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Méthotrexate haute dose en hématologie : impact du pharmacien sur la prévention de la toxicité

Introduction : Durant l’année 2016, au Centre Hospitalier d’Orléans (CHRO), trois cas de surdosages au méthotrexate haute dose (MTX-HD) ayant nécessité le recours à l’antidote, ont déclenché la réalisation d’une revue de morbi-mortalité (RMM) dans le service d’hématologie. Il a été mis en évidence des dysfonctionnements à toutes les étapes de la prise en charge par MTX-HD et notamment la présence d’interactions médicamenteuses. L’objectif de ce travail est d’illustrer le rôle du pharmacien dans la prévention de la toxicité d’une molécule identifié à risque : le MTX-HD.

Matériel et méthode : Notre méthode consiste dans un premier temps à retracer l’émergence de la pharmacie clinique oncologique en France et à dresser un état des lieux avec une revue de la littérature et des enquêtes françaises. Dans un deuxième temps, nous décrivons l’utilisation du MTX en hématologie ainsi que ses interactions médicamenteuses pour ensuite mettre en avant les problématiques rencontrées lors de la RMM et les outils mis en place. Pour finir, nous présentons une évaluation des pratiques et des outils avec deux études rétrospectives des patients recevant du MTX-HD au CHRO.

Résultats : L’analyse pharmaceutique des prescriptions de chimiothérapie et leur préparation par les pharmaciens hospitaliers sont des activités codifiées à la fois par la réglementation et les contrats de bon usage. La revue de la littérature et les enquêtes réalisées souligne l’existence d’une dissociation entre les activités de production (associée à la validation unique de la chimiothérapie) et les activités de pharmacie clinique réalisées. À la suite de la RMM une analyse pharmaceutique approfondie des prescriptions de MTX-HD a été mise en place et différents outils ont été créés : une fiche de bon usage institutionnelle pour tous les professionnels de santé sur le MTX-HD, un tableau prédictif d’interaction et une « Check List de validation ». Un total de 204 administrations de MTX-HD a été analysé lors des études rétrospectives. Des facteurs de risque d’une élimination retardée du MTX ont été mis en évidence : la présence d’interactions médicamenteuses, l’administration en fin de semaine et une hydratation non conforme. Quarante-neuf interventions pharmaceutiques ont été effectuées et on observe une augmentation significative des mesures de prévention et de la conformité à la fiche de bon usage après modification des pratiques et analyse pharmaceutique approfondie. Une diminution de l’incidence des retards d’élimination (20% vs 10,3%), de la toxicité rénale du MTX (5,5% vs 3,4%), et de l’utilisation de l’antidote (2,76% vs 0%) est également mis en évidence. Conclusion : La prise en charge des patients traité par MTX a été optimisée en créant la fiche de bon usage harmonisant les pratiques dans le service d’hématologie du CHRO. Les différents outils créés ont permis d’optimiser la validation pharmaceutique. Les progrès à venir dans le domaine de la pharmacogénomique et des transporteurs membranaires, cibles d’interaction, laissent entrevoir de nouvelles perspectives pour le rôle du pharmacien « spécialiste » dans la prise en charge en oncologie. L’impact économique pressenti, reste à mettre en évidence.

Mots-clés libres : méthotrexate haute dose, pharmacie clinique oncologique, interactions médicamenteuses.

Rameau (langage normalisé) :
• Méthotrexate -- Toxicologie
  
• Antimétabolites (anticancéreux)
  
• Interactions médicamenteuses