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Introduction : Aucune étude n'a encore été réalisée sur la prise en charge des fractures costales en médecine générale. Nous nous sommes intéressés à ses aspects diagnostiques et thérapeutiques.

Objectifs : Evaluer la fréquence des suspicions de fractures costales en consultation de médecine générale, le recours à la radiographie du thorax, son apport diagnostique et l'interprétation d'une radiographie non contributive. Définir les stratégies antalgiques utilisées et l'influence de l'identification radiologique d'une fracture costale sur leur efficacité.

Patients et Méthodes : Enquête rétrospective auprès de 366 médecins généralistes de la région Poitou-Charentes portant sur le dernier cas rencontré.

Résultats : Plus de la moitié (51,9%) des médecins a répondu. La radiographie du thorax était prescrite à titre systématique dans 60% des cas. Aucune complication n'était mise en évidence sur ces radiographies systématiques. La sensibilité de la radiographie pour le diagnostic de fracture costale était de 63%. Lorsqu'elle était mal interprétée (50% des cas), l'absence de fracture sur la radiographie pouvait influencer négativement l'efficacité de l'analgésie (29% d'analgésies efficaces contre 56% en moyenne lorsqu'elle était bien interprétée, qu'une fracture était mise en évidence, ou qu'aucune radiographie n'était réalisée). L'analgésie était inefficace dans 40% des cas en moyenne. Elle était efficace dans 65% des cas en prenant en compte l'effet de l'association d'un AINS à un antalgique pur. Elle reposait dans 80% des cas sur une monothérapie antalgique pure. Un antalgique morphinique était prescrit dans 63% des cas. La contention du foyer de fracture était utilisée dans 20% des cas. Les blocs anesthésiques des nerfs intercostaux et le TENS n'étaient jamais utilisés dans notre série.

Conclusion : L'amélioration de la prise en charge des fractures costales en médecine générale pourrait passer par l'élaboration de recommandations claires sur les indications de la radiographie du thorax dans cette situation, une meilleure définition de la place de l'échographie dans leur diagnostic et par la réévaluation de l'intérêt du TENS dans cette indication.

But de l'étude : Déterminer pour les patients consultant spontanément aux urgences pendant les heures d'ouverture des cabinets de médecine générale, leur profil, leurs motivations, leur prise en charge, leur part dans l'activité des urgences et évaluer l'orientation proposée.

Méthode : Etude monocentrique, prospective, observationnelle, sur deux semaines distinctes, incluant tous les patients successifs de plus de 15 ans et demi auto-référés aux urgences de 8h30 à 19h, du lundi au vendredi.

Résultats : Sont colligées 216 venues soit 24% de l'activité du service dans cette tranche horaire. La pathologie traumatologique est le motif de venue dans 65% des cas, 60% sont des hommes, la moyenne d'âge est de 37 ans, 17,6% sont sans profession. Dans 90% des cas ces patients ont déclaré un médecin traitant, 90% d'entre eux n'ont pas essayé de le joindre. Ils viennent pour le plateau technique (45,4%), pour un avis spécialisé (13,4%) et pour l'absence de rendez-vous (17,6%). Sur les 216 patients, 191 patients (88,5%) sont admis et 75% bénéficient d'au moins un acte diagnostique, 82% ont un acte thérapeutique, 10,5% sont hospitalisés. 25 patients (11,5%) sont réorientés. Les patients sont significativement plus souvent réorientés pour des pathologies somatiques (p=0,0261) évoluant depuis plusieurs jours (p=0,0002). Il n'y a pas eu de complication chez ces patients après leur réorientation.

Conclusions : Ces recours spontanés représentent une part minoritaire de l'activité et ne bouleversent pas le fonctionnement du service. Ces patients sont majoritairement des hommes jeunes, insérés, consultant pour de la traumatologie et qui bénéficient d'actes diagnostiques et thérapeutiques pour la plupart d'entre eux. Ils ont trouvé dans les services d'urgences un lieu de prise en charge globale, rapide et sans contrainte, qui correspond aux attentes de la société actuelle. Ils sélectionnent eux même un parcours de soin optimal, dont le médecin généraliste peut-être exclu. La réorientation favorise l'éducation des patients dont l'état ne nécessite pas le plateau technique des urgences, sans générer, dans cette étude, de préjudice pour eux.

Introduction : Les médecins généralistes sont fortement impliqués dans la prise en charge des addictions aux opiacés. Depuis 1996 l'essentiel de leur prise en charge consiste en une substitution médicamenteuse. Les sevrages aux opiacés sont peu fréquent et ont lieu quasi exclusivement en institution spécialisé ou à l'hôpital. Quelques-uns sont cependant conduits en ambulatoire. Le premier objectifs de notre étude est de montrer qu'un protocole de sevrage des opiacés ambulatoire d'au moins 11 jours est réalisable en médecine générale. Les objectifs secondaires sont de décrire le profil des patients inclus et de tenter de dégager les principaux déterminants des patients ayant réalisé le protocole complet, puis dans un second temps, d'orienter les modalités d'une éventuelle étude prospective future.

Méthodologie : Etude rétrospective de l'observance et du profil des patients inclus dans un protocole de sevrage ambulatoire des opiacés dans un cabinet de médecine générale entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2010. Analyse statistique de comparaison des deux sous-groupes d'observance ou non au protocole d'au moins 11 jours.

Résultats : Le taux d'observance à 11 jours était de 56,8% mais 13,5% des patients ont été perdus de vue après une seule consultation. Le reste de l'échantillon se compose des perdus de vue plus tardivement (21,6%), des patients orientés vers une substitution (5,4%) et d'un patient (2,7%) qui a rechuté sans être perdu de vue au 11ème jour. Parmi tous les critères étudiés, deux seulement on été significativement différents entre les deux sous-groupes : il y avait plus de consommateur de cocaïne dans le groupe non observant (p=0,046). Il y avait aussi plus de prise de l'opiacé en intra-nasal dans l'autre groupe, mais les données étaient trop partielles pour conclure sur ce point. Le déroulé des sevrages n'a pas présenté de difficulté particulière : faible incidence des hypotensions artérielles critiques (diastolique <50 mmHg pour 1 patient et systolique <100 mmHg pour 3 patients). L'échantillon se composait ainsi : Sur les 37 patients, il y avait 29,7% de femmes et 70,3% d'hommes, l'âge moyen était de 27,8 ans, 81,1% des patients avaient un logement et vivaient avec au moins une autre personne, seuls 13,5% des patients étaient totalement inactifs, 48,6% consommaient régulièrement de l'alcool, 35,1% de la cocaïne, 59,5% du cannabis et 75,7% du tabac. L'opiacé à sevrer était l'héroïne pour 32 patients dont 4 y associaient de la BHD et pour 5 patients exclusivement la BHD. La durée d'intoxication moyenne était de 29,3 mois et la médiane à 12 mois, il n'y avait pas d'injecteur. Seulement 8,1% des patients avaient déjà fait plus d'un sevrage et 45,9% n'en avaient jamais fait. Un seul patient n'a déclaré aucun tiers le soutenant dans sa démarche. La moitié des patients (19) ont été traités par Clonidine et l'autre moitié (18) par Guanfacine.

Discussion : Plus de la moitié des patients candidats au sevrage ont fait le protocole de 11 jours. Ce résultat est du même niveau voire meilleur que ceux de la littérature. Le faible taux d'hypotensions artérielles n'a pas modifié les protocoles réalisés. La consommation de cocaïne est plus importante dans le groupe qui ne tient pas le protocole et aucun autre facteur n'apparait statistiquement significatif. Cependant, l'étude comporte de nombreux biais méthodologiques : le faible nombre de patients, les fiches incomplètes et son caractère rétrospectif limitent l'intérêt des résultats. Certaines caractéristiques de notre population de patients semblent être des facteurs pronostics favorables : une bonne insertion sociale, des soutiens dans l'entourage, une moindre dépendance aux opiacés ; et d'autres des facteurs défavorables : le jeune âge et les poly-consommations. Ces tendances observées ne peuvent être démontrées faute du nombre insuffisant de patients inclus.

Conclusion : Les résultats montrent la faisabilité de ce type de sevrage en ambulatoire. Ils ne permettent pas de dégager des éléments prédictifs précis de la réussite du protocole. Ces données doivent être confirmées par des études prospectives avec une méthodologie plus rigoureuse pour déterminer la place de cette alternative thérapeutique.

Introduction : En France, l'insomnie et sa prise en charge par le recours aux benzodiazépines hypnotiques, constitue un problème de santé publique avec une sur- prescription plaçant la France second pays européen consommateur après la Suède. Cette consommation croît avec l'âge avec en 2007 une prévalence estimée à 32% chez les plus de 65 ans et une durée médiane de traitement de 7mois. Une consommation chronique chez le sujet âgé fait pencher la balance bénéfices/risques en faveur des risques. L'HAS a donc participé en 2006 à l'élaboration de recommandations pour sevrer les plus de 65 ans. En 2010, une FMC s'est efforcée d'amener les médecins généralistes à appliquer ces recommandations grâce à un protocole de prise en charge validé par les anglo-saxons, et de permettre l'autoévaluation de leur pratique 3 mois plus tard.

Objectif : Décrire l'auto-évaluation des pratiques en médecine générale après la formation.

Méthode : Etude qualitative descriptive par un entretien de groupe ou « focus group » constitué de 9 médecins généralistes installés ayant suivi la formation et volontaires à appliquer le protocole proposé.

Résultats : La formation a été nécessaire aux médecins généralistes pour acquérir des compétences avec en conséquence une diminution de leur prescription d'hypnotiques et une assurance dans la prise en charge de l'insomnie. Globalement, les médecins ont été plus systématiques et se sont posés plus souvent la question du sommeil. L'application du protocole avec ses consignes a suscité un intérêt général notamment à travers les outils apportés par la formation. Il a fourni un cadre aux médecins qui l'ont cependant considéré trop rigide et contraignant. En effet, de nombreux freins ont été identifiés: consultations chronophages, investissement en temps et en énergie, manque à gagner (paiement à l'acte), freins propres aux outils (complexité, ergonomie, nombre important) et au patient (âge, co- morbidités, investissement de l'hypnotique, coût, tricherie dans le remplissage des outils, manque de motivation). Ceci étant, le protocole reste exploitable car il a été réalisé dans sa globalité par les médecins et a abouti à des sevrages. Le principal facteur identifié favorisant ce sevrage est la motivation du patient et le facteur limitant est surtout représenté par l'investissement du patient pour son hypnotique (résistance). Les outils sont la principale source de motivation des médecins (ludiques), mais trop nombreux et parfois complexes (difficultés de compréhension). L'agenda du sommeil, outils de référence, apparaît simple et objectif.

Discussion : La formation et la maitrise des outils mis à disposition apparaissent finalement plus important que le protocole en lui-même dans la prise en charge du sevrage. L'amélioration des pratiques nécessite donc une formation efficace. Il reste à savoir si les médecins formés obtiennent significativement plus de sevrages que s'ils ne l'étaient pas ?

La prévalence de la déficience intellectuelle est de l'ordre de 2 à 3 % dans la population générale, constituant ainsi un enjeu de santé publique. En 1974, la description clinique de deux patients F et G atteints d'une déficience intellectuelle liée à l'X associée à des anomalies congénitales a fait émerger une nouvelle entité, le syndrome FG. Par la suite, la description de nouveaux patients a complété la liste des manifestations cliniques de ce syndrome. Sept loci chromosomiques ont été impliqués dans la maladie et le gène MED12, au locus FGS1, est le premier à avoir été identifié. Cette importante hétérogénéité clinique et génétique a rendu la nosologie du syndrome FG confuse et compliqué le travail des cliniciens confrontés au diagnostic chez des patients atteints d'anomalies du développement. Nous rapportons dans ce travail, l'analyse phénotypique de 102 observations cliniques de patients atteints de syndrome FG dans le but de reprendre la nosologie de ce syndrome depuis l'identification du gène MED12. L'analyse d'une série de 30 patients avec une mutation dans ce gène montre l'existence d'un phénotype reconnaissable, notamment d'une dysmorphie crânio-faciale évocatrice faisant de ce syndrome une entité individualisable. La comparaison des signes observés dans la majorité des observations publiées avant l'identification du gène MED12 avec ce phénotype suggère des erreurs de diagnostic par le passé, liées à une dérive du cadre nosologique. Par ailleurs, une confrontation des observations cliniques correspondant aux autres loci, à ce phénotype nouvellement défini suggère la responsabilité exclusive du gène MED12 dans le syndrome FG. Le gène MED12 est également impliqué dans le syndrome de Lujan associant une déficience intellectuelle avec ou sans agénésie du corps calleux et un morphotype marfanoïde. Une analyse des observations cliniques des sept patients connus à ce jour témoigne de similitudes phénotypiques avec le syndrome FG. Il apparaît donc que le syndrome de Lujan n'est en fait qu'une forme modérée de syndrome FG. L'analyse d'un plus grand nombre de patients sera nécessaire pour valider ces conclusions.

INTRODUCTION : Avec la décroissance du nombre de gynécologue « médical » et les exigences sociales du système de santé, la pratique de la gynécologie doit occuper une place significative en médecine générale, en tant que « famille de situation ». Or, environ 50% des internes de médecine générale de Poitiers ne font pas de stage pratique de gynécologie. C'est dans l'optique de la mise en place d'un nouveau stage dans la maquette du DES de médecine générale, un stage ambulatoire femme-enfant, qu'est né l'idée de ce travail. Un référentiel métier et compétences constituerait un outil pédagogique pour évaluer l'impact de ce stage. Nous avons choisi d'utiliser la forme du référentiel élaboré par le CNGE, qui répond aux exigences théoriques du paradigme d'apprentissage.

MATERIEL ET METHODE : Echantillonnage raisonné de 15 experts de soins primaires en gynécologie : médecins généralistes pratiquant régulièrement des actes de gynécologie et/ou possédant un DIU de gynécologie Méthodologie qualitative de consensus en deux étapes : -choix de l'intitulé des situations de soins types par une méthode Delphi -élaboration et validation du contenu des situations des soins types par une méthode inspirée de la technique Rand/Ucla ou consensus formalisé. Réalisation de l'étude par échange de courriels.

RESULTATS : Cinq intitulés de situations de soins types ont été déterminés après 3 rondes de Delphi Un référentiel provisoire a été élaboré par les investigateurs à partir de leur expérience et des recommandations francophones. Une première exploration auprès des experts a mis en avant les points rajoutés et les points de désaccord. Ceux-ci ont été soumis à une nouvelle validation auprès des experts, ceux qui étaient acceptés étaient intégrés au référentiel final.

PROSPECTIVES : Ce référentiel a été élaboré dans le but de servir d'outil d'évaluation des compétences, selon différentes modalités (certificative, formative, de programme). Une validation ultérieure auprès des MSU et l'élaboration d'une échelle descriptive globales restent à effectuer.

INTRODUCTION : Les diabètes monogéniques représentent une forme rare mais probablement sous-évaluée de diabète. Le diagnostic moléculaire est indispensable pour améliorer la prise en charge de ces patients. Notre étude avait pour objectif de recenser les patients de la région Poitou-Charentes présentant un diabète monogénique et de décrire leur phénotype et leur prise en charge.

PATIENTS ET METHODES : Nous avons réalisé une étude rétrospective, descriptive, multicentrique sur une série de 50 patients présentant un diabète monogénique confirmé génétiquement. Les données cliniques et biologiques (au diagnostic et à la dernière visite) ainsi que les données génétiques ont été recueillies.

RESULTATS : Les mutations du gène de la glucokinase et du gène HNF1-α représentent à elles seules 72 % des diabètes monogéniques. Les autres diabètes monogéniques sont rares avec une mutation de l'ADN mitochondriale dans 10 % des cas, une mutation du gène HNF4-α dans 8 % des cas et une mutation des gènes HNF1-β, ABCC8, LMNA et WFS1 dans moins de 5 % des cas. Ces différents diabètes monogéniques sont dans 46 % des cas diagnostiqués au CHU de Poitiers, dans 26 % des cas au CH de Niort, dans 6 % des cas au CH de la Rochelle et dans 22 % des cas par des diabétologues libéraux (Poitiers, Angoulême, Châtellerault). A la découverte du diabète, les patients MODY 2 sont tous asymptomatiques avec un âge au diagnostic inférieur à 25 ans dans 91,7 % des cas. Les patients MODY 3 sont asymptomatiques dans 90 % des cas avec un âge inférieur à 25 ans dans 75 % des cas. Les patients diabétiques MODY 3 présentent plus fréquemment des complications dégénératives et sont plus fréquemment traités par antidiabétiques oraux ou insuline que les patients diabétiques MODY 2. En ce qui concerne les patients présentant un diabète mitochondrial, le mode de découverte est le plus souvent fortuit et l'âge au diagnostic est variable compris entre 26 et 50 ans. Les patients sont tous sous insuline et ne présentent pas de complications micro ou macrovasculaires. En ce qui concerne les atteintes extra-pancréatiques, une atteinte rénale est présente chez tous les patients MODY 5 et une surdité est retrouvée chez tous les patients présentant un diabète mitochondrial.

CONCLUSION : Les diabètes monogéniques sont rares. Ils sont insuffisamment recherchés du fait du coût de l'analyse génétique et probablement sous-évalués car fréquemment classés à tort comme diabète de type 1 ou diabète de type 2. Or le diagnostic moléculaire est nécessaire pour mieux connaître l'évolution de la maladie, proposer un traitement approprié et réaliser un dépistage chez les apparentés. Les diabétologues doivent être sensibilisés à ces formes rares de diabètes.

Introduction : Les antipsychotiques (AP) sont responsables de troubles cardiométaboliques, surtout ceux de seconde génération (APSG). Les patients traités sont par ailleurs plus exposés au risque cardiovasculaire. Un suivi spécifique est recommandé par les sociétés savantes.

Objectifs : 1/Évaluer le profil et l'évolution d'utilisation des AP en France. 2/Faire un état des lieux descriptif et comparatif du suivi cardiométabolique réalisé par les psychiatres et les généralistes. 3/Recueillir leurs avis concernant des propositions d'amélioration d'organisation.

Méthodes : 1/Analyse descriptive des données de remboursements de la CNAMTS entre 2008 et 2010. 2/Etude transversale par enquête auprès de 150 médecins généralistes (MG), 80 psychiatres hospitaliers (PH) et 70 psychiatres libéraux (PL) de la région Poitou-Charentes.

Résultats : 1/Une utilisation croissante des AP (+4,5%), surtout des APSG (+16,9%). Une baisse de ceux de première génération (-1,5%), qui restent les plus prescrits (63,8%). La cyamémazine, la rispéridone et l'olanzapine étaient dans l'ordre les trois molécules les plus remboursées en 2010. 2/Un taux de réponse de 60%. Le suivi cardiométabolique des patients est insuffisant. Les psychiatres suivent moins le poids et la pression artérielle que les MG (p<0,05). La pratique du suivi lipidique et glucidique se généralise (MG et PH ≥ 74% ; PL 61%) mais pas de l'ECG (MG 19% ; PL 30% ; PH 58%). Les MG ne connaissent pas suffisamment les recommandations (14%) et se sentent isolés (73%). Ils expriment des difficultés à réaliser ce suivi (49%), un manque de formation (68%) et des difficultés de communication avec les psychiatres (85%). 3/Le médecin traitant doit être l'acteur principal du suivi (PH 75% ; PL 74% ; MG 58%). Développer la collaboration entre psychiatres et généralistes est jugée indipensable (≥96%). Développer un carnet de suivi est apparu intéressant (≥60%). L'organisation dans un lieu et/ou par un personnel dédié n'est pas considérée nécessaire.

Conclusion : Le généraliste doit être formé afin d'assurer le suivi cardiométabolique des patients. Un système plus collaboratif favorisant le transfert d'informations et de compétences est primordial. Un carnet de suivi serait un bon support à la communication, à la qualité et à la continuité du parcours de soins.

CONTEXTE : Le calcul du strain longitudinal global (GLS) en échographie cardiaque est de plus en plus utilisé comme un paramètre d'évaluation de la fonction systolique du ventricule gauche. L'existence d'un gradient de pression intraventriculaire systolique (IVPGs) est connue depuis de nombreuses années et reflète la contractilité myocardique.

OBJECTIFS : L'objectif principal est de rechercher l'existence d'une corrélation entre le GLS et l'IVPGs. L'objectif secondaire est d'évaluer l'effet de la précharge et de la postcharge sur ces deux paramètres.

METHODES : Il s'agit d'une étude prospective et monocentrique, réalisée sur une série de 128 patients adressés en consultation d'échographie cardiaque entre Juin 2010 et Août 2012. Le poids, la taille et la pression artérielle étaient mesurés avant l'examen. L'échographie cardiaque était utilisée pour le calcul de la FEVG selon différentes méthodes, le GLS, le débit cardiaque, les pressions de remplissages avec le rapport E/E' reflétant la précharge. La postcharge était estimée par le calcul des résistances artérielles systémiques. La contrainte pariétale télésystolique était calculée par la formule de Grossman. L'élastance télésystolique était calculée selon la formule de Chen. L'IVPGs était calculé à partir du Doppler couleur par la résolution de l'équation d'Euler ; en se basant de la méthode décrite par Bermejo et Yotti.

RESULTATS : L'âge moyen de la population est de 55,9 ± 17,5 ans et est composée de 72,7% d'hommes. Le GLS moyen est de -16,75 ± 4,70 %; l'IVPG moyen est de 8,31 ± 9,93 mm Hg. Il existe une bonne corrélation entre le GLS et l'IPVG avec un coefficient de corrélation de r = -0,55 (p <0,001). Plus le GLS est faible, plus l'IVPG est abaissé ; la moyenne du GLS est de -15,10 ± 4,9 % pour des patients ayant un IPVG inferieur à 6,5mmHg et de -19,15 ± 2,95 % pour un IPVG supérieur à 6,5mmHg. Il n'est pas retrouvé de corrélation significative entre l'IVPG et les paramètres de précharge (r=0,36, p=0,06) et de postcharge(r =0,24, p=0,06). Concernant le GLS, il existe une corrélation modeste avec les paramètres de postcharge avec r=0,27(p<0,019) et les paramètres de la précharge avec r=0,41 (p<0 ; 001). Il existe une bonne corrélation entre le GLS et la FE biplan avec r=-0,80 (p <0,001).

CONCLUSION : L'IVPG est corrélé au GLS pour l'évaluation de la fonction systolique du ventricule gauche et est indépendant des conditions de charge, comparativement au GLS.

Contexte : L'hypertension artérielle (HTA) est une pathologie touchant un quart de la population adulte et concourant à une forte morbimortalité cardiovasculaire (CV) en partie lié à la rigidification artérielle. La tonométrie d'aplanation fournie différents paramètres permettant d'évaluer la compliance artérielle.

Objectifs : Etudier la reproductibilité de la mesure de la vitesse (VOP) et l'analyse de l'onde de pouls (pressions artérielles centrales, pression et index d'augmentation) chez des sujets hypertendus et en préciser les déterminants.

Méthodes : 30 sujets ont été hospitalisés pour bilan d'HTA entre janvier et avril 2012. Une mesure de la VOP et une analyse de l'onde de pouls étaient réalisées à l'inclusion avec le système Sphygmocor® puis dans les 4 jours dans des conditions similaires.

Résultats : Les paramètres de compliance étaient reproductibles. La VOP avait un coefficient de variabilité de 1,2% et un coefficient de corrélation intra-classe à 0,77 (0,57-0,88). Si la majorité des critères étaient corrélés à l'âge, la VOP était liée à la pression périphérique, source d'imprécisions tandis que les paramètres de réflexion étaient surtout influencés par la taille et le sexe des patients.

Conclusion : La tonométrie d'aplanation est un outil reproductible permettant d'évaluer la rigidité artérielle. Son existence, dépistée par une VOP > 10 m/s, signe l'atteinte d'un organe cible par l'HTA reflétant un risque CV accru. Néanmoins les mesures, calibrées sur les pressions artérielles au brassard, doivent être faites avec soins et ses sources d'imprécision connues. Les paramètres liés à l'analyse de l'onde de pouls n'ont pas encore une fiabilité permettant leur intégration dans la pratique courante.