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L’activité des sapeurs-pompiers dans leurs missions de secours à personne est en progression constante sur l’ensemble du territoire français, et en parallèle l’émergence des problèmes liés aux risques infectieux. De part sa fréquence d’exposition et sa possible gravité, le risque infectieux est et demeure une priorité.

Le travail réalisé auprès des sapeurs-pompiers professionnels et volontaires de la Vienne avait pour objectifs d’identifier leurs perceptions du risque infectieux qu’ils sont susceptibles de rencontrer au cours de leurs activités de secourisme, ainsi que d’évaluer l’évolution des pratiques d’hygiène et le niveau de connaissances du personnel vis-à-vis du risque que comporte leur profession, en se basant sur une enquête similaire effectuée en 2010 dans le département.

Les résultats ont montré une prise de conscience collective de l’importance du risque infectieux de la part des sapeurs-pompiers ainsi qu’une perception réelle de la gravité juste. Néanmoins des lacunes persistent au niveau de l’application de certains protocoles d’hygiène, mais cela n’impacte pas sur la qualité de prise en charge des victimes lors des interventions.

Les sapeurs-pompiers de la Vienne sont conscients de leurs points faibles et sont demandeurs en formations complémentaires.

L’homéopathie est une pratique médicale utilisée depuis plus de 200 ans, rattachée aux travaux de recherches du Docteur Samuel Hahnemann au XVIIIème siècle, basée sur les principes de similitudes, individualisation, infinitésimalité et globalité.

Une première partie de travail pose l’état des lieux en matière de santé, et s’intéresse aux paradigmes inhérents à l’Homéopathie et à l’Evidence Based Medicine. L’actualité de la médecine conventionnelle ainsi que celle de l’Homéopathie est abordée, et illustre que l’homéopathie questionne les critères de l’Evidence Based Medicine dite Médecine Factuelle. En effet, il apparait que d’une part les scandales sanitaires récurrents, et d’autre part la biologisation de la santé au détriment du dialogue social entre soignant et patient, ont entaché la confiance des patients envers la médecine conventionnelle, et explique qu’ils sont de plus en plus nombreux à souhaiter une médecine plus douce. Or l’Homéopathie répond à cette attente d’une médecine individuelle où l’expertise clinique reste essentielle, avec une thérapeutique sans effets secondaires. Elle offre un intérêt certain auprès de la population pédiatrique, pour laquelle bien souvent peu de solutions sont sans risque.

Une deuxième partie aborde le conseil au comptoir chez les nourrissons et jeunes enfants, en s’inscrivant dans le cadre de la loi HPST de 2009, qui renforce les missions du pharmacien, notamment en terme de conseil. Pour procéder au diagnostic le plus pertinent pour chaque patient, poser des questions est incontournable surtout lorsqu’il s’agit d’homéopathie. Cette thérapeutique nécessite des connaissances spécifiques de la part de chaque professionnel de santé qui souhaite la pratiquer. Le médicament homéopathique est sous le monopole du pharmacien, sa dispensation implique de ce fait la responsabilité pénale, civile et judiciaire de chaque professionnel de santé. Les conseils proposés dans ce travail ne sont pas exhaustifs, mais propose un fil conducteur pour débuter le conseil au comptoir en pédiatrie dans les pathologies décrites.

Introduction : Hrobjartsson et Gotzsche démontrent dans une méta-analyse d'essais cliniques randomisés comparant un groupe traité par placebo à un groupe témoin non traité, qu'il n'y a globalement pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes, remettant ainsi en cause la puissance de l'effet placebo selon Beecher. Dans cette revue, la durée d'intervention n'était pas renseignée et les populations adultes et pédiatriques non différenciées, deux paramètres d'une importance non négligeable en pratique clinique.

Matériel et Méthodes : Mise à jour de la méta-analyse datant de 2010 de Hrobjartsson et Gotzsche. L'objectif principal était de mesurer l'effet placebo global à court et long terme afin de déterminer si cet effet placebo peut persister ou si l'on peut s'attendre à un épuisement dans le temps. L'objectif secondaire était d'analyser cet effet dans les populations pédiatriques. Les études ont été classées selon leur durée (inférieure ou supérieure à 3 mois), leur population (adulte ou pédiatrique) et leur type de variable (binaire ou continue). Les résultats sont exprimés en risque relatif (RR) et en différence moyenne standardisée (DMS).

Résultats : Au total, 211 études ont été incluses. Au final, on retrouve un effet placebo minime à long terme mais significatif uniquement pour les études adultes à variables continues (DMS = -0.16 [-0.28, -0.05]). Concernant les études binaires pédiatriques, cet effet placebo n'est pas retrouvé. A court terme, cet effet est majoré avec un effet placebo modéré significatif pour les études à variables continues adultes (DMS = -0.27 [-0.35, -0.20]) et pédiatriques (DMS = -0.20 [-0.39, -0.01] et binaires pédiatriques (RR = 0.64 [0.44, 0.93]), alors qu'il est non significatif pour les binaires adultes. Comparé à la méta-analyse de 2010, notre tri selon la durée et la population, n'a pas modifié l'hétérogénéité des résultats qui vient plutôt de la variabilité de la taille des effets avec des effectifs de population réduits.

Conclusion : La mise à jour de la méta-analyse de Hrobjartsson et Gotzsche de 2010 n'a pas modifié les tendances générales. Notre analyse centrée sur la durée a permis de décrire un effet placebo à long terme peu significatif, mais majoré à court terme avec une hétérogénéité persistante. Il est donc nécessaire de standardiser le design des études sur le sujet afin de progresser dans la connaissance de l'effet placebo. Celui-ci semble bien réel mais il ne peut à lui seul expliquer des effets thérapeutiques notamment sur le long terme.

La place des Anticoagulants Oraux Directs (AOD) est de plus en plus importante dans la thromboprophylaxie lors de la découverte de la FANV. Les médecins généralistes peuvent initier ce traitement lorsqu'il est indiqué. Qu'en est-il en pratique ? L'objectif principal de l'étude est de mesurer l'influence des antagonistes spécifiques de tous les AOD dans la prescription des AOD lorsqu'ils sont indiqués dans la découverte d'une FANV en médecine générale. Il s'agit d'une étude observationnelle déclarative concernant les médecins généralistes de Poitou-Charentes à partir d'un questionnaire GOOGLE FORMS®. Chaque questionnaire a été transmis par le biais des CDOM. Les réponses ont été recueillies entre le 12/06/2017 et le 27/10/2017. Le critère principal de l'étude était : l'absence d'antagoniste à tous les AOD est un frein à la prescription des AOD. Le critère secondaire était : la prescription des AOD en première intention. 110 médecins généralistes ont répondu au questionnaire. Ils sont 67% à déclarer que l'absence d'antagoniste est un frein et 75% d'entre eux n'ont jamais introduit d'AOD en première intention (OR 2,7 p<0,02). 72% de ces médecins modifieraient leur habitude de prescription s'il était possible d'antagoniser tous les AOD (OR 8,83 p<0,001). Seul 34% ont déjà introduit un AOD lors de la découverte d'une FANV. L'étude montre que, majoritairement, l'absence d'antagoniste spécifique est un frein à la prescription des AOD et la prescription en première intention par les médecins généralistes reste encore faible. Les nouvelles recommandations HAS 2018 et le développement de l'Andexanet Alpha semble pouvoir modifier les habitudes de prescription.

Introduction : L'obésité est un problème de santé publique mondial qui affecte en France 15% de la population. Le médecin généraliste de par sa position dans le parcours de soins est le premier interlocuteur et donc joue un rôle important dans la prise en charge de cette maladie. Cependant, la prise en charge n'est pas aisée et le médecin rencontre des difficultés. Il existe peu de données concernant le ressenti des médecins généralistes vis-à-vis de leur prise en charge de cette maladie. Une étude a été menée dans le département de la Charente dans le but de recueillir le sentiment des médecins généralistes quant à la prise en charge de l'obésité, les difficultés rencontrées ainsi que quelques suggestions d'amélioration.

Méthodologie : L'enquête était basée sur des entretiens individuels semi-dirigés réalisés au cabinet de 15 médecins généralistes. Les médecins ont été choisis de manière à avoir une population hétérogène sur le sexe et le lieu d'exercice. Tous les entretiens ont été retranscrits. Les verbatims ont ensuite été codés grâce au logiciel RQDA. Une triangulation des données à eu lieu lors de l'encodage.

Résultats : Selon les médecins l'abord de la question de l'obésité est un exercice délicat où seuls quelques médecins interrogés le pratique de manière systématique. Les difficultés d'abord peuvent être en lien avec la représentation que le médecin se fait du patient. Les médecins ne sont pas d'accord vis-à-vis de leur rôle dans la prise en charge, certains estiment avoir un rôle primordial tandis que d'autres pensent avoir un rôle secondaire. De nombreux médecins interrogés délèguent la prise en charge à d'autres professionnels de santé. Globalement, les médecins disent avoir une prise en charge non optimale de l'obésité même si peu d'entre eux sont tout de même satisfaits. Les difficultés rencontrées peuvent être liées au médecin (manque de temps, de motivation, de formation), au patient (manque de motivation, difficulté d'acceptation, réticence aux changements de habitudes alimentaires, difficultés socio-économiques) ainsi qu'aux ressources (absence de prise en charge des consultations diététiques, moyens de transport). Les suggestions d'améliorations concernaient à la fois les médecins (avec une meilleure formation), les patients (avec la mise en place d'activité physique). De nombreux médecins, ont insisté sur le fait qu'une meilleure information des patients vis-à-vis de l'obésité et de ses conséquences est nécessaire afin d'avoir une prise de conscience des patients.

Conclusion : La prise en charge des patients obèses est un enjeu majeur de santé publique. Les médecins généralistes même s'ils délèguent de plus en plus la prise en charge ont une place centrale et n'ont pas une prise en charge optimale. Pour les médecins généralistes, les obstacles sont nombreux à la fois de leur propre fait et de ceux des patients. Mener des actions préventives dès l'enfance et une meilleure information du patient semblent être une priorité pour les généralistes.

Le virus de la grippe fait partie de la famille des orthomyxovirus. Il est ubiquitaire et très contagieux.

Un patient atteint de la grippe A est contagieux 2 jours avant et 5 à 7 jours après l’apparition des symptômes.

Il est donc important d’éviter au maximum la propagation du virus, et de s’en protéger.

Cette thèse comprend une enquête rétrospective concernant les 246 cas de grippe A sur la saison 2016-2017 réalisée au sein du service d’hygiène du CHU de Poitiers. L’objectif était d’analyser ces cas de grippe A nosocomiales, au nombre de 88, et d’en ressortir les mesures que le CHU pourrait améliorer pour diminuer ces cas de grippe. Cette enquête a finalement soulevé un point sur la vaccination du personnel soignant du CHU.

Introduction : Le contrôle de l'asthme chez l'enfant n'est pas optimal en France. L'éducation thérapeutique, un des élément clé pour obtenir ce contrôle, est insuffisamment pratiquée par les médecins généralistes. L'objectif de cette étude est d'explorer les difficultés ressenties par les médecins généralistes dans ce domaine afin de proposer des outils et mesures applicables en consultation pour améliorer leur démarche éducative.

Méthode : Étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès des médecins généralistes installés en Indre et Loire. L'étude portait sur les enfants âgés de 3 à 14 ans. 14 médecins ont été interviewés.

Résultats : Le principal frein cité par les médecins était le temps. Ils déclaraient manquer de connaissances en matière d'éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique et regrettaient une offre de formation trop pauvre dans ce domaine. Leur ressenti, et celui des patients, estimant la maladie comme contrôlée, ne les incitaient pas à renforcer leur démarche éducative. La distance et la méconnaissance des structures d'éducation thérapeutique étaient aussi une difficulté rapportée. Ils étaient demandeurs d'une augmentation des offres de proximité et d'un meilleur échange avec celle-ci. Le développement de formations et d'outils utilisables en consultation étaient souhaités. Conclusion : Les difficultés ressenties par les médecins sont multiples et le défaut de connaissances en est une source majeure.

L'accroissement des formations à l'éducation thérapeutique est donc un enjeu dans la prise en charge de l'enfant asthmatique. La création d'un site internet dédié à cette prise en charge, utilisable en consultation, pourrait faciliter la démarche éducative du médecin généraliste.

A l’origine de cette thèse, un constat : le double aveugle engendre de nombreuses problématiques non résolues, bien qu’il soit considéré comme une méthodologie de référence pour les essais cliniques. L’objectif de ce travail est multiple. D’une part, montrer qu’il existe des solutions à certaines problématiques communes. D’autre part, détailler des solutions innovantes, permettant de remédier à des problématiques spécifiques. Enfin, exposer l’importance des retours d’expérience des entreprises pour la diffusion et la généralisation de solutions optimales.

A l’heure actuelle, de nombreuses problématiques liées au double aveugle ont trouvé leur solution. C’est le cas de la comparaison de deux formes pharmaceutiques différentes, avec l’introduction d’un double placebo par exemple. Certains problèmes spécifiques restent toutefois en suspens. Il est alors important que les entreprises créent des solutions spécifiques et adaptées à leurs essais cliniques. Le développement de la méthodologie « Dual Assessor », permettant de maintenir l’aveugle sur les données critiques de l’étude, en est un exemple. Ces initiatives lancées par les entreprises prouvent qu’il est parfois possible de remédier à des situations où le double aveugle semble au départ compromis. Cependant, il est essentiel qu’elles soient diffusées, de façon à ce qu’elles puissent devenir communes et être utilisées par un grand nombre d’acteurs du domaine pharmaceutique.

Introduction : Depuis quelques années, la rééducation post ligamentoplastie du genou tend de plus en plus vers le libéral. Cependant ce virage initialement répondant à des objectifs financiers est-il pertinent sur des critères cliniques de nos patients ? Objectifs : L'objectif principal est d'observer si la récupération musculaire précoce au niveau du quadriceps et des ischiojambiers est meilleure après rééducation post opératoire en centre qu'en libéral. Les objectifs secondaires sont d'étudier la récupération musculaire après rééducation en centre ou libérale plus tardive, d'observer la récupération musculaire en fonction du type de ligamentoplastie, d'analyser la reprise du sport au niveau antérieur et la survenue de nouvelles blessures.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective unicentrique dans le service de Médecine Physique et Réadaptation du CHU de Poitiers. L'étude a porté sur des patients passant un test isocinétique de janvier 2015 à décembre 2017. Au total quarante-six patients ont été évalués. Le critère d'évaluation principal est la comparaison des résultats des tests isocinétiques entre le 4e - 7e mois post ligamentoplastie du genou pris en charge en centre de rééducation versus en libéral. Les critère d'évaluation secondaire sont : la comparaison des résultats des tests isocinétiques entre le 8e - 13e mois post ligamentoplastie du genou pris en charge en centre de rééducation versus en libéral, les résultats des tests isocinétiques en fonction du type de ligamentoplastie, l'analyse d'un questionnaire sur la reprise du sport et à quel niveau, l'évaluation subjective du genou par l'IKDC et le score de LYSHOLM post opératoire et la survenue de complications.

Résultats : Nous avons observés une différence significative à vitesse rapide en concentrique du quadriceps pour les tests réalisés entre le 4e et le 7e mois, le déficit moyen en centre était de 36,5 % par rapport au coté sain contre 20,2% en libéral (p=0,03) ; et pour le ratio quadriceps concentrique à 90°/s sur ischiojambiers excentrique à 90°/s (p= 0,001). Pour les tests réalisés entre le 8e et le 13e mois, des différences significatives sont observées pour les ischiojambiers en concentrique à 90 °/ s, le déficit moyen étant de 3,2% du coté sain en centre et de 10% du coté lésé en libéral (p= 0,03) et pour le ratio ischiojambiers sur quadriceps à 90°/s en concentrique et quadriceps concentrique 90°/s sur ischiojambiers excentrique 90°/s (p respectif = 0,009 et 0,004). Enfin en fonction des types de chirurgie nous ne retrouvons pas de différence significative pour les tests réalisés entre le 4e et le 7e mois. Or, pour les tests réalisés entre le 8e et le 13e mois nous observons une différence significative dans le groupe des KJ avec un déficit de 9% du coté lésé pour les rééducations en centre et un déficit de 19,3 % du coté sain pour les rééducations en libéral (p= 0,02) en travail excentrique à 90°/s et pour le ratio quadriceps en concentrique 90°/s sur ischiojambiers en excentrique 90°/s (p= 0,02).

Conclusion : Tout en restant prudent devant les biais de notre étude, cette étude nous laisse penser que la tendance actuelle de la rééducation en libéral ne se fait pas au détriment de la bonne récupération musculaire de nos patients. La place des centres serait peut-être plus pertinente au moment de la reprise sportive.

Contexte : Avec un taux de rechute à un mois de 80% des fumeurs tentant de s'arrêter seul le sevrage tabagique reste un processus difficile. La motivation y joue un rôle important et la maintenir est une tâche ardue. Une prise en charge spécifique ciblant la motivation au changement semble donc essentielle. Représentant la première population de professionnels de santé et ayant un impact positif démontré sur l'aide au sevrage, l'implication des infirmiers libéraux en France dans ce processus semble être une piste pleine de promesses. Ceci est notamment possible grâce à l'organisation des Maisons de Santé Pluriprofessionnelles permettant un financement de pratiques de soins nouvelles et coordonnées. Objectif : Quelle est l'efficacité d'une prise en charge du sevrage tabagique par un infirmier libéral et son impact sur la motivation des fumeurs.

Méthode : Evaluation d'une nouvelle pratique professionnelle de soins infirmiers avancés, par des infirmiers (IDE) libéraux dans une maison de santé pluriprofessionnelle entre novembre 2016 et juin 2017. La consultation IDE comprenait la réalisation du conseil minimal, la détermination du profil tabagique, le degré de dépendance par le score de Fagerstrom simplifié, l'évaluation du stade de sevrage et une spirométrie. L'IDE rappelait tous les patients entre 6 à 9 mois pour reprendre le questionnaire et évaluer des modifications de consommation tabagique et le stade de sevrage.

Résultats : Si 78.8% des fumeurs (n=33) ont déjà tenté d'arrêter de fumer, 60,6% l'ont fait sans aide et 21,9% avec leur médecin généraliste. Le score de Fagerstrom simplifié n'a pas été modifié par l'intervention. La moitié de l'échantillon déclare avoir diminué sa consommation. Un abaissement de la motivation était noté avec proportionnellement une diminution du nombre d'individus ayant motivation moyenne (22% contre 39% initialement) et une augmentation de ceux ayant une motivation faible (72% du groupe retour contre 55 % initialement). De plus on retrouve un plus grand nombre d'individus se déclarant incapable d'arrêter leur consommation de tabac dans le mois (67% contre 25% initialement).

Discussion : Malgré le nombre modeste de patients inclus et la nature monocentrique de l'étude ce travail met en évidence la possibilité pour les IDE libéraux d'agir dans le sevrage tabagique. De plus on peut souligner la pertinence de l'interdisciplinarité de la prise en charge du sevrage tabagique qui ne peut se résumer à un simple transfert de compétences.

Conclusion : Cette étude appuie la pertinence d'une implication plus large des IDE dans le sevrage tabagique chez des patients, nombreux à souhaiter arrêter et actuellement insuffisamment accompagnés.