UPmémoires

Introduction Le diagnostic de métastase inaugurale est fréquent en Rhumatologie et la recherche de la tumeur primitive peut s'avérer difficile. Les techniques d'imagerie récentes couplées à la plus grande facilité de réalisation des biopsies, ont certainement permis ces dernières années d'améliorer ce diagnostic. L'objectif de cette étude rétrospective était d'évaluer les diagnostics de la tumeur primitive effectués et les différentes étiologies retrouvées, chez les patients hospitalisés dans le service de Rhumatologie du CHU de Poitiers, entre le 1er juillet 2013 et le 1er juillet 2020, et de les comparer aux autres études réalisées depuis 1986.

Patients et méthodes Cent seize patients présentant une ou plusieurs métastases osseuses inaugurales ont été hospitalisés pendant cette période. Un bilan comportant outre les examens clinique et biologique, des radiographies des zones douloureuses, une radiographie pulmonaire, un scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) et/ou une tomographie par émissions de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP-TDM) étaient effectués, ainsi qu'une biopsie de la métastase osseuse ou d'une autre métastase ; d'autres examens ciblés pouvaient être réalisés en fonction de l'orientation clinique (mammographie, fibroscopie digestive...).

Résultats La tumeur primitive a été diagnostiquée chez 103 patients (88.8%). Les cancers les plus fréquents étaient pulmonaires (51.7%), suivis par les cancers du sein (12.9%), les cancers de la prostate (6.9%), les cancers rénaux et des voies urinaires (6.9%) et les cancers digestifs (5.2%). La radiographie pulmonaire et la mammographie ont permis de retrouver d'emblée le cancer primitif chez respectivement 16 et 12 patients. La tumeur primitive n'a pas été diagnostiquée chez 13 patients ; les résultats anatomopathologiques permettaient cependant de suspecter une origine bilio-pancréatique dans 3 cas et une origine urothéliale dans 1 cas. L'examen TEP-TDM s'est avéré plus performant pour le diagnostic que le scanner TAP dans 2 cas (2 cancers pulmonaires). Le délai diagnostique moyen était de 4 semaines.

Discussion Les progrès réalisés avec l'arrivée du scanner TAP puis de l'examen TEP-TDM et l'analyse des biopsies ont permis d'augmenter le nombre de tumeurs primitives diagnostiquées chez les patients hospitalisés dans le service de Rhumatologie ; le diagnostic était en effet de 61% (109/179) avant 1995, 78% (116/148) entre 1995 et 2005, 82.1% (78/95) entre 2005 et 2013. On note une augmentation du nombre de métastases osseuses révélatrices de cancers pulmonaires (51% versus 43.2% entre 2005 et 2013, et 36% entre 1995 et 2005 et 13% dans la première série de patients).

Conclusion Ces résultats montrent l'amélioration du diagnostic du cancer primitif, lors de la survenue de métastases inaugurales, ainsi que la prédominance du diagnostic de cancer pulmonaire.

Introduction : En France, en 2017, 130 femmes sont décédées, victimes de leur conjoint ou ex-conjoint. L'objectif principal de cette étude est de rendre compte de la conformité de la prise en charge des patients victimes de violence conjugales selon un protocole préétabli au sein des urgences du Centre Hospitalier d'Angoulême (CHA) au cours de l'année 2018. Les objectifs secondaires de cette étude sont de déterminer les caractéristiques spécifiques de ces victimes et des violences alléguées à leur encontre afin de faciliter leur repérage et leur prise en charge.

Matériel et Méthodes : Nous avons réalisé une étude mono centrique rétrospective descriptive menée sur le mode de l'Évaluation des Pratiques Professionnelles du premier janvier 2018 au 31 décembre 2018.

Résultats : On dénombre 211 passages au sein des urgences d'Angoulême pour le motif de « violence conjugale » en 2018. 92% des victimes sont des femmes, en moyenne âgées de 36 ans, 94% sont de nationalités françaises, 62% des victimes déclarent vivre en couple avec l'agresseur au moment des faits. Dans 51% des cas, nous avons relevé la présence d'enfants au moment des faits et 38% des agressions sont réalisées sous l'emprise de toxiques. Les victimes ont subi dans 88% de la violence physique et dans 91% des violences verbales. 67% des agressions ont lieu au domicile conjugal. Dans 89% des cas, les victimes sont venues une fois pour ce motif. Dans 97% des victimes bénéficient d'un examen clinique, 5% des dossiers ont des photographies, 62% sont partis des urgences avec certificat médical, 90% ont bénéficiés d'une ITT physique, 26% ont bénéficiés d'une évaluation de l'ITT psychiatrique, 61% n'ont pas rencontrés l'assistante sociale, 63% n'ont pas rencontrés UCMP. Dans 65 % des cas, les patients sont retournés à domicile.

Conclusion : Cette étude montre la nécessité de former les professionnels de santé afin d'améliorer le repérage des victimes de violences conjugales, de promouvoir la bonne rédaction systématique du certificat médical initial et de favoriser la prise en charge protocolisée de ces patients.

Introduction : Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme et l'hormonothérapie est l'un des traitements souvent indiqué. Dans 40% des cas, l'OP masculine est d'origine secondaire et l'une des principales causes est la castration chimique. Une « filière prostate » a été développée récemment au sein du CHU de Poitiers afin de pouvoir mieux dépister et prendre en charge plus rapidement les hommes présentant une OP hormono-induite. L'objectif principal de notre étude est d'analyser les caractéristiques initiales des premiers patients de cette filière avec notamment les facteurs de risque d'OP, les antécédents de fractures, le statut vitamino-calcique et densitométrique ainsi que la prise en charge thérapeutique en cas d'OP avérée à l'initiation d'un traitement suppresseur androgénique.

Patients et Méthodes : Les 79 patients appartenant à la « filière prostate » développée au CHU de Poitiers entre les services de Rhumatologie, Oncologie Médicale et Urologie, depuis son instauration ont été inclus dans notre étude.

Résultats : L'âge moyen au diagnostic du cancer de la prostate était de 68.9ans. L'IMC moyen de la population étudiée était de 27.9kg/m², le score de Gleason médian était de 7 avec un PSA moyen au diagnostic de 77.3ng/ml et 45.6% présentaient un cancer métastatique au diagnostic dont 50% au niveau osseux. L'âge moyen à l'introduction d'un traitement hormonal était de 70.7ans et 87.3% avaient un traitement par analogue de la LH-RH. Lors de l'évaluation osseuse initiale, 22.8% présentaient un tabagisme actif ou sevré, 13.9% avaient une consommation d'alcool régulière, 3.8% avaient un antécédent de fracture de l'extrémité supérieur du fémur chez un parent et aucun n'avait eu d'antécédent de corticothérapie au long cours. 10 patients (soit 12.7%) présentaient un antécédent fracturaire et aucun d'entre eux n'avaient reçu un traitement anti-ostéoporotique jusqu'alors. La 1ère évaluation osseuse a eu lieu dans les 6 mois suivant l'instauration de l'hormonothérapie pour 50% des patients. Dans 82.3% des cas, les apports calciques étaient insuffisants et 80% des patients avaient un taux de vitamine D <30ng/ml. Quinze patients (soit 19%) présentaient déjà une OP densitométrique et 43% une DMO basse sans atteindre le seuil d'OP. 20.3% des patients présentaient une indication thérapeutique et 75% ont été traités. Dans 58.3% des cas, l'Acide Zolédronique était le traitement instauré. Tous les patients auront un suivi ultérieur de leur DMO.

Conclusion : Une part non négligeable de patients présente une OP densitométrique et/ou fracturaire à l'initiation d'un traitement hormonal dans le cadre d'un cancer de la prostate. La « filière prostate » a été développée au sein du CHU de Poitiers afin de pouvoir mieux dépister et prendre en charge de façon optimale les patients à risque ou présentant une OP avérée dans le cadre d'une castration chimique.

Introduction : Les atteintes microcristallines rachidiennes ne sont pas aussi bien connues que les atteintes articulaires. Elles peuvent parfois mimer des atteintes infectieuses avec un aspect de spondylodiscite. En l'absence de preuve bactériologique, il est difficile de les différencier. Cela peut rallonger le délai diagnostique et expose les patients à des examens invasifs parfois répétés. Nous avons tenté de décrire les caractéristiques de ces spondylodiscites retenues comme microcristallines et de déterminer s'il existe un ou plusieurs paramètres permettant de guider plus rapidement le diagnostic.

Matériel et méthodes : Cette étude est observationnelle et rétrospective. Nous avons sélectionné tous les patients adultes ayant été hospitalisés en Rhumatologie et en Maladies Infectieuses au CHU de Poitiers de Janvier 2014 à Décembre 2018 pour spondylodiscite et/ou pathologie microcristalline. Seuls les patients ayant eu un diagnostic de spondylodiscite confirmée ont été inclus. Ce qui représente au total 113 patients, séparés en deux groupes, un groupe de 100 spondylodiscites infectieuses (SI) et un groupe de 13 spondylodiscites microcristallines (SMC).

Résultats : Les patients des deux groupes étaient âgés (en moyenne 67,8 ans pour les SI, 71,6 ans pour les SCM), avec des comorbidités cardio-vasculaires. Sur le plan clinique, les patients ayant eu une SMC ont présenté moins de fièvre avec des températures moins élevées. Ils avaient un syndrome inflammatoire important mais en moyenne moins marqué avec un taux de CRP initial plus faible (52,08 mg/L contre 135,23 mg/L p 0,002) et un taux maximum pendant l'hospitalisation également plus faible (117,15 mg/L contre 189,44 mg/L, p 0,054). La présence de calcifications rachidiennes visibles au scanner au niveau de la lésion était déterminante pour le diagnostic (58,3% des patients du groupe SMC ayant eu un scanner contre seulement 10,3% dans le groupe SI, p <0,001). Toutes les SMC étaient unifocales, majoritairement lombaires (38,5%) et lombo-sacrées (23,1%). Il n'y avait pas de différence significative concernant l'importance des érosions osseuses, les complications neurologiques ou douloureuses, ni la mortalité. Pour les SMC, les délais entre l'apparition des symptômes et la prise en charge des patients étaient beaucoup plus longs que pour les SI. L'hospitalisation survenait 68 jours après le début des symptômes contre 27 jours pour les SI (p 0,005) et la réalisation de l'imagerie diagnostique avec un délai deux fois plus long pour les SMC que pour les SI (p 0,013). Les diagnostics de SMC ont été posés devant un faisceau d'arguments cliniques et d'imagerie ; la recherche de microcristaux sur les prélèvements de PBDV n'avait en règle générale pas été effectuée.

Conclusion : Les SMC sont rares mais peuvent mimer des atteintes infectieuses, il est donc important de les rechercher lorsque le bilan bactériologique est négatif. En complément de l'IRM, le scanner est indispensable pour la détection de calcifications qui pourront orienter le diagnostic. La recherche systématique de cristaux sur la PBDV est également nécessaire. La poursuite de cette étude avec des effectifs plus importants et une démarche prospective sera nécessaire pour une meilleure analyse de cette pathologie.

La durée de séjour à la maternité a évolué au fil du temps et est différente en France par rapport aux autres pays européens.

En France, l’accouchement se passait autrefois à domicile puis il s’est médicalisé au fur et à mesure pour prendre sa place à l’hôpital. Le temps d’hospitalisation s’est réduit au fil des années, d’une part à cause de la conjoncture hospitalière mais également compte tenu d’une demande de plus en plus importante de la part des femmes de quitter précocement la maternité pour regagner leur domicile.

En Europe, la durée d’hospitalisation découlant d’un accouchement est différente d’un pays à l’autre. Ils ont été classés en trois catégories, en comparaison avec la durée d’hospitalisation en France : « séjours courts », « séjours standards » et « séjours longs ».

Une description de quelques pays appartenant à chaque catégorie a été faîte afin d’interpréter ces différences. L’intérêt du séjour à la maternité a été décrit en séparant le versant maternel du versant néonatal. La satisfaction des femmes ayant déjà accouché a été analysé grâce à différentes études et la période du post-partum a été celle avec le plus de réponses péjoratives. Il semblerait que ces femmes ne se soient pas senties assez accompagnées après leur accouchement et qu’elles soient trop peu informées des modalités existant une fois la sortie de la maternité effectuée. Une part importante de ces femmes aurait souhaité que la durée de leur séjour soit plus courte. À la suite de cette description et par la mise en place récente des sorties précoces au CHU de Poitiers, une évaluation de la satisfaction des femmes ayant bénéficié de ce mode de sortie paraitrait intéressante.

Introduction : Dans le monde et en France, le nombre de parents poursuivant des études risque de croître avec le rehaussement des exigences de scolarisation et la valorisation de la formation tout au long de la vie. A Poitiers, à la rentrée 2017, 712 étudiant(e)s de l’Université de Poitiers ont déclaré avoir un ou plusieurs enfants. Cette étude a pour but de définir les connaissances des étudiants non-parents sur le double statut d’étudiant parent pour les confronter aux problématiques rencontrées par les étudiants ayant des responsabilités parentales.

Méthode : C’est une étude observationnelle, descriptive, quantitative et monocentrique au sein de l’Université de Poitiers par diffusion de questionnaires à tous les étudiants inscrits à l’université de Poitiers pour la rentrée scolaire 2019 via la boîte mail universitaire. Le recueil des données s’est effectué au cours de l’année scolaire 2019/2020 de novembre 2019 jusqu’en janvier 2020 sans relance.

Résultats : 21,7% des étudiants non parents pensent que des aménagements sont possibles pendant la grossesse ainsi que 32,6% une fois l’enfant né. Les principaux aspects négatifs selon les étudiants non parents sont la fatigue et le manque de disponibilité pour les études et les principaux freins sont : la situation financière et la question de la garde d’enfants. Concernant les étudiants parents, 12,6% d’entre eux ont dû interrompre leurs études lors de la grossesse et 7,8% une fois l’enfant né. 84,5% disent ne pas avoir pu bénéficier d’aménagements spécifiques liés au double statut. Les 3 principaux points qui complexifient leurs rôles de parent et d’étudiant sont : la fatigue et le stress ainsi que l’organisation et les conditions financières.

Conclusion : Au sein de l’Université de Poitiers, les étudiants décrivent généralement un manque de connaissances et d’information sur les aides possibles. Les principaux aspects négatifs inhérent à ce double statut selon les étudiants non parents sont la fatigue et le manque de disponibilité pour les études. Concernant les étudiants parents, la majorité disent ne pas avoir pu bénéficier d’aménagements spécifiques liés au statut de parent-étudiant. Les principaux points qui complexifient leurs rôles de parent et d’étudiant sont : la fatigue et le stress ainsi que l’organisation et les conditions financières.

Introduction : Les infections à papillomavirus sont les infections sexuellement transmissibles à la prévalence la plus forte, affectant autant les hommes que les femmes. Cependant, en France, la couverture vaccinale anti-HPV est la plus faible d’Europe. L’étude avait pour objectif d’évaluer les connaissances de la population consultante au CeGIDD sur les papillomavirus et leurs vaccins.

Matériel et méthodes : Une étude observationnelle, transversale et prospective a été réalisée par questionnaire anonyme du 2 septembre au 30 novembre 2019 auprès des consultants du CeGIDD au CHU de Poitiers.

Résultats : Le taux de participation de l’étude était de 70,8 %. Sur les 340 questionnaires, un quart n’avait pas étiqueté l’homme comme un vecteur. Une personne sur deux avait la connaissance de la transmission du virus par le sexe vaginal, oral ou anal, mais les autres modes de transmission étaient connues par moins de 15 % de la population. Si 45 % des patients connaissaient l’association infections HPV et cancer du col de l’utérus, les autres localisations potentielles de cancers étaient plus fragiles, les voies aérodigestives n’étaient citées que dans 10 % des cas. Un quart avait coché les verrues génitales comme conséquences des virus. La vaccination anti-HPV et l’utilisation systématique des préservatifs étaient les deux moyens de prévention les plus cités avec respectivement 79,7 % (n=271) et 65,6 % (n=223). Si la moitié avait déjà entendu parler des vaccins anti-HPV, l’identification de la population concernée par la vaccination ne semblait pas explicite. Neuf personnes sur dix estimaient ne pas être suffisamment informées au sujet des HPV et souhaiteraient l’être en autres par le biais de l’école, des professionnels de santé et par les médias. Nous avons constaté que la population éligible à la vaccination anti-HPV était significativement plus informée sur les personnes concernées par la vaccination par rapport à celle non éligible, traduisant que l’information est véhiculée, mais qu’il est nécessaire d’augmenter l’efficience. Un score de connaissances a été créé à partir des réponses recueillies. Les personnes vaccinées ont obtenu un score significativement plus élevé que les personnes non vaccinées (p= 0,020). Le principal motif de refus à la vaccination était la peur des effets secondaires.

Conclusion : Cette étude a confirmé la faiblesse de la connaissance des infections aux papillomavirus et l’intérêt de multiplier les actions de prévention pour augmenter la couverture vaccinale en France.

Introduction : Le secret professionnel est une notion basique concernant tous les professionnels de santé. Le but de cette étude était d’évaluer les connaissances des sages-femmes et étudiants sages-femmes de Poitiers concernant la législation, mais aussi d’évaluer quels facteurs pouvaient interférer avec le respect du secret médical dans la pratique quotidienne.

Méthode : Une étude observationnelle et transversale a été réalisée en deux temps auprès de quinze sages-femmes et douze étudiants sages-femmes de Poitiers concernant le questionnaire. Puis le questionnaire a été complété par l’élaboration de deux focus groupe regroupant quatre sages-femmes et dix étudiants sages-femmes.

Résultats : Une faible connaissance de la législation en vigueur ainsi que des textes de lois par les sages-femmes et étudiants a été relevée lors de l’étude. De plus deux facteurs principaux ont été reconnus comme étant parfois un frein au respect du secret médical : le facteur humain et l’environnement hospitalier. Enfin le niveau d’expérience n’a pas l’air d’impliquer une meilleure connaissance de la législation et des textes de lois.

Conclusion : Cette étude montre une demande, des sages-femmes, vis-à-vis d’une formation dans les services tous les ans par exemple et pour les étudiants d’une formation plus poussée dans les deux dernières années d’école. De plus l’étude a mis en avant la présence de facteurs pouvant être contraignants pour le respect du secret médical.

La stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables est une activité sous responsabilité pharmaceutique, nécessitant une autorisation spécifique de l’Agence Régionale de Santé. La Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers prend en charge les étapes de nettoyage, recomposition, conditionnement et stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables des blocs opératoires et des services de soins de l’ensemble de l’établissement. La maîtrise de chacune des étapes de prise en charge est nécessaire au maintien de la qualité de ce procédé. L’objectif de ce travail de thèse est de mettre en place des actions d’amélioration et de sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables à la Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers. La réglementation appliquée à l’activité de stérilisation et aux dispositifs médicaux est abordée dans un premier chapitre, afin de mieux cerner les enjeux et choix auxquels nous avons été confrontés au cours de ce travail. Dans un deuxième chapitre, l’organisation de la Stérilisation Centrale est décrite telle qu’elle était avant le démarrage de ce travail de thèse, ceci permettant de définir les actions à mener. Dans un troisième chapitre, le développement de chacun des axes d’amélioration et de sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables est détaillé. L’axe de travail principal correspond à la mise en place de la traçabilité informatique complète de l’ensemble des compositions prises en charge par le service. Cette traçabilité a permis la mise en place d’autres axes de travail dont les consignes de prise en charge des compositions lors de l’étape de nettoyage, une validation pharmaceutique des cycles des laveurs-désinfecteurs et la réalisation de statistiques d’activité sur le matériel retraité au sein de la Stérilisation. L’amélioration du contrôle du conditionnement des conteneurs s’inscrit également dans l’objectif global de ce travail de thèse. A ce jour, toutes les actions développées et décrites dans ce mémoire sont appliquées en routine par l’ensemble de l’équipe. Le travail réalisé, bien que pouvant être constamment amélioré, constitue une réelle avancée en termes d’amélioration et de sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables à la Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers.

Introduction : Le concept de croissance post-traumatique (CPT) désigne l'ensemble des changements psychologiques positifs pouvant survenir chez les individus à la suite d'un événement traumatique majeur. Les objectifs de cette thèse étaient (1) de décrire le modèle de CPT, (2) d'évaluer l'existence et la prévalence de la CPT chez les victimes de violences conjugales, et (3) de réaliser la première étude clinique régionale recherchant et décrivant la CPT chez les victimes de violences conjugales, versus des victimes d'autres violences.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé deux articles de revue de la littérature pour décrire le modèle de CPT (article 1, accepté pour publication dans L'Encéphale) et synthétiser les études cliniques ayant évalué l'existence d'une CPT chez les victimes de violences conjugales (article 2, soumis pour publication à La Presse Médicale). Notre étude pilote rétrospective, monocentrique, a inclus 59 victimes (violences conjugales : n = 17, agressions sexuelles : n = 19, autres agressions n = 23) via l'Unité Médico-Judicaire et via le Centre de Psychotraumatologie de Poitiers. La CPT était évaluée à l'aide de l'échelle PTGI (Post-Traumatique Growth Inventory). Un trouble de stress post-traumatique (TSPT) était également recherché à l'aide de l'échelle PCL-5 (Post-traumatic stress disorder CheckList version DSM-5).

Résultats : L'existence d'une CPT d'intensité faible à modérée a été mise en évidence dans les groupes violences conjugales et agressions sexuelles. Aucun facteur socio-démographique prédictif de la CPT n'a été mis en évidence. Dans le groupe violences conjugales, cette CPT était d'intensité plus importante et concernait 82 % des femmes ; toutes les dimensions de la CPT étaient affectées précocement comparativement aux groupes des victimes d'autres violences (sous-groupe Unité Médico-Judicaire, p < 0,05). La CPT se maintenait dans le temps (score à l'échelle PTGI, moyenne ± écart-type : 52,38 ± 22,20 versus 59,44 ± 11,79, sous-groupe Centre de Psychotraumatologie versus sous-groupe Unité Médico-Judicaire). L'existence d'un TSPT chez ces victimes de violences conjugales était corrélée négativement à la croissance post-traumatique (r = - 0,582).

Conclusion : L'existence d'une CPT est possible chez la plupart des femmes victimes de violences conjugales. Cette CPT semble plus importante dans les premiers temps suivants la fin de la relation violente et pourrait être facilitée par une diminution des symptômes de TSPT. Les cinq dimensions de la CPT sont augmentées précocement chez ces victimes de violences conjugales, comparativement à des victimes d'autres types de violences.