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Véritable fléau pour l’Humanité, le diabète suit une augmentation non négligeable.

Cette thèse fait un état des lieux de la pathologie sur un territoire d’Outre-mer en particulier : la Guadeloupe. Nous essayons de comprendre pourquoi nous aboutissons à de telles différences avec la France métropolitaine. Puis dans une dernière partie, seront présentées des pistes de réflexions locales pour réduire l’incidence du DT2 en Guadeloupe et prévenir les complications liées à cette pathologie.

La forte prévalence de diabétique de type 2 sur l’île est une inquiétude à prendre avec une grande attention. Son origine est multifactorielle, il convient donc d’agir sur tous les facteurs de risques et en faisant intervenir tout un chacun.

L’alimentation joue un rôle important dans le développement du DT2 et de ses complications. Ainsi la revalorisation des produits alimentaires d’origine locale notamment par l’apprentissage nutritionnel de ces derniers comme par exemple de leur index glycémique, de leur teneur en protéine, en fibres, etc. et leur intérêt pour l’organisme serait un moyen de sensibiliser de manière efficace la population.

En tant que petite terre insulaire, la Guadeloupe fait face à des difficultés sociales reflétées par un fort taux de chômage source de précarité. Les autorités compétentes doivent donc intervenir pour une économie durable afin d’allier emploi et bonne santé de la population. Il serait intéressant de développer par exemple une filière agroalimentaire ayant un intérêt de santé publique avec comme exemple nos pois pays, tout en inversant la courbe du chômage sur l’île.

Le pharmacien d’officine de par sa localisation omniprésente sur tout le territoire, son rôle de conseil et d’écoute se doit d’être informé sur les différentes causes de cette pathologie. Les différentes solutions apportées pourront être d’un intérêt précieux dans l’accompagnement des patients à risque ou déjà malades.

Introduction : L’évolution du diabète de type 2 en France est en permanente croissance et constitue un enjeu majeur de santé publique. L’optimisation de la stratégie thérapeutique devant la prévalence et les complications que cette pathologie entraine, semble fondamentale. L’innovation thérapeutique dans ce domaine est perpétuelle. Depuis une dizaine d’années, l’arsenal thérapeutique s’est élargi avec l’arrivée des médicaments de la voie des incrétines, notamment les analogues du GLP-1. De récentes recommandations des sociétés savantes de diabétologie ont été publiées.

Matériels et Méthodes : Dans ce contexte, nous nous sommes demandées comment les médecins généralistes appréhendaient la prescription des médicaments de la voie des incrétines en soins primaires, notamment ces analogues du GLP-1. Pour cela, à l’automne 2019, nous avons mené une étude observationnelle transversale descriptive par le biais d’un questionnaire anonyme, auprès de 61 médecins généralistes installés en Charente et en Charente-Maritime, afin d’évaluer leurs connaissances et leurs habitudes de prescription des analogues du GLP-1 dans le DT2.

Résultats : Nous avons pu mettre en évidence une hétérogénéité des pratiques : 54% des médecins prescrivaient des incrétines, et dans 78% des cas une gliptine. Ceux qui n’instauraient pas d’incrétines adressaient davantage leurs patients au diabétologue, dans 65,5% des cas, et ce pour renforcer l’éducation thérapeutique du patient. Néanmoins leur faible disponibilité avait été soulevée. Moins de la moitié des médecins avaient connaissance des dernières recommandations de la SFD. Les principaux freins soulevés à la prescription étaient la crainte de la réticence du patient à ces nouveaux traitements, et le manque de formation et de maitrise de ses modalités de prescription. De plus, l’effet protecteur cardio-vasculaire ne leur paraissait pas suffisamment démontré, et ils souhaitaient des preuves supplémentaires de leurs bénéfices au long terme. Les ateliers d’éducation thérapeutique en ambulatoire semblaient être la réponse la plus efficace pour faciliter l’initiation d’un tel traitement.

Conclusion : 75% des médecins répondants ne se sentaient pas suffisamment formés à l’intensification thérapeutique pour prescrire les analogues du GLP-1, et souhaitaient une formation complémentaire, cette dernière la plus indépendante des laboratoires pharmaceutiques. Le développement d’un maillage territorial plus important avec les diabétologues pour une meilleure collaboration était également une piste d’amélioration.

L’objectif de cette thèse consistait en l’évaluation du GenomEra®CDX System (kit GenomEra® Flu A/B + RSV (Influenzavirus (IAV/IBV) / Virus Respiratoire Syncytial (VRS) ; Abacus Diagnostica, Turku, Finlande) en comparant ses performances analytiques de détection de ces pathogènes respiratoires par RT-qPCR (coefficient de concordance (k), sensibilité (Se), spécificité (Sp)), à celles de notre technique de routine (AllplexTM Respiratory ; Seegene, Séoul, République de Corée).

L’évaluation de cette méthode de PCR rapide comprenait des études d’inclusivité, de réactivité croisée, de reproductibilité et une étude clinique. L’étude clinique consistait en l’analyse prospective d’échantillons respiratoires frais (n = 299 ; 116 écouvillons nasaux (N), 129 écouvillons nasopharyngés (NP) et 54 aspirations nasopharyngées (ASNA)) prélevés sur des patients hospitalisés au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers (France) pendant l’hiver 2018 - 2019. Les échantillons pour lesquels les deux méthodes donnaient des résultats discordants étaient analysés par une 3ème méthode : une PCR en temps réels (R-gene®, BioMérieux, France). Le résultat retenu pour chaque cible virale (positif ou négatif) correspondait à celui délivré par au moins 2 méthodes de biologie moléculaire (incluant le résultat de la méthode discriminante si nécessaire).

Les résultats des différentes études ont montré que la méthode GenomEra (Abacus Diagnostica) est reproductible et capable de détecter diverses souches d’IAV, d’IBV, de VRS A et de VRS B. De plus, aucune réaction croisée avec les germes potentiellement présents dans le tractus respiratoire n’a été décelée. Lors de l’étude clinique, les performances du test n’ont pas pu être obtenues pour toutes les cibles virales, car aucun échantillon clinique analysé ne contenait le virus Influenza B. Sur les N, Se, Sp, VPP, VPN et κ étaient : i) 100%, 97%, 90%, 100% et 0.87 pour IAV ; ii) indéterminé, 97%, indéterminé, 100% et indéterminé pour IBV ; iii) 100%, 100%, 100%, 100% et 0.82 pour VRS A ; vi) 100%, 100%, 100%, 100% et 0.89 pour VRS B. Sur les NP, les performances étaient : i) 100%, 99%, 97%, 100% et 0.96 pour IAV ; ii) indéterminé, 98%, indéterminé, 100% et indéterminé pour IBV ; iii) 100%, 100%, 100%, 100% et 1 pour VRS A ; vi) 90%, 100%, 100%, 99% et 0,84 pour VRS B. Sur les ASNA, les performances étaient : i) 86%, 100%, 100%, 98% et 0.91 pour IAV ; ii) indéterminé, 100%, indéterminé, 100% et 1 pour IBV ; iii) 100%, 100%, 100%, 100% et 0 ,95 pour VRS A ; vi) 95%, 100%, 100%, 97% et 0,92 pour VRS B.

Avec 1 faux négatif et 5 faux positifs (incluant 1 faux positif IBV), les performances de détection du virus Influenza sont bonnes mais restent améliorables. Avec seulement 2 résultats faussement négatifs, les performances du test pour la détection du virus respiratoire syncytial sont impressionnantes.

L’exercice de la pharmacie d’officine a profondément changé ces dernières années, notamment depuis la loi HPST promulguée en 2009, qui a introduit de nouvelles missions pour le pharmacien d’officine, et la notion de pharmacie clinique, prépondérante dans la manière d’exercer aujourd’hui.

La question de la performance, et de la valeur du pharmacien au sein de l’équipe de soins dont il fait partie, est très importante, notamment au sujet de l’analyse pharmaceutique, liée à l’acte de dispensation. Nous avons établi un constat, en enquêtant sur les dispensations faites sur une période de quatorze jours au sein d’une pharmacie de bord de mer (Saint-Palais-sur-mer, 17) : le but était d’étudier certains points critiques des dispensations faites, lorsque celles-ci se rapportaient à au moins une des trois situations, rencontrées quotidiennement en officine, quevnous avions sélectionnées ; une situation patient : la personne âgée, une situation pathologie : les maladies respiratoires, et une situation médicament : les antalgiques.

Ce constat pour étudier la nécessité et la mise en pratique d’un outil d’aide à la dispensation en officine ; cette thèse fait suite aux travaux réalisés au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, dont le but était d’optimiser la démarche d’analyse pharmaceutique, et qui a abouti à un Référentiel d’aide à la dispensation, adapté et utilisé à l’hôpital. Notre volonté est donc d’étudier la transposition, et l’adaptabilité d’un tel outil, mais à l’officine, en tenant compte des différences d’exercice de la pharmacie entre les deux structures : données patients, échanges et proximité avec l’équipe de soin, …

Nous avons envisagé l’outil sous forme de fiches réflexes, à consulter dès lors qu’une situation référencée dans ces fiches se présente au comptoir.

L’angine, cette pathologie souvent banalisée, a deux origines, virale ou bactérienne. Bien que l’étiologie bactérienne ne soit responsable que d’une très faible proportion d’angines, la plupart de celles-ci sont traitées par antibiotiques.

Cet usage massif d’antibiotiques, non justifié, se traduit par un coût économique important ainsi que par l’émergence d’antibiorésistances.

Un moyen existe pour faire face à cela, l’utilisation de tests rapides d’orientation diagnostique de l’angine. Ces, tests, très peu utilisés par les pharmaciens d’officine jusque-là, seront, à partir du 1er janvier 2020 remboursés par l’assurance maladie.

Ces changements à venir, octroient aux pharmaciens de nouvelles missions et affirment son rôle d’acteur de santé de proximité.

Néanmoins, la mise en place de ces tests en officine, nécessite le suivi rigoureux d’une démarche qualité efficace.

A travers cette thèse, nous nous intéresserons, d’une part, au fonctionnement ainsi qu’à l’utilisation des tests rapides d’orientation diagnostique de l’angine, et d’autre part, au processus qualité devant être mis en place afin d’obtenir des résultats, les plus fiables possibles.

Introduction : L’endométriose est à l’origine de douleurs chroniques qui altèrent la qualité de vie des patientes atteintes. Parfois, ces douleurs sont responsables d’une sensibilisation centrale. Une étude de faisabilité récente a obtenu des résultats positifs en utilisant la stimulation magnétique transcrânienne répétitive dans cette situation. Ainsi, le CRETD du CHU de Poitiers a voulu évaluer cette technique en pratique clinique chez des patientes en échec thérapeutique. L’objectif principal était de déterminer si les patientes notaient un changement notable à l’aide de l’échelle PGIC (> 4/7). Les objectifs secondaires évaluaient une diminution de l’intensité de la douleur, de la surface douloureuse, de la prise médicamenteuse ; une amélioration de la qualité de vie, du sommeil et des troubles de l’humeur ainsi que le recueil d’effets indésirables.

Méthode : Il s’agit d’une étude observationnelle rétrospective réalisée au CRETD sur la période de mars à mai 2019. 8 patientes ont bénéficié de 8 séances de rTMS (1 séance tous les jours pendant 4 jours, puis 1 séance tous les 2 semaines pendant 2 mois) avec une consultation de suivi 2 semaines après les séances. Il n’y a pas eu de perdu de vue.

Résultats : 5 des 8 patientes ont obtenu un score PGIC > 4 (p = 0,5). L’intensité de la douleur a diminué significativement de -1,4 point (p < 0.0001), soit 34% et la surface douloureuse pelvienne de -52,4 cm2 (p = 0.14). L’amélioration de la qualité de vie se traduit par -2,5 points à l’EHP-5 (p = 0.0095) et celle du sommeil de -0,75 point à l’échelle catégorique simple (p = 0.04). Les troubles de l’humeur s’améliorent également avec une diminution des scores d’anxiété et de dépression de -1,38 point (p = 0.083). Une seule patiente a arrêté son traitement antalgique en raison de l’efficacité de la rTMS. Aucun effet indésirable grave n’a été signalé. Seuls des effets modérés et transitoires telles une asthénie parfois associée à des céphalées ont été notifiés. Discussion : Ces premiers résultats sont encourageants, mais à prendre avec précaution de par la faible population d’étude et d’une réponse thérapeutique très variable selon les cas, responsables de résultats non significatifs, notamment le PGIC. Certaines patientes répondent donc à la rTMS et d’autres non. Il serait intéressant qu’une étude détermine les meilleurs critères de sélection pour n’avoir idéalement que des patientes sensibles à ce traitement. De même, une étude sur les effets antalgiques à long terme de la rTMS apporterait un éclairage nouveau dans cette indication. Enfin, concernant l’effet placebo, l’étude prospective, randomisée, en double aveugle Endostim actuellement en cours au CHU de Clermont-Ferrand permettra de lever cette interrogation.

La prise en charge de la toxicomanie en France est passée par de multiples étapes. De minime et marginale, elle est devenue l'apanage des intervenants en toxicomanie par la loi de 1970 avec comme dogme premier le sevrage. Puis avec l'avènement des produits de substitution en 1995, elle s'est inscrite dans le domaine de compétences des médecins généralistes.

L'évolution de cette prise en charge va de pair avec le développement des réseaux de soins toxicomanie, la plupart créés par des médecins généralistes motivés et désireux de rompre leur isolement.

Ces médecins ont su puiser dans leurs ressources et leurs expériences personnelles et se sont mobilisés pour partager leurs pratiques et leurs points de vue.

Ces réseaux toxicomanies se sont adaptés aux contraintes et ont su faire évoluer la politique de santé publique par leur expertise et leur efficacité.

Parallèlement la législation régie par la loi de 1970 prônant l'injonction thérapeutique et le sevrage évolua vers une politique de réduction de risque avec le développement de programme d'échange de seringue, de Stéribox et autorisa la mise sur le marché de méthadone et de la Buprénorphine en 1995 et 1996.

Par ces AMM, la France devint le premier prescripteur de traitements de substitution et notamment de Buprénorphine, plaçant ainsi les médecins généralistes au centre de la prise en charge de ces patients et leur permettant d'être pleinement dans leurs rôles de médecins de premier recours. Ce phénomène est connu sous le nom de French Paradox.

Contexte : Le tabagisme représente à l’heure actuelle la première cause de décès évitable en France et dans le monde. Afin d’améliorer la lutte contre cette épidémie, il est important de développer des stratégies complémentaires s’adressant aux patients réfractaires à un arrêt immédiat du tabac ou en échec. Dans cette optique, la cigarette électronique pourrait s’avérer être une bonne solution mais de nombreux questionnements quant à son efficacité et son innocuité demeurent présents.

Objectif : Evaluer la sécurité et l’efficacité de la cigarette électronique avec nicotine dans l’arrêt et la réduction de la consommation tabagique chez les fumeurs réguliers.

Source documentaire : Consultation des bases de données PubMed, Cochrane et Clinical Trial. Les mots clés e-cigarette, electronic cigarettes, ENDD (electronic nicotine delivery device), ENDS (electronic nicotine delivery system), vaping ont été utilisés. Sélection des études : Essais cliniques randomisés comparant la cigarette électronique avec nicotine versus Placebo ou autres pharmacothérapies validées.

Résultats : Trois essais randomisés ont été inclus dans l’analyse quantitative. A 6 mois, un effet significatif de la cigarette électronique avec nicotine est retrouvé versus substituts nicotiniques dans le sevrage (RR 1.39 [1.14-1.69]), ainsi que dans la réduction de consommation versus placebo et substituts nicotiniques. Aucun effet indésirable grave n’a été classé comme imputable à la cigarette électronique dans les études. L’analyse statistique réalisée ne retrouve pas de différence significative versus placebo ou substituts. Limites du travail : La faible proportion d’essais cliniques randomisés bien conduits et l’absence d’analyse à 12 mois limite l’interprétation des résultats

Conclusion : La cigarette électronique pourrait être un outil efficace de réduction du tabagisme chez les fumeurs réguliers. De nouveaux travaux sont alors nécessaires pour évaluer son efficacité et son impact sanitaire à long terme.

Introduction : La physiopathologie du syndrome de Tako-Tsubo (STT) reste mal élucidée à ce jour. De nombreuses hypothèses ont été formulées telles que l'hyperactivité du système sympathique et une décharge de catécholamines. La responsabilité des variations anatomiques coronaires dans la physiopathologie du STT a aussi été recherchée plus récemment. Objectif : L'objectif de cette étude était de mettre en évidence une association entre le syndrome de TakoTsubo et les variations anatomiques de l'artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) que sont les ponts myocardiques, les IVA longues et les tortuosités de l'IVA.

Méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective cas-témoins incluant les patients hospitalisés aux Centres Hospitaliers de Poitiers et La Rochelle entre janvier 2012 et octobre 2018 ayant présenté un syndrome de Tako-Tsubo selon les critères InterTAK et ayant bénéficié d'une coronarographie. Ceux-ci ont été appareillés à des témoins en 1 pour 1 sur l'âge (à 3 ans prés), le sexe, le centre et l'année d'examen. Toutes les coronarographies ont été relues et les variations anatomiques de l'IVA (ponts myocardiques, IVA longues et tortuosités) ont été notifiées. Les données ont été analysées par une analyse de régression logistique conditionnelle exacte.

Résultats : 148 patients ont été inclus avec 93% de femmes et un âge moyen de 70 ans. Un aspect écho-cardiographique typique de syndrome de Tako-Tsubo apical était présent chez 70% des patients. La présence de pont myocardique sur l'IVA a été retrouvée chez 28% des cas contre 16% des témoins p=0,094, les IVA longues étaient plus fréquentes chez les cas (45% vs 29% p=0,011) mais il n'y avait pas de différence significative pour les tortuosités de l'IVA (39% vs 35% p=0,5446).

Conclusion : Notre étude retrouve une association entre le STT et la présence de ponts myocardiques ou d'IVA longues mais pas avec les tortuosités de l'IVA. En revanche, la force de cette association est faible et donc insuffisante pour expliquer cette pathologie à elle seule ce qui coïncide avec l'hypothèse d'une pathologie multifactorielle. Elle conforte l'idée que ces particularités de l'IVA pourraient constituer le lit de la physiopathologie de ce syndrome en association à d'autres facteurs et notamment l'hyper-activation du système sympathique ou n'être qu'un simple facteur de risque puisque le lien de causalité n'est établi.

Introduction : En France, les patients migrants représentent une population très hétérogène. L'accès aux soins de ces patients est un problème de santé publique majeur. La fréquence des pathologies d'origine infectieuse nécessite la mise en place de dépistages hiérarchisés. L'objectif principal est d'évaluer le délai en mois entre la date d'arrivée en France du patient migrant et la date de son dépistage infectieux positif. L'objectif secondaire est de décrire le parcours médical de ces patients migrants par rapport à leur pathologie infectieuse observée.

Méthode : Cette étude quantitative descriptive et rétrospective a été réalisée du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018. Cette étude a été menée dans les services du CLAT de l'hôpital du Nord Deux-Sèvres, au CLAT de l'hôpital de Niort, au CeGIDD de Niort, et dans le laboratoire du centre hospitalier de Niort. Les patients inclus étaient nés hors France, hommes ou femmes, majeurs ou mineurs, ayant eu un/ou des dépistages infectieux positifs des pathologies suivantes : tuberculose maladie, hépatite B, hépatite C, VIH, bilharziose, syphilis.

Résultats : quarante-six patients (7 femmes, 39 hommes), d'âge médian de 19 ans ont été inclus. On notait 30 patients atteints d'une hépatite B, 9 patients atteints d'une tuberculose maladie, 4 patients atteints d'une bilharziose, 3 patients atteints d'une hépatite C et 2 patients infectés par le VIH. Deux patients étaient coinfectés. Ils étaient majoritairement originaires d'Africaine (78%). Aucune couverture sociale n'était retrouvée dans 45.7 % des cas. 70.4% des patients ont eu recours à au moins une consultation médicale en amont de leur dépistage. Le délai médian de dépistage, toutes infections confondues est de 3 mois : 2 mois pour l'hépatite B et le VIH, 3 mois pour l'hépatite C, 3.5 mois pour la bilharziose et 11 mois pour la tuberculose maladie.

Conclusion : La prise en charge médico-sociale des migrants en situation de vulnérabilité est un enjeu de santé publique en évitant la propagation de certaines infections. Le développement de TROD peut être un des outils de dépistage pratique en médecine libérale dans l'idée d'orienter rapidement les patients vers les structures adéquats.