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Apport de la tomodensitométrie cardiaque à la phase aiguë de l'accident vasculaire cérébral ischémique

Introduction et objectifs : Un thrombus développé au sein de l'auricule de l'oreillette gauche (AOG) est une cause fréquente et curable d'accident vasculaire cérébral ischémique. Il est responsable d'un embole dans près de 90% des cas et est considéré comme une source à «haut-risque» de cardioembolisme d'après la classification TOAST. Sa détection influence directement la thérapeutique. Malgré ses limites et bien que relativement invasive, l'échographie transoesophagienne (ETO) reste à ce jour le gold standard pour la détection des thrombi intracardiaques. La tomodensitométrie cardiaque (TDMc), examen non encore recommandé en routine clinique dans le bilan de l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique est elle aussi un examen sensible et spécifique dans le dépistage de ces thrombi.

L'objectif de ce travail était de déterminer la prévalence des thrombi intra-auriculaires par la tomodensitométrie cardiaque à la phase aiguë de l' AVC et de comparer la population de porteurs de thrombus avec la population libre de thrombus selon leurs caractéristiques cliniques, biologiques et anatomiques afin de déterminer l'apport de cette technique d'imagerie dans le post AVC immédiat.

Matériels et méthodes : Etude prospective monocentrique réalisée au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers incluant des patients ayant présenté un accident ischémique cérébral (AIC) ou un accident ischémique transitoire (AIT) entre Novembre 2012 et Juin 2013 et ayant pu bénéficier d'une TDMc associée à un angio-scanner des troncs supra-aortiques (TSA) et du polygone de Willis dans les 15 jours suivant l'évènement. Les patients étaient âgés de plus de 18 ans et avaient présenté un AIC ou un AIT définis cliniquement par les critères HAS et prouvés radiologiquement. Nous avons exclu les AVC d'étiologie déterminée définis comme « autres » dans la classification TOAST. Les patients porteurs de thrombus ont été appelés les thrombus carrier patient (TCP) et les patients libres de thrombus les thrombus free (TF).

Résultats : 103 scanners avec coupes cardiaques ont été réalisés dont 77 ont été inclus dans cette étude (38 hommes et 39 femmes). L'âge moyen de l'ensemble des patients était de 74,6 ± 13,9 ans. La durée médiane de réalisation de l'imagerie cardiaque était de 9 ± 4 jours dans les 2 groupes. Nous avons retrouvé 13 thrombi (16.9%) au sein de l'auricule de l'oreillette gauche. Aucune différence significative n'a été mise en évidence concernant les facteurs de risque cardiovasculaire ni même en termes de traitements anticoagulants, antiagrégants et cardiotropes. Il a été retrouvé chez les TCP un handicap plus important comme en témoigne un score National Institute of Health Stroke Score (NIHSS) plus élevé que chez les TF avec une moyenne à 18 ± 4 contre 8 ± 7 (p=0,0001). Il a été retrouvé 5 spontaneous echographic contrast (SEC), processus pathologique correspondant à des anomalies de flux au sein de l'AOG (4 chez les TF, 1 chez les TCP). Aucun accident lié à la réalisation même de l'imagerie ou à l'injection de produit de contraste iodé n'a été à déplorer.

Conclusion : Cette étude montre que la TDMc est une modalité non invasive et sensible pour la détection de thrombus de l'AOG chez les patients ayant présenté un AVC ischémique dans sa phase aiguë. Le taux de thrombi retrouvé est plus élevé que dans la littérature. L'amélioration de la détection pourrait être optimisée par l'acquisition d'un temps tardif et par gating cardiaque. La TDMc offre en plus d'un examen précis et approfondi de l'anatomie cardiaque, une étude angiographique complète des artères extra et intracérébrales. Elle présente un risque théorique lié à l'irradiation ainsi qu'à l'injection de produit de contraste iodé limitant donc sa réalisation à titre systématique. Son intérêt devra être évalué chez une sous-catégorie de patients dont la réalisation d'un examen cardiologique complet et invasif ne pourra être obtenue de manière optimale ou comme alternative aux examens complémentaires cardiologiques en cas de difficulté d'accès.

Mots-clés libres : tomodensitométrie cardiaque, thrombus, auricule gauche, incidence, accident vasculaire cérébral.

Rameau (langage normalisé) :
• Ischémie cérébrale
  
• Appareil cardiovasculaire -- Tomographie
  
• Thrombus‎ -- Dépistage