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Introduction : La réorientation des patients auto-référés est une pratique courante mais mal connue et encadrée en médecine d’urgence. Un algorithme de réorientation permettant de choisir les patients à réorienter à l’accueil des urgences a fait ses preuves au Canada : Logibec Réorientation®. Ce logiciel a été mis en place en juillet 2020 entre le Centre Hospitalier d’Angoulême et des cabinets de médecine générale du bassin de santé. Notre étude a pour objectif de recueillir l’opinion des médecins généralistes partenaires du projet.

Méthodologie : Étude qualitative réalisée à partir d’entretiens individuels semi-dirigés auprès des médecins généralistes d’Angoulême partenaires du projet, entre février et mars 2021.

Résultats : Nos entretiens ont révélé que la prise en charge des demandes de soins non programmés était similaire dans tous les cabinets avec la présence de créneaux de consultations dédiés chaque jour et un rôle important de la secrétaire. Le logiciel est simple d’utilisation et les consultations, typiques de médecine générale. Les médecins généralistes viennent en aide aux urgences, participent à l’amélioration de l’accès aux soins et à la création d’un réseau ville-hôpital. Des inconvénients ont été soulevés : l’écueil principal étant les rendez-vous non honorés, les difficultés à refuser des patients en plus de leur patientèle, et un accès aux soins parfois jugé trop rapide pour certaines pathologies. Les principaux freins au développement du projet sont les craintes quant à la surcharge de travail et à leur disponibilité. Le principal axe d’amélioration est la généralisation de la procédure à l’ensemble des médecins du territoire pour lisser les créneaux par médecin. Les autres pistes d’amélioration sont la communication entre les différents intervenants afin d’améliorer la pertinence de la réorientation et l’évolution dans l’échange médecins-patients afin de diminuer les rendez-vous non honorés. La perspective d’avenir est la mise en place de réorientation par le biais de CPTS.

Conclusion : Les médecins généralistes interrogés sont satisfaits du projet. La généralisation du projet à l’ensemble du territoire, une meilleure communication entre les différents protagonistes, ainsi qu’une sectorisation des patients selon un territoire semblent être les pistes à exploiter pour améliorer le projet.

Introduction : La chute de cheveux chez la femme est un motif de consultation fréquent en dermatologie. L’utilisation de la Spironolactone, traitement anti androgène, reste hors autorisation de mise sur le marché (AMM) dans ce domaine. Nous avons mené une revue systématique de la littérature pour évaluer les données existantes concernant le traitement par Spironolactone dans la chute de cheveux chez la femme.

Méthodes : L’auteur a sélectionné, sans restriction, dans plusieurs bases de données, toutes les études évaluant la Spironolactone per os ou topique, seule ou en association, versus placebo ou traitement actif dans la chute de cheveux chez la femme. Les données ont été extraites et analysées à l’aide du logiciel Covidence. La qualité des essais a été évaluée par l’auteur et une analyse descriptive des données a été réalisée.

Résultats : Quinze études ont été incluses (453 patientes) dont trois observationnelles, quatre non randomisées et deux randomisées. Tous les essais ont été évalués comme présentant un risque « inconnu » ou « élevé » de biais, et la qualité des preuves a été jugé faible concernant les critères d’évaluation excepté une étude. Une étude a montré une amélioration significative de la densité capillaire et de la qualité de vie sous Spironolactone orale et Minoxidil topique versus Minoxidil topique seul. Une autre a montré une stabilisation de la pathologie sous Spironolactone orale versus sans traitement. Les effets indésirables (mastodynie, troubles du cycle menstruel) étaient fréquents, non graves, mais leurs survenues étaient limitées par le nombre de patientes inclus.

Conclusion : La Spironolactone orale et la bithérapie Spironolactone orale et Minoxidil topique ont montré des résultats encourageants dans la prise en charge de la chute de cheveux chez la femme. Des études supplémentaires de meilleure qualité sont nécessaires pour déterminer l’ensemble des bénéfices et des risques de ce traitement.

Le contrôle de soi est une compétence essentielle pour la vie en société. Selon les enfants, leur âge, leur vécu, elle peut être plus ou moins maitrisée. Dans ce protocole il s’agit d’observer si la capacité à se contrôler à un impact sur la réussite des élèves de CP dans un travail de lecture. Cette recherche est passée par des analyses comportementales, des tests scolaires afin d’arriver à une comparaison des deux variables mesurées et d’en tirer une conclusion concernant notre hypothèse de départ.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) peuvent sembler anodins mais leur prescription fait souvent l’objet de mésusage. Au longs cours, ils peuvent entraîner des effets indésirables. Ils sont souvent utilisés en association avec les antiagrégants plaquettaires afin de pallier le risque d’hémorragie gastro-intestinale entraîné par cette classe de médicament.

Il n’y a pas de rationnel à prescrire un IPP à l’ensemble de la population générale mais un bénéfice à les utiliser chez les patients ayant des facteurs de risque ou des antécédents d’ulcères hémorragiques. Parmi les facteurs de risque on retrouve l’âge, la ventilation mécanique, l’insuffisance rénale aigue, la septicémie, l’hypotension et les traumatismes graves ou encore le syndrome coronarien aigu.

En 2009, une alerte avait déjà été lancée par la FDA concernant l’association de l’oméprazole avec le clopidogrel. Leurs métabolismes communs par le CYP2C19 semblent corrélés à une potentielle interaction.

D’après les données bibliographiques, l’interaction entre les antiagrégants plaquettaires et les inhibiteurs de la pompe à protons n’est pas un effet classe et provient bien de leur métabolisme. Tous les IPP n’impliquent pas les mêmes cytochromes au cours de celui-ci. Les facteurs de risque hémorragiques sont à prendre en compte lors de la prescription d’un IPP de même que le polymorphisme génétique particulièrement présent dans les populations asiatiques et chinoises (CYP2C19*2 et CYP2C19*3).

En association avec le clopidogrel, il est conseillé de plutôt utiliser le pantoprazole et le rabéprazole qui, en clinique, semble avoir le moins d’impact sur l’efficacité du clopidogrel. Il n’y a que peu d’études concernant l’aspirine mais les différents mécanismes d’interaction avec les IPP ne semblent pas avoir de retentissement clinique.

Concernant l’association avec la double antiagrégation plaquettaire, les données bibliographiques sont difficiles à interpréter et contradictoires concernant l’impact sur le risque cardiovasculaire. A ce jour, il n’y a pas suffisamment d’arguments pour déconseiller les IPP en cas de double antiagrégation plaquettaire mais par précaution, il pourrait être envisagé de privilégier les associations avec les IPP qui semblent présenter le moins d’interaction comme le lansoprazole et le rabéprazole.

Nous sommes dans une période où la Santé est au centre des priorités. Cependant, les décisions la concernant dépendent de deux facteurs parfois difficiles à conjuguer : d’un côté les facteurs économiques visant à réduire les coûts pour notre système de santé, de l’autre une volonté d’améliorer les résultats cliniques et ainsi garantir la sécurité des patients.

Bien que la chirurgie reste un élément sensible de celle-ci, elle n’échappe pas pour autant à cette dynamique où les coûts priment parfois sur la pratique clinique. Alors qu’en est-il du choix des bistouris à ultrasons de dernière génération par rapport aux bistouris bipolaires avancés dans des procédures d’intérêts ? Des enjeux à la fois cliniques pour le patient et stratégiques pour les établissements hospitaliers.

Le marché des bistouris à énergie, dans lequel l’on retrouve les bistouris à ultrason, est particulièrement diversifié et représente près de 750 millions de dollars à l’échelle mondiale. Ses prédécesseurs et concurrents, les bistouris d’électrochirurgie bipolaires avancés sont déjà bien installés sur ce marché. Ces deux bistouris sont ici mis en opposition au travers les résultats d’essais cliniques et par une analyse des avantages des bistouris à ultrason d’un point stratégique.

Un ciblage des procédures chirurgicales où l’utilisation d’un bistouri à ultrason revêt un intérêt a été nécessaire. Il s’appuie sur des aspects stratégiques et financiers mais également épidémiologiques et thérapeutiques relatifs aux pathologies associées. Les différentes aires thérapeutiques à privilégier sont : l’oncologie en chirurgie thoracique, colorectale, gynécologique, urologique, hépatobiliaire pancréatique, tête et cou, ainsi que les pathologies de l’obésité.

Grâce à ses nombreux atouts tels que la délivrance d’une meilleure hémostase, l’absence d’électricité en contact direct avec le patient, la dissection plus fine ou encore la polyvalence des actes, le bistouri à ultrasons a pu démontrer sa supériorité d’un point de vue clinique dans la plupart des procédures ciblées en permettant de limiter le risque de complications chez le patient.

Bien que légèrement plus cher à l’achat, le bistouri à ultrason a également prouvé son intérêt d’un point de vue stratégique puisqu’il permet de s’affranchir de ce coût plus élevé voire même d’être plus « rentable » en impactant indirectement mais favorablement des paramètres comme la durée du séjour hospitalier, le temps au bloc opératoire ou encore le taux de réadmission de patients (etc.) ; des éléments qui, lorsque cumulés, vont avoir une réelle incidence sur le coût global de l’hospitalisation et les dépenses de santé in fine.

Cependant, les habitudes et les préférences des chirurgiens ne doivent pas être négligées car ce sont des facteurs qui influencent leur choix. Il est donc primordial que l’industriel forme les praticiens à leur utilisation pour prouver leur efficacité et leur supériorité pour qu’il puisse les convaincre de les adopter. Par ailleurs, l’arrivée de la chirurgie robot-assistée impacte de plus en plus ce marché et l’utilisation des bistouris dans la chirurgie telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui.

Introduction : la hernie graisseuse sous-conjonctivale (HOF) est une entité rare, mal connue, représentant pourtant 2% des lésions de l'orbite. Elle est souvent prise pour un lipome à cellules pléomorphes du fait de similitudes histologiques. Le but de notre travail était de décrire les caractéristiques cliniques et anatomopathologiques des hernies graisseuses sous-conjonctivales et de tenter d'en préciser l'histogénèse.

Matériel et méthode : nous avons mené une étude rétrospective descriptive, multicentrique, à partir d'un appel à cas de lésion adipeuse orbitaire auprès de pathologistes spécialisés en ophtalmopathologie. Chaque cas a été relu par 2 pathologistes et seuls les cas de hernie graisseuse ont été conservés. La réalisation d'une imagerie préopératoire et sa conclusion étaient relevées. Une étude histologique et immunohistochimique à l'aide des anticorps anti-HMGA2, MDM2, RB, CD34, CD68, KI67 ont été réalisées.

Résultats : trente-trois lésions ont été incluses, issues de 27 hommes et 6 femmes (sex-ratio de 4,5/1) avec un âge médian de 73 ans. Les patients étaient en surpoids ou obèses (76%), hypertendus (50%), avec une hypercholestérolémie (35%), un diabète (32%) ou moins fréquemment un syndrome d'apnée du sommeil (SOAS ; 15%). Les lésions étaient très majoritairement situées dans le quadrant supéro-externe (85%) et 30% étaient bilatérales. Les patients décrivaient des symptômes dans 48% des cas, principalement un proptosis (17%) Une imagerie était réalisée dans 56% des cas. Histologiquement 23 lésions avaient un aspect typique, 10 avaient un aspect non typique, toutes avaient des cellules de Lochkern et 75% avaient des cellules fleurettes. Il n'y avait pas de trousseau de collagène malformé, de nécrose, de mitose ou de cellule hyperchromatique. HMGA2 et MDM2 étaient négatifs dans 92% et 100% des cas respectivement. On observait une perte de RB dans les cellules fleurettes dans 80% des cas alors que 92% des cellules de Lochkern exprimaient ce marqueur. Le CD34 était positif dans 100% des cellules fleurettes et négatif dans les cellules de Lochkern. En analyse statistique, les hernies graisseuses bilatérales avaient une présentation clinique caractéristique et un aspect histologique typique.

Conclusion : notre étude a confirmé les données de la littérature sur le tableau clinique et souligné la fréquence des symptômes, l'association possible à un SAOS et le recours fréquent à une imagerie en pré-opératoire. Nous avons utilisé l'immunohistochimie et écarté l'hypothèse d'un lipome conventionnel ou d'un liposarcome, sans pouvoir affirmer qu'il ne s'agissait pas de lipomes à cellules pléomorphes. La biologie moléculaire et notamment la CGH array pourraient permettre de répondre à cette question.

Introduction : L'obésité de l'enfant est un problème majeur de santé publique. Sa prise en charge, complexe, pose de difficultés aux médecins généralistes. L'objectif de cette étude était donc d'explorer les pratiques et les difficultés ressenties des médecins généralistes de la Vienne concernant ce sujet afin d'identifier des pistes de réflexion pour optimiser la prise en charge de cette maladie dans le département de la Vienne.

Méthode : Etude qualitative par entretiens individuels semi-structurés réalisée auprès de 9 médecins généralistes de la Vienne entre Septembre 2020 et Novembre 2020.

Résultats : Une partie des médecins présentaient des difficultés à aborder le sujet et à annoncer le diagnostic. Les mots « surpoids » et « obésité » n'étaient jamais verbalisés devant les patients et leurs familles. La difficulté d'accès aux spécialistes, le non-remboursement des soins et le manque d'efficacité de la prise en charge étaient les principales difficultés ressenties par les médecins généralistes. Une meilleure formation, la création de structure locale avec des ateliers adaptés aux enfants et à l'ensemble de leurs familles ainsi que la création d'un réseau de prise en charge efficace étaient les pistes d'amélioration proposées par les soignants.

Discussion : Les médecins généralistes de la Vienne se sentent inefficaces dans la prise en charge de l'obésité de l'enfant. La création de réseaux de prise en charge tels que le RéPPOP devrait être étendues plus généralement sur le territoire.

Introduction : L’hésitation vaccinale est un phénomène préoccupant de santé publique et plus particulièrement en France. Ce concept, défini par l’OMS, est schématisé à travers un modèle regroupant les déterminants de la réticence vaccinale. Cependant, peu d’études se sont intéressées à la dynamique des représentations sociales concernant la vaccination. A l’époque actuelle où les médias ont une place centrale dans la formation des jugements et des attitudes, le dessin de presse a été choisi comme support pour accéder à ces représentations sociales en rapport avec la vaccination. Ce travail original tente de répondre à cette question : Que nous apprend l’analyse des dessins de presse française et américaine sur l’hésitation vaccinale en France ?

Méthode : Il s’agit d’une étude quantitative réalisée à partir d’une analyse iconologique de 118 dessins de presse en rapport avec la vaccination (dont 76 dessins français et 42 dessins américains), sélectionnés sur internet entre août 2019 et mars 2020. Nous avons réalisé une classification ascendante hiérarchique (CAH), à partir d’une analyse en composantes principales, pour l’identification de groupes de dessins de typologie semblable.

Résultats principaux : 78% des dessins français véhiculent des messages négatifs à propos des vaccins, alors que 98% des dessins américains diffusent des messages positifs. Les thématiques propres aux dessins français et américains correspondent aux différentes classes générées par la CAH. Les dessins français se répartissent en 4 groupes se référant au concept de biopouvoir, au lobbying labo-pharmaceutique, à la crainte du geste vaccinal et aux effets secondaires. Les dessins américains sont classés en 2 groupes selon la référence au vaccin protecteur et à l’opposition aux antivaccins.

Conclusion : Ce travail met en lumière l’oubli de la maladie dans le discours médiatique français, alors que sa référence est omniprésente dans les dessins américains. Les dessins de presse française font majoritairement référence aux polémiques vaccinales plutôt qu’au rôle protecteur de la vaccination. Une modélisation de la défiance vaccinale véhiculée dans les dessins de presse française est proposée, centrée sur cet oubli de la maladie, autour duquel gravitent les ancrages de l’hésitation vaccinale. Afin d’améliorer les rapports qu’entretiennent les Français à l’égard de la vaccination, il est impératif que la maladie puisse retrouver sa place dans le débat vaccinal.

INTRODUCTION : La iatrogénie est un problème majeur de santé publique qui s'observe tout autant en soins hospitaliers qu'en soins ambulatoires. La personne âgée, de par les modifications physiologiques liées à l'âge, est plus fragile et donc plus à risque d'évènements indésirables associés aux soins. Cette iatrogénie du sujet âgé comporte un risque supplémentaire par rapport au sujet jeune : celui de la dépendance. La polymédication est habituelle et souvent légitime chez le sujet âgé. Mais elle nécessite une réflexion globale et centrée sur le patient pour limiter les conséquences éventuelles. De cette démarche de sécurisation des prescriptions au sein de la population gériatrique, plusieurs listes de médicaments avec des profils d'utilisation défavorable ont vu le jour : les médicaments potentiellement inappropriés. Dans l'optique d'optimiser et de sécuriser la prescription chez les personnes âgées, cette étude s'est attachée à évaluer si les médecins généralistes exerçant en Charente s'estimaient suffisamment informés sur le domaine des médicaments potentiellement inappropriés.

METHODE : Il s'agit d'une étude prospective observationnelle, réalisée à l'aide d'un auto-questionnaire entre le 24 août et le 4 octobre 2020. Elle s'adresse à l'ensemble des médecins généralistes inscrit à l'Ordre Des Médecins, exerçant en soins ambulatoires sur le territoire de la Charente.

RESULTATS : Sur les 220 médecins généralistes sollicités, 11,3% ont répondu au questionnaire. La note moyenne obtenue au questionnaire était de 33,96/50 correspondant à près de 70% d'items corrects. Toutefois, 92% des médecins généralistes interrogés s'estiment insuffisamment informés sur les médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées et la totalité sont demandeurs d'une formation sur le sujet. Les deux principaux modes de formation retenus sont un logiciel d'aide à la prescription et une plaquette de soutien à la prescription. Il existe une différence significative entre les moyennes des médecins n'ayant pas de formation gériatrique et ceux en ayant une, respectivement 33,30 et 41,50 (p = 0,006). Les médicaments psychotropes sont identifiés dans 88 à 92% des cas et 96% des participants privilégient la prescription d'une benzodiazépine à demi-vie courte : l'Oxazépam. Les médicaments aux propriétés anticholinergiques sont identifiés dans 76 à 92% des cas, les MPI à visée gastro-intestinale sont repérés dans 72 à 96% des cas et ceux à visée cardiologique dans 48 à 88% des cas.

CONCLUSION : Les médecins généralistes exerçant en Charente s'estiment insuffisamment informés sur le domaine spécifique des médicaments potentiellement inappropriés aux personnes âgées. Ils sont aussi demandeurs d'une formation sur le sujet, ou tout du moins d'une aide à la prescription, sous forme de logiciel ou de plaquette. Le développement de ces outils pourrait être le fruit d'un travail ultérieur. Au vu des résultats de l'étude, le soutien de la formation gériatrique auprès des généralistes semble être une piste d'amélioration pour le futur, même si d'autres études doivent être réalisées en ce sens. Un autre élément, qui semble être une piste majeure d'amélioration, est le développement de la coordination entre les différents professionnels de santé. Cela s'exprime au travers du plan national Ma Santé 2022, mais aussi à l'échelon régional avec l'application PAACO-GLOBULE, puis à l'échelon local au travers des CPTS et enfin à l'échelon individuel avec les réunions de concertation pluridisciplinaire en maison de santé ou des commissions de coordination gériatrique en EHPAD. C'est au travers d'une médecine coordonnée, centrée sur le patient ainsi que sur la communication et la formation des différents intervenants, qu'ils soient en ville ou à l'hôpital, que l'art médical sera mis au mieux au service du patient.

Objectif : Décrire les complications infectieuses survenant dans les maladies systémiques traitées par Tocilizumab (TCZ).

Méthodes : Parmi les patients traités par TCZ pour des maladies systémiques dans cinq hôpitaux et répondant aux critères d'inclusion : les données démographiques, pré-thérapeutiques et les complications infectieuses ont été collectées à partir du dossier médical par l'investigateur avec des analyses descriptives. Les rhumatismes inflammatoires chroniques ont été exclus pour éviter les biais possibles mis en évidence dans les études sur la Polyarthrite Rhumatoïde (PR).

Résultats : Trente-sept patients ont été analysés, principalement atteints d'Artérite à Cellules Géantes. Vingt-cinq patients (68 %) ont présenté au moins un événement infectieux. Quinze infections sévères sont survenues chez 6 patients (3,2/100 patients-années), principalement des infections respiratoires et cutanées. Les infections bactériennes sévères étaient associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué, même dans le cadre d'un cycle habituel d'administration de TCZ. Deux zonas sévères et une diverticulite avec perforation digestive sont survenus. Aucune réactivation de tuberculose ou d'hépatite virale n'a été observée.

Conclusion : L'incidence des infections sévères était plus faible que dans les études sur la PR, probablement en raison d'une moindre utilisation des immunosuppresseurs, bien que la co-prescription de corticostéroïdes reste un biais important. Les infections bactériennes sévères peuvent être associées à un syndrome inflammatoire biologique marqué, contrairement aux données rapportées par certains cas cliniques. L'âge supérieur à 65 ans, les antécédents infectieux, y compris sous corticothérapie, et les autres causes d'immunosuppression semblent être associés à un risque accru d'infections sévères. La survenue d'une perforation digestive reste rare mais doit être connue. La survenue de zonas sévères entraînant des douleurs post-zostériennes invalidantes peut suggérer la nécessité d'une prophylaxie. Une étude de plus grande ampleur devrait être réalisée pour confirmer ces résultats.