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Pharmacocinétique et pharmacodynamie de la vancomycine dans le liquide céphalo-rachidien chez des patients de neuroréanimation

Le diagnostic des infections de DVE est complexe et aggrave le pronostic neurologique des patients cérébrolésés. Un traitement adapté est nécessaire rapidement mais difficile à obtenir du fait de la distribution limitée dans le LCS due à la barrière hémato-liquidienne. La première cause d’infection liée aux DVE (53%) est due aux Cocci gram positifs, les Staphylocoques notamment à coagulase négative. Ainsi, la vancomycine est le traitement recommandé malgré une diffusion faible de 3 à 48% dans le LCS. Le but de l’étude était de décrire la PK de la vancomycine et d’évaluer son efficacité théorique sur des staphylocoques de différents niveaux de sensibilité.

PKpopLCR, étude prospective multicentrique a inclus 25 patients (CPP17-016a/2017-002993-37) porteurs d’une DVE, traités par vancomycine pour une infection cérébroméningée (ICM) ou extracérébrale (IEC). 120 échantillons de sang et de LCS étaient collectés à J1, J2, J3 et à la fin du traitement : H1, H4, H8. Les concentrations de vancomycine plasmatiques et dans le LCS (CLCS), étaient obtenues par LC-MC/MS. Les concentrations libres (CPL) étaient calculées à partir de la fixation protéique théorique, 45%. L’analyse non compartimentale permettait de calculer les surfaces sous courbe (SSC) des concentrations à l’état d’équilibre (Css), le rapport de concentrations libres (CLCS/CPL) et des SSC (SSCLCS/SSCPL) représentant la diffusion de la vancomycine dans le LCS. Pour la première fois, le paramètre PD retenu pour définir la bactéricidie de la vancomycine dans le LCS était déterminé par le rapport SSC/CMI > 400. Les valeurs de CMI testées étaient 2 et 4 mg/L pour les Staphylocoques.

Les doses de vancomycine reçues étaient de 25 à 90 mg/kg/24h avec dose de charge, excepté 3 patients. Une dose inférieure à 50 mg/kg/24h ne permettait pas d’atteindre des concentrations thérapeutiques plasmatiques 20 – 25 mg/L et cérébrales > 4 – 5 μg/mL. Les SSCLCS/SSCPL étaient supérieurs dans les ICM 0,14 ± 0,11 versus 0,08 ± 0,09 dans les IEC.

Tableau : Rapport SSC/CMI dans le LCS sur des Staphylocoques à des CMI de 2 et 4 mg/L

SSC / CMI (médiane± SD) Efficacité (%)

CMI 2 mg/L 26 ± 21 0% (n = 0)

CMI 4 mg/L 13 ± 11 0% (n = 0)

Aucun patient n’atteignait les objectifs théoriques d’efficacité PK – PD dans le LCS. Nos résultats confirment la faible diffusion de la vancomycine dans le LCS ainsi qu’une efficacité théorique nulle contre les Staphylocoques. Devant ces objectifs PK – PD jamais atteints et une fenêtre thérapeutique très étroite, l’indication de la vancomycine en traitement probabiliste dans les ICM est à réévaluer.

Mots-clés libres : vancomycine, DVE, pharmacocinétique, pharmacodynamie, LCS, réanimation.

Rameau (langage normalisé) :
• Liquide cérébro-spinal
  
• Dérivations du liquide cérébro-spinal
  
• Anesthésie en neurologie
  
• Vancomycine -- Efficacité