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Introduction

La dénutrition touche 2 millions de personnes en France mais seul un faible pourcentage des patients dénutris sont reconnus et traités. Or la prise en charge de la dénutrition représente un intérêt majeur pour les patients et le système de soin de notre société. Ainsi nous souhaitons comprendre les facteurs d'échecs et de succès du dépistage de la dénutrition en médecine générale.

Matériel et méthode

Nous avons réalisé une étude quantitative à l'aide d'un questionnaire à réponses fermées envoyé aux médecins généralistes du département de la Charente d'août 2021 à février 2022. 77 médecins nous ont répondu, ce qui est supérieur au nombre de sujets nécessaires à notre étude estimé à 76.

Résultats

87 % des médecins disent dépister la dénutrition dans leur pratique quotidienne. Pour les autres les facteurs limitants sont l'absence d'outil, le manque de temps et le manque de compétence. 62,3 % ont recours à un personnel ayant des compétences en diététique pour les aider dans la prise en charge. D'ailleurs 98,7 % ont recours aux compléments nutritionnels oraux mais seulement 11,7 % utilisent la nutrition entérale et 18,2 % la nutrition parentérale. Enfin uniquement 35,1 % ont un recours hospitalier pour les aider.

Discussion

Les médecins généralistes ont à cœur de dépister et traiter la dénutrition mais il existe un manque de moyen et de temps. A cela s'ajoute un manque de connaissance notamment sur l'utilisation de la nutrition entérale et parentérale. Enfin, il existe un isolement des médecins généralistes vis à vis des structures hospitalières. Ainsi certaines pistes sont à explorer afin d'améliorer la prise en charge des patients (consultations de dépistage par IDE ASALEE, consultations dédiées pour les médecins généralistes, formations des médecins généralistes, consultations dédiées dans des services hospitaliers, amélioration de la coordination interprofessionnelle …)

La propagation de nouvelles habitudes alimentaires, de certains plats traditionnels, l’augmentation globale de la demande en poisson, la mise au point de meilleurs outils de diagnostic et une plus grande sensibilisation vis-à-vis de la pathologie sont autant de paramètres qui concourent aujourd’hui à expliquer l’augmentation à l’échelle mondiale du nombre de cas de zoonoses parasitaires transmises par la consommation de poisson. La mondialisation des échanges a de plus mis un terme aux restrictions géographiques des parasites. Des cas de parasitoses associés à des espèces parasitaires exotiques sont aujourd’hui fréquemment retrouvés en Europe.

A ce jour, l’anisakidose et la dibothriocéphalose sont les deux principales zoonoses transmises par la consommation de poisson.

L’Homme se contamine accidentellement en ingérant un plat à base de poisson infesté. Ce poisson est alors consommé cru, insuffisamment cuit, ou bien préparé selon un procédé qui ne permet pas d’inactiver les larves encapsulées des helminthes parasites. Il peut par exemple s’agir de poisson fumé à froid, en marinade ou en salaison.

L’anisakidose, fait suite à l’ingestion d’un poisson marin ou de céphalopodes infestés par une ou plusieurs larves de nématode de la famille des Anisakidae. Plusieurs genres et de nombreuses espèces peuvent être responsable, les deux plus courantes étant Anisakis simplex et Pseudoterranova decipiens.

La dibothriocéphalose, fait en revanche suite à l’ingestion d’un poisson d’eau douce infesté par une ou plusieurs larves d’un cestode du genre Dibothriocephalus. L’espèce la plus fréquemment impliquée chez l’Homme étant Dibothriocephalus latus.

Les mécanismes physiopathologiques et les symptômes diffèrent entre ces zoonoses.

L’anisakidose se manifeste sous des formes digestives et allergiques, tandis que la dibothriocéphalose ne se manifeste le plus souvent que par l’émission de segments du parasite.

Dans les deux cas les formes asymptomatiques semblent fréquentes et les symptômes rencontrés sont le plus souvent non spécifiques, rendant le diagnostic compliqué.

Les traitements associés à ces deux zoonoses diffèrent. Lorsque cela est possible, l’anisakidose est traitée par extraction de la larve sous endoscopie, voire par chirurgie. Un traitement médicamenteux est parfois proposé. A l’inverse, la dibothriocéphalose est habituellement traité par anthelminthique, une dose unique de Praziquentel.

La prophylaxie, point central de la lutte contre ces zoonoses, est commune aux différents parasites abordés. Les réglementations européenne et française insistent sur l’importance de pratiquer l’éviscération rapidement après capture, d’éliminer toute partie infestée, à d’inspecter visuellement le produit à chaque étape et de congeler le produit lorsqu’il est destiné à être consommé soit cru soit selon un mode de préparation qui peut présenter un danger pour la santé. Le couple température – durée recommandé est de -20°C pendant 24 heures en tous points du produit, bien que d’autres couples soient également acceptés.

La prophylaxie individuelle suit globalement les mêmes indications, la congélation en congélateur ménager devant en revanche être portée à -18°C pendant 7 jours.

« Que ton aliment soit ta première médecine » aurait conseillé Hippocrate, père de la médecine moderne. Cependant, quand l’alimentation orale s’avère insuffisante ou impossible, comme c’est le cas en situation d’insuffisance intestinale, alors la nutrition parentérale peut s’avérer être la solution pour pallier le déficit engendré.

L’objectif de cette thèse est de mettre en lumière le quotidien des patients qui bénéficient de cette technique de nutrition artificielle au long cours.

Pour ce faire, les généralités en ce qui concerne la nutrition parentérale à domicile sont d’abord développées, définissant les points qui la caractérisent, les multiples acteurs issus de différentes disciplines qui participent à sa mise en oeuvre et les risques engendrés par la méthode. Ensuite, ce sont les témoignages de ces patients, les branchés, à la fois issus de ressources documentaires, et recueillis lors d’entretiens semi-dirigés réalisés avec quatre d’entre eux, qui étayent et enrichissent ce manuscrit.

En pratique, la nutrition parentérale se révèle être une technique délicate qui requiert non seulement la connaissance des gestes et des techniques associés, mais aussi une organisation particulière. Et, quand elle s’exécute au domicile, alors, le branché voit son quotidien bouleversé dans sa globalité. Il doit ainsi accorder sa vie au nouveau rythme qui lui est imposé, en prenant en considération les limites ainsi que les aléas associés à cette nutrition artificielle, et auxquels il lui faut faire face.

La collaboration d’une équipe pluridisciplinaire, l’implication du patient dans sa prise en charge et la communication entre toutes ces personnes, sont donc indispensables. En effet, ces éléments permettent notamment de favoriser l’autonomie du branché, et de préserver sa qualité de vie en adaptant son quotidien aux enjeux de la nutrition parentérale à domicile.

La douleur possède de nombreuses composantes et peut se définir comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en lien avec des lésions tissulaires réelles ou potentielles.

Elle implique divers mécanismes physiopathologiques et met en jeu des nocicepteurs, des relais au niveau médullaire ainsi que des structures cérébrales.

Tout comme la caractérisation de sa temporalité (aiguë ou chronique), l’évaluation de son intensité est un facteur essentiel et requiert l’utilisation d’échelles et de questionnaires qui vont permettre d’orienter sa prise en charge thérapeutique par différents antalgiques, dont les antalgiques opioïdes.

L’oxycodone est un antalgique opioïde semi-synthétique obtenu à partir d’un alcaloïde de l’opium : la thébaïne. Initialement découverte en 1916, elle est disponible sur le marché français depuis 2000 sous forme de comprimés à libération immédiate ou prolongée.

Classée parmi les antalgiques de palier 3 selon la classification de l’OMS, elle est indiquée dans la prise en charge des douleurs sévères ou rebelles aux antalgiques des paliers inférieurs, en particulier les douleurs d’origine cancéreuse. Son action antalgique s’effectue par une activité agoniste sur les récepteurs opioïdes répartis dans l’organisme.

Étant donné sa nature opioïde, l’oxycodone expose le patient à des risques de mésusage et de pharmacodépendance, justifiant son inscription au registre des stupéfiants et impliquant des règles strictes de détention et de dispensation.

Au-delà de la prévention des effets indésirables et des interactions médicamenteuses le pharmacien d’officine revêt différents rôles dans la réduction des risques liés à son usage. La prévention du trouble de l’usage, du syndrome de sevrage lié au développement d’une tolérance et du risque de surdosage sont autant de missions qui lui incombe en tant que professionnel de santé.

Le pharmacien peut également concourir à l’éducation thérapeutique du patient notamment par la formation des patients à l’utilisation de la naloxone, et en participant à des missions de santé publique permettant des remontées d’informations sur l’usage de l’oxycodone et des antalgiques opioïdes en général.

Les aortites sont une cause fréquente de consultation en médecine interne et en rhumatologie. Les symptômes ne sont pas spécifiques et jusqu'à présent il n'existe pas de consensus quant aux critères diagnostics par imagerie des aortites. L'objectif de cette étude est de recenser les méthodes d'imagerie et les critères diagnostics des internistes, rhumatologues, radiologues et médecins nucléaires de France.

Un auto-questionnaire (via la plateforme Google Form) a été transmis par mail aux différents spécialistes de France. Le sexe, le statut professionnel, le lieu d'exercice, la spécialité, la durée de pratique depuis la thèse ainsi que le nombre moyen de diagnostic d'aortite par an ont été recensé pour tous les participants. Des questions spécifiques concernant le diagnostic par imagerie ont été attribuées à chaque spécialité.

Au total, 239 réponses furent collectées : 133 d'internistes/rhumatologues, 10 de radiologues et 96 de médecins nucléaires. Le premier examen utilisé par les internistes et rhumatologues pour le diagnostic est le scanner. Le signe du « halo » est le principal critère diagnostic à l'échographie. Pour le scanner et l'IRM, l'épaississement de la paroi aortique est le critère le plus utilisé avec un seuil, respectivement, de 3 mm [2.5-5] et 3 mm [2.4-4]. Concernant la Tomographie par émission de positons au [18F]-fluorodésoxyglucose, une interprétation visuelle est majoritairement utilisée, définie par une hyperfixation aortique du [18F]-fluorodésoxyglucose supérieure ou égale à l'hyperfixation du foie.

Nos résultats reflètent l'absence de consensus dans le diagnostic par imagerie des aortites parmi les cliniciens, mais aussi les radiologistes et les médecins nucléaires. Une homogénéisation des critères diagnostiques est nécessaire.

La nouvelle réglementation chinoise, le Cosmetic Supervision and Administration Regulation, entrée en vigueur en 2021 a bouleversé les entreprises de la cosmétique présentes sur le marché chinois. La Chine a eu la volonté de publier une réglementation la plus précise possible, tant au niveau de la sécurité, de la qualité que de l’efficacité des produits vendus dans leur pays.

Suite à la publication de cette nouvelle réglementation, de nombreuses nouvelles exigences sont apparues et tous les aspects d’un produit cosmétique sont depuis sous surveillance que ce soit avant, pendant ou après la mise sur le marché. Les contraintes réglementaires sont donc importantes et elles impactent notamment l’enregistrement, les allégations d’efficacité ou encore l’étiquetage de tous les cosmétiques à venir mais aussi de ceux déjà présents en Chine.

L’objet de ce travail est d’illustrer, à partir de l’exemple de la Maison Guerlain, les diverses possibilités qui s’offrent aux industries cosmétiques pour répondre à ces nouvelles contraintes.

L’accompagnement art-thérapeutique d’enfants placés en urgence a permis d’observer les bénéfices de la prise en charge art-thérapeutique sur l’humeur, le concept de soi, l’anxiété, la culpabilité et le cheminement vers le deuil. Si les progrès sont restés discrets, nous pouvons toutefois constater que nos résultats confirment notre hypothèse de travail : nous avons pu prévenir la dégradation des symptômes dépressifs et du niveau d’anxiété malgré des facteurs d’environnement que nous jugions plutôt aggravants.

Le cadre de l’accompagnement art-thérapeutique particulièrement sécurisant, la régularité et la constance des rencontres, la liberté d’expression verbale ou non ont permis de contrecarrer les effets d’un environnement (familial, social, habitat) très instable et de délier la parole. Ces partages très riches ont facilité l’accompagnement global par l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire.

Les troubles anxieux et dépressifs de la personne âgée, sous-diagnostiqués en France, impactent la qualité de vie et le sentiment d’estime de soi de la personne. Isolement et perte d’autonomie en sont les conséquences délétères. L’art-thérapie a été expérimentée au cours d’ateliers individuels dans le cadre des thérapies non médicamenteuses de la Résidence Agapanthe du groupe Korian. Les objectifs ont visé le renforcement de l’estime de soi dans le but de réduire la symptomatologie dépressive. En premier lieu sont présentés le vieillissement et les caractéristiques de la dépression du sujet âgé ; l’art-thérapie et son intérêt dans ce contexte de vie en maison de retraite, où les personnes se questionnent sur le sens de l’existence. À l’issue de l’expérience de deux études de cas, les résultats démontrent que l’art-thérapie est une pratique qui contribue à l’amélioration de la qualité de vie et à la réduction de la symptomatologie dépressive, notamment par le renforcement de l’estime de soi. Partant de la notion d’alliance thérapeutique et de l’éthique du care (courant de la philosophie morale contemporaine qui se rattache au féminisme) comme socle d’une juste proximité, la discussion revient sur les limites de l’étude (échantillon limité, cadre institutionnel, sentiment d’impuissance) ; et s’arrête sur l’apport de l’art-thérapie face aux questions existentielles des patients en s’appuyant sur les théories de la Logothérapie (thérapie centrée sur le sens de la vie). L’accent est enfin mis sur le recul nécessaire de l’art-thérapeute sur sa pratique, étayé par sa supervision et sa pratique artistique.