nous avons identifié 2357 accouchements avec extraction instrumentale. Les données ont été analysées selon un modèle de régression logistique.

    Résultats : En cas d'extraction instrumentale, le taux de DPS était de 7,4% (1,3% pour l'accouchement vaginal sans extraction). Les facteurs de risque de DPS étaient la primiparité, le poids de naissance des nouveau-nés supérieur à 4000g, l'absence d'épisiotomie, et l'extraction instrumentale. Pendant la période de 2005 à 2015, nous avons observé une diminution de 80% à 20% du taux d'épisiotomie en cas d'extraction instrumentale et une augmentation de 3% à 13% des DPS (p < 0,05). En cas d'extraction instrumentale, le risque de DPS était augmenté lorsqu'aucune épisiotomie n'était réalisée OR 3,66 ; IC 95% [2,5-5,49], 22 épisiotomies étaient nécessaires pour prévenir un cas de DPS lors d'une extraction par ventouse et 11 épisiotomies lors d'une extraction par forceps.

    Conclusion : L'épisiotomie semble avoir un effet protecteur sur le risque de DPS lors d'une extraction instrumentale. Ces résultats sont à interpréter avec prudence en raison de la modification des pratiques, en particulier une meilleure reconnaissance des DPS.

  • Évaluation des critères de Vittel dans la prise en charge du traumatisé grave victime d'accident de la voie publique aux Urgences du CHU de Poitiers    - Barbancey Aurore  -  20 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En France, le scanner corps-entier est l'examen de référence pour le bilan lésionnel du traumatisé grave. L'utilisation des critères de Vittel pour poser son indication entraîne la réalisation de 20 à 44% de scanners normaux. L'objectif de notre étude est de montrer la mesure d'association entre un critère de Vittel positif et la présence de lésions scanographiques. Les objectifs secondaires sont de déterminer la pertinence diagnostique du critère « appréciation globale » et d'identifier des sous-critères de cinétique.

    Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude monocentrique au CHU de Poitiers, observationnelle, analytique, rétrospective, de Janvier à Décembre 2015. Le critère d'inclusion était la réalisation d'un scanner corps-entier chez un patient traumatisé grave victime d'accident de la voie publique de plus de 18 ans. Le critère de jugement principal était un scanner anormal et le critère de jugement secondaire était un scanner anormal en présence de sous-critères de cinétique.

    Résultats : 284 patients ont été inclus. Le sex ratio H/F était 2:1. L'âge moyen était 40 +/- 17.8 ans. Le taux de scanner anormaux était de 69.4%. Les catégories de critères de Vittel pertinents étaient les données physiologiques (OR 14.3 ; IC 95% [3.4-40.2], p<0.05) et la réanimation pré-hospitalière (OR 8.01 ; IC 95% [3.1-20.7], p<0.05). Les critères pertinents avec une spécificité forte étaient le score de Glasgow<13 (OR 21.3 ; IC 95% [2.9-157.4], p<0.05), la TAS < 90 mmHg (OR 10.2 ; IC 95% [1.6-76.99], p<0.05), la SpO2<90% (p<0.05), le fracas du bassin (p<0.05), la ventilation assistée (OR 25 ; IC 95% [3.4-184.3], p<0.05), le remplissage vasculaire (OR 6.96 ; IC 95% [2.4-19.9], p<0.05), et les catécholamines (p<0.05). Le critère appréciation globale n'était pas pertinent (OR 0.9 ; IC 95% [0.47-1.8], p=0.8) et avait une spécificité de 80.3%. Les sous-critères vitesse entre 50 et 75 km/h, décélération et désincarcération n'étaient pas pertinents (OR>1 et p>0.05).

    Conclusion : Notre étude montre la pertinence des critères de gravité clinique et de réanimation pré-hospitalière. L'analyse de sous-critères cinétiques ne montre pas de résultats significatifs mais une étude de plus forte puissance permettrait d'affiner les résultats.

  • Transplantation d'organes solides dans la maladie de dépôts d'immunoglobulines monoclonales de type Randall : résultats de la cohorte nationale    - Joly Florent  -  20 octobre 2016  - Thèse d'exercice


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