UPmémoires

Introduction : Les lieux de décès des patients en soins palliatifs sont le sujet de nombreuses études. Cependant, le respect des lieux de décès des patients suivis en hospitalisation à domicile n'a fait l'objet d'aucune d'étude alors que l'Etat se mobilise depuis plusieurs années pour améliorer la fin de vie à domicile. L'objectif principal de cette étude était de savoir si les souhaits de lieux de décès des patients en soins palliatifs en HAD étaient respectés. Les objectifs secondaires étaient de déterminer les lieux réels de décès et les facteurs facilitant ou empêchant le décès à domicile d'un patient qui le souhaitait.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospective à partir des données issues des dossiers médicaux de tous les patients âgés de plus de 18 ans, en HAD à l'hôpital de Niort pour la prise en charge de soins palliatifs et décédés entre janvier 2011 et octobre 2015.

Résultats : 168 patients ont pu être inclus et analysés. 66.1% des patients en soins palliatifs suivis en HAD sont décédés à leur domicile contre 25.5% dans la population générale. 72.0% des patients souhaitaient décéder à domicile, 12.5 % à l'hôpital et pour 15.5% le souhait de décès n'a pas été renseigné. Les souhaits de lieux de décès (domicile ou hôpital) n'ont pas été respectés pour 28.2% d'entre eux (n=40). 75.5% des patients souhaitant décéder à domicile ont eu leur volonté respectée. Cependant, pour 73.2% des patients décédés à l'hôpital le souhait du lieu de décès n'a pas été respecté (p<0.01). En analyse univariée et après ajustement sur l'âge, l'âge, l'indice de Karnofski, le souhait du lieu de décès et la disponibilité du médecin traitant sont des facteurs influençant le lieu de décès. En analyse multivariée, seul le nombre de visite à domicile par le médecin traitant est statistiquement associé au décès à domicile. La douleur est un symptôme responsable d'une réhospitalisation sur 3.

Conclusion : La volonté du lieu de décès d'un patient en soins palliatifs suivi en hospitalisation à domicile n'est pas toujours respectée. Cependant, lorsque l'on compare ces données avec la population générale, on constate que la structure de l'HAD favorise le décès à domicile. Le facteur associé au décès à domicile est le nombre de visites du médecin traitant à domicile. Cette étude pourrait permettre de réfléchir à une stratégie pour renforcer la prise en charge des symptômes invalidants le maintien au domicile.

Introduction :

La notion de responsabilité sociale se développe au sein des facultés de médecine. Il s'agit d'orienter la formation selon les principes de qualité, d'efficience, d'efficacité et d'équité. Le consensus mondial a ainsi défini 10 axes stratégiques à suivre pour qu'une faculté soit socialement responsable. L'objectif de ce travail est de recueillir le ressenti des internes de spécialités médicales et chirurgicales sur l'implication de la Faculté de médecine de Poitiers en terme de responsabilité sociale.

Méthodologie :

Étude qualitative, par groupes focus d'internes de spécialités médicales (hors médecine générale) et chirurgicales de la région Poitou-Charentes, s'intéressant à 5 axes du consensus.

Résultats :

Les internes pensent que la Faculté de médecine de Poitiers ne joue pas de rôle dans l'identification des besoins de santé de la population. Ils mettent ainsi en évidence un décalage entre leurs attentes, celles des patients et les réponses apportées par les acteurs de santé. Ils souhaitent une amélioration de la formation théorique et pratique dans ce sens.

Conclusion :

La Faculté de médecine adapte aujourd'hui sa formation afin d'être plus socialement responsable. Cette avancée semble être méconnue des internes. Le recueil du ressenti des partenaires de la faculté permettront d'évaluer l'engagement des facultés de médecine dans la responsabilité sociale selon des normes et indicateurs.

Introduction :

La charge de travail des médecins généralistes libéraux est volumineuse et complexe. À ce jour, elle ne cesse d'augmenter dans un contexte où la démographie des médecins généralistes libéraux baisse. Cette étude a pour objectif, en donnant la parole aux médecins généralistes, d'analyser les différentes activités qui constituent leur temps de travail. Elle est centrée sur le travail effectué en dehors du temps de consultation et en particulier sur l'organisation et le ressenti du médecin.

Nous espérons pouvoir dégager des pistes d'amélioration de l'activité libérale des médecins généralistes en France.

Méthodologie :

Étude qualitative par entretiens individuels semi-dirigés de médecins généralistes aux profils sociodémographiques et professionnels différents, installés dans le département des Deux-Sèvres.

Résultats :

Huit médecins généralistes ont été inclus. Chacun décrit une organisation de son temps de travail qui lui est propre et qui répond à ses contraintes professionnelles et personnelles. Toutefois malgré ces diverses organisations, il incombe aux médecins les mêmes tâches. Une distinction est souvent faite dans le travail administratif entre ce qui est en rapport avec la prise en charge du patient et ce qui ne l'est pas, que beaucoup de médecins choisissent de déléguer malgré le coût financier. La grande pudeur des médecins interviewés rend difficile l'expression de la perception de leur travail, de leur ressenti. Ils reconnaissent la pénibilité de certaines tâches, qui cohabitent avec des moments de satisfaction et d'enrichissement personnel. Ils cherchent des moyens pour lutter contre l'épuisement professionnel, les sources de stress, l'augmentation de la charge de travail.

Discussion :

Les médecins généralistes qui se sont posés la question de l'organisation ont mis en place des systèmes qui leur conviennent mais pour les autres il y a une fatalité à devoir traiter ce travail, en plus, dans l'ombre et méconnu des patients. Le système de paiement à l'acte ne valorise pas le temps passé au-delà de la consultation. Ce manque de rétribution influence l'évaluation subjective de la charge de travail. La reconnaissance de l'activité globale du médecin généraliste libérale semble aujourd'hui indispensable afin que les médecins continuent de s'épanouir dans leur métier et que les jeunes y soient mieux préparés.

Le management de projet est une méthode organisationnelle de plus en plus utilisée dans les entreprises. Elle a pour objectif de les aider à optimiser les moyens ainsi qu'à réduire les coûts et les délais nécessaires à la réalisation d'un projet. Cette technique a fait son entrée au sein de l'industrie pharmaceutique où elle est devenue indispensable à la conduite des projets. Elle est utilisée dans le développement de nouveaux produits, mais également dans le cadre de projets industriels, logistiques, organisationnels ou encore qualité. Dans cette thèse, seront décrits les principes fondamentaux du management de projet, de la planification aux outils de gestion de projet. Les différentes phases de réalisation d’un projet seront décrites.

Un exemple pratique de déploiement de cette technique au sein d'un laboratoire de production pharmaceutique viendra illustrer cette thèse. Cet exemple décrira la conduite d’un projet opérationnel de mise en place d’un atelier de conditionnement secondaire.

Ce mémoire présentera l’influence de la taille du groupe et de la forme pédagogique de l’activité sur l’attention soutenue et la motivation des élèves d’une classe de seconde en physique chimie. L’expérimentation a été réalisée lors de séances de travaux pratiques. La première épreuve consistait à faire passer le test de barrage de Zazzo pour sélectionner des élèves ayant trois niveaux d’attention soutenue : bonne, moyenne et faible. Deux épreuves ont fait suite, une activité expérimentale guidée et une activité expérimentale libre de type démarche d’investigation. Pour chaque situation les élèves étaient soit en binôme, soit en groupe de quatre. L’analyse des résultats a montré que les élèves étaient plus attentifs et motivés lors d’une activité pédagogique libre. Elle a aussi révélé que les élèves en groupe de quatre avaient maintenu leur attention plus longtemps et étaient davantage motivés.

Contexte : Un délai entre la biopsie et l'IRM prostatique doit être respecté en raison des remaniements hémorragiques. Le délai minimum admis est de 4 à 6 semaines, sans preuve scientifique forte. Objectif : Evaluer le délai optimal entre la biopsie de prostate transrectale écho guidée et l'IRM multiparamétrique 3T afin d'avoir le minimum d'artéfacts hémorragiques ; et rechercher des facteurs prédictifs de sang intraprostatique. Matériels et méthodes : Dans cette étude prospective monocentrique, nous avons inclus 40 patients adressés pour suspicion de cancer de prostate, entre décembre 2014 et mars 2015. Une biopsie de prostate suivie d'une IRM de prostate à 4, 8 et 12 semaines (IRMpM1, M2, M3) étaient réalisées. Des facteurs prédictifs de saignement intraprostatique étaient analysés, dont la prise d'un anticoagulant/antiagrégant, les effets secondaires post-biopsie, le score IPSS et les critères anatomopathologiques de la biopsie. Une mesure du volume de sang intraprostatique était faite par reconstruction 3D des séquences T1. Résultats : A l'IRMpM1, du sang était retrouvé pour 97,5% des patients. Les taux de remaniements hémorragiques étaient de 90,9% et 88,9% respectivement aux IRMp M2 et M3. La décroissance de sang entre l'IRMpM1 et l'IRMpM3 était de 3,9 ml en médiane (IQ 4,9) soit 75% du volume initial. Des symptômes d'infection urinaire masculine à 4 semaines étaient significativement associés à un volume de sang plus important sur l'IRMpM1 (p= 0,0063). L'IPSS pré-biopsie et la douleur périnéale à 12 semaines étaient corrélées négativement au volume de sang sur l'IRMpM3 (respectivement p=0,041, p=0,045). Aucun facteur prédictif de résorption des remaniements hémorragiques n'a été retrouvé. Conclusion : Nous proposons un délai minimal de 8 semaines entre la biopsie et l'IRM de prostate pour limiter les remaniements hémorragiques, prédits par la présence de symptômes d'infection post-biopsie. Un délai biopsie-IRM de 12 semaines est optimal si cela ne retarde pas la prise en charge thérapeutique du patient.

Introduction :

L'impact de l'hémorragie post-biopsies sur l'analyse de l'IRM prostatique reste débattu et le délai optimal pour réaliser cet examen après les biopsies n'est pas réellement défini. Les objectifs de cette étude étaient tout d'abord de déterminer les facteurs de risques d'hémorragies intra-prostatiques postbiopsies, puis d'analyser l'impact de celles-ci sur l'interprétation de l'IRM et enfin de définir un délai optimal entre la réalisation des biopsies et celle de l'IRM prostatique.

Matériel et méthode :

Quarante patients ont été inclus de façon prospective entre décembre 2014 et mars 2016. Trois IRM prostatiques étaient réalisées chez chaque patients à 4 (IRM1), 8 (IRM2) et 12 semaines (IRM3) des biopsies. Le volume hémorragique était mesuré grâce à une segmentation 3D sur les images en pondérations T1. Les facteurs de risques hémorragiques potentiels étudiés ont été la présence d'une lésion tumorale prostatique visible, les volumes prostatique et tumoral (mesurés par segmentation 3D), le diamètre tumoral maximal et le type de perfusion tumorale. Pour chaque IRM, la confiance du radiologue dans son interprétation était évaluée puis séparée en 2 grades, « confiant » et « douteux ».

Résultats :

L'hémorragie prostatique a été observée chez 97,5% des patients lors de l' IRM1 chez 90,9% des patients lors de l'IRM2 et chez 88,9% des patients lors de l'IRM3. Les volumes hémorragiques intraprostatiques moyens étaient respectivement de 4,8 ml (0 - 15,3 ml) pour l'IRM1, de 2,6 ml (0 - 11,4 ml) pour l'IRM2 et de 1,8 ml (0 - 9,4 ml) pour l'IRM3. Une décroissance significative de l'hémorragie a été observée entre l'IRM1 et l'IRM2 (-2,60 ml; p=0,0091), mais pas entre l'IRM2 et l'IRM3. Aucun des facteurs de risques étudiés n'avaient de corrélation significative avec le volume hémorragique intra-prostatique. La confiance du radiologue dans l'interprétation de l'IRM1 était significativement réduite pour les tumeurs de petite taille (moins de 2,8 sextants atteints (p=0,0053) et/ou 2,7 biopsies positives (p=0,0076)) notamment si le volume hémorragique excédait 2,1 ml (p=0.0346). A l'IRM3 la confiance du radiologue n'était plus corrélée au nombre de biopsies envahies et/ou de sextants atteints.

Conclusion :

Nos résultats suggèrent que l'IRM prostatique est performante 4 semaines après biopsies prostatiques dans les cas où au moins 3 biopsies sont envahies, alors qu'un délai de 12 semaines est à prévoir pour les tumeurs de petite taille ou en l'absence de biopsies positives.

Les pesticides ne sont pas des « produits anodins » Les pesticides peuvent impacter notre santé et de nombreuses études attestent aujourd’hui du lien entre exposition aux pesticides et survenue de certaines maladies : cancérogénicité, perturbations endocriniennes, troubles neurologiques. Pour limiter le risque lié à l'exposition de pesticides, les agriculteurs sont tenus de respecter des conditions d'emploi.

Nous avons réalisé une enquête visant à évaluer le respect des bonnes pratiques d'utilisation des produits phytosanitaires par les agriculteurs, et à évaluer la connaissance des risques associés à l'utilisation des produits phytosanitaires par les agriculteurs.

Suite à l'enquête, on peut constater que la majorité des agriculteurs mettent en oeuvre les moyens qui sont à leur disposition pour limiter le risque lié à l'usage des produits phytosanitaires. Cependant des efforts restent à faire dans la connaissance des pesticides par les agriculteurs ainsi que dans la prise de conscience de la dangerosité de ces produits.

Introduction : Le cancer du sein est une pathologie dont la prise en charge est multidisciplinaire, définie comme une question de santé public depuis le Plan Cancer de 2003. La France est organisée en réseaux comportant des Centres de Coordination en Cancérologie, organisant le dépistage, et les RCP. L'une des difficultés de cette prise en charge est d'avoir une collaboration de qualité avec le Médecin Généraliste. Ce travail évalue la collaboration entre le généraliste, le gynécologue et l'oncologue, dans la prise en charge thérapeutique et post-thérapeutique du cancer du sein.

Matériel et méthode : Etude quantitative réalisée avec un questionnaire porté sur les différents aspects de la prise en charge du cancer du sein, et adressé aux médecins généralistes de l'ex-Région Poitou-Charentes ainsi qu'aux spécialistes d'organes que sont les gynécologues et Oncologues inscrits au Réseau Onco-Poitou-Charentes. L'analyse statistique a permis de comparer les points de vue de ces deux populations sur le rôle de la médecine générale.

Résultats : Inclusion de 73 généralistes et 21 spécialistes d'organes. Les deux populations pensent qu'il est nécessaire d'améliorer la collaboration sans différence significative (respectivement 64 % et 65%). Les généralistes sont significativement plus volontaire vis à vis de leur participation à l'annonce diagnostic, à l'information du patient, à la prise en charge des complications et du diagnostic de récidive (p<0,05). L'écart est encore plus important pour les généralistes de plus de 45 ans. De nombreuses pistes d'amélioration de la collaboration ont été suggérées portant sur la communication, la coordination et la prise en charge globale selon le modèle Bio-Psycho-Social.

Discussion : La médecine générale montre la volonté d'accroitre son action dans la prise en charge du cancer du sein, mais elle est freinée par un manque de temps, d'organisation, et de formation. Il y a également une plus grande autonomie des spécialistes d'organe depuis la mise en place des plans cancer. Il existe une double-lecture des questions posées, avec une vision différente de la pathologie, en fonction du milieu d'exercice. Les différences liées à l'âge des praticiens témoignent d'une plus grande expérience et d'un apprentissage différent selon les générations. L'amélioration de la collaboration se fera par une meilleure communication, de par les échanges et les plateformes informatiques, mais aussi par une coordination des activités avec des professionnels de santé dédiés et des actions locales, et enfin par un développement de la prise en charge globale, centrée sur le patient, son environnement et ses croyances.

Conclusion : Il est nécessaire d'améliorer la collaboration en la médecine générale, les gynécologues et les oncologues dans la prise en charge du cancer du sein. Il est nécessaire de d'impliquer la médecine générale dans la stratégie de suivi, d'améliorer ses échanges avec les autres spécialités, et de se servir de ses connaissances en terme de prise en charge globale.

Introduction : À la faculté de médecine de Poitiers comme ailleurs, les étudiants en médecine rencontrent des difficultés au cours de leur cursus qui entravent leur réussite tant académique que professionnelle. Ces difficultés peuvent se manifester par une baisse de leur motivation et de leurs performances académiques et parfois même par un décrochage universitaire tardif. Malgré cette problématique, aucun programme d'aide et d'accompagnement des étudiants n'était proposé à la faculté ; un dispositif de soutien pédagogique, le COMe'IN, a alors été créé en septembre 2014 pour répondre à ce besoin et promouvoir la réussite des étudiants. Il reposait sur un postulat qui supposait que l'instauration de conditions favorables au soutien et au renforcement de la motivation contribuerait à promouvoir leur bien-être et leur réussite. L'objectif de ce travail était de réaliser une analyse critique de ce dispositif au regard des apports de la littérature.

Méthodologie générale : Afin de répondre à l'objectif posé, la partie « Résultats » a été consacrée à la présentation du dispositif, des principales actions menées au cours de la phase test (septembre 2014 - novembre 2015) et des perspectives envisagées à court et moyen termes. La partie « Discussion » a permis de confronter le dispositif aux théories de la motivation et aux implications pratiques qu'elles sous-entendent. Le rôle de la faculté dans la mise en place d'un tel programme a également été appréhendé en analysant les attentes prescrites par l'accréditation, la responsabilité sociale des facultés de médecine et les compétences génériques des étudiants en médecine.

Résultats : Le dispositif COMe'IN avait pour objectif d'améliorer le bien-être et la motivation des étudiants en médecine tout au long du cursus afin de favoriser leur réussite académique et professionnelle. Il était ouvert à l'ensemble des étudiants de la faculté et était structuré autour de trois axes : 1) Soutien du bien-être des étudiants en replaçant la faculté de médecine dans son ambition d'être un lieu de vie 2) Soutien de la motivation des étudiants par des temps d'information directement liés à leurs perspectives professionnelles 3) Accompagnement des étudiants en difficultés. La phase test a servi à mobiliser les acteurs et partenaires autour de cette initiative. Les principales actions menées durant cette période (forum des carrières, table ronde sur la gestion du stress, ateliers de sophrologie) ont rencontré un franc succès auprès des étudiants et personnels de la faculté et révélé que le COMe'IN répondait à un réel besoin d'accompagnement des étudiants. Cette phase a démontré l'acceptabilité et la faisabilité du projet. Les perspectives s'orientaient vers la structuration du dispositif grâce à une implication plus importante des acteurs au sein de la faculté et vers la mise en place d'interventions visant à répondre aux difficultés académiques et professionnelles mises en évidence par les études réalisées lors de cette phase.

Conclusion : La confrontation du postulat à partir duquel avait été pensé le dispositif COMe'IN à la théorie de l'autodétermination a permis de montrer que ce dispositif reposait sur un fondement théorique bien établi. Les implications pratiques de cette théorie ont permis d'émettre des préconisations pour les interventions à mettre en place dans le cadre de ce dispositif. Elles concernaient notamment les questions du développement professoral et la formation des enseignants, les méthodes et approches pédagogiques, l'aide des étudiants en difficultés et l'importance de l'évaluation de l'environnement. Au regard des attentes de l'accréditation, de la responsabilité sociale et des compétences génériques, il apparaît que la mise en place de ce projet relève bien du rôle de la faculté de médecine. Ainsi, COMe'IN répond au besoin d'accompagnement des étudiants en médecine au cours de leur parcours. La promotion de la réussite globale des étudiants nécessite une approche systématique impliquant toute l'institution et des interventions sur l'ensemble de l'environnement éducatif. Le développement du sentiment d'appartenance et le rapprochement des liens entre étudiants et faculté apparaissaient primordiaux. Former des professionnels compétents et épanouis représente un enjeu majeur pour l'étudiant, la faculté et la société ; cette démarche s'intègre par conséquent dans le cadre de la promotion de la santé.