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La cocaïne, drogue la plus couramment consommée après le cannabis ne cesse d’augmenter en terme de nombre de consommateurs au cours des années. Drogue auparavant présente dans les milieux bourgeois et ne touchant qu’une partie de la société, elle se retrouve aujourd’hui beaucoup plus démocratisée avec des consommateurs de tous types et de toutes situations professionnelles, en raison d’une forte diminution de son prix ces dernières années. La dangerosité de la cocaïne semble très largement sous-estimée, pourtant celle-ci rend énormément dépendant et peut-être responsable de décès.

La cocaïne est une drogue stimulante qui de par son mécanisme d’action sur la neurotransmission dopaminergique, active le circuit de la récompense induisant alors une certaine euphorie et un sentiment de bien être recherchés par les consommateurs. Néanmoins, cette activation sympathomimétique peut engendrer une toxicité neurologique, cardiaque, pulmonaire, digestive.

Nous avons réalisé une enquête rétrospective des cas d’hospitalisations en lien avec une consommation de cocaïne entre 2011 et 2019 au CHU de Poitiers. Les résultats montrent une réelle toxicité de cette drogue avec un nombre croissant d’hospitalisations chez des individus surtout masculins âgés entre 18 et 29 ans et poly consommateurs. Il peut être observé des signes d’intoxication aiguë, en particulier neurologiques et cardiaques, mais il ne faut pas minimiser le risque de dépendance psychique et physique des patients cocaïnomanes.

Les professionnels de santé doivent donc guider au mieux ces patients pour une prise en charge optimale.

Les troubles gastro-œsophagiens sont très fréquents dans la population générale. Le plus souvent anodins ils méritent une attention particulière du professionnel de santé afin de déceler l’existence de critères de gravité et ainsi éviter une pathologie gastrique sévère (ulcère, cancer…).

Le pharmacien est un acteur de premier plan dans la prise en charge de ces troubles que ce soit par ses conseils hygiéno-diététiques, la préconisation de recourir à l’automédication (homéopathie, aromathérapie, phytothérapie ou allopathie), l’orientation du patient vers une consultation médicale ou l’accompagnement de ce dernier lorsqu’il est déjà suivi pour ces troubles.

Dans ce travail, nous repréciserons donc la physiopathologie de ces divers troubles gastro-œsophagiens, et également ce que le pharmacien d’officine peut apporter en terme de conseils.

Dans une dernière partie, ce travail abordera un problème souvent banalisé qu’est celui des effets secondaires des IPPs notamment sur le long terme. Cette classe de médicaments est souvent jugée comme bien tolérée et est donc un recours facile au soulagement de ses signes, si bien qu’elle est souvent prescrite en dehors des indications validées dans les AMM de ces IPPs et pour des durées dépassant souvent ces dernières. Nous verrons que pourtant bon nombre d’études soulèvent des risques non négligeables d’effets secondaires dans l’utilisation de ces médicaments au long cours (augmentations de risques cardiovasculaires, de cancers, d’atteintes rénales et osseuses…), mais aussi que beaucoup d’interactions médicamenteuses existent avec les IPPs. Cette partie a donc pour but de sensibiliser le pharmacien d’officine aux mésusages des IPPs et aux risques qui en découlent.

La stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables est une activité sous responsabilité pharmaceutique, nécessitant une autorisation spécifique de l’Agence Régionale de Santé. La Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers prend en charge les étapes de nettoyage, recomposition, conditionnement et stérilisation des dispositifs médicaux réutilisables des blocs opératoires et des services de soins de l’ensemble de l’établissement. La maîtrise de chacune des étapes de prise en charge est nécessaire au maintien de la qualité de ce procédé. L’objectif de ce travail de thèse est de mettre en place des actions d’amélioration et de sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables à la Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers. La réglementation appliquée à l’activité de stérilisation et aux dispositifs médicaux est abordée dans un premier chapitre, afin de mieux cerner les enjeux et choix auxquels nous avons été confrontés au cours de ce travail. Dans un deuxième chapitre, l’organisation de la Stérilisation Centrale est décrite telle qu’elle était avant le démarrage de ce travail de thèse, ceci permettant de définir les actions à mener. Dans un troisième chapitre, le développement de chacun des axes d’amélioration et de sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables est détaillé. L’axe de travail principal correspond à la mise en place de la traçabilité informatique complète de l’ensemble des compositions prises en charge par le service. Cette traçabilité a permis la mise en place d’autres axes de travail dont les consignes de prise en charge des compositions lors de l’étape de nettoyage, une validation pharmaceutique des cycles des laveurs-désinfecteurs et la réalisation de statistiques d’activité sur le matériel retraité au sein de la Stérilisation. L’amélioration du contrôle du conditionnement des conteneurs s’inscrit également dans l’objectif global de ce travail de thèse. A ce jour, toutes les actions développées et décrites dans ce mémoire sont appliquées en routine par l’ensemble de l’équipe. Le travail réalisé, bien que pouvant être constamment amélioré, constitue une réelle avancée en termes d’amélioration et de sécurisation de la prise en charge des dispositifs médicaux réutilisables à la Stérilisation Centrale du CHU de Poitiers.

La dégénérescence maculaire liée à l’âge, ou DMLA, est une pathologie de la rétine qui entraîne une baisse de l’acuité visuelle avec l’apparition d’un scotome central. A terme, le risque est l’évolution vers une cécité.

Avec le vieillissement des populations, la prévalence de cette maladie augmente chaque année. Cependant, il existe peu de traitements disponibles, et ces derniers permettent seulement de ralentir l’évolution de la DMLA.

De plus, c’est une maladie multifactorielle, dont les principaux facteurs sont l’âge avancé, la génétique, le stress oxydant, le tabagisme et la lumière bleue. Certes, pour certains facteurs, il n’est pas possible de modifier le niveau de risque mais pour d’autres une perspective de prévention est importante à prendre en compte.

Ainsi, le but de ce travail est de déterminer quel type d’alimentation et de comportement peut aider à prévenir la DMLA, ainsi que le rôle du pharmacien d’officine auprès du patient.

Le tabac est la première cause de mortalité évitable en France. Il est responsable de plus de cent pathologies telles que les maladies cardiovasculaires, les maladies pulmonaires, les cancers, mais a également un impact sur la qualité de vie des fumeurs et de leur entourage.

Les conséquences du tabagisme sont néfastes. La fumée de cigarette contient plus de 4 000 composants parmi lesquels plus de 60 sont reconnus cancérigènes et plusieurs centaines sont toxiques. Parmi ces composants, on retrouve la nicotine, le monoxyde de carbone, les goudrons, …

La France comptait en 2018 25,4% de fumeurs quotidiens. Cette même année, 56,5% des fumeurs quotidiens et 46,8% des fumeurs occasionnels ont déclaré avoir envie de se sevrer.

Cependant, le sevrage tabagique est complexe. En effet, lors de la consommation de tabac, deux types de dépendances peuvent apparaître : la dépendance physique et la dépendance psychique. Tous les fumeurs ne présentent pas une dépendance de la même intensité. Le test de Fagerström permet de définir l’intensité de l’addiction chez le fumeur.

Au cours du sevrage tabagique, les deux types de dépendances physique et psychique doivent être prises en compte. Les substituts nicotiniques, comme les patchs, gommes, comprimés et les traitements médicamenteux comme le Champix® et le Zyban® vont traiter la dépendance physique à la nicotine. Pour ce qui est de la dépendance psychique, des thérapies non médicamenteuses comme l’accompagnement psychologique, les approches cognitives et comportementales peuvent être utilisées. L’idéal est d’associer plusieurs méthodes. Cependant certaines personnes réussissent à se sevrer sans aucune aide.

Des actions sont également mises en place par l’Etat afin de réduire la prévalence du tabagisme. On retrouve ainsi l’augmentation du prix du tabac, l’instauration des paquets neutres, la Journée mondiale sans tabac et le Mois sans tabac, le remboursement des substituts nicotiniques.

Le but de ce travail est de déterminer s’il existe un profil type des personnes ayant réussi à se sevrer et si certains facteurs et motivations favoriseraient l’arrêt du tabac plus que d’autres.

Une enquête a été ainsi réalisée auprès de trois catégories de personnes : des anciens fumeurs, des fumeurs en cours de sevrage et des fumeurs ayant déjà essayé de se sevrer mais qui n’y sont pas parvenus. Les différents résultats ont permis de mettre en évidence qu’une imprégnation tabagique importante favorisait le risque de rechute. Parmi les différentes motivations pour arrêter de fumeur, seule celle d’origine médicale semble être un facteur favorisant la pérennité de l’arrêt.

Les aides au sevrage qu’elles soient médicamenteuses ou non ne sont que peu utilisées et ne garantissent pas un arrêt plus rapide ni définitif.

La lutte contre les épidémies grippales est un enjeu de santé publique majeur, elle repose sur la mise en place de mesures barrières et sur la vaccination des personnes à risques ou particulièrement exposées et susceptibles d’être vectrices du virus, dont font partie les professionnels de santé. En France, la couverture vaccinale (CV) antigrippale des professionnels de santé n’est pas optimale et n’atteint pas l’objectif fixé par la loi du 9 août 2004 de 75 % de vaccinés.

L’objectif de ce travail est d’analyser la situation vaccinale dans notre Centre Hospitalier (CH), en tenant compte à la fois des freins et des mesures mises en place incitant à la vaccination. Pour cela une enquête sur l’adhésion et la perception du personnel à propos du vaccin antigrippal est réalisée auprès de l’ensemble des professionnels du CH en août 2019. Et suite à cette enquête une campagne de sensibilisation à la vaccination est instaurée pour la saison 2019-2020, en tenant compte des résultats de l’étude.

L’étude nous permet de conclure que les habitudes vaccinales ne diffèrent pas selon le sexe, mais sont influencées par l’âge des professionnels et par leur catégorie professionnelle. Il en ressort que le personnel de notre établissement est globalement satisfait des campagnes de vaccination institutionnelles actuelles. Néanmoins une invitation personnelle à se faire vacciner, accompagnée d’informations scientifiques sur la vaccination, pourrait inciter les salariés vaccinés de façon irrégulière, voire les professionnels n’ayant encore jamais reçu de vaccination antigrippale. Le motif principal de vaccination relève de la protection individuelle, suivi de la protection des patients. Le motif principal de non-vaccination est le sentiment d’absence de nécessité, suivi par la crainte des effets indésirables et la remise en question de l’efficacité du vaccin.

La CV de l’établissement en 2018 est de 21,0 %. En 2019 la CV est de 24,8 %. Après enquête, les participants à la campagne de sensibilisation de 2019 plébiscitent la mise en place de cette nouvelle campagne et ont déclaré peu d’effets indésirables à court terme dus à la vaccination et aucun à long terme. Aucun des participants n’a été contaminé par la grippe mais 21 % ont présenté un syndrome grippal.

La situation vaccinale de notre CH rejoint la situation estimée au niveau national. Les motifs de vaccination et de non- vaccination principaux sont retrouvés au sein d’autres études réalisées au sein de différents établissements français. L’étude réalisée nous permet de dresser une « campagne idéale » adaptée aux attentes du personnel de notre établissement.

Les premiers résultats sont satisfaisants avec l’augmentation de la CV entre 2018 et 2019.

Au centre hospitalier de Cognac un programme de pharmacie clinique incluant la conciliation médicamenteuse existe depuis 2015. En 2017, l’évaluation de ce programme avait montré que si la conciliation médicamenteuse améliorait bien la qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient, ce programme n’était pas suffisamment interventionniste pour avoir un impact significatif sur la réduction des prescriptions. Grâce à l’obtention d’un financement dédié, il a été décidé, en 2018, d’affecter un pharmacien à temps plein dans un service de soins dans l’objectif de mettre en place des actions d’optimisation thérapeutique et de déprescription.

L’objectif principal de notre étude est d’évaluer l’impact de ce nouveau programme de pharmacie clinique sur ses aspects cliniques, économiques et relationnels.

Une cohorte de patients a été créée permettant de tracer chaque conciliation et chaque action pharmaceutique réalisée sur l’année 2019. Les patients éligibles étaient ceux hospitalisés en Médecine Polyvalente ou en Oncologie et ayant bénéficiés d’une conciliation d’entrée. A partir de cette cohorte, plusieurs données ont été relevées : nombre d’erreurs médicamenteuses détectées, taux de patients conciliés à l’entrée et à la sortie, caractéristiques des interventions pharmaceutiques… Plusieurs paramètres ont, de plus, pu être calculés, le MRCI (score de complexité d’une ordonnance) à l’entrée, à la sortie et dans les 6 mois suivants l’hospitalisation, les taux de réhospitalisation avant et après passage dans l’un des 2 services. Enfin, des études médicoéconomiques ont pu être conduites (sur les déprescriptions et les réhospitalisations).

La cohorte est composée de 671 de patients. Tout au long de l’étude, 720 déprescriptions ont été réalisées grâce au travail conjoint du médecin et du pharmacien. En sus de l’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse objectivée par le nombre d’erreurs médicamenteuses évitées et le nombre d’interventions pharmaceutiques réalisées et acceptées, les résultats obtenus montrent qu’adjoindre une activité de déprescription à un programme de pharmacie clinique permet de décomplexifier durablement les ordonnances des patients (diminution de 0.4 point de MRCI entre l’entrée et 6 mois après la sortie), de diminuer le nombre de réhospitalisations sur le long terme (-36 en 2019) et de réaliser et un gain économique majeur (plus de 80 000€ TTC sur un an) pour la Santé Publique.

La production des médicaments est régie par un cadre réglementaire strict afin d’offrir aux patients l’accès à des produits de santé conformes et sûrs. En France, la production aseptique de médicaments stériles ne déroge pas à cette règle. Bien au contraire, le cadre réglementaire dicté par les BPF et notamment son annexe 1 est l’un des plus restrictifs rencontré dans l’industrie pharmaceutique.

Dans l’optique de maintenir un environnement de production aseptique conforme aux exigences tout au long du procédé de fabrication, les industriels ont à leur disposition de nombreux moyens de maitrise de l’asepsie permettant de réduire les risques de contamination de l’environnement et des produits fabriqués. De plus, en association des moyens de maitrise de l’asepsie implémentés, la réglementation impose qu’un suivi environnemental des ZAC soit mené afin de détecter les potentielles contaminations et de démontrer que les moyens de maitrise de l’asepsie en place sont pertinents.

Malgré l’adéquation des pratiques des industriels aux exigences réglementaires, malgré la pertinence des moyens de maitrise de l’environnement implémentés, malgré le travail consciencieux et les compétences du personnel de production, le risque zéro de contamination n’existe pas. En cas de perte de maitrise de l’asepsie d’une ZAC et de détection d’une contamination microbiologique, une anomalie relative au suivi environnemental est déclarée et doit être traitée selon un processus défini. L’objectif de ce dernier est d’identifier la cause racine de la perte de maitrise de l’asepsie et de permettre la mise en place, si nécessaire, de nouvelles mesures de prévention afin d’en éviter la récurrence.

Le vieillissement de la population s’accompagne d’une complexification de la prise en charge médicamenteuse des patients. En effet, les personnes âgées souffrent souvent de plusieurs pathologies chroniques, traitées par de nombreux médicaments. Cette polymédication est un risque élevé d’apparition d’évènements indésirables (iatrogénèse médicamenteuse), par exemple une augmentation du risque de chutes ou une altération de l’état général pouvant entraîner une hospitalisation. L’optimisation des prescriptions devient ainsi un enjeu de santé publique. De nombreux outils d’aide à l’optimisation ont vu le jour depuis le début des années 80, bien souvent chronophages et difficiles à mettre en application en routine. Nous avons sélectionné deux outils informatisés et interactifs, STOPP START et PIM Check, afin de tester leur efficience pour l’optimisation des prescriptions dans une population âgée, dépendante et polymédiquée.

Cette étude s’est déroulée au sein des EHPAD intégrés au Centre Hospitalier d’Angoulême. Les prescriptions des résidents ont été analysées avec chaque outil par un binôme gériatre-pharmacien. Les outils sont comparés sur le nombre de modifications de prescription (performance) qu’ils engendrent et sur la pertinence de leurs suggestions. Le temps d’analyse, le type de modification et l’impact économique de la démarche ont également été mesurés.

Les prescriptions de 101 résidents ont été optimisées sur une période de 6 mois. Le groupe témoin a été constitué avec 78 résidents ayant bénéficié d’une optimisation d’ordonnance par le médecin seul au cours des 6 mois précédents. L’analyse conjointe avec le pharmacien aidé d’un outil entraîne en moyenne une modification supplémentaire pour 50% des patients. STOPP START montre une performance légèrement supérieure à PIM Check mais une pertinence inférieure. Les utilisateurs ont jugé l’utilisation de PIM Check plus agréable et intuitive.

Ce projet nous a permis de comparer deux outils d’aide à l’optimisation et de sélectionner PIM Check pour une utilisation en routine en poursuite de ce projet. Cette démarche a été très appréciée des gériatres et a permis de renforcer les efforts de déprescription sur certaines classes médicamenteuses (benzodiazépines, IPP). Il est prévu d’étendre cette démarche à l’ensemble des établissements du groupement hospitalier de territoire.

L’addiction aux opioïdes est un problème majeur de santé publique en France. La méthadone (commercialisée depuis 1995) occupe une place importante dans le traitement de ces addictions, mais elle suscite encore quelques craintes chez certains professionnels de santé. Le pharmacien d’officine a un rôle prépondérant dans la prise en charge de ces patients, en étant régulièrement au contact direct du patient, en veillant au respect du cadre légal entourant la méthadone, en étant en relation constante avec les médecins généralistes et les structures spécialisées dans la prise en charge des addictions, en participant à la réduction des risques, et en mettant ses connaissances scientifiques au service du patient pour répondre à ses nombreuses interrogations, angoisses, « problèmes » de santé…