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Dernières soutenances

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  • Étude OCTAVE : néo-vaisseaux choroïdiens de la DMLA exsudative: aspect en angiographie-OCT    - Espenan-Bellet Julie  -  30 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'angiographie-OCT (OCT-A) est une nouvelle méthode d'investigation non-invasive permettant de visualiser la micro-vascularisation rétinienne et choroïdienne, sans risque d'effet indésirable. Nous avons étudié les caractéristiques des néo-vaisseaux choroïdiens en OCT-A, chez les patients atteints de dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) exsudative.

    Méthode : Etude prospective, non interventionnelle, monocentrique, réalisée en juillet 2015 sur une population de patients souffrant d'une DMLA exsudative. L'objectif principal était de décrire les caractéristiques sémiologiques des néo-vaisseaux en OCT-A. Les objectifs secondaires étaient de comparer les caractéristiques sémiologiques des néo-vaisseaux de type 1 et 2 en OCT-A, et d'autre part celles des néo-vaisseaux naïfs et non-naïfs de traitement par anti-VEGF.

    Résultats : Au total, 47 yeux de 43 patients ont été analysés. L'âge moyen était de 80 ans. Pour tous les yeux étudiés, la membrane néo-vasculaire diagnostiquée avec les examens de référence était retrouvée en OCT-A. Les types morphologiques de néo-vaisseaux les plus fréquemment retrouvés dans la population générale étaient les glomérules (40,4% des cas), les arbres touffus (23,4%) et les néo-vaisseaux fragmentés (21,3%). Le plexus capillaire superficiel était préservé dans la majorité des cas, à l'inverse du plexus capillaire profond. En regard de la lésion néo-vasculaire, le réseau choriocapillaire était raréfié et désorganisé dans respectivement 95,7 et 93,6% des cas.

    Conclusion : Notre étude propose une nouvelle classification des néo-vaisseaux visualisés en OCT-A dans la DMLA exsudative et détaille les lésions occasionnées dans les différentes couches de la rétine et de la choroïde.

  • Effets aigus sur la mécanique atriale gauche du mode de stimulation cardiaque dans la dysfonction sinusale : étude prospective en échocardiographie    - Léger Alexandre  -  30 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : les effets de la stimulation ventriculaire droite sur la mécanique de l'oreillette gauche (OG) restent imparfaitement compris. Nous avons voulu comparer l'effet en aigu sur la mécanique atriale gauche, en échocardiographie deux dimensions (2D) et trois dimensions (3D), d'une stimulation double chambre respectant une synchronisation atrio-ventriculaire (DDD1), par rapport à une stimulation atriale seule (AAI).

    Matériel et Méthode : une cohorte de 17 patients (72,4 +/- 11,5 ans ; 9 hommes), implantés d'un stimulateur cardiaque double chambre pour dysfonction sinusale ont été inclus prospectivement. Les critères d'exclusion étaient : un trouble conductif significatif associé, une stimulo-dépendance à l'étage ventriculaire (≥10%), une arythmie atriale soutenue récente (≤6 mois), une dysfonction systolique ventriculaire gauche (VG). Une échocardiographie a été réalisée après stimulation successivement en AAI, DDD1, puis double chambre avec fusion ventriculaire (DDD2). L'étude échocardiographique de la mécanique de l'OG a été effectuée par une analyse (en plus des paramètres standards) de sa déformation longitudinale évaluée par speckle tracking en 2D, et par une analyse volumétrique 3D.

    Résultats : par rapport à la stimulation AAI, la stimulation DDD1 altérait la déformation de l'OG en phase conduit évaluée en échocardiographie 2D (15,9% +/- 7,0% versus 11,3 +/-4,5% ; p=0,037), et induisait un asynchronisme atrial, en augmentant le temps de la phase réservoir en échocardiographie 3D (416 +/- 8ms versus 477 +/- 8ms ; p=0,003). Aucune autre différence significative n'a été montrée entre les stimulations AAI et DDD1.

    Conclusion : en aigu, par rapport à la stimulation AAI, la stimulation DDD1 altère la déformation de l'OG en phase conduit, après avoir induit un asynchronisme atrial, en prolongeant le temps de sa phase réservoir. L'asynchronisme VG systolique induit par la stimulation DDD1 pourrait expliquer ces altérations, qui elles-mêmes pourrait favoriser la survenue d'une arythmie atriale.

  • Impact of the Global Outflow Angle on recanalization after endovascular treatment of Middle Cerebral Artery bifurcation aneurysms    - La Torre Yannick de  -  30 septembre 2016  - Thèse d'exercice


  • Protocole EDUC'ART-PED : étude de l'impact de séances d'art-thérapie chez les aidants familiaux d'enfants diabétiques de type 1 suivis dans le programme d'éducation thérapeutique des hôpitaux de Poitiers, Niort et La Rochelle : genèse et mise en place de l'étude    - Géraud-Fontaine Émeline  -  29 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    La découverte d'un diabète de type 1 chez un enfant entraîne une grande modification dans son mode de vie et dans celui de sa famille. En France, les enfants et leurs aidants sont inclus dès le diagnostic dans un programme d'éducation thérapeutique. Les compétences d'auto-soins, de sécurité et d'adaptation sont développées dans ces programmes. Il a été retrouvé dans la littérature et dans des témoignages de parents un développement insuffisant des compétences psychosociales. l'art-thérapie a prouvé son efficacité en terme de développement des compétences psycho-sociales dans certaines pathologies et chez les aidants. Cependant, elle n'a jamais été étudiée à notre connaissance chez des aidants d'enfants diabétiques de type 1. nous souhaitons évaluer l'impact de séances d'art-thérapie chez les aidants d'enfants diabétiques de type 1suivis dans des programmes d'éducation thérapeutique sur la qualité de vie des aidants, leur anxiété et leur estime de soi ainsi que sur la qualité de vie des enfants diabétiques. Des questionnaires standardisés seront effectués avant et après les séances d'art-thérapie dans le groupe intervention (6 séances d'art-thérapie) et dans le groupe contrôle (pas de séances d'art-thérapie pendant cette période). cette étude permettra de prouver l'intérêt d'intégrer un art-thérapeute dans les programmes d'éducation thérapeutique actuels en complément de ce qui est actuellement proposé aux enfants et à leur famille afin d'enrichir l'aide apportée.

  • Analyse des fibres amyéliniques par la biopsie cutanée : étude des corrélations avec la biopsie de nerf périphérique et avec le SUDOSCAN    - Stevens Mathilde  -  28 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les fibres amyéliniques assurent l'innervation de la sensibilité thermo-algique et du système nerveux autonome : leur atteinte est à l'origine des douleurs neuropathiques (DN) et de la dysautonomie. La biopsie cutanée est un examen accessible et réalisé en routine qui explore ces fibres en les quantifiant. La biopsie de nerf sensitif, plus invasive, permet également d'analyser ces fibres amyéliniques mais ne peut être répétée. Enfin, plus récemment, le SUDOSCAN évalue la fonction sudorimotrice de façon rapide et indolore.

    Objectifs : Très peu d'études ayant comparé ces techniques en détails, nous avons décidé de rechercher l'existence de corrélations entre la biopsie cutanée et la biopsie de nerf sensitif, et entre la biopsie cutanée et le SUDOSCAN, dans l'analyse des fibres amyéliniques.

    Matériel et méthodes : Deux études rétrospectives ont été menées en parallèle. La première chez des patients présentant une polyneuropathie avec des DN associées et pour lesquels il avait été réalisé, dans un même temps et sur la même jambe, une biopsie de nerf sural et des biopsies cutanées (proximale et distale). La deuxième chez des patients souffrant de DN et/ou de dysautonomie pour lesquels une biopsie cutanée (proximale et distale) et un SUDOSCAN avaient été réalisés. Nous avons d'une part comparé la densité des fibres nerveuses sensitives intra-épidermiques (FNIE) en microscopie optique (MO) à la densité des fibres amyéliniques (FAN) dans le nerf en microscopie électronique, et d'autre part comparé la densité des fibres nerveuses autonomiques innervant les glandes sudoripares (FNGS) en MO puis des FNIE aux conductances cutanées électrochimiques (CCE) du SUDOSCAN.

    Résultats : Première étude : 33 patients ont été inclus. Il n'a été observé qu'une tendance à la corrélation entre les densités de FNIE et de FAN, et il y avait plus de comptes anormaux dans la peau que dans le nerf. Enfin, des anomalies qualitatives étaient observée dans le nerf chez tous les cas ayant une densité de FAN anormale et dans quatre cas avec une densité normale. Deuxième étude : 63 patients ont été inclus. Une corrélation faible mais significative a été observée entre les FNGS et les CCE, ainsi qu'une concordance significative entre la biopsie de peau et le SUDOSCAN. La corrélation et la concordance étaient moins fortes entre les FNIE et les CCE.

    Conclusion : La biopsie de peau et la biopsie de nerf sont complémentaires et ne peuvent se substituer l'une à l'autre. La biopsie de peau semble être un outil intéressant pour le suivi des neuropathies longueur-dépendantes. Le SUDOSCAN est bon moyen d'explorer les fibres amyéliniques autonomiques et apporte des informations sur leur intégrité fonctionnelle, qui n'est pas toujours liée à une perte en fibres. Des marqueurs cutanés plus fonctionnels augmenteraient la performance de la biopsie de peau. Enfin, la biopsie de nerf reste l'examen le plus complet dans l'exploration des fibres amyéliniques (analyse qualitative et quantitative) mais ne sera jamais un outil de suivi.

  • Évaluation du score ICH et du score BRAIN et identification des facteurs prédictifs de mortalité sur une cohorte de patients ayant présenté une hémorragie intracérébrale    - Berthomet Aline  -  28 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'incidence des hémorragies intracérébrales à travers le monde est évaluée à 24,6 pour 100 000 personnes-année et le taux de mortalité est approximativement de 40%. Le score ICH de Hemphill est un score prédictif de mortalité à 1 mois largement utilisé dans la pratique quotidienne. L'expansion de volume de l'HIC est un facteur prédictif de mortalité non pris en compte dans le score ICH dont le risque de survenu est évalué par le score BRAIN. Cette étude avait pour objectifs d'évaluer l'applicabilité des scores ICH et BRAIN, d'évaluer la mortalité à J7, M1 et M3, et le devenir fonctionnel entre 3 et 6 mois. Enfin les facteurs prédictifs indépendants de mortalité à 1 mois avaient été identifiés.

    Matériels et méthode : Il s'agissait d'une étude observationnelle, monocentrique et rétrospective réalisée au CHU de Poitiers. Tous les patients consécutifs admis pour une hémorragie intracérébrale spontanée ou sous traitement antithrombotique et hospitalisés directement ou après transfert dans le service de neurologie étaient éligibles. Les patients devaient bénéficier d'une première imagerie dans les 9h suivants l'apparition des symptômes. Une imagerie de contrôle était réalisée entre 24h et 72h après la première sauf en cas d'aggravation neurologique précoce ou de décès. Les paramètres épidémiologiques, cliniques, biologiques et radiologiques étaient recueillis à partir des dossiers médicaux. Le score de Hemphill et le score BRAIN étaient calculés et les C-statistics obtenus étaient comparés aux études de développement et/ou de validation des tests. Le devenir était évalué par le mRS. Les facteurs prédictifs de mortalité étaient étudiés en analyses univariées puis multivariées.

    Résultats : 166 patients inclus (56,6% d'hommes et 43,4% de femmes) avec un âge moyen de 74,5 ans. Le score ICH de Hemphill était bien corrélé à la mortalité à 1 mois (C-statistic 0.77 contre 0.92 dans l'étude de développement et 0.88 dans l'étude de validation du test). Les résultats obtenus pour le score BRAIN montraient des résultats moins puissants (C-statistic à 0.65). La mortalité à 1 mois toutes causes confondues était de 26,8%, principalement au cours des 3 premiers jours suivants la survenue de l'HIC. Le devenir fonctionnel évalué entre 3 et 6 mois était favorable (mRS 0-2) dans un peu moins d'un tiers des cas et défavorable (mRS 3-5) dans un tiers des cas. Les facteurs prédictifs indépendants de mortalité à 1 mois identifiés étaient les antécédents de fibrillation atriale (OR 3,24, IC [1,15 ; 9,15]), l'item « vigilance » du score NIHSS (OR 3,79, IC [1,65 ; 8,69]), le volume de l'HIC à l'admission (OR 1,03, IC [1,01 ; 1,05]) et la croissance de volume de l'HIC mesurée sur l'imagerie de contrôle (OR 5,04, IC [1,80 ; 14,07]).

    Conclusion : Le score ICH de Hemphill était performant pour l'évaluation du risque de décès à 1 mois. Le score BRAIN, qui évalue le risque d'expansion de volume de l'HIC, semblait moins puissant dans notre cohorte. Les facteurs prédictifs indépendants de mortalité à 1 mois identifiés étaient les antécédents de fibrillation atriale, l'item « vigilance » du score NIHSS, le volume de l'HIC à l'admission et la croissance de volume de l'HIC mesurée sur l'imagerie de contrôle. Il nous paraît alors utile d'élaborer un nouveau score prédictif de mortalité à l'aide de ces nouveaux facteurs prédictifs de mortalité mis en évidence, incluant le facteur dynamique qu'est la croissance de volume.

  • Efficacité des traitements pharmacologiques de la douleur neuropathique : méta-analyse des essais cliniques randomisés versus placebo impur    - Jastrzab Adeline  -  27 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Objectifs :

    La majorité des essais randomisés en double-insu contre placebo publient des résultats montrant une efficacité des traitements pharmacologiques de la douleur neuropathique. La principale cause de rupture du double-insu est la survenue d'effets indésirables du médicament. L'utilisation d'un placebo impur permet d'éviter ce biais potentiel. L'objectif de ce travail est d'étudier l'efficacité des traitements de la douleur neuropathique versus placebo impurs et de déterminer la proportion d'essais testant la réussite du double-insu et publiant la prise de traitement concomitant.

    Matériel et méthode :

    Sur 178 ECRs contre placebo de la méta-analyse Finnerup et al.24 , 23 études utilisant des placebos impurs ont été incluses dans la revue de la littérature. La méta-analyse a été réalisée sur 20 ECRs rapportant le critère de mesure principal de soulagement de la douleur d'au moins 30% ou modéré et 8 ECRs rapportant le soulagement de la douleur d'au moins 50% ou important. 196 ECRs référencés dans Finnerup et al.15 ont été inclus pour les critères de jugement secondaires.

    Résultats :

    Le soulagement de la douleur d'au moins 30% ou modéré est significatif en faveur des traitements pharmacologique : RR de 1,40 IC95% (1,18-1,66) p=0,0001 avec une hétérogénéité ayant conduit à une analyse de sensibilité excluant les essais à haut risque de biais. L'hétérogénéité disparaît avec des résultats significatifs : RR de 1,21 IC95% (1,05-1,40). Pour les critères de jugement secondaires, 9,2% des ECRs rapportaient une évaluation du double-insu et 24,9% publiaient les traitements concomitants.

    Discussion :

    Les résultats de cette méta-analyse montrent une efficacité des traitements de la douleur neuropathique lorsqu'ils sont comparés à des placebos impurs.


  • Intérêt de la TEP-TDM au 18F-FDG pour prédire les sites de récidive locale ou de maladie résiduelle dans les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules traités par radiothérapie    - Hadzic Minea  -  27 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules (CBNPC) traités par radiothérapie ont un taux de récidive locale significatif. Il a été suggéré que la TEP-TDM au 18FDG préthérapeutique pourrait identifier des zones qui constitueraient des cibles pour une intensification de l'irradiation. Notre objectif était d'évaluer la concordance des volumes tumoraux initiaux et de la récidive locale (RL) ou de la maladie résiduelle (MR) après radiothérapie dans les CBNPC. Nous avons également évalué la valeur pronostique des paramètres issus de la TEP et leur valeur prédictive de la récidive, de la survie sans récidive (PFS) et de la survie globale (OS).

    Méthode : Cinquante quatre patients traités par radiothérapie pour un CBNPC ont été inclus rétrospectivement. Leurs examens TEP-TDM au 18FDG réalisés avant et après radiothérapie ont été recalés de façon rigide. Deux sous-volumes métaboliques initiaux ont été déterminés par une méthode de segmentation utilisant l'algorithme de segmentation floue automatique FLAB (IFlab2 et IFlab3) et ont été comparés avec le volume post-traitement (VR) en cas de RL ou de MR. Différents indices ont été utilisés pour apprécier le chevauchement des sous-volumes dont les indices de Dice et Jaccard, et la fraction de chevauchement (OF).

    Nous avons étudié la valeur prédictive de la récidive des paramètres issus de la TEP-TDM initiale, notamment le volume, l'intensité de fixation, l'activité globale, des paramètres d'hétérogénéité à l'échelle locale, régionale et globale et des paramètres de forme. Nous avons également étudié leur valeur pronostique en les confrontant aux données de survie globale (OS) et de survie sans récidive (PFS) en analyse uni et multivariée.

    Résultats : L'intensité de fixation caractérisée par le SUVmax était un facteur pronostique (p = 0,04) et prédictif de l'OS (p = 0,01) et de la PFS (p = 0,02). Le TLG avait une valeur prédictive sur la PFS (p = 0,04) et dans les paramètres de forme, la sphéricité, avait une valeur prédictive sur la PFS (p = 0,004) et l'OS (p = 0,04) et l'irrégularité sur l'OS (p = 0,04). Les paramètres prédictifs de l'OS avaient une valeur prédictive indépendante en analyse multivariée (p= 0,02). Les paramètres de texture ainsi que le volume métabolique initial n'avaient pas de valeur pronostique ou prédictive de récidive dans notre cohorte de patients à haut risque de récidive. La concordance entre les volumes initiaux et post-thérapeutiques était modérée à bonne, avec OF variant de 0,4 à 0,6 et correspondant en grande partie à la zone la plus intense (IFlab3) de la tumeur initiale. Conclusion : Dans notre étude la concordance entre les volumes tumoraux initiaux et post thérapeutiques (RL ou MR) était modérée à bonne, et concernait principalement la zone initiale la plus intense. Cette zone métabolique très active devrait donc être considérée pour des escalades de doses en radiothérapie. Parmi les autres informations dérivées de la TEP-TDM au 18FDG avant traitement, nous avons de plus observé que l'intensité de la fixation et la forme des lésions primitives avant traitement étaient des éléments pronostiques.

  • L'araignée : amie ou ennemie de l'Homme ?    - Torres Lise amelie  -  26 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Les araignées sont des arthropodes chélicérates arachnides aranéides. Elles se divisent en deux grands groupes : les mygalomorphes et les aranéomorphes. Leur durée de vie n’excède généralement pas deux ans. Ce sont des animaux cosmopolites mais qui ont des aires de répartition spécifiques selon les espèces. Un très petit nombre est responsable d’envenimation humaine (aranéisme) d’importance médicale. Citons la Malmignatte, l’araignée violon, les grandes Cheiracanthes et la Segestrie florentine qu’il vaut mieux ne pas approcher. Malgré leur aspect et toutes les idées reçues, les araignées ne sont pas des animaux néfastes, bien au contraire, elles nous sont utiles : elles nous débarrassent de beaucoup de mouches, moustiques et insectes ravageurs. De plus, leurs venins constituent une source en nouvelles molécules très intéressantes en santé humaine car elles pourraient être utilisées dans la synthèse de nouveaux médicaments et rentrer dans la composition d’insecticides naturels. Ce qui est d’autant plus intéressant qu’il s’agit d’une ressource largement inexploitée puisque, à notre connaissance, seuls les venins des araignées les plus dangereuses sont actuellement étudiés. Enfin, la soie d’araignée est un des fils les plus solides, elle présente des capacités physiques exceptionnelles. De ce fait, les scientifiques tentent de la reproduire suivant différentes approches. Aujourd’hui la production artificielle par génie génétique parait prometteuse. Les domaines d’application de la soie synthétique sont multiples. En conclusion, bien qu’étant presque toutes venimeuses, les araignées sont pour la plupart non dangereuses pour l’Homme ; bien au contraire ce sont des animaux utiles dans notre environnement et leur connaissance approfondie ouvre des perspectives technologiques multiples.

  • Étude de la cinétique d'adaptation d'une souche de Pseudomonas aeruginosa à la ciprofloxacine et au méropénème par mesures de bioluminescence in vitro    - Mériglier Étienne-Marie  -  26 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Analyser la cinétique d'apparition de résistance au cours du temps d'une souche de Pseudomonas aeruginosa in vitro en présence de différentes concentrations de ciprofloxacine ou de méropénème par mesure de bioluminescence et évaluer la restauration de la sensibilité de la bactérie en l'absence d'antibiotique. L'objectif secondaire est de déterminer les mécanismes de résistances impliquées dans la résistance de la bactérie.

    Méthodes : Réalisation de deux courbes de bactéricidie consécutives in vitro à partir d'une souche de Pseudomonas aeruginosa PAO1 rendue bioluminescente par insertion de l'opéron luxCDABE en présence de différentes concentrations de ciprofloxacine et de méropénème. La quantification bactérienne se fait par mesures de bioluminescence à partir de IVIS® Lumina XR (Caliper Life Sciences, Hopkinton, MA) aux temps 0, H2, H4, H6, H8, H12, H24, H28 et H32. Les 2èmes courbes de bactéricidie sont réalisées suivant ou non une période de culture bactérienne en l'absence de ciprofloxacine ou de méropénème (périodes de wash-out de 18h, 42 et 66h).

    Résultats : En présence de ciprofloxacine et de méropénème, le Pseudomonas aeruginosa acquiert des résistances entre la 12ème et 24ème heure se traduisant par une repousse des bactéries. La seconde exposition à l'antibiotique permet l'acquisition d'une résistance de plus haut niveau. Les mécanismes de résistance font intervenir la surproduction de la pompe d'efflux MexCD-OprJ pour la ciprofloxacine et par la répression du gène OprD pour le méropénème. Une période de wash-out allant jusqu'à 66h ne permet pas de restaurer la sensibilité de la bactérie.

    Conclusion : Le Pseudomonas aeruginosa est capable d'acquérir rapidement des résistances stables à la ciprofloxacine et au méropénème. Les mécanismes de résistance font intervenir des mutations sur les pompes d'efflux pour la ciprofloxacine et sur la porine OprD pour le méropénème. Les résistances se font par palier jusqu'à des hauts niveaux de résistance. La bioluminescence apparait comme un nouvel outil dans la recherche en temps réel la vitesse d'apparition et le niveau de résistances aux antibiotiques.

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