UPmémoires

Introduction : La téléradiologie, en réponse à la demande croissante de soins d’imagerie est devenue un outil essentiel pour assurer la permanence des soins radiologiques, notamment dans les centres hospitaliers de petite et moyenne taille, impactés par la disparité démographique des radiologues. Cependant, son impact sur le volume et la répartition des scanners réalisés durant la nuit profonde (00h00 - 08h30) reste peu exploré.

Objectif : Cette étude vise à évaluer si la téléradiologie entraîne une augmentation des examens nocturnes, comparativement aux gardes classiques réalisées sur place par des internes ou des seniors d’astreinte.

Méthode : Cette étude rétrospective a porté sur les scanners réalisés en 2022 dans cinq centres hospitaliers de la région Poitou-Charentes. Les données ont été analysées selon deux types de permanence de soins : téléradiologie externalisée et garde classique interne, pour des périodes spécifiques (18h30-22h, 22h-00h, 00h-04h, et 04h-08h30). Les analyses statistiques incluaient également les caractéristiques « demandé par les urgences » et « patient de moins de 18 ans ».

Résultats : Les scanners réalisés après minuit étaient significativement plus nombreux lors des permanences de téléradiologie, avec une majoration de 40 à 69 % dans quatre des cinq centres étudiés (p < 0,01). La proportion de scanners en nuit profonde atteignait jusqu’à 39 % dans le groupe téléradiologie contre 31% dans le groupe interne. Cette tendance était également observée pour les patients pédiatriques, avec une augmentation des scanners après minuit dans les permanences de soins assurées par la téléradiologie externe.

Conclusion : Cette étude met en évidence un décalage temporel et une augmentation du nombre de scanners réalisés durant la nuit profonde sous téléradiologie. Ces résultats soulignent l'importance de réguler l’utilisation de la téléradiologie pour limiter une possible inflation des examens et garantir la qualité des soins en horaires nocturnes.

Contexte

Le linézolide est un traitement alternatif de la ventriculite et de la méningite associée aux soins. Cependant, l'adaptation des schémas posologiques doit être envisagée. Les modèles d'infection à fibres creuses (HFIM) in vitro sont utilisés pour évaluer les schémas posologiques, mais ils sont généralement réalisés dans un milieu riche tel que le bouillon de Mueller-Hinton (MHB), ce qui peut conduire à des extrapolations in vivo difficiles. L'objectif de cette étude a été de comparer la croissance bactérienne et l'effet de concentrations statiques et dynamiques de linézolide dans le liquide cérébro-spinal (LCS) sur une souche de Staphylococcus aureus dans le MHB, dans le liquide cérébro-spinal artificiel (LCSa) et le liquide cérébro-spinal humain (LCSh).

Méthodes

Le LCSa a été préparé sur la base de la composition physiologique du LCS d’individus sains. Des courbes de croissance, sans antibiotique, (n=2) ont été réalisées sur neuf souches de Staphylococcus spp dans le MHB, le LCSa et le LCSh. L'effet du linézolide a été évalué à des concentrations statiques (courbes de bactéricides, TKC) et dynamiques (HFIM) sur Staphylococcus aureus (ATCC29213). Les TKC (n=2) ont été réalisées pendant 30 heures dans le MHB, le LCSa et le LCSh à des concentrations de linézolide correspondant à 0, 0,25, 1, 4 x la CMI. Les HFIM (n=2) ont permis de reproduire in vitro les concentrations attendues dans le LCS humain après trois schémas d'administration : 600 mg q12h, 900 mg q12h, 900 mg q8h sur 96 h à la fois dans le MHB et le LCSa.

Résultats

La croissance bactérienne s’est montrée différente entre les milieux, avec une croissance plus lente dans le LCSh et le LCSa par rapport au MHB. Malgré de légères différences entre le LCSa et le LCSh, la croissance bactérienne dans ces milieux a été plus proche qu'entre le MHB et le LCSh. Dans les expériences de TKC, un effet bactéricide a été observé dans le MHB, alors que seul un effet bactériostatique a été observé dans le LCSh. Dans le LCSa, aucune diminution du nombre de bactéries n'a été observée, quelle que soit la concentration de linézolide. Dans les HFIM, les concentrations de linézolide dans le LCS ont été reproduites avec un biais inférieur à 20 %. Dans le MHB, après une phase stationnaire, une croissance bactérienne a été observée pour 600 mg q12h et 900 mg q12h, tandis que la concentration bactérienne est restée constante, à une valeur proche de celle de l'inoculum, pendant 96 h pour 900 mg q8h. Dans le LCSa, aucun impact du traitement n'a été observé quel que soit le schéma posologique du linézolide.

Conclusion

La croissance bactérienne et l'effet du linézolide dans le MHB ont été surestimés par rapport au LCSh, ce qui soulève des questions sur la pertinence de l'utilisation du MHB dans des expériences in vitro dans le contexte des infections cérébrales. L'utilisation du LCSa semble être une bonne alternative, bien que des améliorations de la composition soient nécessaires pour mieux imiter la croissance et l'effet du linézolide observés dans le LCSh.

Dans cette thèse, une méthode analytique innovante a été développée et validée pour la quantification simultanée de 82 molécules psychoactives (comprenant des antidépresseurs, des antipsychotiques et des benzodiazépines) dans le sang total. Cette méthode, basée sur la chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse haute résolution (LC-HRMS), permet d’optimiser les analyses en remplaçant les approches antérieures réalisées séparément pour chaque classe de molécules.

Le spectromètre de masse Orbitrap exploris 120 Thermo® a été choisi pour ses performances supérieures en termes de sensibilité, résolution et précision par rapport au spectromètre de masse 3200 Qtrap Sciex ®. L’utilisation de microplaques 96 puits pour la déprotéinisation et l’élimination des phospholipides a permis de simplifier le processus d’extraction et d’éliminer plusieurs étapes manuelles potentiellement sources d’erreur.

Les résultats obtenus démontrent que cette nouvelle méthode offre une excellente répétabilité et linéarité, tout en garantissant une haute spécificité, même pour des matrices complexes. Elle répond ainsi aux exigences d’accréditation COFRAC et peut être intégrée dans les procédures de routine du laboratoire.

Le développement d'une méthode commune pour la détection des médicaments psychoactifs est un avantage pour un laboratoire de toxicologie car ces substances sont souvent associées dans des traitements combinés ou retrouvées conjointement dans des cas d'intoxication en clinique ou lors d'expertises médico-légales. Ces substances, couramment prescrites pour divers troubles psychiatriques, sont également impliquées dans des situations d'abus ou de surdosage, ce qui les rend parfois urgentes à quantifier. Cette nouvelle méthode permettra d'améliorer la prise en charge des échantillons de patients ou d’expertises médico-légales tout en facilitant le travail pour le personnel du laboratoire.

INTRODUCTION :

Les patients immunodéprimés, en particulier ceux atteints de leucémie aiguë myéloïde (LAM), présentent un risque élevé d'infections fongiques invasives (IFI). L'imagerie par TDM thoracique joue un rôle central dans le bilan diagnostique. Les critères radiologiques EORTC/MSG ont été révisés en 2020, afin d'améliorer les performations diagnostiques dans le cadre d'une suspicion d'IFI. Le but de notre étude, était d'évaluer la corrélation inter-observateur des critères EORTC/MSG 2020, dans un centre non spécialisé en imagerie thoracique, entre un radiologue junior, un radiologue sénior, et un pneumologue sénior.

MATERIELS ET METHODES :

Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée au CHU de Poitiers de décembre 2016 à décembre 2019, incluant des patients adultes atteints de LAM, en aplasie fébrile, ayant bénéficié d'une TDM thoracique. La reproductibilité inter-observateur des critères EORTC/MSG 2020 a été évaluée en utilisant le pourcentage d'accord, le coefficient kappa de Cohen et le coefficient de Gwet. Une analyse détaillée des autres signes radiologiques observés a également été réalisée, incluant la description des variables, ainsi qu'un calcul de sensibilité, spécificité, VPP et VPN pour chaque observateur.

RESULTATS

Au total, 122 épisodes chez 94 patients ont été inclus. Une IFI est survenue chez 20 patients, correspondant à 20 épisodes d'aplasie fébrile. La corrélation inter-observateur s'est avérée modérée entre les 3 observateurs concernant la positivité des critères EORTC/MSG 2020, avec des coefficients de kappa de Cohen compris entre 0,46 et 0,567 (p-value < 0,01). Le plus faible accord entre les 3 observateurs concernait le critère « lésion dense et bien circonscrite avec ou sans signe du halo ». La sensibilité, spécificité, VPP et VPN des critères EORTC/MSG 2020, évaluées à 90% pour les radiologues, et 75% pour le pneumologue était globalement similaire à ceux de 2008 (90% et 70%).

CONCLUSION

Bien que ces critères radiologiques EORTC/MSG 2020 offrent une bonne sensibilité pour le diagnostic d'IFI, leur spécificité et reproductibilité restent limitées. Des efforts de standardisation et d'optimisation sont nécessaires pour améliorer la prise en charge diagnostique des infections fongiques invasives chez les patients atteints de LAM.

Introduction

La migration est un sujet d'actualité. En France, plus de 10% de la population sont des migrants et sont sur Bressuire presque 6%. De ce fait, plusieurs cultures co-existent dans un même endroit. Devant cette mobilité des populations, les médecins du Bocage Bressuirais sont amenés à traiter des patients de cultures différentes. Quelles sont leurs difficultés et comment s'y adaptent-ils?

Matériel et méthode

Une étude qualitative phénoménologique moyennant des entretiens semi-dirigés a été réalisée. La population ciblée a été les médecins généralistes du Bocage Bressuirais. Les entretiens ont été transcrits et ensuite une analyse thématique avec triangulation a été menée.

Résultats

Dix médecins généralistes ont formé l'échantillon de l'étude. Les difficultés les plus ressorties ont été la communication et les représentations des médecins face aux cultures différentes. Les autres problèmes évoqués ont été leur suivi, leur mode de vie et leur parcours migratoire. Tous les médecins ont précisé également les différentes adaptations appliqués pour palier ces barrières.

Discussion

Cette étude confirme que les médecins du Bocage Bressuirais présentent des difficultés lors des consultations avec des patients de cultures différentes et qu'ils ont mis en place des adaptations. Il restent toujours des freins. C'est pour cette raison qu'une thèse sur le point de vue des patients serait intéressante. Des rencontres entre les soignants et les patients de cultures différentes pourraient être expérimentées dans le cadre de nouvelles missions des CPTS.

Introduction : L'émergence et la dissémination d'espèces bactériennes résistantes aux antibiotiques, en particulier chez les entérobactéries nécessitent l'obtention d'un antibiogramme rapide pour ajuster l'antibiothérapie et limiter la propagation des souches résistantes. Le CHU de Poitiers a validé la technique rapide MIC-RAST (CMI rapides), basée sur l'utilisation de tests e-Tests, directement à partir de bouillons d'hémocultures positives à bacilles à Gram négatif (BGN), avec des résultats disponibles en 4 à 6 heures.

Objectifs : L'objectif de ce travail est d'évaluer l'impact clinique du MIC-RAST sur le délai de mise sous antibiothérapie efficace, en comparaison avec l'ancienne méthode utilisée au laboratoire, le β-Lacta test® (BLT), dans le traitement des bactériémies monomicrobiennes à BGN.

Méthodes : Étude rétrospective incluant les patients hospitalisés au CHU de Poitiers avec une bactériémie à BGN pendant deux périodes : la période 1 (P1) du 1er mai 2021 au 31 juillet 2021, utilisant le BLT, et la période 2 (P2) du 1er mai 2023 au 31 juillet 2023, utilisant les MIC-RAST. Le délai médian entre le prélèvement du 1er flacon d'hémoculture positif à BGN et la mise sous antibiothérapie efficace a été comparé entre les 2 périodes.

Résultats : Au total, 279 patients ont été inclus. Durant P1, 134 BGN ont été isolés (15 P. aeruginosa et 119 entérobactéries, dont 12,6 % avec une bétalactamase à spectre étendu de (BLSE) et 12,7 % d'entérobactéries de groupe 3) contre 145 BGN pendant P2 (19 P. aeruginosa et 126 entérobactéries, avec 9,5 % de BLSE et 16,6 % d'entérobactéries de groupe 3). Aucune différence significative n'a été observée sur le délai de mise en place du traitement efficace entre les deux périodes (9,1 heures pour BLT et 12,1 heures pour MIC-RAST ; p = 0,9507). Néanmoins, après résultats des MIC-RAST une désescalade était plus fréquente (14,3% contre 4,3% ; p = 0,007) et une réduction notable de l'utilisation des aminosides a été observée en cas de bactériémie à P. aeruginosa (66,7% contre 26,3%, p = 0,019).

Conclusion : Bien que le délai de mise sous antibiothérapie efficace n'ait pas significativement différé entre les 2, les MIC-RAST ont permis une meilleure gestion de l'antibiothérapie, en facilitant une désescalade et en réduisant significativement la prescription d'aminosides chez les patients présentant des bactériémies à P. aeruginosa.

Introduction : Helicobacter pylori infecte la moitié de la population mondiale. Les médecins généralistes sont les premiers acteurs dans la détection et la prise en charge de la bactérie. Une étude scientifique à l'échelle nationale permettrait d'évaluer si les médecins généralistes français sont en adéquation avec les recommandations actuelles vis-à-vis d'Helicobacter pylori. L'objectif de ce travail était de valider scientifiquement puis de distribuer un questionnaire évaluant la détection, le traitement et le suivi de l'éradication d'Helicobacter pylori par les médecins généralistes français.

Méthode : Une méthode Delphi modifiée a été utilisée. Il s'agit d'une méthode qualitative de consensus. Un questionnaire structuré réalisé dans une étude préalable a été envoyé à un groupe de 18 experts membres du GEFH afin de l'interroger sur la pertinence des questions de ce dernier. Le questionnaire était validé si la médiane des notes aux questions était supérieure à 7 et si au moins 30 % des scores étaient entre 1 et 3 et 30 % des scores étaient entre 7 et 10. Les questions étaient modifiées selon les remarques des experts s'il y avait 2 commentaires ou plus. Le questionnaire a été distribué par QR code aux médecins généralistes français thésés.

Résultats : Le consensus de 15 experts a été obtenu en 1 tour selon méthode Delphi modifiée. Les experts ont formulé 69 commentaires. Seize questions ont été modifiées. Deux questions ont été ajoutées.

Discussion : Des questions socio-démographiques ont été ajoutées telles que l'ont fait les études internationales. Cela pourrait permettre la réalisation d'études analytiques afin d'évaluer d'éventuelles disparités de pratique. Ce consensus Delphi est comparable à ceux étudiés dans la revue de littérature de Boulkedid et al. Ce questionnaire validé selon Delphi modifié sera distribué aux médecins généralistes français. Il pourrait permettre de recueillir les besoins pour une meilleure pénétration des recommandations concernant H. pylori sur le terrain.

Introduction : Les avancées scientifiques considérables sur la pathogénie d'Helicobacter pylori et la validation de tests diagnostiques non-invasifs ont rapidement propulsé les médecins de soin primaire en première ligne du parcours de soin des patients infectés à risque de développer un cancer gastrique.

Objectif et méthode : Cette revue narrative de la littérature vise à décrire les approches théoriques et pratiques des médecins de soin primaire concernant l'infection à H. pylori. Il s'agit d'une étude quantitative. Les résultats sont présentés par thématiques puis analysés par tranches de rapports de consensus de Maastricht.

Résultats : La prévalence de l'infection à H. pylori était connue par 16,1-21% des médecins de soin primaire (17,18). La ressource préférée était la revue médicale (16,19,24).

Chez tous les patients testés positifs à H. pylori, ils étaient 7-35,7% à tenter d'éradiquer la bactérie (13,17,26,30). Chez les patients asymptomatiques à cibler, 7,3-83,9% dépistaient H. pylori et 41,9-59% l'éradiquaient (21–23).

L'endoscopie diagnostique initiale était utilisée par 22,1-92,9% (13,14,16,17,20,24–30).

La prévalence de la résistance à la clarithromycine concernait 13-62,3% (14,18). La trithérapie PCA était le traitement empirique de 1ère ligne pour 59-93% (13,14,16–18,21–24,28,29).

La vérification du succès de l'éradication était réalisée par 43,3-60% (12,21,22) et 27,4-96% ne contrôlaient que les patients symptomatiques (18,22,23,26,28).

L'étude McNicholl et al. 2019 (18) estimait à 77,5% le taux d'application « modérée » aux lignes directrices relatives à la gestion de l'infection à H. pylori. L'analyse chronologique des résultats met en lumière les écarts entre les connaissances, les attitudes et les pratiques des médecins de soin primaire concernant la lutte contre l'infection à H. pylori et confirme leur adhésion sous-optimale aux recommandations.

Conclusion : En lien avec les gastro-entérologues, les microbiologistes, les infectiologues et les médecins de santé publique, il est nécessaire d'impliquer davantage les médecins de soin primaire dans la réflexion autour du parcours de soin des sujets infectés afin qu'ils deviennent proactifs dans l'intérêt ultime de faire diminuer l'incidence du cancer gastrique.

Introduction : Helicobacter pylori infecte la moitié de la population mondiale. Les médecins généralistes sont les premiers acteurs dans la détection et la prise en charge de la bactérie. Une étude scientifique à l'échelle nationale permettrait d'évaluer si les médecins généralistes français sont en adéquation avec les recommandations actuelles vis-à-vis d'Helicobacter pylori. L'objectif de ce travail était de valider scientifiquement puis de distribuer un questionnaire évaluant la détection, le traitement et le suivi de l'éradication d'Helicobacter pylori par les médecins généralistes français.

Méthode : Une méthode Delphi modifiée a été utilisée. Il s'agit d'une méthode qualitative de consensus. Un questionnaire structuré réalisé dans une étude préalable a été envoyé à un groupe de 18 experts membres du GEFH afin de l'interroger sur la pertinence des questions de ce dernier. Le questionnaire était validé si la médiane des notes aux questions était supérieure à 7 et si au moins 30 % des scores étaient entre 1 et 3 et 30 % des scores étaient entre 7 et 10. Les questions étaient modifiées selon les remarques des experts s'il y avait 2 commentaires ou plus. Le questionnaire a été distribué par QR code aux médecins généralistes français thésés.

Résultats : Le consensus de 15 experts a été obtenu en 1 tour selon méthode Delphi modifiée. Les experts ont formulé 69 commentaires. Seize questions ont été modifiées. Deux questions ont été ajoutées.

Discussion : Des questions socio-démographiques ont été ajoutées telles que l'ont fait les études internationales. Cela pourrait permettre la réalisation d'études analytiques afin d'évaluer d'éventuelles disparités de pratique. Ce consensus Delphi est comparable à ceux étudiés dans la revue de littérature de Boulkedid et al. Ce questionnaire validé selon Delphi modifié sera distribué aux médecins généralistes français. Il pourrait permettre de recueillir les besoins pour une meilleure pénétration des recommandations concernant H. pylori sur le terrain.

Introduction : Le cancer du sein est le plus fréquent et le plus mortel chez la femme. On dénombre environ 59 000 nouveaux cas par an dont 10 000 cancers agressifs et 12 000 décès. Détecté à un stade précoce, il peut être guéris dans 90% des cas et soigné par des traitements moins agressifs. Il représente donc un problème de santé majeur, de par sa prévalence et son taux encore trop élevé de décès dû au diagnostic parfois trop tardif. De plus, il existe des cancers « d'intervalle » qui touchent les femmes entre les 2 ans séparant 2 mammographies. Il est donc important de réaliser la palpation mammaire annuelle à la recherche d'éventuelles anomalies. Malheureusement, même si la HAS recommande une palpation mammaire annuelle dès l'âge de 25 ans, bon nombre de femmes n'en bénéficient pas. L'objectif de ce travail était de rechercher quel sont les facteurs influençant la réalisation de la palpation mammaire selon les médecins généralistes de la Vienne et des Deux-Sèvres en fonction de leur sexe ou de leur âge.

Méthode : Il s'agit d'une étude quantitative prospective réalisée par le biais d'un questionnaire adressé aux médecins généralistes libéraux de la Vienne et des Deux Sèvres. Les critères de non-inclusion étaient : le refus de participer, l'absence de mail valide, l'exercice hospitalier ou dans un autre département que les deux étudiés. Le questionnaire a été diffusé dans la Vienne du 10 avril au 20 juin 2024 et dans les Deux-Sèvres du 22 mai au 20 juin 2024, par le biais du Conseil Départemental de l'Ordre des Médecins. Nous avons utilisé le test de Fisher pour la majorité des calculs et parfois le test du Khi². Le risque alpha a été fixé à 5%.

Résultats : Sur 962 médecins, 362 ont acceptés de recevoir les mails, et 46 ont répondu à notre questionnaire (soit 14.5% de réponses). Les moins de 60 ans sont les plus à jour des recommandations de la HAS concernant la fréquence de la palpation mammaire (p=0.06). La majorité des 40 à 60 ans la réalisent à la majorité de leurs patientes (p=0.04), tout comme les femmes (p=0.09), et la majorité des moins de 40 ans et des plus de 60 ans la réalisent occasionnellement (p=0.03). La majorité des moins de 40 ans considèrent leur formation initiale en gynécologie comme insuffisante, et la majorité des plus de 40 ans la considèrent comme suffisante (p=0.08). Le fait de réaliser la palpation mammaire lors d'un renouvellement de contraception a été plus cité par les femmes (p=0.02). La moitié des hommes se trouvent à moins de 15 minutes d'un centre de gynécologie (p=0.05). Seules les femmes ont réalisé une formation complémentaire (p=0.08). Les hommes sont majoritaires à ne jamais réaliser de consultations de gynécologie (p=0.01), et les femmes sont majoritaires à en réaliser plus de 5 par semaine (p=0.08). Parmi les freins ressentis, la sensation de moindre performance vis-à-vis de la mammographie était plus ressentie par les moins de 40 ans (p=0.04), le fait que les consultations soient trop chronophages a été plus cité par les femmes (p=0.003). La sensation de ne pas être compétent (p=0.04), le risque médico-légal encouru (p=0.003) et la sensation d'être mal à l'aise (p=0.06) ont été cités plus par les hommes. Parmi les motivations, le fait que la palpation mammaire ait déjà permis de découvrir des nodules suspects (p=0.001) et le fait d'avoir un intérêt pour le dépistage (p=0.05) ont été plus cités par les plus de 60 ans, et l'intérêt personnel pour la gynécologie a été plus cité par les femmes (p=0.002).

Conclusion : Pour éviter une mauvaise interprétation de la palpation mammaire, un rappel pourrait être intégré dans les dossiers, avec un item « consentement du patient » à cocher. Concernant le manque de temps, une revalorisation des honoraires de certains actes gynécologiques pourrait inciter les médecins généralistes à les réaliser plus fréquemment, et éventuellement compenser le fait qu'ils soient chronophages. Il serait également judicieux de rendre les formations complémentaires plus attractives, avec une meilleure communication, accessibilité et reconnaissance, ce qui pourrait motiver plus de médecins généralistes à en réaliser. Il pourrait aussi être envisageable d'instaurer des séminaires « Gestes pratiques » durant la période universitaire, avec séances de formation sur mannequin, ainsi que des journées de formations auprès de gynécologues. Il pourrait être intéressant de lancer des campagnes d'information concernant les compétences du médecin généraliste, à destination des patientes, leur permettant d'avoir des consultations gynécologiques plus facile d'accès et un meilleur suivi.