UPmémoires

La maladie d’Alzheimer est une maladie neurodégénérative impliquant une dégénérescence des neurones. Cette maladie est évolutive, elle commence par des troubles de la mémoire et s’accompagne de déficits psychomoteurs entrainant une perte totale d’autonomie dans la majorité des cas.

Deux lésions histopathologiques permettent d’expliquer l’apparition des symptômes : la formation de peptides bêta-amyloïdes et les dégénérescences neurofibrillaires. En revanche, les causes de la maladie restent inconnues.

En France, environ 900 000 personnes en sont atteintes et les chiffres ne cessent d’augmenter. Le diagnostic reste difficile à poser aux premiers stades de la maladie.

À ce jour, il n’existe aucun traitement curatif. Néanmoins, quatre molécules peuvent être prescrites afin de diminuer les symptômes, retarder leurs apparitions et ainsi donner aux patients une meilleure qualité de vie.

Le 1er août 2018, ces médicaments ont subi un déremboursement total par l’Assurance Maladie. Cette décision a été prise par le Ministère de la Santé après avis de la commission de transparence de la Haute Autorité de Santé. Celle-ci avait noté que le bénéfice médical apporté par les traitements était insuffisant selon les études menées auprès des patients prenant ces médicaments.

J’ai mené une enquête auprès de patients et d’équipes officinales pour obtenir leurs témoignages sur cette décision de déremboursement.

Une grande majorité de patients continue de prendre un des médicaments. Pour les autres, le coût restant à charge justifie l’arrêt du traitement.

En outre, il a été constaté une diminution de nouvelles prescriptions depuis 2018.

L’ensemble des patients estime ne pas avoir reçu suffisamment d’informations concernant l’arrêt du remboursement de leurs médicaments.

La prise en charge du patient et de son entourage doit donc s’organiser autour d’une stratégie médicale et d’accompagnement offrant des thérapeutiques non médicamenteuses afin de garantir à la personne un confort de vie agréable et ainsi retarder son entrée en institution.

Objectif : L'objectif de cette étude était de dresser un état des lieux des délais de prise en charge dans le parcours de soins des patientes atteintes d'un cancer du sein opérable au CHU de Poitiers, d'étudier les facteurs influençant ces délais et d'étudier l'impact de l'épidémie de COVID 19 sur ces délais.

Matériel et Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective, monocentrique, observationnelle incluant toutes les patientes prise en charge chirurgicalement pour un cancer du sein au CHU de Poitiers entre le 01/01/2014 et le 31/12/2020. Ont été collectées des données socio-démographiques, de caractéristique tumorale ainsi que les dates de prise en charge dans le parcours de soin en cancérologie.

Résultats : 1029 patientes ont été incluses entre le 1er Janvier 2014 et le 31 Décembre 2020. Le délai de premier traitement était de 64 ± 139 jours en moyenne, le délai de radiothérapie adjuvante en l'absence de chimiothérapie adjuvante était de 66 ± 37 jours en moyenne, le délai de radiothérapie adjuvante en présence de chimiothérapie adjuvante était de 192 ± 42 jours en moyenne, et le délai de chimiothérapie adjuvante était de 51 ± 21 jours en moyenne. Ces délais étaient conformes aux recommandations respectivement à hauteur de 27%, 85%, 55% et 32% des cas. On ne notait pas de différence significative de délais de prise en charge entre les périodes avant et pendant l'épidémie de COVID 19.

Conclusion : Cette étude révèle des délais allongés de prise en charge chez les patientes atteintes d'un cancer du sein au CHU de Poitiers, et de manière prédominante sur le délai de premier traitement.

Introduction : Le traitement des carcinomes épidermoïdes de l'oropharynx dont l'incidence est actuellement en constante augmentation pourrait favoriser l'apparition d'un syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). L'objectif principal de notre étude était d'en estimer la prévalence dans une population de patients traités par radio-chimiothérapie concomitante pour un carcinome épidermoïde de l'oropharynx.

Matériels et méthodes : Une étude monocentrique prospective a été réalisée au CHU de Poitiers. Les patients inclus étaient traités pour un carcinome épidermoïde de l'oropharynx par radio-chimiothérapie concomitante. Les données démographiques, oncologiques et somnologiques étaient recueillies lors d'une consultation de surveillance. Une polygraphie ventilatoire était ensuite réalisée en ambulatoire.

Résultats : 21 patients ont été inclus. 15 patients (71.4% des patients) présentaient un SAHOS tout stade de sévérité confondu dont 8 patients (38.1% des patients) présentaient un SAHOS modéré à sévère. La valeur prédictive positive du score d'Epworth semble mauvaise pour diagnostiquer le SAHOS dans cette population.

Conclusion : Les patients traités par radio-chimiothérapie concomitante pour un carcinome épidermoïde de l'oropharynx présentent un risque plus important de développer un SAHOS par rapport à la population générale. Une étude multicentrique de plus grande envergure devra être réalisée afin de valider ces résultats, confirmant l'intérêt du dépistage systématique du SAHOS dans la prise en charge de ces patients.

INTRODUCTION La chirurgie des lambeaux a été marquée ces dernières années par l'avènement des lambeaux perforants. Parmi ces derniers, le lambeau antérolatéral de cuisse s'est peu à peu imposé comme un lambeau de choix grâce à sa grande polyvalence. Cependant, cette technique chirurgicale nécessite un entrainement rigoureux avant d'être maitrisée et réalisée sur patient vivant. La formation pratique des internes de chirurgie implique donc de nos jours l'utilisation de modèles de simulation réalistes répondant aux spécifications anatomiques et physiologiques pour la formation technique des chirurgiens. C'est dans ce contexte que le Laboratoire d'Anatomie, Biomécanique et Simulation de la Faculté de Médecine de Poitiers (ABS Lab) a développé un modèle cadavérique revascularisé SimLife®.

MATERIEL ET METHODE Nous avons réalisé une étude monocentrique de prélèvement de lambeaux antérolatéraux de cuisse au laboratoire d'anatomie ABS Lab de la faculté de Médecine de Poitiers entre février 2020 et octobre 2020. Onze procédures ont été réalisées par l'apprenant suivant un protocole chirurgical reproductible. L'objectif principal était de montrer la faisabilité du prélèvement du lambeau antérolatéral de cuisse sur SimLife®, les objectifs secondaires étaient d'évaluer la courbe d'apprentissage et de comparer les données anatomiques aux données de la littérature.

RESULTATS Sur les 11 procédures, 8 ont été menées à terme. Une diminution globale des temps opératoires et une amélioration de la viabilité des lambeaux étaient observées au fur et à mesure des dissections. Les données anatomiques constatées étaient compatibles avec celles de la littérature. La procédure de prélèvement d'un lambeau antérolatéral de cuisse est donc réalisable sur SimLife®, avec une amélioration de la courbe d'apprentissage.

CONCLUSION Avec l'arrivée de la technologie SimLife®, les internes en chirurgie disposent d'un outil performant pour l'apprentissage des interventions complexes comme les lambeaux perforants. Cela leur permet d'acquérir un niveau confirmé lors de la réalisation de l'intervention pour la première fois sur patient vivant. Il semble donc cohérent de penser que le modèle SimLife® devrait devenir le Gold Standard pour la formation des internes de chirurgie.

Introduction. Il n'existe pas de consensus concernant la prophylaxie neuro-méningée des lymphomes B diffus à grandes cellules (LBDGC). Le bénéfice de la chimiothérapie intrathécale (IT) est remis en cause mais le méthotrexate (MTX) haute dose (MTX-HD) présente un profil de toxicité dissuasif pour de nombreuses équipes. Il semble que les patients qui reçoivent du MTX-HD en prophylaxie du système nerveux central (SNC) pour un LBDGC ont une élimination du MTX plus rapide que les patients avec un lymphome primitif du SNC (LPSNC). Le but de notre étude est de vérifier cette hypothèse en comparant la vitesse d'élimination dans ces 2 populations et de montrer l'impact sur la survie globale et sans progression comparée à celle des patients ayant reçu une prophylaxie par chimiothérapie intrathécale.

Matériel et Méthodes. Notre étude rétrospective porte sur 3 groupes de lymphomes traités entre 2015-2020 : les LPSNC et les LBDGC ayant reçu une prophylaxie soit par MTX-HD (LBDGC-MTX) soit par IT (LBDGC-IT). Les caractéristiques au diagnostic ont été recueillies pour chaque patient, comprenant les facteurs de risque de rechute du SNC ainsi que les éléments du suivi. 142 patients ont été inclus dans notre étude : 64 patients avec un LPSNC, 18 patients dans le groupe LBDGC-MTX et 60 patients dans le groupe LBDGC-IT.

Résultats. La vitesse médiane d'élimination du MTX était de 48h pour les LPSNC et 36h pour les LBDGC avec 3 profils d'élimination identifiés : lent, rapide ou variable. Le profil d'élimination n'avait pas d'impact sur la survie sans progression (SSP) ni sur la survie globale (SG). Le type de prophylaxie semblait n'avoir un impact que sur la SG mais non significatif (p = 0,131). La toxicité principale du MTX-HD était rénale (44% des LPSNC et 17 % des LBDGC-MTX). Aucune toxicité sévère n'est survenue avec la chimiothérapie intrathécale.

Conclusion. Notre étude a montré que l'élimination du MTX semble plus rapide dans la prophylaxie des LBDGC que dans le LPSNC et nous avons identifié 3 profils d'élimination. L'élimination étant variable et l'effectif limité, nous n'avons pas identifié de facteurs prédictifs de la vitesse d'élimination, ni d'impact de la vitesse d'élimination sur la survie. Notre étude suggère que le MTX-HD est plus efficace que la chimiothérapie intrathécale dans la prophylaxie du SNC dans les LBDGC. Des études prospectives sont nécessaires pour répondre formellement à la question de la prophylaxie optimale dans le LBDGC.

INTRODUCTION : la prise en charge du pneumothorax spontané (PS) n'offre pas de consensus international bien que certaines recommandations récentes tendent à la faire évoluer vers une pratique moins invasive, moins longue et moins coûteuse. De ce fait, il existe actuellement une importante disparité dans le soin du PS aux urgences. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la pertinence de la mise en place d'une formation, par évaluation de l'adhésion à un protocole de prise en charge ambulatoire du PS.

MATERIELS ET METHODES : cette étude multicentrique, prospective, observationnelle puis interventionnelle a été réalisée de janvier 2020 à janvier 2021 aux seins de cinq Centres Hospitaliers (CH) de l'ancienne région Poitou-Charentes. Les médecins urgentistes thésés étaient interrogés sur leurs pratiques avant d'être formés par simulation, à la prise en charge ambulatoire du PS, appliquée au Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers et basée sur des recommandations internationales.

RESULTATS ET DISCUSSION : 85 médecins urgentistes ont été inclus. Après formation, 100% des médecins déclaraient vouloir adhérer au protocole présenté. L'importance de l'action de formation a été soulignée par les participants, qui ont formulé leur intention de modifier leurs pratiques médicales. Nous avons retrouvé des différences significatives entre les différents CH en termes de voies d'abord (p < 0,001), de techniques d'abord (p < 0,023), de voie d'analgésie (p=0,037), et d'évaluation de la taille d'un PS (p=0,048).

CONCLUSION : il s'agit d'une première étude s'intéressant à la pertinence d'une action de formation dans le but d'uniformiser les pratiques médicales. Cette étude suggère l'importance de formation par simulation auprès des médecins.

Introduction : Il n'est pas toujours aisé de se mettre d'accord sur le sens des mots, y compris médicaux. Partant de ce constat, la Société Française de Médecine Générale a créé, dans le prolongement d'ateliers d'écriture de trois ouvrages, un groupe de réflexion dédié à l'étymologie et la philologie. Il était composé de cinq confrères qui recevaient des mots posant problème et devaient leur soumettre une note argumentée sur chacun d'eux. Notre travail a consisté à reprendre les synthèses et propositions de ce groupe, afin de vérifier si la trentaine de mots étudiés avaient une définition opérante et s'il était possible de faire des propositions de clarification.

Méthode : Nous avons réalisé une étude de la littérature, essentiellement ciblée sur les dictionnaires « grand public » et médicaux. Le nombre de mots était limité puisque répondant à la commande stricte des groupes d'écriture. Pour chacun des mots, nous avons fait une fiche. Chacune contenant une synthèse des définitions déjà existantes, une discussion sur le sens de ceux-ci, avant de proposer une définition.

Résultats : Au final, 29 fiches ont été rédigées. Il a pu être apporté des précisions pour 23 d'entre elles. Seulement 6 fiches avaient une définition déjà précise.

Discussion : La question des définitions des mots et de leur sens pourrait paraitre accessoire, à l'ère du « texto » et du tout communiquant. Pourtant, la communication repose principalement sur la qualité du message. A l'heure où la communication, au cœur de notre pratique, est de plus en plus importante, la question du langage et de la définition commune des mots est sans doute à ne pas négliger.

Dans un contexte de mondialisation où il faut toujours produire plus vite et en plus grande quantité pour subvenir à la demande croissante et faire face à une concurrence de plus en plus féroce , la notion de leadtime devient essentielle. Elle se caractérise par la rapidité d’actions des tâches réalisées et le gain de temps de processus.

Malgré tout, cette optimisation doit se faire dans le respect le plus total de la qualité car les industries pharmaceutiques sont soumises à des exigences réglementaires permettant ainsi de garantir la bonne santé des patients.

Cette thèse abordera dans un premier temps cette notion de qualité qui s’impose à toute industrie pharmaceutique.

Une seconde partie développera la pratique du Lean et ses outils associés pour réduire les différents gaspillages qui peuvent se retrouver tout au long de la production.

Enfin, dans la troisième et dernière partie, cette thèse évoquera la façon d’ optimiser ces processus par le biais de différents outils et d’analyse sans modifier le niveau de qualité. Cette optimisation permet aux industries pharmaceutiques de produire davantage, de rester compétitive et d’être plus réactive.

L’amélioration continue appliquée dans les industries pharmaceutiques permet d’accroître et de promouvoir les meilleures pratiques au quotidien favorisant ainsi la réduction de gaspillages.

Introduction : Les addictions sont la principale cause de mortalité évitable dans le monde ; elles ont aussi un impact important en termes de morbidité. Les troubles liés à l'usage de substance concernent essentiellement le tabac, l'alcool, les opioïdes, la cocaïne, les amphétamines et le cannabis. Dans un parcours addictif, la reprise du produit est une étape inéluctable. Prévenir ces rechutes est un véritable enjeu de santé publique, c'est un des rôles du médecin de premier recours. Or, les facteurs de risque sont nombreux.

L'objectif de cette étude est d'identifier les facteurs liés à la rechute pour les addictions les plus répandues (hors l'alcool, étude déjà publiée), et parmi eux, ceux qui peuvent être influencés par une prise en charge. Méthode : Nous avons réalisé une revue systématique de la littérature concernant les facteurs liés à la rechute pour le tabac, les opioïdes, la cocaïne, les amphétamines et le cannabis, en consultant les bases de données pertinentes, sur une période de 2000 à 2020. A partir de l'identification de 815 articles, 126 ont été inclus.

Résultats : Ont été identifiés et classés selon un modèle « bio-psycho-social » 34 facteurs principaux. Synthétiquement, nous les avons regroupés en 7 principales entités ; 5 peuvent être modifiées directement par le médecin généraliste : les stress, les conditionnements, les récompenses, les représentations et les relations ; 2 sont modifiables indirectement : les maladies mentales et la précarité économique.

Discussion : La gestion du stress, le changement des conditionnements, l'instauration de nouveaux modes variés de récompense, la modification des croyances et la création de liens sont nos propositions d'action à destination du thérapeute. Nos résultats sont cohérents avec la revue de littérature concernant l'alcool. Aussi, la création d'un outil pédagogique s'appuyant sur ces résultats permettrait au praticien de mieux se repérer dans la complexité et le nombre des facteurs de rechute dans les addictions, et être ainsi acteur de la prévention de la rechute.

Le cannabis, plante contenant des substances psychoactives, est prohibé depuis la loi de 1916 en France. En effet, le THC synthétisé par la plante agit sur le système cannabinoïde endogène, sur les récepteurs cannabinoïdes de type 1 et 2 en activant la voie des MAPK, sur la perméabilité de certains canaux ioniques et en modulant l’adénylate cyclase.

Cependant, la France est le premier pays consommateur de cannabis en Europe et il constitue la substance illicite la plus consommée dans notre pays. En effet, les feuilles et sommités fleuries sont consommées sous forme de joint, en huile, ou sous forme de résine. Plusieurs pays ont déjà légalisé sa consommation thérapeutique, alors que la France a autorisé l’utilisation de quelques médicaments de façon temporaire.

Suite à une revue de la littérature sur le cannabis, nous allons développer les propriétés de cette plante et les effets sur la santé lors de sa consommation aiguë et chronique dans le cadre d’une utilisation récréative. La toxicité de ses composants, leur pharmacocinétique sont ensuite présentés.

Enfin, nous ferons un état des lieux sur la consommation thérapeutique de cannabis : les médicaments disponibles en France et à l’international : Marinol®, Sativex®, Cesamet®, Epidyolex®, leurs indications, ainsi que les perspectives thérapeutiques.