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Introduction : La dissection aortique de type A de Stanford est une affection rare dont le traitement doit être rapidement chirurgical. Deux registres internationaux sont actuellement exploités : IRAD et GERAADA. Nous cherchons à évaluer notre pratique et notre prise en charge des dissections aortiques de type A.

Matériel et méthodes : Nous avons étudié rétrospectivement les données concernant les 107 patients opérés de dissection aortique de type A au CHU de Poitiers entre le 01/01/2002 et le 31/12/2011. Nous avons recueilli les données démographiques, opératoires et de suivi. Nous avons réalisé une analyse univariée sur les facteurs corrélés à la mortalité à 30 jours.

Résultats : L'âge moyen est de 60,53 ± 11,9 ans. Il existe une prépondérance masculine (77 hommes pour 30 femmes). L'hypertension artérielle est présente dans 74,77 % des cas. Nous avons réalisé 29 arrêts circulatoires et une canulation axillaire a été réalisée chez 57 patients (53,27 %). Nous avons réalisé une chirurgie de Bentall dans 35,51 % (38/107) des cas. La mortalité à 30 jours est de 23,36 %. En analyse univariée, les malperfusions, une chirurgie de Bentall, et un pontage coronaire étaient associés à une mortalité augmentée à J30 tandis qu'une douleur thoracique inaugurale était protectrice. La survie à 1 an est de 70,98 % soit 93,67 % des survivants à J30.

Conclusion : La dissection aortique de type A est une urgence chirurgicale avec mortalité élevée. Nos résultats sont comparables à ceux du registre international IRAD. Une stratégie consistant à généraliser les arrêts circulatoires et à réaliser une protection cérébrale par cérébroplégie antérograde unilatérale au moyen d'une canulation axillaire pourrait améliorer les résultats en terme de mortalité précoce. Le suivi à long terme doit être mieux systématisé afin de mieux évaluer l'évolution, en particulier du faux chenal.

Introduction : L'antibioprophylaxie au long cours est utilisée dans la prise en charge des enfants atteints de déficit immunitaire humoral, pourtant ce traitement n'a pas fait ses preuves. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'impact d'une antibioprophylaxie sur la qualité de vie des enfants ayant un déficit immunitaire humoral.

Méthode : Nous avons évalué la qualité de vie de 5 groupes d'enfants âgés de 3 à 15 ans grâce au questionnaire de qualité de vie, le Child Health Questionnaire version parentale 50. Le groupe étudié est le groupe des enfants ayant un déficit immunitaire humoral sous antibioprophylaxie et les 4 groupes témoins sont des enfants ayant un déficit immunitaire humoral non traité, des enfants ayant un déficit immunitaire humoral ne nécessitant pas de traitement, des enfants asthmatiques et des enfants sains.

Résultat : Les scores de qualité de vie de 60 enfants ayant un déficit immunitaire humoral dont 31 enfants traités par antibioprophylaxie ont été obtenus, ainsi que les scores de 100 enfants sains et de 100 enfants asthmatiques. Tous les scores de qualité de vie des enfants avec un déficit immunitaire humoral sont significativement inférieurs aux scores des enfants sains. Les scores de la majorité des domaines de qualité de vie et notamment tous les scores physiques des enfants ayant un déficit immunitaire humoral sous antibioprophylaxie sont significativement supérieurs aux scores des enfants ayant un déficit immunitaire humoral non traités. Ces résultats sont illustrés par un score physique global de 43,1 et un score psycho-social global de 41,1 pour le groupe traité versus 21 et 32,2 pour les enfants non traités.

Discussion : Il existe une nette amélioration de la qualité de vie, dans les domaines de directement liés à la santé physique, à l'impact de la santé physique sur l'enfant et sa famille et dans les domaines psycho-sociaux, dans le groupe sous antibioprophylaxie par rapport au groupe non traité. D'autres études prospectives et multicentriques sont à réaliser afin de confirmer l'efficacité de l'antibioprophylaxie sur l'amélioration de la qualité de vie des enfants ayant un déficit immunitaire humoral.

Introduction : L'insulinothérapie fonctionnelle (IF), développée en Allemagne à la fin des années 1970, est le traitement de choix du diabète insulinodépendant. Elle mime la sécrétion physiologique pancréatique via l'adaptation des doses d'insuline aux quantités glucidiques consommées et la correction instantanée des hyperglycémies par des injections d'insuline analogue rapide. Elle s'inscrit dans une démarche d'éducation thérapeutique visant à rendre les diabétiques autonomes dans la gestion de leur traitement et à améliorer leur qualité de vie.

Objectifs : Nous avons évalué rétrospectivement l'efficacité, la sûreté et la satisfaction de 133 adultes diabétiques bénéficiant d'un programme d'éducation à l'IF au sein du service de diabétologie du CHU de Poitiers entre 2007 et 2012.

Matériel et Méthodes : La cohorte monocentrique comprenait 147 adultes diabétiques ; 1 sujet a été exclu car formé dans un autre centre, 13 sujets ne disposaient pas de valeur d'HbA1c à 12 mois. Le critère de jugement principal était l'évaluation de l'équilibre glycémique 12 mois après la formation ; les critères de jugement secondaires étaient l'équilibre glycémique intermédiaire entre 3 et 6 mois, l'évolution pondérale, la survenue d'hypoglycémies sévères au cours de l'année suivant la formation et l'évaluation de la satisfaction vis-à-vis de la gestion du diabète à l'aide d'un questionnaire postal.

Résultats : Parmi les 133 adultes diabétiques, dont 127 diabétiques de type 1, formés entre 2007 et septembre 2012 dans le service de diabétologie, 71 étaient des hommes. L'âge moyen était de 43 ans, le diabète évoluait depuis 19 ans. La valeur moyenne d'hémoglobine glyquée initiale était de 7.78%. Cette valeur diminuait à 7.53% à 12 mois (-0.25% à 12 mois, p <0.0001). Parallèlement, la prise de poids était modeste (+ 900 grammes en 12 mois, p < 0.05). La fréquence des hypoglycémies sévères n'augmentait pas au cours de l'année suivant la formation (0.10 événements/ patient/année contre 0.07 antérieurement, p = 0.18). La présence d'au moins un épisode sévère au cours de l'année précédant la formation était associée au risque de récurrence au cours du suivi. Les 69 sujets (53%) répondeurs sont en majorité satisfaits de cette formation et poursuivent leur pratique tout en l'adaptant à leur vie quotidienne. La note moyenne évaluant la satisfaction vis-à-vis de la gestion du diabète était de 8/10.

Conclusion : La formation à l'IF permet d'améliorer l'équilibre glycémique et la qualité de vie sans majorer le risque d'hypoglycémies sévères ni entraîner de prise de poids importante. Nous avons confirmé les résultats des essais précédemment publiés.

A côté de la dégénérescence neurofibrillaire et des plaques amyloïdes, il existe un processus inflammatoire décrit dans la maladie d'Alzheimer (MA) au niveau central et en périphérie. Ce processus implique différents acteurs de l'inflammation dont les cytokines et chemokines. Nous avons focalisé l'étude sur les interleukines IL-1β, IL-6, TNFα et la chemokine CCL5 (Rantes) dans le cadre d'une étude multicentrique dont l'objectif principal était de quantifier le taux plasmatique des médiateurs de l'inflammation et de chercher une corrélation avec les scores cognitifs chez les patients atteints de la maladie d'Alzheimer au moment du diagnostic. Une étude ancillaire menée sur Poitiers quantifiait également le taux des médiateurs au sein des cellules mononucléées, ainsi que l'activation de la protéine kinase PKR. Cette étude s'inscrivait dans le cadre d'un programme hospitalier de recherche clinique (PHCR CytoCogMa).

Nous avons inclus des patients atteints de MA, selon les critères NINCDS-ADRDA avec un score MMSE compris entre 16 et 26. Les patients à l'inclusion étaient naïfs de traitement symptomatique de la MA. Un taux de Protéine C Réactivz > 10 mg/l, une pathologie inflammatoire ou la prise de traitement anti-inflammatoire étaient des critères d'exclusion. L'évaluation cognitive était réalisée à partir des tests MMSE et ADAScog.

Au total 125 patients (95 femmes et 30 hommes) dont 42 dans l'étude ancillaire de Poitiers ont été inclus sur une période de deux ans. L'âge moyen était de 79.6 ± 6.7 ans, les scores MMSE moyen et ADAScog moyen au diagnostic, étaient respectivement de 21.3 ± 2.7 et 16 ± 5.8. Les taux plasmatiques des marqueurs étaient parfois indétectables (IL-1), ou avec une grande variabilité. Aucune corrélation entre les valeurs plasmatiques des médiateurs inflammatoires et le score MMSE au moment du diagnostic n'a été retrouvée. De même, aucune corrélation n'a été retrouvée avec le score ADAScog. Aucune corrélation entre les valeurs dans le milieu extracellulaire ou les lysats des cellules mononuclées et les scores cognitifs n'a été retrouvée. L'activation de PKR dans les cellules mononucléées était très faible, aucune corrélation entre les différentes formes de PKR et les scores cognitifs n'a été retrouvée.

A notre connaissance, il s'agit de la première étude de cohorte prospective multicentrique ciblant le rôle de l'inflammation périphérique dès le diagnostic de la maladie d'Alzheimer. Le PHRC se poursuit avec un suivi évolutif de deux ans et permettra de préciser d'une part l'évolution des marqueurs périphériques de l'inflammation avec l'évolution de la maladie, d'autre part le caractère prédictif de ces marqueurs sur la cinétique d'évolution de la maladie.

Le développement pharmaceutique d’un aérosol pressurisé est constitué de diverses études qui ont pour objectif de caractériser le produit fini et d’apporter des informations qui seront intégrées dans le résumé des caractéristiques du produit et la notice de la spécialité. Ces études doivent être pensées en fonction du ou des pays dans le(s)quel(s) sera déposée la soumission d’AMM. De nombreux textes réglementaires orientent quant aux choix des études à mener mais la mise en place des protocoles expérimentaux reste à l’initiative du laboratoire pharmaceutique. C’est dans ce contexte que deux études ont été conduites au sein du service analytique du laboratoire IDD-Xpert. La première étude a permis d’évaluer in vitro l’impact de l’utilisation de la chambre d’inhalation Volumatic™ sur les caractéristiques aérodynamiques de l’aérosol. La seconde étude a permis de déterminer le nombre de bouffées d’amorçage nécessaire à un usage correct de l’aérosol par la détermination des masses des bouffées et des doses délivrées.

L'amylose AL systémique est une maladie rare caractérisée par l'accumulation de dépôts extracellulaires de fibrilles amyloïdes dans différents organes. L'atteinte cardiaque grève le pronostic avec une survie estimée à 6 mois en l'absence de traitement d'où l'importance d'un diagnostic précoce.

Objectif : Il s'agissait de comparer les paramètres IRM et échocardiographiques (ETT) évocateurs d'atteinte cardiaque et d'identifier des critères ETT permettant de mieux sélectionner les patients à adresser en IRM cardiaque.

Matériel et méthodes : Etude rétrospective à propos de 23 patients d'âge moyen 68,9 ans atteints d'amylose systémique ayant bénéficié d'une ETT et d'une IRM cardiaque à la recherche d'une atteinte cardiaque de l'amylose. En ETT nous avons recueilli les mesures du SIV, de la PP, de la masse VG. Nous avons également analysé la déformation longitudinale par AFI. En IRM, nous avons étudié les volumes et la masse du VG , la FEVG et le réhaussement tardif.

Résultats : En plus des critères classiques échographiques de la cardiopathie amyloïde nous avons mis en évidence une hypertrophie concentrique du VG pour laquelle la mesure de la paroi postérieure était significativement différente entre les 2 groupes avec p=0,04 (IC[1,1 - 4,1]). L'étude du GLS global ne permettait pas de discriminer les 2 groupes. La mesure du GLS segment par segment permettait de différencier précocement les 2 groupes avec une altération importante du GLS au niveau basal p=0,02 [-9,9 ;-0,9] et modérée au niveau médian p=0,01 [-8,7 ; -0,9] en faveur d'une atteinte amyloïde. L'IRM confirmait le diagnostic d'amylose cardiaque en présence d'un réhaussement tardif p< 0,0001 (IC[2,8 – 5,2]) et permettait d'affiner les critères morphologiques.

Conclusion : L'association de l'échographie et de l'IRM semble donner d'excellents résultats pour la recherche d'une atteinte amyloïde en cas d'amylose systémique. Il reste donc à affiner les critères évocateurs d'atteinte cardiaque en échographie afin d'optimiser la sélection des patients devant ou non bénéficier d'une IRM cardiaque.

Le raisonnement par analogie peut être défini comme la capacité de trouver des similitudes, des correspondances entre des représentations mentales différentes. Il permet de faire face à de nouvelles situations ou à de nouveaux problèmes en utilisant son expérience de situations passées analogues, ou de comprendre de nouveaux concepts. Son étude en psychologie expérimentale démontre qu'il est essentiel dans l'apprentissage, le raisonnement, la pensée abstraite, et « l'intelligence fluide ». En neuroimagerie fonctionnelle, les tâches d'analogie sont associées à la partie la plus antérieure du cortex préfrontal (CPF) : le CPF rostral ou pôle frontal. Les fonctions frontales ont une importance majeure pour l'autonomie et la qualité de vie de tout individu. En conséquence, elles doivent être au maximum préservées, notamment lors des chirurgies cérébrales. La chirurgie cérébrale en condition éveillée permet, par la méthode de cartographie cérébrale par stimulation électrique, d'identifier et d'épargner certaines régions cérébrales considérées comme fonctionnellement indispensables. Cependant, nous ne disposons pas pour le moment d'outils d'évaluation validés des fonctions frontales en peropératoire.

L'objectif de ce travail est de créer des outils destinés à la technique de cartographie cérébrale, visant à évaluer et préserver une fonction frontale particulière : le raisonnement par analogie. Pour cela, nous avons élaboré de nouvelles tâches d'analogies adaptées aux contraintes de cette technique. Le pilotage de ces tâches chez le sujet sain démontre leur faisabilité. Nous avons également déterminé une cible de stimulation cérébrale au moyen d'une méta-analyse quantitative incluant vingt-et-une études d'analogie en IRM fonctionnelle. Celle-ci a identifié un seul cluster d'activation au sein du cortex préfrontal rostral gauche (aire 10 de Brodmann). Enfin nous avons appliqué ces deux nouveaux outils en situation réelle, chez un patient opéré d'une tumeur cérébrale en condition éveillée. Il a réalisé le testing pré et peropératoire et nous avons localisé la cible de stimulation sur son IRM par une méthode de normalisation-dénormalisation. Nous avons donc mis en place les étapes méthodologiques qui permettront débuter l'inclusion de patients dans notre protocole d'étude du raisonnement par analogie par cartographie peropératoire du CPF rostral, lors de la chirurgie cérébrale éveillée.

Introduction et objectifs : Un thrombus développé au sein de l'auricule de l'oreillette gauche (AOG) est une cause fréquente et curable d'accident vasculaire cérébral ischémique. Il est responsable d'un embole dans près de 90% des cas et est considéré comme une source à «haut-risque» de cardioembolisme d'après la classification TOAST. Sa détection influence directement la thérapeutique. Malgré ses limites et bien que relativement invasive, l'échographie transoesophagienne (ETO) reste à ce jour le gold standard pour la détection des thrombi intracardiaques. La tomodensitométrie cardiaque (TDMc), examen non encore recommandé en routine clinique dans le bilan de l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique est elle aussi un examen sensible et spécifique dans le dépistage de ces thrombi.

L'objectif de ce travail était de déterminer la prévalence des thrombi intra-auriculaires par la tomodensitométrie cardiaque à la phase aiguë de l' AVC et de comparer la population de porteurs de thrombus avec la population libre de thrombus selon leurs caractéristiques cliniques, biologiques et anatomiques afin de déterminer l'apport de cette technique d'imagerie dans le post AVC immédiat.

Matériels et méthodes : Etude prospective monocentrique réalisée au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers incluant des patients ayant présenté un accident ischémique cérébral (AIC) ou un accident ischémique transitoire (AIT) entre Novembre 2012 et Juin 2013 et ayant pu bénéficier d'une TDMc associée à un angio-scanner des troncs supra-aortiques (TSA) et du polygone de Willis dans les 15 jours suivant l'évènement. Les patients étaient âgés de plus de 18 ans et avaient présenté un AIC ou un AIT définis cliniquement par les critères HAS et prouvés radiologiquement. Nous avons exclu les AVC d'étiologie déterminée définis comme « autres » dans la classification TOAST. Les patients porteurs de thrombus ont été appelés les thrombus carrier patient (TCP) et les patients libres de thrombus les thrombus free (TF).

Résultats : 103 scanners avec coupes cardiaques ont été réalisés dont 77 ont été inclus dans cette étude (38 hommes et 39 femmes). L'âge moyen de l'ensemble des patients était de 74,6 ± 13,9 ans. La durée médiane de réalisation de l'imagerie cardiaque était de 9 ± 4 jours dans les 2 groupes. Nous avons retrouvé 13 thrombi (16.9%) au sein de l'auricule de l'oreillette gauche. Aucune différence significative n'a été mise en évidence concernant les facteurs de risque cardiovasculaire ni même en termes de traitements anticoagulants, antiagrégants et cardiotropes. Il a été retrouvé chez les TCP un handicap plus important comme en témoigne un score National Institute of Health Stroke Score (NIHSS) plus élevé que chez les TF avec une moyenne à 18 ± 4 contre 8 ± 7 (p=0,0001). Il a été retrouvé 5 spontaneous echographic contrast (SEC), processus pathologique correspondant à des anomalies de flux au sein de l'AOG (4 chez les TF, 1 chez les TCP). Aucun accident lié à la réalisation même de l'imagerie ou à l'injection de produit de contraste iodé n'a été à déplorer.

Conclusion : Cette étude montre que la TDMc est une modalité non invasive et sensible pour la détection de thrombus de l'AOG chez les patients ayant présenté un AVC ischémique dans sa phase aiguë. Le taux de thrombi retrouvé est plus élevé que dans la littérature. L'amélioration de la détection pourrait être optimisée par l'acquisition d'un temps tardif et par gating cardiaque. La TDMc offre en plus d'un examen précis et approfondi de l'anatomie cardiaque, une étude angiographique complète des artères extra et intracérébrales. Elle présente un risque théorique lié à l'irradiation ainsi qu'à l'injection de produit de contraste iodé limitant donc sa réalisation à titre systématique. Son intérêt devra être évalué chez une sous-catégorie de patients dont la réalisation d'un examen cardiologique complet et invasif ne pourra être obtenue de manière optimale ou comme alternative aux examens complémentaires cardiologiques en cas de difficulté d'accès.

Introduction : La contention physique passive est une pratique d'usage courante dans les services de gériatrie, qui soulève des questions éthiques et légales. Cette pratique pouvant entraîner des lésions physiques et psychologiques est encadrée par des recommandations de bonnes pratiques, éditées par la Haute Autorité de Santé en 2005.

Méthode : Une évaluation de la prescription des mesures de contention, sous forme d'audit clinique, a été réalisée sur l'ensemble des services de gériatrie du CHU de Poitiers (72 lits de médecine, 101 lits de soins de suite et 97 lits de soins de longue durée). L'évaluation s'est faite en deux temps sur une semaine, en juillet et en août 2013, avant et après une sensibilisation des internes à cette prescription. Le recueil des données (nombre de contentions, caractéristiques des patients et résidents, observations du dossier infirmier et médical) s'effectuait lors de venues dans les unités en période diurne et début de soirée. La sensibilisation des prescripteurs correspondait à une présentation résultats de la première semaine et à une présentation des recommandations HAS. L'objectif principal était d'évaluer la traçabilité de la prescription de la contention physique passive (ceinture pelvienne, tablette, attache(s), gilet) « avant » et « après » sensibilisation. L'objectif secondaire était d'analyser la conformité de ces prescriptions aux recommandations nationales.

Résultats : Cinquante-six personnes ont eu une contention passive constatée (27 lors de la première semaine en juillet, 29 lors de la seconde semaine en août après sensibilisation des prescripteurs). Elles étaient âgées de 63 à 101 ans, plus de 50% étaient connues « chuteur » et pour 33 d'entre elles le score GIR d'autonomie fonctionnelle était ≤ 2. Lors de la phase 1, 87 contentions étaient recensées dont 53 (60,9%) tracées dans le dossier. Lors de la semaine d'étude, « après sensibilisation », 131 contentions étaient notées dont 109 prescrites (83,2%). Entre les deux semaines d'observations, nous notons une augmentation significative de la traçabilité de la prescription (p=0,008). La conformité de la prescription aux recommandations était améliorée au cours de la seconde période de recueil.

Discussion : Les résultats obtenus étaient globalement similaires aux données de la littérature, montrant une insuffisance de connaissance des recommandations HAS et un important défaut de traçabilité concernant l'information, la surveillance, la réévaluation et la pluridisciplinarité de cette décision

Conclusion : Cette étude a permis d'évaluer une pratique de prescription fréquente. Au regard des résultats, il apparaît nécessaire de sensibiliser et former les prescripteurs (notamment les internes), et d'apporter de nouveaux outils afin de faciliter la traçabilité de cette prescription dans le dossier de soin.

Introduction : Des travaux récents ont montré des distorsions interactives précoces dans les relations mère-bébé chez les femmes souffrant de trouble de personnalité borderline, ainsi que leurs conséquences sur le développement à court, moyen et long terme de ces enfants. Certaines données indiquent que des difficultés sont présentes dès la grossesse, difficultés observables par le biais des représentations mentales, sur lesquelles s'appuie le soin psychique en cette période.

Objectif : L'objectif de ce travail exploratoire est d'approfondir nos connaissances sur les représentations des femmes borderline au cours de leur grossesse par le biais de leur discours et d'évaluer l'apport d'une médiation pour explorer ces représentations, afin de penser un soin précoce et spécifique.

Matériel et Méthode : L'IRMAG, entretien semi-structuré validé pour l'exploration des représentations au cours de la grossesse ainsi que deux épreuves de pâtes à modeler ont été proposés à 9 femmes dont 5 avec trouble de personnalité borderline, entre 28 et 35 semaines d'aménorrhée de leur grossesse.

Résultats : Des représentations non intégrées/ambivalentes sont mises en évidence. La narration apparaît perturbée dans sa structure sur un mode synchronique et diachronique. La pâte à modeler permet l'exploration des représentations et apporte des informations complémentaires et supplémentaires à l'expression orale.

Conclusion : Ces résultats sont discutés, ils ouvrent des pistes de réflexion sur le soin et la recherche clinique dans le domaine encore insuffisamment exploré des troubles psychiques en période périnatale.