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La pandémie à COVID 19 a fortement impacté l'organisation du système de santé à travers le monde. Parmi les services particulièrement impactés, les soins intensifs ont fait l'objet d'une demande d'admissions accrue, rendant nécessaire de réaliser des adaptations organisationnelles afin de pouvoir accueillir les patients infectés par le virus mais aussi de continuer à prendre en charge efficacement les patients non-COVID. Ainsi au vu des tensions concernant les places en réanimation, nous souhaitions évaluer l'impact de la pandémie sur la mortalité à moyen terme des patients de réanimation non-COVID.

Pour ce faire, nous avions réalisé une étude monocentrique observationnelle rétrospective comparant la mortalité à 90 jours des patients admis en Réanimation Chirurgical et Neuro-réanimation du CHU de Poitiers, entre une période « avant » pandémie comportant les admissions réalisées entre le 01 Janvier 2019 et le 17 Mars 2020 et une période « pendant » pandémie comportant les admissions réalisées entre le 17 Mars 2020 (inclus) et le 30 Avril 2021.

La mortalité à 90 jours de la sortie de réanimation n'était pas significativement différente entre les deux périodes (27% per-pandémie contre 25% avant, p=0,55). De même, les mortalités en réanimation, hospitalière et à 1 an de la sortie de réanimation ne différaient pas significativement, ainsi que la gravité des patients à l'admission, le taux de réadmission et la durée de séjour post réanimation. En revanche, il y avait une différence significative sur le nombre de jours de réanimation inutiles, diminué de 4 jours par mois en moyenne (p=0,03).

En conclusion, au sein du CHU de Poitiers, la pandémie à COVID-19 n'avait pas augmenté significativement la mortalité à moyen terme des patients de réanimation non-COVID, mais avait diminué le délai d'attente avant la sortie des patients. Une étude de plus grande ampleur sur l'ensemble du territoire français, afin d'inclure les hôpitaux les plus impacté par la pandémie, est nécessaire dans le but de mieux évaluer le retentissement de la pandémie sur les patients de réanimation non-COVID 19.

Le diagnostic des infections de DVE est complexe et aggrave le pronostic neurologique des patients cérébrolésés. Un traitement adapté est nécessaire rapidement mais difficile à obtenir du fait de la distribution limitée dans le LCS due à la barrière hémato-liquidienne. La première cause d’infection liée aux DVE (53%) est due aux Cocci gram positifs, les Staphylocoques notamment à coagulase négative. Ainsi, la vancomycine est le traitement recommandé malgré une diffusion faible de 3 à 48% dans le LCS. Le but de l’étude était de décrire la PK de la vancomycine et d’évaluer son efficacité théorique sur des staphylocoques de différents niveaux de sensibilité.

PKpopLCR, étude prospective multicentrique a inclus 25 patients (CPP17-016a/2017-002993-37) porteurs d’une DVE, traités par vancomycine pour une infection cérébroméningée (ICM) ou extracérébrale (IEC). 120 échantillons de sang et de LCS étaient collectés à J1, J2, J3 et à la fin du traitement : H1, H4, H8. Les concentrations de vancomycine plasmatiques et dans le LCS (CLCS), étaient obtenues par LC-MC/MS. Les concentrations libres (CPL) étaient calculées à partir de la fixation protéique théorique, 45%. L’analyse non compartimentale permettait de calculer les surfaces sous courbe (SSC) des concentrations à l’état d’équilibre (Css), le rapport de concentrations libres (CLCS/CPL) et des SSC (SSCLCS/SSCPL) représentant la diffusion de la vancomycine dans le LCS. Pour la première fois, le paramètre PD retenu pour définir la bactéricidie de la vancomycine dans le LCS était déterminé par le rapport SSC/CMI > 400. Les valeurs de CMI testées étaient 2 et 4 mg/L pour les Staphylocoques.

Les doses de vancomycine reçues étaient de 25 à 90 mg/kg/24h avec dose de charge, excepté 3 patients. Une dose inférieure à 50 mg/kg/24h ne permettait pas d’atteindre des concentrations thérapeutiques plasmatiques 20 – 25 mg/L et cérébrales > 4 – 5 μg/mL. Les SSCLCS/SSCPL étaient supérieurs dans les ICM 0,14 ± 0,11 versus 0,08 ± 0,09 dans les IEC.

Tableau : Rapport SSC/CMI dans le LCS sur des Staphylocoques à des CMI de 2 et 4 mg/L

SSC / CMI (médiane± SD) Efficacité (%)

CMI 2 mg/L 26 ± 21 0% (n = 0)

CMI 4 mg/L 13 ± 11 0% (n = 0)

Aucun patient n’atteignait les objectifs théoriques d’efficacité PK – PD dans le LCS. Nos résultats confirment la faible diffusion de la vancomycine dans le LCS ainsi qu’une efficacité théorique nulle contre les Staphylocoques. Devant ces objectifs PK – PD jamais atteints et une fenêtre thérapeutique très étroite, l’indication de la vancomycine en traitement probabiliste dans les ICM est à réévaluer.

Introduction : Les infections cérébro-méningées (ICM) associées aux soins nécessitent une antibiothérapie efficace dont la diffusion est restreinte par les barrières physiologiques cérébrales. L'incidence croissante et la mortalité élevée des infections à bacilles à Gram négatif (BGN) résistantes dont le Pseudomonas aeruginosa impliquent une optimisation du traitement probabiliste. Cette étude vise à évaluer la distribution et la PD théorique du Céfépime dans le LCS chez des patients de neuro-réanimation.

Méthode : L'étude prospective multicentrique PKpopLCR (NCT03481569) a permis d'inclure 29 patients cérébro-lésés (médiane d'âge 61 ans) porteurs d'une DVE et traités par Céfépime pour une ICM ou extra-cérébrale (IEC). Des échantillons de plasmas et de LCS étaient collectés à différents temps selon le régime d'administration : continue (AC) pour 25 patients, intermittente (AI) pour 4 patients. L'analyse était réalisée par LCMS-MS et la concentration libre plasmatique (Clp) calculée selon la fixation protéique (@20%). Une analyse non compartimentale permettait le calcul des rapports des concentrations à l'équilibre dans le LCS (CLCS) et le plasma (CLCS/Clp) pour l'AC et des surfaces sous courbe (SSCLCS /SSClp) pour l'AI. Le paramètre PD était le temps du Céfépime dans le LCS au-dessus de la CMI (objectif 100% pour TLCS > CMI). Des CMI de 1, 2 et 4 mg/L étaient retenues afin de cibler les CMI du P. aeruginosa (S<0,001 mg/L, R>8mg/L) et des entérobactéries (S<1mg/L, R>4mg/L).

Résultats : A l'état d'équilibre, le rapport CLCS/Clp était de 0,18 +/- 0,10 et le rapport SSCLCS / SSClp était de 0,14 +/- 0,09. Les patients avec ICM avaient un rapport CLCS/Clp à 0,25 +/- 0,06 et SSCLCS /SSClp à 0,30 versus 0,17 +/- 0,10 et 0,08 +/- 0,02 en cas d'IEC, respectivement.

Les TLCS > CMI sont présentés ci-dessous :

____________:___AC : TLCS > CMI________AI : TLCS > CMI

CMI = 1 mg/L_:____93% +/- 20%___________99 +/- 3%

CMI = 2 mg/L_:____76 +/- 38% ____________67 +/- 38%

CMI = 4 mg/L_:____54 +/- 44 %____________32 +/- 47%

L'encéphalopathie au Céfépime était décrite pour 3 patients dont 2 qui présentaient une concentration cérébrale élevée.

Discussion et Conclusion : La diffusion du Céfépime dans le LCS présente une forte variabilité inter-individuelle entre moins de 10% et plus de 30% selon les patients. Une ICM augmente la diffusion dans le LCS. Le TLCS > CMI n'atteint pas l'objectif PD pour le P. aeruginosa et les entérobactéries avec le Céfépime aux doses recommandées lorsque les CMI sont > 2 mg/L. En cas de traitement probabiliste d'une ICM, une augmentation des posologies pour une concentration cérébrale optimale serait nécessaire. Cependant, la neurotoxicité du Céfépime, largement rapportée dans la littérature, limite cette adaptation posologique.

Le PICS pour post-intensive care syndrome est maintenant bien décrit avec des atteintes physiques, psychiques responsable d'une franche altération de la qualité de vie de nos patients à distance de leur sortie de réanimation. Un symptôme restait encore peu étudié avant l'étude ALGOREA, la douleur chronique.

Cette étude offre un nouveau regard sur la douleur des patients de soins intensifs au CHU de Poitiers. Un patient sur 2 est sorti de réanimation chirurgicale avec une douleur persistante. Ce chiffre nous rappelle la nécessité d'une prise en charge antalgique la plus multimodale possible avec à l'avenir de possible progrès grâce à une utilisation plus importante de la kétamine et de l'analgésie loco-régionale.

Un patient sur 4 sera surtout à risque de présenter une douleur chronique. Un dépistage de ces patients douloureux chronique semble plus accessible grâce aux facteurs de risque identifiés dans l'étude ALGO-REA comme le motif d'admission ou la présence d'une douleur à la sortie de soins intensifs.

Toutefois un dépistage seul n'est pas suffisant. Seulement 10 % des patients douloureux chroniques avaient bénéficié de consultations spécialisées de la douleur. La création de consultation post-réanimation permettrait d'identifier et de traiter les composantes du PICS dont la douleur chronique fait partie en orientant les patients vers des soins ou structures spécialisés.

Contexte : Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) touche 10% des patients admis en réanimation et sa mortalité est de 40% dans les formes les plus sévères. La sévérité du SDRA est seulement définie selon la profondeur de l'hypoxémie car l'ajout de l'étendue des infiltrats pulmonaires à la radiographie thoracique ne permet pas de discriminer des patients avec une mortalité plus élevée. Cependant la sensibilité de la radiographie thoracique pour déceler des infiltrats pulmonaires est imparfaite en comparaison au scanner thoracique. Notre hypothèse est que l'étendue des infiltrats pulmonaires au scanner thoracique est associée à la mortalité dans le SDRA.

Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique portant sur des patients admis dans le service de Médecine Intensive et Réanimation du CHU de Poitiers sur une période de 7 ans. Les scanners étaient inclus s'ils étaient réalisés chez des patients avec un rapport PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg sous ventilation invasive avec une pression expiratoire positive ≥ 5 cmH2O et sans œdème pulmonaire cardiogénique. Les infiltrats pulmonaires étaient analysés dans chaque quadrant de manière semi-quantitative par 2 radiologues. Le SDRA était défini par la présence d'infiltrats pulmonaires bilatéraux au scanner thoracique.

Résultat : Parmi les 332 patients inclus, 272 (82%) avaient un SDRA au scanner. Le facteur de risque de SDRA le plus fréquent était une pneumopathie infectieuse. La mortalité en réanimation des patients avec un SDRA était de 41%. Les lésions de verre dépoli atteignaient les 4 quadrants alors que des consolidations étaient observées principalement dans les lobes inférieurs. En analyse multivariée, seuls l'Indice de Gravité Simplifié 2, l'immunodépression et l'existence d'un choc non cardiogénique étaient indépendamment associés à la mortalité en réanimation.

Conclusion : Dans notre cohorte de patients avec un SDRA au scanner thoracique, l'étendue des infiltrats radiologiques au scanner n'est pas un facteur de risque indépendant de mortalité en réanimation.

La pré-éclampsie (PE) est une pathologie qui touche 1 à 2% des femmes enceintes en France. Elle est diagnostiquée par l'apparition d'une hypertension artérielle et d'une protéinurie à partir de 20 semaines d'aménorrhée. Elle se complique dans 10% des cas d'une forme sévère, responsable de complications maternofoetales à court et long termes. Le médecin anesthésiste-réanimateur (MAR) quel que soit son lieu d'exercice, peut être amené à s'occuper de patientes atteintes de pré-éclampsie sévère (PES). Malgré une diminution de la mortalité en France, des efforts sont encore à fournir dans la prise en charge. La Nouvelle-Aquitaine recense 50 000 naissances par an, dont approximativement 1 000 femmes concernées par une PE et 100 par une PES.

L'objectif principal était d'évaluer l'état des connaissances sur la gestion d'une patiente en PES par les MARs de Nouvelle-Aquitaine et, ainsi, voir si elles sont en accord avec les nouvelles recommandations formalisées d'experts de la SFAR/CNGOF de 2020. L'objectif secondaire était de comparer les connaissances sur la gestion d'une PES entre les MARs de maternité de niveau I et ceux des maternités de niveau II/III de Nouvelle-Aquitaine.

Au total 81 MARs sur 305 de Nouvelle-Aquitaine ont répondu à l'enquête. La majorité des MARs exercent en maternité de niveau II, et ont plus de 10 ans d'expérience.

Une forte proportion de MARs ne propose pas le Sulfate de Magnésium dans le traitement curatif d'une éclampsie et en prévention chez une patiente en PES présentant des signes de gravité.

En grande majorité le traitement antihypertenseur est débuté avant que la pression artérielle systolique (PAS) ne soit supérieure à 160mmHg avec comme préférence le LABETALOL pour les MARs II/III. Quelques MARs I préfèrent obtenir un objectif tensionnel avec une PAS entre [100-120] mmHg.

Les critères de gravité d'une PES sont connus, mais encore une proportion non négligeable de MARs ne propose pas l'arrêt thérapeutique d'une grossesse chez une patiente présentant des critères de gravité d'une PES entre 24 et 34 SA.

Sur le plan anesthésique, près d'un quart des MARs n'injectent pas d'analgésiques ou d'antihypertenseurs pour prévenir le pic hypertensif. Le REMIFENTANIL est la drogue de premier choix employé par les MARs. Les techniques périmédullaires sont les techniques privilégiées des MARs.

Les procédures standardisées sont assez peu développées dans les maternités et encore une bonne partie des MARs n'a pas pris connaissance des dernières recommandations.

Cette enquête met en lumière des points importants à améliorer dans la prise en charge des patientes atteintes de PES par les MARs de Nouvelle-Aquitaine.

Introduction :

Les précédentes études réalisées pendant la première vague épidémique COVID-19 au premier semestre 2020 ont conduit la Société Française d'Anesthésie-Réanimation (SFAR), à préconiser, après prise en compte de la balance bénéfice-risque individuelle, un report d'une chirurgie programmée d'idéalement au moins 6 semaines révolues chez un patient ayant une PCR SARS-CoV-2 préopératoire positive.

Aujourd'hui, les évolutions de la pandémie rendent caduques ces préconisations et imposent la réactualisation des données produites durant la première vague épidémique de 2020. Parmi ces évolutions, les deux plus importantes sont l'existence d'une large couverture vaccinale d'une part et l'émergence de variants de sévérité moindre d'autre part. Ainsi, la ré-évaluation de l'influence du délai entre survenue d'une COVID-19 et chirurgie dans une population majoritairement vaccinée et s'infectant à variant Omicron est nécessaire pour actualiser les préconisations sur le délai optimal de report de la chirurgie après une COVID-19 en 2022.

Matériel et Méthode :

Étude prospective monocentrique, strictement observationnelle.

Objectifs :

Objectif principal :

Évaluer les pratiques au sein du CHU de Poitiers quant au respect des délais de report de chirurgies programmées en cas d'infection pré-opératoire au SARS-CoV-2, préconisé par la SFAR dans ses dernières recommandations.

Objectifs secondaires :

Évaluer l'évolution épidémiologique actuelle sur l'incidence des infections à SARS-CoV-2 préopératoires. Évaluer les conséquences du délais de report d'une chirurgie en cas de COVID-19 pré-opératoire en étudiant l'incidence de la morbidité respiratoire, de la mortalité et des autres morbidités postopératoires. Évaluer et déterminer la période de sur-risque entre survenue d'une COVID-19 et réalisation de la chirurgie en terme de morbi-mortalité postopératoire et de durée de séjour à l'hôpital.

Type de recherche :

Recherche prospective, observationnelle, non interventionnelle, monocentrique impliquant la personne humaine (RIPH de catégorie 3). L'étude est strictement observationnelle.

Résultats :

85 patients analysés. 13 patients ayant contractés une infection à SARS-CoV-2 en pré-opératoire.

Parmi les patients testés positifs en préopératoires, le délai entre l'infection au Sars-CoV-2 et la chirurgie était de 1-2 semaines chez 1 patient (7,5%), 2-3 semaines chez 1 patient (7,5%), 3-4 semaines chez 1 patient (7,5%), 4-6 semaines chez 3 patients (23%) et > 7 semaines chez 7 patients (54%).

L'incidence totale de complications respiratoires post-opératoire est de 4/85 patients (5%) dont 3 détresse respiratoire aigüe (DRA), 1 embolie pulmonaire (EP) symptomatique, 1 pneumonie et 1 mise sous ventilation mécanique (VM). Pas de différence retrouvée sur l'incidence de DRA dans le groupe COVID+ (1/13 soit 7,7%), par rapporte au groupe contrôle (3/72 soit 4,2%).

Pas de différence retrouvée non plus sur l'incidence des autres complications post-opératoire, ainsi que sur la durée de séjour.

Discussion et Conclusion :

Les délais de report de chirurgies programmées en cas d'infection préopératoire au SARS-CoV-2 ont été globalement respectés, en accord avec les dernières recommandations de la SFAR datant d'avril 2022. On remarque une incidence plus faible des complications respiratoires et non respiratoires, ainsi que de la mortalité postopératoires chez les patients ayant été infecté par le SARS-CoV-2 en préopératoire. Il est trouvé une incidence de COVID-19 dans la population préopératoire bien plus élevée que dans les précédentes études.

Ces résultats sont concordants avec les données épidémiologiques récentes sur le variant Omicron, ainsi qu'avec les études contemporaines à l'étude DROMIS s'étant attacher à comparer les données cliniques des pics épidémiques du variant Delta et Omicron.

Contexte : L'hyperthermie maligne de l'anesthésie (HMA) est une myopathie pharmacogénétique de transmission autosomique dominante, rare mais potentiellement létale, survenant au décours d'une anesthésie générale. Il a été évoqué une prévalence de la prédisposition génétique allant de 1/8500 à 1/3000 individus. L'objectif de cette étude était d'étudier l'évolution de la méthode diagnostique de la sensibilité HM en fonction du temps et d'évaluer l'apport qualitatif de la biologie moléculaire par rapport aux IVCT chez les probands et leurs apparentés.

Matériel et Méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective observationnelle à visée descriptive à partir de la base de données lilloise, centre principal de référence en France de diagnostic et de traitement HM. Les données ont été collectées de 1951 à 2022. Tous les patients suspects d'une crise HM ainsi que leurs apparentés quel que soit le degré de parenté étaient inclus. Les patients suspects d'hyperthermie maligne d'effort, de rhabdomyolyse d'effort, les patients atteints de myopathie, d'élévation chronique des CPK ont été exclus. Les performances diagnostiques de la sensibilité à l'HM des IVCT et de la biologie moléculaire ont été évaluées chez les probands et leurs apparentés ainsi que l'évolution de leur utilisation au cours du temps : IVCT en 1ère intention avant 2008, génétique en 1ère intention après 2008.

Résultats : 363 probands ont été étudiés. Avant 2008, chez les probands ayant bénéficié d'IVCT en 1ère intention, 50,9% sont revenus positifs, classant ces probands HMS. La génétique réalisée en deuxième intention retrouvait une mutation causale dans 42,2% des cas. Après 2008, la biologie moléculaire réalisée en 1ère intention retrouvait une mutation causale dans 33,8% des cas. Chez les probands pour lesquels aucune mutation n'avait été retrouvée, un IVCT réalisé en deuxième intention était positif dans 21,4% des cas. 768 apparentés ont été étudiés. Dans cette population, 43,3% des IVCT sont revenus positifs et la génétique a retrouvé une mutation familiale dans 46,9% des cas. Le tableau de contingence comparant la biologie moléculaire aux IVCT, tests de référence, a retrouvé une sensibilité de 56% pour la génétique dans le diagnostic de la sensibilité HM.

Conclusion : Le dépistage des patients à risque HM reste indispensable par des centres experts HM.

La sensibilité de 56% du test génétique dans le diagnostic de la sensibilité HM retrouvé dans cette étude est similaire à d'autres résultats retrouvés dans la littérature. Les IVCT restent indispensables et sont le test diagnostique de référence. Leur pratique en France doit être maintenue.

Introduction : Les risques compétitifs sont présents dans de nombreux essais cliniques. Leur analyse statistique est délicate. Les critères « free days » se proposent de simplifier ce type d'analyse. Une évaluation méthodologique de leur usage est nécessaire afin de pouvoir juger de la validité externe des études les utilisant.

Méthode : Réalisation d'une revue systématique sur pubmed de 13 journaux avec un impact factor important de 2010 à 2020 à la recherche des critères de jugement « free days ». Analyse de la méthodologie employée pour évaluation de la validité externe de ce type de critère.

Résultats : 85 essais randomisés analysés. Présence de 28 critères « free days » différents utilisés au total à 218 reprises. Définition du critère présente dans 56% des études. Le critère « ventilator free days » est le plus fréquemment retrouvé (37% des cas). Les composantes durée de ventilation et mortalité ne sont jamais analysées de façon concomitante. Les préconisations antérieures pour améliorer la qualité des « free days » ne sont que rarement respectées. L'analyse statistique ne prend jamais en compte la présence de risque compétitif par ailleurs.

Conclusion : La multitude de critères « free days » retrouvés ne respectent que rarement les critères de qualité préconisés. Le mauvais usage des « free days » rend confuse leur analyse ; ils ne devraient plus être utilisés pour étudier des risques compétitifs.