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Introduction : La fibrillation atriale (FA) est fréquente au décours d'une chirurgie cardiaque. Elle peut être responsable d'une morbi-mortalité importante. L'inflammation est l'un des mécanismes mise en jeu dans l'apparition de la FA. Le rapport des polynucléaires neutrophiles divisés par les lymphocytes (RNL) est un marqueur de l'inflammation fiable, peu onéreux et facilement mesurable.

Objectif : Démontrer que le RNL est un facteur prédictif de survenue de fibrillation atriale au décours d'une chirurgie cardiaque. Déterminer dans un second temps la valeur seuil la plus performante.

Matériels et méthodes : Les patients hospitalisés dans le service de réanimation cardio-thoracique du CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2016 ont été inclus de façon rétrospective puis répartis de façon aléatoire dans deux sous cohorte : une cohorte de détermination et une cohorte de validation. Le RNL a été systématiquement mesuré dans les jours précédents la chirurgie cardiaque. Les analyses univariées ont consisté en un test t de Student pour les variables quantitatives et un test du Chi2 pour les variables catégorielles. Les performances diagnostiques (sensibilité, spécificité) du RNL ont été déterminé par la construction d'une courbe ROC.

Résultats : Six cent neuf patients ont été inclus. 34% des patients inclus dans la cohorte de détermination développèrent une fibrillation atriale postopératoire (FAPO). Ces patients avaient un âge et un RNL préopératoire significativement plus élevés que ceux n'ayant pas présenté de FA. (70 vs 66 ans et 3,1 vs 2,6, p<0,01). Ces deux paramètres ont conservé, en analyse multivariée, un effet significatif sur la survenue de FA. Le seuil prédictif le plus performant de FAPO, déterminé par la construction d'une courbe ROC, était de 3 avec une sensibilité de 45 % et une spécificité de 75% (ASC 0,58). Un RNL supérieur à 3 était aussi associé avec une durée d'hospitalisation prolongée.

Conclusion : Un RNL supérieur à 3 dans les jours précédant une chirurgie cardiaque est associé à une élévation du risque de fibrillation atriale postopératoire.

La consigne scolaire est présente quotidiennement au sein de toutes les classes, mais bien qu'omniprésente dans le quotidien des enseignants, elle leur pose souvent problème. Ces derniers, qu'ils soient débutants ou expérimentés, se posent de nombreuses questions à ce sujet : « Quelle consigne dois-je donner pour que les élèves réalisent la tâche que je souhaite ? Comment la formuler ? Comment faire pour ne pas donner la solution en donnant ma consigne ? Etc ... » D’autres questions surviennent aussi à postériori ; « Pourquoi n'ont-ils pas compris ce que je leur ai demandé ? Pourquoi ont-ils fait cette erreur ? Etc... » C’est à force de se poser ce genre de questions et d’observer les élèves face à une consigne, qu’un enseignant expérimenté apprend comment formuler sa consigne pour que tous comprennent et fassent ce qui est attendu. Le langage et la communication ont une part extrêmement importante dans la compréhension des consignes. Il est donc primordial, dès le plus jeune âge de travailler au maximum le langage. En effet, un élève en difficulté face aux consignes sera toujours décontenancé et ne pourra jamais réinvestir ces apprentissages.

L'illettrisme en France est un véritable fléau. Il touche les adultes mais également les adolescents. La lutte contre l'illettrisme est une priorité nationale et l’Éducation Nationale est un des acteurs majeurs en matière de prévention des difficultés de lecture et d'écriture. De nombreux moyens sont mis en œuvre pour lutter contre les inégalités et favoriser les apprentissages durables et plus solides. Des études montrent que, outre les capacités intellectuelles des enfants, l'environnement familial et socio-économique a également une incidence sur l'apprentissage de l'écrit.

Effectuant cette année mon stage en école maternelle, le sujet des rituels en maternelle m'a paru intéressant à exploiter, en lien avec la structuration du temps chez l'enfant. Afin d'aborder la structuration du temps dans les rituels en maternelle : nous commencerons par définir la notion de temps et ses composantes. Puis, un historique sera présenté et nous tenterons de définir le terme « de rituels » et de «structuration du temps ». Nous verrons quelle est la place des rituels dans les programmes, quels peuvent être les rôles de ces rituels et en quoi permettent-ils de structurer le temps. De plus, nous chercherons à voir comment nous pouvons faire évoluer ces rituels. Ensuite, un protocole expérimental mis en place dans le cadre de ce mémoire sera décrit et analysé. Pour ce protocole, deux rituels ont été retenus : l'emploi du temps et le calendrier, en relation avec ma problématique : comment les rituels en maternelle permettent-ils de favoriser la structuration du temps chez l'enfant ? En ce qui concerne l’emploi du temps, les élèves disposaient de photographies des différents moments de la journée à replacer dans un ordre correct. Pour le calendrier, ils devaient coller l’étiquette du jour au bon emplacement sur le calendrier puis coller une gommette sur le jour de demain. Les activités ont été plutôt bien réussies par l’ensemble des élèves, cependant celle qui concerne le repérage du jour de demain a été plus difficile pour certains. En effet, la notion du futur proche ou plus lointain paraît plutôt abstraite pour des élèves de maternelle. Enfin, une discussion et une conclusion permettant de répondre à la problématique de départ ainsi que les différentes hypothèses émises clôtureront ce mémoire.

L'apprentissage de la lecture et de l'écriture pose des questions sur le plan de l'articulation des deux activités qui répondent a des codes différentes et qui nécessite donc un passage entre l'oral et l'écrit. L'apprentissage de l'écriture nécessite également l'acquisition d'une conscience phonologique et donc que l'oral se traduit sous forme de lettres à l'écrit. C'est pourquoi les instructions officielles se penchent sur cette conscience phonologique dès le cycle 1. Cependant les enjeux de l'entrée dans l'écrit ont une influence sur la réussite scolaire mais répondent à des mécanismes complètement différents sur le plan langagier lors du passage de l'oral a l'écrit, l'écrit répond à des exigences différentes de celles de l'oral. Afin de lutter contre l'échec scolaire, il convient de s'interroger sur les facteurs créant des difficultés chez les élèves lors de la production d'écrit dans la syntaxe mais aussi dans la structuration de leur pensée.

Introduction : L'hypertension artérielle est un facteur de risque de morbimortalité cardiovasculaire. L'objectif principal de cette méta-analyse est d'évaluer le bénéfice clinique des principes actifs des IEC et ARA 2. Une étude en sous-groupe et par classe est également réalisée. L'objectif secondaire est la conception de fiches d'aide à la décision thérapeutique, adaptées au terrain du patient.

Méthode : Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés versus placebo avec un effectif > 1000 patients-années. Dix-huit essais concernant les IEC et seize essais pour les ARA 2 ont été inclus pour un total de 68 008 et 78 593 patients. Le critère de jugement principal était la mortalité totale.

Résultats : Les résultats de l'analyse par principe actif sont disparates et manquent de puissance statistique. L'analyse par classe montre un bénéfice sur la mortalité totale pour les IEC (RR = 0,90 IC95%[0,85, 0,95]), le nombre d'IDM, d'insuffisances cardiaques, de morts subites, d'angors, d'événements microvasculaires du diabétique. Nous ne retrouvons pas de réduction significative concernant le nombre d'AVC, ce qui semble lié à l'utilisation de l'effet aléatoire. L'étude des ARA 2 retrouve un bénéfice sur le nombre d'AVC, d'insuffisances cardiaques, d'insuffisances rénales terminales, d'événements microvasculaires du diabétique. Il n'y a pas de résultat significatif pour la mortalité totale (RR = 0,99 IC95%[0,96, 1,03]). Des analyses en sous-groupe sont également réalisées ; elles révèlent un bénéfice du traitement pour les deux classes chez les patients à haut risque cardiovasculaire ou en prévention secondaire. Ces résultats ont permis de construire des Drug Fact Boxes, outil qui pourrait être présenté au patient en consultation et qui précise les bénéfices potentiels du traitement sur des critères cliniques.

Conclusion : Le bénéfice du traitement de l'HTA dépend du risque cardiovasculaire global. La construction de fiches d'aide à la décision, dans le cadre du projet REB (Reconstruire l'Evidence Based), n'en est qu'à ses débuts et est l'occasion de pointer les difficultés de leur réalisation.

Introduction : Les maladies cardiovasculaires sont responsables de très nombreux décès chaque année en France et dans le monde. L'hypertension artérielle est un facteur de risque cardiovasculaire, mais est actuellement traitée en excès par les médecins, sans prise en compte du risque cardiovasculaire global. L'efficacité des traitements anti-hypertenseur doit être évaluée sur des critères de morbi-mortalité, en prenant en compte le risque cardio-vasculaire global.

Objectif : cette méta-analyse a pour but d'évaluer l'efficacité des bêtabloquants sur des critères de morbi-mortalité, en prévention primaire, en prévention secondaire, chez des patients ayant ou non une hypertension artérielle, puis de créer des boites d'aide à la décision médicale partagée.

Méthode : les essais cliniques randomisés bétabloquant versus placebo, comportant au moins 1000 patients-année par bras, inclus dans la méta-analyse de Ettehad et al de 2015 ont été inclus. Les critères de jugement étaient mortalité totale, mortalité cardiovasculaire, morts subites, AVC totaux, mortels et non mortels, IDM totaux, mortels et non mortels et insuffisance cardiaque mortelle ou non. Les données ont été analysées grâce au logiciel RevMan. La méthode GRADE a été utilisée pour évaluer le niveau de preuve des résultats.

Résultats : 14 essais ont été inclus soit 44328 patients. Les bêtabloquants réduisent la mortalité totale de façon significative en prévention secondaire, chez des patients à haut risque cardiovasculaire (RR = 0,79 IC95% [0,72-0,88]), mais pas en prévention primaire chez des patients hypertendus à risque cardiovasculaire faible ou élevé (RR = 1,01 IC95% [0,88-1,16]). Concernant les critères de jugement secondaires, les bêtabloquants ont diminué de façon significative la mortalité cardiovasculaire, le risque de mort subite, la survenue d'infarctus du myocarde mortel ou non, le risque de décompensation cardiaque, uniquement en prévention secondaire. En prévention primaire, ils diminuent le risque d'AVC non mortels.

Discussion : les résultats obtenus sont cohérents avec d'autres résultats de la littérature, mais sont de niveau de preuve faible à modéré, en raison des essais sélectionnés, qui sont souvent à haut risque de biais. En prévention primaire, il existe peu d'essais randomisés de forte puissance, ce qui rend les résultats de la méta-analyse plus fragiles. Les drug fact box sont intéressantes pour la décision médicale, mais devraient se baser sur des méta-analyses de haut niveau de preuve.

Introduction : En France, près d'un quart des décès sont rattachés à une origine cardio-vasculaire, plusieurs facteurs de risques sont clairement définis dont l'hypertension artérielle. Actuellement, l'objectif selon la HAS est de réduire cette pression à un seuil inférieur à 140/90 mmHg.

Objectif : cette méta-analyse a pour but d'évaluer l'efficacité de deux classes d'antihypertenseurs (les diurétiques thiazidiques et les inhibiteurs calciques) non pas sur la valeur de la pression artérielle mais sur leur impact sur la morbi-mortalité en prévention primaire et secondaire ; puis de créer des boites d'aide à la décision médicale partagée. Méthode : Il s'agit d'une méta-analyse se basant sur des essais randomisés de forte puissance étudiant un principe actif versus placebo à partir des travaux de Ettehad et al. de 2015. Les critères de jugement sont la mortalité totale et cardio-vasculaire, le risque de mort subite, les AVC, IDM ou insuffisance cardiaque qu'ils soient fatals ou non. Les données ont été analysées grâce au logiciel Revman.

Résultats : 13 études ont été incluses pour les inhibiteurs calciques, soient 33577 patients, notre travail montre en prévention primaire un effet bénéfique sur la mortalité totale et les AVC fatals et non fatals avec respectivement un RR 0.48 [0.26, 0.90] et RR 0.37 [0.21, 0.66]. En prévention secondaire, nous retrouvons un effet protecteur sur les AVC (RR 0,70 [0,61-0,81]) et l'insuffisance cardiaque (RR 0,87 [0,77-0,99]). 3 études sont retenues pour les diurétiques thiazidiques soient 21910 patients, nous retrouvons un effet protecteur pour les AVC non mortels en prévention primaire (RR 0,49 [0,26-0,90]).

Discussion : Nous remarquons que les principes actifs sont très peu étudiés en prévention primaire dans des essais de forte puissance, le niveau de preuve de nos résultats en est abaissé. Cependant, nous retrouvons pour les diurétiques thiazidiques des résultats proches des autres classes thérapeutiques et de la littérature. Les drug fact box donnent des résultats clairs pour la décision médicale partagée cependant il serait préférable de les créer à partir de méta-analyse de fort niveau de preuve.

Introduction : En 2003 l'étude HOT publie pour le sous-groupe fumeur que l'intensification thérapeutique antihypertensive serait plus dommageable qu'un traitement standard, sur des critères cliniques.

Objectif : Recherche d'interaction entre l'effet des antihypertenseurs et du tabac, sur des critères cliniques.

Matériel et méthode : Recherche dans PUBMED, COCHRANE, littérature grise, jusqu'en décembre 2016. Utilisation de deux méta-analyses comme base de données, l'une a fourni les données agrégées.

Critères de sélection : Etudes contrôlées randomisées (ECRs) prospectives, en anglais, humaine, minimum 1000 patients/année par bras, résultats pour le sous-groupe fumeur, comparant: traitement antihypertenseur vs placebo ou absence de traitement (groupe 1) ; intensification thérapeutique antihypertensive vs traitement standard (groupe 2).

Collecte dess données: Critère de jugement (CDJ) principal : Accident vasculaire cérébral (AVC) (fatal et non-fatal). CDJ secondaires : mortalité totale, mortalité cardiovasculaire (MCV), infarctus du myocarde mortel, événements coronariens majeurs, événements cardiovasculaires majeurs (ECVM), AVC fatal, AVC non-fatal.

Résultats principaux : 12 ECRs inclues, totalisant 72663 patients. Groupe 1 : 10 ECRS. Groupe 2 : 2 ECRs. Interaction entre le traitement et le tabac : groupe 1, non significative (p=0.2) pour AVC, sous-groupes homogènes (SSGH) et significative (p=0.06) pour ECVM, SSGH; groupe 2, non significative (p=0.55) pour AVC, sous-groupes hétérogènes (SSGh) et significative (p=0.07) pour MCV, SSGh; groupe 3 (rassemble les 2 groupes) significative (p=0.09) pour AVC, SSGh.

Conclusion : Les résultats de l'étude HOT n'ont pas été confirmés. L'hétérogénéité pourrait se résoudre par l'utilisation de données individuelles. Pas de nécessité d'éditer des recommandations spécifiques chez le patient fumeur.

L’hétérogénéité est un phénomène observé dans tous les niveaux, toutes disciplines confondues. Nous nous sommes donc interrogées sur la manière de gérer cette hétérogénéité en classe d’anglais. Notre objectif est de faire progresser chaque élève individuellement dans le but qu’il atteigne un niveau visé. Cette idée impose donc un enseignement adapté à chaque élève. Nous avons étudié les points de vue des théoriciens sur ce phénomène d'hétérogénéité et sur les solutions proposées : notamment la pédagogie différenciée. Cette pratique est une alternative appréciable mais qui demande beaucoup de temps et d'énergie. Après avoir mené et présenté nos expérimentations, nous nous sommes interrogées sur les résultats et surtout sur l'étude des variables. Il nous est apparu que la variable âge jouait un rôle dans la réussite de la pratique, tout comme la posture de l'enseignant. Grâce à cette concertation, nous avons envisagé des pistes de travail qui permettront de faire évoluer nos pratiques dans les années à venir.