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Analyse des résultats d'un protocole de sevrage aux opiacés en ambulatoire

Introduction : Les médecins généralistes sont fortement impliqués dans la prise en charge des addictions aux opiacés. Depuis 1996 l'essentiel de leur prise en charge consiste en une substitution médicamenteuse. Les sevrages aux opiacés sont peu fréquent et ont lieu quasi exclusivement en institution spécialisé ou à l'hôpital. Quelques-uns sont cependant conduits en ambulatoire. Le premier objectifs de notre étude est de montrer qu'un protocole de sevrage des opiacés ambulatoire d'au moins 11 jours est réalisable en médecine générale. Les objectifs secondaires sont de décrire le profil des patients inclus et de tenter de dégager les principaux déterminants des patients ayant réalisé le protocole complet, puis dans un second temps, d'orienter les modalités d'une éventuelle étude prospective future.

Méthodologie : Etude rétrospective de l'observance et du profil des patients inclus dans un protocole de sevrage ambulatoire des opiacés dans un cabinet de médecine générale entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2010. Analyse statistique de comparaison des deux sous-groupes d'observance ou non au protocole d'au moins 11 jours.

Résultats : Le taux d'observance à 11 jours était de 56,8% mais 13,5% des patients ont été perdus de vue après une seule consultation. Le reste de l'échantillon se compose des perdus de vue plus tardivement (21,6%), des patients orientés vers une substitution (5,4%) et d'un patient (2,7%) qui a rechuté sans être perdu de vue au 11ème jour. Parmi tous les critères étudiés, deux seulement on été significativement différents entre les deux sous-groupes : il y avait plus de consommateur de cocaïne dans le groupe non observant (p=0,046). Il y avait aussi plus de prise de l'opiacé en intra-nasal dans l'autre groupe, mais les données étaient trop partielles pour conclure sur ce point. Le déroulé des sevrages n'a pas présenté de difficulté particulière : faible incidence des hypotensions artérielles critiques (diastolique <50 mmHg pour 1 patient et systolique <100 mmHg pour 3 patients). L'échantillon se composait ainsi : Sur les 37 patients, il y avait 29,7% de femmes et 70,3% d'hommes, l'âge moyen était de 27,8 ans, 81,1% des patients avaient un logement et vivaient avec au moins une autre personne, seuls 13,5% des patients étaient totalement inactifs, 48,6% consommaient régulièrement de l'alcool, 35,1% de la cocaïne, 59,5% du cannabis et 75,7% du tabac. L'opiacé à sevrer était l'héroïne pour 32 patients dont 4 y associaient de la BHD et pour 5 patients exclusivement la BHD. La durée d'intoxication moyenne était de 29,3 mois et la médiane à 12 mois, il n'y avait pas d'injecteur. Seulement 8,1% des patients avaient déjà fait plus d'un sevrage et 45,9% n'en avaient jamais fait. Un seul patient n'a déclaré aucun tiers le soutenant dans sa démarche. La moitié des patients (19) ont été traités par Clonidine et l'autre moitié (18) par Guanfacine.

Discussion : Plus de la moitié des patients candidats au sevrage ont fait le protocole de 11 jours. Ce résultat est du même niveau voire meilleur que ceux de la littérature. Le faible taux d'hypotensions artérielles n'a pas modifié les protocoles réalisés. La consommation de cocaïne est plus importante dans le groupe qui ne tient pas le protocole et aucun autre facteur n'apparait statistiquement significatif. Cependant, l'étude comporte de nombreux biais méthodologiques : le faible nombre de patients, les fiches incomplètes et son caractère rétrospectif limitent l'intérêt des résultats. Certaines caractéristiques de notre population de patients semblent être des facteurs pronostics favorables : une bonne insertion sociale, des soutiens dans l'entourage, une moindre dépendance aux opiacés ; et d'autres des facteurs défavorables : le jeune âge et les poly-consommations. Ces tendances observées ne peuvent être démontrées faute du nombre insuffisant de patients inclus.

Conclusion : Les résultats montrent la faisabilité de ce type de sevrage en ambulatoire. Ils ne permettent pas de dégager des éléments prédictifs précis de la réussite du protocole. Ces données doivent être confirmées par des études prospectives avec une méthodologie plus rigoureuse pour déterminer la place de cette alternative thérapeutique.

Mots-clés libres : sevrage, opiacés, ambulatoire, Clonidine, Guanfacine, médecine générale.

Rameau (langage normalisé) :
• Opiacés
  
• Toxicomanie -- Thérapeutique
  
• Syndrome de sevrage
  
• Médecine générale