UPmémoires

L'utilisation du MEOPA comme analgésiant s'est développée à l'extérieur du bloc opératoire. Une campagne nationale de prélèvements a révélé des niveaux d'expositions professionnelles des soignants au-dessus des recommandations. L'exposition à ce produit peut être à l'origine d'effets nocifs pour la santé de ces personnels.

L'objectif de ce travail était d'évaluer les expositions professionnelles des personnels soignants du centre hospitalier de Rochefort utilisant le MEOPA (étude des pratiques, des locaux et des matériels utilisés) ainsi que les effets sur la santé (aigus ou chroniques) des personnels liés à cette utilisation.

Ce travail s'est déroulé en 3 temps. Des études de poste ont été réalisées dans 4 services utilisant le MEOPA (le service des urgences, le service de pédiatrie, le service de gynécologie-obstétrique et un service du pôle de gérontologie). Une étude épidémiologique observationnelle transversale a été réalisée chez les personnels de ces 4 services à partir d'un questionnaire (caractéristiques socio-professionnelles, fréquence d'utilisation du MEOPA, connaissances des soignants sur les risques du MEOPA et sur les moyens de protection à utiliser, effets sur la santé). Ces informations ont été complétées par une étude métrologique du protoxyde d'azote par la CARSAT dans les 4 services concernés.

Les mesures de métrologie effectuées par la CARSAT ont montré des valeurs d'exposition professionnelle des soignants nettement supérieures à celles recommandées par la réglementation française. Les études de poste et l'enquête transversale réalisées dans les 4 services utilisant régulièrement du MEOPA ont permis de mettre en évidence des dysfonctionnements structurels et organisationnels à l'origine de ces valeurs élevées.

Des actions de prévention doivent être engagées à plusieurs niveaux. Concernant l'équipement, un système d'extraction du gaz ou un matériel limitant la diffusion du MEOPA réduirait la surexposition des soignants. Les formations des soignants doivent être complétées par des informations sur les risques pour le personnel et les moyens de protections à utiliser. Le service de santé au travail du centre hospitalier de Rochefort a mis en place une consultation « grossesse ». Il est souhaitable que chaque femme manipulant du MEOPA ayant un projet de grossesse ou ayant débuté une grossesse soit vue le plus rapidement pour éviter ou limiter la manipulation de ce produit durant toute la grossesse.

Introduction : Les risques psychosociaux sont un sujet d'actualité en constante augmentation : leurs conséquences sur la santé mentale des salariés et leur activité professionnelle future sont non négligeables. Nous nous sommes donc intéressés aux causes et conséquences médicale et professionnelle, des inaptitudes médicales à tout poste dans ce contexte au sein des entreprises adhérentes au SISTA.

Matériel et méthodes : Nous avons mené une étude épidémiologique observatoire descriptive transversale et monocentrique chez les salariés déclarés inaptes à tout poste pour souffrance psychique d'origine professionnelle entre 2016 et 2017. Un auto questionnaire était distribué entre juin et août 2018 et portait sur le profil du salarié, le contexte dans lequel le salarié exerçait, la situation professionnelle vécue comme responsable de l'inaptitude, les conséquences médicales puis professionnelles et le ressenti actuel.

Résultats : 34 questionnaires ont été exploités. La majorité était des femmes (76,5%) de plus de 45,73 ans. Les secteurs d'activité du commerce/vente (47,1%) et du social (23,5%) prédominent. Le manque de reconnaissance (76,5%), la surcharge (70,6%) et la mauvaise organisation du travail (50%), et les troubles relationnels étaient les situations les plus citées. Un lien entre âge « avancé » et certaines situations professionnelles a été retrouvé. Près de 97,1% ont bénéficié d'arrêts maladies. La majorité des sujets avait un suivi psychologique (70,6%) et une thérapie médicamenteuse (73,5%). 76,5% ont ressenti un soulagement à la prononciation de l'inaptitude. Seul un salarié a bénéficié d'une reconnaissance de maladie à caractère professionnel. Après l'inaptitude, seul 41,2% ont retrouvé un emploi majoritairement dans le même secteur qu'avant, et 67,7% ont bénéficié d'une aide de retour à l'emploi.

Conclusion : Le profil des salariés à risque de ce type de situation professionnel devrait être un outil afin de permettre au médecin du travail d'agir plus en amont. Il pourrait prévenir ou agir de façon plus rapide : les conséquences médicales et professionnelles défavorables dans plus de la moitié des cas pourraient ainsi être empêchées.

Le syndrome psycho-organique est la première phase de l'encéphalopathie toxique chronique aux solvants. Les salariés exposés de façon chronique à certains solvants, comme le n-hexane, peuvent développer des symptômes d'abord à type de troubles de la mémoire, de la concentration ou de l'humeur, pouvant être recherchés par le questionnaire Euroquest.

Des salariés en production d'une entreprise de caoutchouc ont répondu à un questionnaire simplifié recherchant des troubles de la mémoire et de la concentration, l'Euroquest-10. Les salariés dont l'Euroquest-10 était positif avec au moins trois symptômes parmi les dix recherchés ont ensuite reçu un questionnaire Euroquest et l'ont remis lors d'une consultation avec recherche de diagnostics différentiels dont l'élimination a permis de calculer le taux de prévalence du syndrome psycho-organique dans l'entreprise.

Sur deux cent-vingt salariés en production sollicités, cinquante-trois ont accepté de participer à l'étude, soit un taux de non répondants de 76%. Sur ces cinquante-trois salariés, treize ont remis un questionnaire EQ10 positif. Cinq ont été exclus du calcul du taux de prévalence car présentant une autre étiologie possible aux troubles présentés et deux ne présentaient plus les trois réponses positives dans Euroquest. Le taux de prévalence dans l'entreprise du syndrome psycho-organique est de 9,43%.

Cette étude a donc permis de dépister cinq salariés présentant des symptômes compatibles avec un syndrome psycho-organique sur cinquante-trois à l'aide d'une version simplifiée d'Euroquest utilisable en pratique courante. De plus, il a été mis en évidence des méthodes utilisées dans le processus de fabrication de l'entreprise potentiellement délétères sur la santé des salariés.

Le peroxyde d’hydrogène est issu d’une découverte fortuite par Louis-Jacques Thénard. Nombre de chimistes lui ont succédé tels que Richard Wolffenstein qui permet le premier la séparation du peroxyde d’hydrogène de l’eau ou encore Petre Melinkishvili qui établit pour la première fois sa bonne formulation chimique. Son instabilité dépend de nombreux facteurs tels que le pH, la température, sa contamination par différents produits, les radiations ionisantes, UV et exige de grandes précautions quant à sa manipulation et son utilisation à forte concentration (>35%). Le mécanisme d’action du peroxyde d’hydrogène repose sur la dénaturation des protéines des bactéries, virus et certaines spores qui en fait un désinfectant à large spectre et un hemostatique. Naturellement présente chez les êtres vivants comme sous-produit de la respiration cellulaire, le peroxyde d’hydrogène n’en reste pas moins toxique à forte concentration. L’emploi du peroxyde d’hydrogène dépend de sa concentration et peut être utilisé comme antiseptique à 3% ou comme comburant pour le décollage des fusées à >35%. Il est retrouvé dans de très nombreux procédés industriels (blanchiment du papier, comburant dans le décollage des fusées en aérospatial…), médicaux (asepsie en chirurgie, en dentaire, ophtalmologie…) ainsi que chez le particulier (coloration capillaire, blanchiment dentaire…). L’utilisation détournée du peroxyde d’hydrogène à visée terroriste demeure inquiétante et c’est pourquoi des mesures de contrôle et sécurité dans la vente de précurseurs d’explosifs ont été mises en place. Ces mesures concernent les pharmacies d’officine depuis 2013.

Introduction : L'algorithme ABCDE(F) est une approche dynamique de l'évaluation et du traitement des patients en situation critique, développée aux États Unis dans les années 1980 par le Dr Styner, chirurgien orthopédiste. Il s'agit d'évaluer successivement les voies aériennes, la respiration, la circulation, l'état neurologique, les facteurs d'exposition et enfin, les aspects sociaux et logistiques, le contexte, les antécédents et le terrain. Connu de la plupart des services d'urgence et de réanimation et accepté par les comités d'experts, la question peut se poser de connaître sa place en médecine générale.

Matériels et méthodes : Une étude multicentrique, d'observation épidémiologique transversale a été réalisée du 18 mars au 4 mai 2018, incluant 59 médecins généralistes du Finistère et 57 médecins généralistes de la Vienne, afin d'évaluer l'intérêt de l'utilisation de l'algorithme ABCDE(F) dans un contexte d'urgence et d'évaluer son impact sur la gestion de ces situations en médecine générale.

Résultats : Environ un médecin généraliste installé ayant une activité libérale exclusive sur deux, connaît l'algorithme ABCDE(F). Parmi les médecins généralistes qui le connaissent, trois quarts l'utilisent dans le Finistère versus 67% pour la Vienne. Un taux de 67% des généralistes du Finistère estiment qu'il s'agit d'un bon outil de communication au SAMU versus 94% pour la Vienne. L'algorithme est intégrable à la pratique de tous les professionnels de la santé pour 63% des médecins installés du Finistère versus 68% pour la Vienne. Un médecin généraliste libéral sur 5 le juge davantage adapté aux urgentistes. Les médecins généralistes installés qui connaissent l'algorithme présentent également une plus grande facilité de gestion des urgences et de communication par rapport à ceux qui ne le connaissent pas.

Analyse : Cette étude prouve donc l'intérêt de son application en médecine générale et son impact sur la prise en charge des patients en situation d'urgence.

Discussion : Les résultats de cette étude sont en parfaite adéquation avec l'article Initial assessment and treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach paru en janvier 2012 qui présage de l'utilisation de l'algorithme par tous les professionnels de la santé pour tous les patients relevant de l'urgence, et également en corrélation avec l'étude observationnelle pilote hollandaise, parue en avril 2017, qui précise que l'algorithme est proportionnellement davantage utilisé selon un degré d'urgence croissant.

Introduction : Les difficultés liées au travail de thèse chez les internes de médecine générale (IMG) ont été l'objet de plusieurs études dans différentes facultés françaises ces 15 dernières années. Aucune donnée récente n'existait sur la situation à Poitiers. L'objectif principal était d'évaluer le niveau de difficulté des IMG Poitevins vis-à-vis de la thèse. L'objectif secondaire était d'évaluer leur opinion sur des modalités pédagogiques pouvant améliorer la formation.

Méthode : Étude d'opinion menée d'août à septembre 2017 par questionnaire en ligne chez quatre promotions d'IMG de la Faculté de Poitiers. Auto-évaluation des difficultés et de la pertinence des propositions pédagogiques via une échelle de Likert par les IMG.

Résultats : Parmi les 494 IMG interrogés, le taux de réponse était de 21,5%. Huit réponses étaient non exploitables. Les 98 IMG de l'échantillon estimaient avoir un niveau global de difficulté de 3,6 sur 7. L'analyse détaillée montrait que les principaux freins étaient le manque de formation à la thèse, la difficulté de trouver des interlocuteurs, d'accéder à des outils d'aide méthodologique et de trouver un sujet de thèse. Les difficultés intrinsèques représentaient un frein important. Les internes jugeaient les ressources pédagogiques et les formations proposées pertinentes (5,6 et 4,5 sur 7). Ils préféraient le listing de directeur de thèse, les petites annonces entre thésards et DT et les tutoriels vidéo d'aide méthodologique.

Conclusion : Les IMG Poitevins comme les autres IMG français estiment être insuffisamment formés à la thèse. Ils manquent de ressources pédagogiques, présentent des problèmes motivationnels et de gestion de temps. Ils sont favorables à la mise en place de ressources pédagogiques et à l'auto-formation afin de pallier la situation. Il serait intéressant de modifier l'enseignement actuel en ce sens puis d'évaluer l'impact de ces modifications.

Introduction : Les déserts médicaux en France souffrent d'une défaillance de l'offre de soins premiers mettant en péril l'équité sanitaire. Pour répondre à des problématiques équivalentes, une organisation de santé primaire innovante s'appuyant sur l'e-santé, a été développée avec succès sur l'archipel des Tuamotu-Gambier en Polynésie française.

Objectif : S'interroger sur l'opportunité d'adapter dans les déserts médicaux en France, un modèle inspiré de l'organisation des soins premiers en Polynésie.

Matériel et Méthodes : Étude descriptive qualitative avec approche organisationnelle de l'offre de soins en France et en Polynésie française, associée à une revue systématique de la littérature à partir des bases de données Pubmed, The Cochrane Library, Google Scholar, Odébu, et Sudoc, de novembre 2017 à juin 2018. Le fonctionnement du Service de Santé des Tuamotu-Gambier a pu être assimilé grâce à la participation à des consultations et des missions de télémédecine au sein du service.

Résultats : Des zones complexes d'accès aux soins ont été identifiées et ont des conséquences sanitaires préoccupantes. Aucune solution de soins premiers appuyée par l'e-santé n'a montré son efficience en France. L'offre de soins organisationnelle aux Tuamotu-Gambier répond aux recommandations des pouvoirs publics. Son analyse opérationnelle détermine des facteurs de succès et des points d'attention dont les risques sont maîtrisables.

Conclusion: L'organisation des soins premiers appuyée par l'e-santé, développée avec succès aux Tuamotu-Gambier, pourrait être une solution pour lutter contre les déserts médicaux en France. Une phase expérimentale permettrait d'analyser l'efficacité des mesures sanitaires entreprises et de disposer de données dont l'étude conduirait à faire évoluer cette organisation.

En France, de nombreuses facultés de médecine utilisent les groupes d'échange de pratique (GEP) comme technique pédagogique pour la formation des Internes de médecine générale (IMG). L'objectif de cette étude était de décrire l'utilisation des GEP dans les Départements de médecine générale français avant la réforme de novembre 2017.

Méthodes : Une étude descriptive a été menée à l'aide d'un questionnaire de recueil en ligne Limesurvey® envoyé aux 35 DMG français. Le recueil des données s'est effectué de septembre 2017 à avril 2018. Le questionnaire était adressé au responsable des enseignements, à défaut au directeur du programme ou à un autre nommé investi dans l'enseignement en GEP. Celui-ci était composé de sept parties distinctes concernant les modalités de réalisation des GEP : l'animation, les internes participants, le contenu des séances, le mode d'évaluation desinternes et de l'enseignement et l'appréciation globale (points forts et limites des GEP).

Résultats : En octobre 2017, 31 facultés utilisaient la technique des GEP. Les séances étaient obligatoires pour 26 d'entre elles. Ils étaient thématisés dans 15 facultés. Dans 9 facultés, les séances étaient animées exclusivement par les tuteurs des IMG ; 9 facultés utilisaient aussi bien les tuteurs que des enseignants non-tuteurs ; les 13 autres facultés utilisaient des enseignants non-tuteurs. L'évaluation des internes en GEP se faisait dans 23 facultés par l'évaluation de la progression dans les connaissances et/ou compétences. L'enseignement en GEP lui-même était évalué dans 6 facultés dont 5 principalement par la satisfaction des internes.

Conclusion : Malgré un possible biais déclaratif, cette étude recense avec exhaustivité les DMG utilisant les GEP et montre une grande hétérogénéité dans l'utilisation de cette technique. Des travaux d'homogénéisation au niveau national et l'élaboration d'un outil d'évaluation commun permettraient d'évaluer l'efficacité des GEP.

Introduction : Durant l’année 2016, au Centre Hospitalier d’Orléans (CHRO), trois cas de surdosages au méthotrexate haute dose (MTX-HD) ayant nécessité le recours à l’antidote, ont déclenché la réalisation d’une revue de morbi-mortalité (RMM) dans le service d’hématologie. Il a été mis en évidence des dysfonctionnements à toutes les étapes de la prise en charge par MTX-HD et notamment la présence d’interactions médicamenteuses. L’objectif de ce travail est d’illustrer le rôle du pharmacien dans la prévention de la toxicité d’une molécule identifié à risque : le MTX-HD.

Matériel et méthode : Notre méthode consiste dans un premier temps à retracer l’émergence de la pharmacie clinique oncologique en France et à dresser un état des lieux avec une revue de la littérature et des enquêtes françaises. Dans un deuxième temps, nous décrivons l’utilisation du MTX en hématologie ainsi que ses interactions médicamenteuses pour ensuite mettre en avant les problématiques rencontrées lors de la RMM et les outils mis en place. Pour finir, nous présentons une évaluation des pratiques et des outils avec deux études rétrospectives des patients recevant du MTX-HD au CHRO.

Résultats : L’analyse pharmaceutique des prescriptions de chimiothérapie et leur préparation par les pharmaciens hospitaliers sont des activités codifiées à la fois par la réglementation et les contrats de bon usage. La revue de la littérature et les enquêtes réalisées souligne l’existence d’une dissociation entre les activités de production (associée à la validation unique de la chimiothérapie) et les activités de pharmacie clinique réalisées. À la suite de la RMM une analyse pharmaceutique approfondie des prescriptions de MTX-HD a été mise en place et différents outils ont été créés : une fiche de bon usage institutionnelle pour tous les professionnels de santé sur le MTX-HD, un tableau prédictif d’interaction et une « Check List de validation ». Un total de 204 administrations de MTX-HD a été analysé lors des études rétrospectives. Des facteurs de risque d’une élimination retardée du MTX ont été mis en évidence : la présence d’interactions médicamenteuses, l’administration en fin de semaine et une hydratation non conforme. Quarante-neuf interventions pharmaceutiques ont été effectuées et on observe une augmentation significative des mesures de prévention et de la conformité à la fiche de bon usage après modification des pratiques et analyse pharmaceutique approfondie. Une diminution de l’incidence des retards d’élimination (20% vs 10,3%), de la toxicité rénale du MTX (5,5% vs 3,4%), et de l’utilisation de l’antidote (2,76% vs 0%) est également mis en évidence. Conclusion : La prise en charge des patients traité par MTX a été optimisée en créant la fiche de bon usage harmonisant les pratiques dans le service d’hématologie du CHRO. Les différents outils créés ont permis d’optimiser la validation pharmaceutique. Les progrès à venir dans le domaine de la pharmacogénomique et des transporteurs membranaires, cibles d’interaction, laissent entrevoir de nouvelles perspectives pour le rôle du pharmacien « spécialiste » dans la prise en charge en oncologie. L’impact économique pressenti, reste à mettre en évidence.

Introduction : Lors de la mise en évidence d'un incidentalome surrénalien, il est recommandé d'éliminer une hypersécrétion de cortisol par un test de freinage minute (FM) en raison d'un sur-risque de pathologies cardiovasculaires, thromboemboliques, métaboliques et osseuses. Peu de données sont disponibles concernant l'évolution au long cours de ces comorbidités. Notre hypothèse principale était que l'incidence des comorbidités était supérieure en cas de FM pathologique.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude cas-témoin de patients pris en charge au CHU de Poitiers pour incidentalome surrénalien entre janvier 2004 et décembre 2016. L'objectif principal était d'évaluer l'incidence des comorbidités associées à un FM pathologique comparativement à une population témoin. Le critère de jugement principal était un critère composite sur la survenue ou l'aggravation de ≥1 comorbidité. Chaque « cas » était appareillé à un « témoin » sur la durée du recul clinique.

Résultats : Quarante patients étaient inclus dans chaque groupe. Au diagnostic, il y avait significativement plus de patients hypertendus chez les « cas » (83%) comparativement aux « témoins » (53%), (p=0,004). Il n'y avait pas de différence significative sur le critère de jugement principal (médianes (min ; max) de suivi respectives de 30 (1 ; 140) et 34 (3 ; 151) mois).

Conclusion : Sur la période d'observation, limitée par le grand nombre de perdus de vue, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes sur l'incidence des comorbidités associées à l'hypercortisolisme. Une plus grande durée de suivi permettrait de vérifier ces résultats.