UPmémoires

Les récents travaux sur la psychiatrie du bébé ont montré combien la rencontre parent bébé était primordiale, particulièrement les premiers liens instaurés entre mère et bébé, pour permettre le bon développement de l'enfant. La mise en relation des contenus psychiques maternels et en regard, les réactions du nouveau né, ont montré toute l'importance de l'état psychique de la mère au cours de cette période. Ainsi, en prévention des troubles psychopathologiques pouvant être observés en post partum, une prise en charge en anténatal, tout particulièrement auprès des mères, a été proposée, s'appuyant sur les réaménagements psychiques qui ont lieu au cours de la grossesse. Dans ce contexte, l'intervention de "psys" (psychologues, psychiatres d'adulte, pédopsychiatres) en maternité s'est mise en place. Nous nous sommes intéressés dans ce travail aux spécificités des missions de chacun des membres d'une équipe de liaison. Nous nous sommes pour cela appuyés sur l'exemple de l'équipe de pédopsychiatrie de liaison intervenant à la maternité du CHU de Poitiers. Il en ressort que la psychologue de l'équipe, interpellée plus spécialement au niveau des consultations gynéco-obstétricales ambulatoires, est plus spécifiquement sollicitée sur les situations où les éléments anxieux sont au premier plan ou lorsque la question du travail psychique de la grossesse survient, ce qui induit une indication fréquente de psychothérapie. La pédopsychiatre intervient sur des situations plus complexes, psychiatriques ou psychosociales. L'interne en pédopsychiatrie, au quotidien auprès des équipes soignantes des unités d'hospitalisation, est sollicité pour des raisons diverses, le plus souvent pour des motifs similaires à la pédopsychiatre, mais parfois, pour d'autres se rapprochant des sujets d'intervention de la psychologue, ou pour des symptômes cliniques plus affirmés. Ces éléments nous ont permis d'apprécier que la transdisciplinarité de l'équipe est complémentaire. D'autre part, l'inscription de ce travail dans des réseaux de soins y apparaît fondamentale.

Le lymphome de Hodgkin (LH) primitif du tube digestif (TD) est une entité extrêmement rare, représentant environ 1% de l'ensemble des LH. Nous avons conduit notre étude en colligeant les cas de LH avec atteinte du TD à partir des cas de LH diagnostiqués dans 4 centres hématologiques français entre janvier 1990 et janvier 2013. Les objectifs de cette étude étaient d'analyser les caractéristiques clinico-biologiques des patients présentant une atteinte primitive du tractus gastro-intestinal afin de déterminer la valeur pronostique de cette atteinte et de définir la prise en charge thérapeutique optimale. Nous avons identifié 8 cas de LH primitifs du TD en utilisant les critères de Dawson. L'âge médian au diagnostic était de 41 ans. Cinq patients étaient des hommes. Le signe inaugural le plus fréquent était les douleurs abdominales. Les signes généraux étaient présents chez 6 patients. Dans 4 cas, le site atteint était le côlon et un cas au niveau de chacun des sites suivants : l'oesophage, l'estomac, l'intestin grêle et la vésicule biliaire. Selon la classification d'Ann Arbor modifiée selon les critères de Musshoff, 5 patients présentaient un stade IIE et 3 patients un stade IE. Les soustypes histologiques étaient répartis de façon égale entre les formes scléro-nodulaires et les formes à cellularité mixte. Sur le plan thérapeutique, l'acte chirurgical avait permis l'exérèse complète de la tumeur dans 4 cas. Les protocoles de chimiothérapie cytotoxique étaient hétérogènes suivis dans 2 cas par une intensification thérapeutique-autogreffe et dans 2 autres cas par une radiothérapie. La plupart des patients présentaient des facteurs de mauvais pronostic selon le score pronostique international (SPI). Une rémission complète a été obtenue dans 7 cas après le traitement de première ligne et dans 1 cas après un traitement de deuxième ligne. Le taux de survie globale est de 62,5%. Cinq patients étaient vivants et en rémission complète persistante à 18, 84, 112, 120 et 204 mois ; trois patients sont décédés (dans deux cas, en rapport avec une progression de la maladie et dans 1 cas secondairement à une complication infectieuse). Le taux de survie à 10 ans est estimé à 58,3%. L'étude de la littérature révèle que très peu de cas de LH primitifs du tube digestif ont été confirmés par étude immunohistochimique. Nous rapportons dans ce travail une série de 8 cas qui sera comparée aux données de la littérature.

Introduction : La responsabilité sociale des facultés de médecine est la clé pour une médecine pour tous avec quatre principes : qualité, efficience, pertinence, équité. La notion de responsabilité sociale des facultés de médecine se développe pour répondre à cela. En 2010, un consensus mondial liste 10 axes nécessaires pour qu'une faculté de médecine soit socialement responsable. Notre travail consiste à recueillir le ressenti des internes de médecine générale de Poitiers concernant l'implication de leur faculté en terme de responsabilité sociale.

Méthodologie : Etude qualitative par focus groups d'internes de médecine générale de Poitiers, s'intéressant à 5 axes du consensus.

Résultats : Les internes de médecine générale de Poitiers pensent que la faculté ne s'investit pas dans l'identification des besoins de santé, qu'elle permet une réponse partielle aux besoins de santé et qu'elle donne une formation satisfaisante à ses étudiants grâce à l'autoformation et aux stages. Les internes critiquent le manque de transmission par leurs pairs d'un savoir-faire. Concernant les tâches du généraliste, la faculté devrait avoir un rôle dans leurs déterminations ainsi que dans l'évaluation des objectifs fixés pour répondre aux besoins de santé. La réflexion visant à améliorer l'appréhension des besoins concerne tous les acteurs du système de santé.

Discussion : La faculté de médecine de Poitiers offre un début de réponse en termes de responsabilité sociale : stages, commissions... Elle progresse doucement sur cette voie bien que ses étudiants ne le ressentent pas suffisamment. Reste à déterminer les indicateurs qui permettront d'évaluer objectivement l'engagement des facultés de médecine dans la responsabilité sociale.

A l'heure de la rationalisation des soins, la question se pose de l'adéquation entre l'offre de soins palliatifs telle qu'elle existe en France et les besoins générés par les situations de précarité sociale en fin de vie. L'objectif principal de cette étude était de d'évaluer la réalité de l'hébergement social en unité de soins palliatifs (USP). L'objectif secondaire était de déterminer les facteurs participants à cet hébergement social.

Matériel et méthode : il s'agissait d'une étude multicentrique prospective réalisée entre le 1er février et le 31 juillet 2013 auprès de quatre USP (Nantes, Tours, Angers et Poitiers). Les données étaient recueillies par un questionnaire à J21 de tous les séjours qui atteignaient cette borne, afin de distinguer parmi les séjours prolongés ceux qui l'étaient pour des raisons d'ordre purement social. L'hébergement social était le critère de jugement principal, exprimé en nuitées entre le jour où le patient était jugé médicalement sortant et le jour de la sortie effective. Étaient alors identifiés les facteurs contrariant le projet de sortie du patient, parmi les facteurs prédictifs définis : structurels, familiaux, ou financiers.

Résultats : sur les 371 séjours identifiés, 16 ont été prolongés pour des raisons d'ordre purement social, pour un total de 549 nuitées, soit un taux d'hébergement social évalué à 10,3%. L'hébergement social apparaissait comme le résultat du cumul d'au moins 2 facteurs de précarité parmi la pauvreté, l'isolement et le mal-logement, empêchant alors le retour à domicile, sans que soit disponible d'alternative à l'hospitalisation.

Conclusion : l'hébergement social en USP est problématique à la fois pour les patients en termes d'accompagnement, et pour les autres patients relevant potentiellement d'une USP qui ne peuvent être accueillis faute de place. Plusieurs projets sont à l'étude, parmi lesquels les appartements de coordination thérapeutique qui semblent représenter une alternative à l'hospitalisation particulièrement pertinente.

La dépendance au sexe a été identifiée comme une pathologie dans les années 1970 aux Etats-Unis. Patrick Carnes est le premier, en 1983, à employer le terme d’addiction sexuelle dans son ouvrage Out of The Shadows : Understanding Sexual Addiction. En France, la notion de dépendance sexuelle est plus récente.

Bien que ce concept d’addiction sexuelle ne soit pas clairement défini dans la littérature, de nombreux cliniciens la reconnaissent comme une véritable addiction comportementale dans laquelle le sexe est une priorité absolue dans la vie de l’individu. Elle se caractérise par une incapacité à renoncer à un comportement sexuel et se présente sous la forme d’un cycle dont les principales étapes sont : la ritualisation, le passage à l’acte, le soulagement et l’arrivée des émotions négatives (culpabilité, honte ou encore autodévalorisation).

Les comorbidités psychiatriques et physiques sont nombreuses et d’autres conduites addictives sont fréquemment associées aux addictions sexuelles. Il en résulte que la dépendance au sexe est diagnostiquée le plus souvent à l’occasion d’un autre motif de consultation : dépression, maladie sexuellement transmissible ou encore addiction à une substance psychoactive.

La thérapie cognitivo-comportementale (ou TCC) est une modalité thérapeutique très intéressante dans la prise en charge des addictions sexuelles et vise à restructurer une sexualité en la rendant mieux adaptée à l’individu. Elle permet de réduire le comportement addictif, d’améliorer les relations avec les autres et d’accroître l’estime qu’a le patient de lui-même. D’autres thérapies sont souvent combinées à la TCC : les groupes d’entraide, les groupes de paroles, la thérapie conjugale ou encore la thérapie familiale. Des traitements antidépresseurs sérotoninergiques peuvent également être associés. Mais lorsque l’addiction sexuelle évolue vers un comportement paraphilique et qu’apparaissent des comportements sexuels délictueux, des traitements antiandrogènes peuvent être préconisés.

Objectif : L'Ischémie Critique des Membres Inférieurs (ICMI) est la forme clinique la plus avancée de la maladie artérielle périphérique où le pronostic vital et le pronostic fonctionnel du membre sont en jeu. L'objectif de cette étude a été d'analyser de façon séparée les résultats cliniques du traitement endovasculaire et chirurgical conventionnel par pontage chez ces patients.

Matériel et méthode : Cette étude rétrospective a inclus 241 patients traités dans le service de chirurgie vasculaire du CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2008 et le 31 octobre 2012. Le groupe endovasculaire a compris 175 revascularisations chez 140 patients et le groupe pontage 105 revascularisations chez 101 patients. Les critères d'évaluation principaux étaient la perméabilité, le sauvetage de membre et la survie sans amputation.

Résultats : Dans le groupe endovasculaire, la durée du suivi moyen a été de 23 mois, le taux de morbi-mortalité précoce a été de 5,1%. A 1 et 2 ans, la perméabilité primaire a été respectivement de 45% et 37%, la perméabilité primaire assistée a été respectivement de 72% et 65%, la perméabilité secondaire a été respectivement de 80% et 77%, le taux de sauvetage de membre a été respectivement de 82% et 78% et le taux de survie sans amputation majeure a été respectivement de 70% et 60%. L'angioplastie simple a amélioré de façon significative les perméabilités primaire, primaire assistée et secondaire comparée au stenting et à la recanalisation sous-intimale. Les angioplasties multi-étagées étaient associées à une diminution de la perméabilité primaire de façon significative sans conséquence sur le taux de sauvetage de membre. Dans le groupe pontage, la durée du suivi moyen a été de 32 mois, le taux de morbi-mortalité précoce a été de 10,5 %. A 1 et 2 ans, la perméabilité primaire a été respectivement de 70% et 61%, la perméabilité primaire assistée a été respectivement de 82% et 76%, la perméabilité secondaire a été respectivement de 91% et 87%, le taux de sauvetage de membre a été respectivement de 93% et 88% et le taux de survie sans amputation majeure a été respectivement de 86% et 81%. La nature du substitut vasculaire utilisé pour la réalisation des pontages (veine, prothèse et composite) n'a pas influencé la perméabilité primaire et la survenue d'évènements majeurs (MALE) au cours du suivi.

Conclusion : Les revascularisations endovasculaires affichent des taux de perméabilité décevants rendant obligatoire une surveillance rapprochée pour dépister les resténoses et obtenir un taux de sauvetage de membre acceptable au prix de nombreuses réinterventions. Leur faible taux de morbi-mortalité précoce est-il un argument suffisant pour les proposer de première intention à tous les patients ? Les meilleurs résultats de la chirurgie conventionnelle confirment que les pontages restent le « gold standard » dans le traitement de l'ICMI chez les patients à bon risque chirurgical.

La leucémie myéloïde chronique ou LMC est une hémopathie maligne du groupe des néoplasies myéloprolifératives ou syndromes myéloprolifératifs. Elle est la conséquence directe de la translocation t(9;22)(q34;q11) à l'origine du gène chimérique BCR-ABL1. Les ARN messagers BCRABL1 les plus fréquemment retrouvés dans la LMC sont de type b2a2 (e13a2) et b3a2 (e14a2). Certains patients peuvent cependant exprimer les deux ARNm (b2a2+b3a2). Des mécanismes d'épissage alternatif au niveau de la partie BCR des transcrits primaires BCR-ABL1 pourraient expliquer cette co-expression. Chez les patients atteints de LMC, des disparités de répartition des réarrangements moléculaires BCR-ABL1 ont été rapportées. Si la prédominance du réarrangement b3a2 semble avérée chez les patients adultes, cette donnée est encore controversée dans les cohortes pédiatriques. De plus, la proportion de patients co-exprimant simultanément les deux réarrangements varie considérablement selon les études (adultes ou pédiatriques).

Un des objectifs de ce travail était de vérifier au sein de la cohorte pédiatrique française, la répartition des réarrangements moléculaires BCR-ABL1 au moment du diagnostic (b2a2, b3a2 et b2a2+b3a2). Dans les différents laboratoires ayant effectué ces diagnostics, les systèmes de détection mis en place (RT-PCR multiplex, amorces spécifiques de la région M-BCR) permettent la détection des ARNm chimériques issus d'une cassure M-BCR, y compris les « doubles transcrits » b2a2+b3a2. Les différences observées entre la cohorte allemande (26% de « doubles transcrits » au diagnostic) et la cohorte française (3%) pourraient dépendre de la limite de détection assumée dans chaque laboratoire.

Dans un deuxième temps, notre objectif était de rechercher l'existence d'éventuelles relations entre les types de réarrangements moléculaires BCR-ABL1 et les données clinico-biologiques au diagnostic. Le taux médian de globules blancs de notre cohorte était relativement élevé par rapport aux autres séries et semble être le paramètre le plus différent entre l'enfant et l'adulte dans la présentation de cette pathologie. Nous n'avons pas pu mettre en évidence de corrélation significative entre le type de réarrangement BCR-ABL1 et les facteurs épidémiologiques, cliniques et biologiques au sein de cette cohorte, à l'exception d'un pourcentage médian de promyélocytes sanguin plus élevé associé au réarrangement b2a2.

Les enquêtes épidémiologiques nationales récentes pointent une évolution des modes de consommation d'alcool en France : en dépit d'une baisse de la consommation moyenne d'alcool par habitant et par an depuis plusieurs années, de nouveaux modes d'alcoolisations, ponctuels mais massifs, sont mis en évidence, notamment chez les 18-25 ans. Ce type d'usage est appelé alcoolisation ponctuelle importante, ou encore binge drinking, mais aucun des termes qualifiant de tels usages d'alcool n'a fait encore l'unanimité d'un point de vue scientifique.

Ces nouveaux modes d'alcoolisation s'inscrivent souvent dans des mésusages « aigus » d'alcool : l'usage à risque ou l'abus. Ces comportements aigus d'alcoolisations n'ont été que peu considérés par rapport à l'alcoolodépendance dans le champ du soin, pourtant ils peuvent entraîner des dommages variés et parfois graves (accidents de la voie publique, violences…).

Nous avons voulu nous intéresser, au sein de ces mésusages d'alcool, à une dimension psychopathologique fréquemment observée chez les sujets dépendants : l'alexithymie. Ce concept, introduit en 1972 par Sifneos, se caractérisait par l'incapacité à identifier et communiquer ses sentiments et à les différencier des sensations corporelles, une limitation de la vie imaginaire, une pensée à contenu pragmatique, avec un mode d'expression très descriptif, et un recours à l'agir pour éviter les conflits ou exprimer ses émotions. Cette dimension a beaucoup moins été étudiée dans la littérature au niveau des mésusages d'alcool aigus, contrairement aux cas de dépendance.

Notre enquête transversale avait pour objectifs principaux d'apprécier l'étendue et les caractéristiques des mésusages d'alcool en population étudiante, et d'évaluer si un lien entre alexithymie et troubles addictifs de type abus et usage risque d'alcool existait. Nous avons analysé les résultats de 1936 questionnaires, remplis par des étudiants de Poitiers, âgés de 18 à 25 ans.

Les résultats montrent une part importante des mésusages d'alcool, s'élevant à 54.3%, ce qui est proche des données nationales correspondantes. On a pu mettre en évidence que l'alexithymie évoluait dans un lien significatif aux conduites addictives, se renforçant avec l'intensité et la sévérité de ces dernières. Ce lien apparaissait donc dès l'existence de troubles addictifs de type abus ou usage à risque d'alcool. Ces résultats paraissaient encore plus saillants chez les étudiants ayant déjà pratiqué le binge drinking.

Il existe une corrélation significativement forte retrouvée entre les mésusages d'alcool et un facteur émotionnel d'alexithymie, « difficultés à identifier ses émotions ». Ce facteur dit thymodépendant, a un lien majeur à la dépression. Il nous semble important d'évaluer la place de la dépression dans le lien entre alexithymie et mésusages d'alcool auprès de notre échantillon par une prochaine étude à ce niveau dans notre échantillon.

Devant l'importance des mésusages d'alcool chez les étudiants de 18-25 ans, et la place de l'alexithymie, souvent décrite comme un facteur péjoratif dans la prise en charge des troubles addictifs, les professionnels de santé se doivent de proposer des stratégies de prévention et de soin spécifiques. Il faut sensibiliser au mieux ce public, globalement peu demandeur de prise en charge pour des conduites addictives, en dépit des nombreux risques auxquels un mésusage d'alcool, même ponctuel, peut exposer.

Introduction : La dissection aortique de type A de Stanford est une affection rare dont le traitement doit être rapidement chirurgical. Deux registres internationaux sont actuellement exploités : IRAD et GERAADA. Nous cherchons à évaluer notre pratique et notre prise en charge des dissections aortiques de type A.

Matériel et méthodes : Nous avons étudié rétrospectivement les données concernant les 107 patients opérés de dissection aortique de type A au CHU de Poitiers entre le 01/01/2002 et le 31/12/2011. Nous avons recueilli les données démographiques, opératoires et de suivi. Nous avons réalisé une analyse univariée sur les facteurs corrélés à la mortalité à 30 jours.

Résultats : L'âge moyen est de 60,53 ± 11,9 ans. Il existe une prépondérance masculine (77 hommes pour 30 femmes). L'hypertension artérielle est présente dans 74,77 % des cas. Nous avons réalisé 29 arrêts circulatoires et une canulation axillaire a été réalisée chez 57 patients (53,27 %). Nous avons réalisé une chirurgie de Bentall dans 35,51 % (38/107) des cas. La mortalité à 30 jours est de 23,36 %. En analyse univariée, les malperfusions, une chirurgie de Bentall, et un pontage coronaire étaient associés à une mortalité augmentée à J30 tandis qu'une douleur thoracique inaugurale était protectrice. La survie à 1 an est de 70,98 % soit 93,67 % des survivants à J30.

Conclusion : La dissection aortique de type A est une urgence chirurgicale avec mortalité élevée. Nos résultats sont comparables à ceux du registre international IRAD. Une stratégie consistant à généraliser les arrêts circulatoires et à réaliser une protection cérébrale par cérébroplégie antérograde unilatérale au moyen d'une canulation axillaire pourrait améliorer les résultats en terme de mortalité précoce. Le suivi à long terme doit être mieux systématisé afin de mieux évaluer l'évolution, en particulier du faux chenal.

Introduction : L'antibioprophylaxie au long cours est utilisée dans la prise en charge des enfants atteints de déficit immunitaire humoral, pourtant ce traitement n'a pas fait ses preuves. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'impact d'une antibioprophylaxie sur la qualité de vie des enfants ayant un déficit immunitaire humoral.

Méthode : Nous avons évalué la qualité de vie de 5 groupes d'enfants âgés de 3 à 15 ans grâce au questionnaire de qualité de vie, le Child Health Questionnaire version parentale 50. Le groupe étudié est le groupe des enfants ayant un déficit immunitaire humoral sous antibioprophylaxie et les 4 groupes témoins sont des enfants ayant un déficit immunitaire humoral non traité, des enfants ayant un déficit immunitaire humoral ne nécessitant pas de traitement, des enfants asthmatiques et des enfants sains.

Résultat : Les scores de qualité de vie de 60 enfants ayant un déficit immunitaire humoral dont 31 enfants traités par antibioprophylaxie ont été obtenus, ainsi que les scores de 100 enfants sains et de 100 enfants asthmatiques. Tous les scores de qualité de vie des enfants avec un déficit immunitaire humoral sont significativement inférieurs aux scores des enfants sains. Les scores de la majorité des domaines de qualité de vie et notamment tous les scores physiques des enfants ayant un déficit immunitaire humoral sous antibioprophylaxie sont significativement supérieurs aux scores des enfants ayant un déficit immunitaire humoral non traités. Ces résultats sont illustrés par un score physique global de 43,1 et un score psycho-social global de 41,1 pour le groupe traité versus 21 et 32,2 pour les enfants non traités.

Discussion : Il existe une nette amélioration de la qualité de vie, dans les domaines de directement liés à la santé physique, à l'impact de la santé physique sur l'enfant et sa famille et dans les domaines psycho-sociaux, dans le groupe sous antibioprophylaxie par rapport au groupe non traité. D'autres études prospectives et multicentriques sont à réaliser afin de confirmer l'efficacité de l'antibioprophylaxie sur l'amélioration de la qualité de vie des enfants ayant un déficit immunitaire humoral.