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La médecine anthroposophique est un courant médical non scientifiquement reconnu. Elle est issue de l’anthroposophie, une mouvance qui applique ses conceptions métaphysiques à divers domaines dont, notamment ceux de l’éducation, de l’agriculture et de la santé.

Ce travail a pour objet de présenter cette médecine : y sont décrites les théories anthroposophiques concernant la vie et l’humain. Ces théories permettent de mieux comprendre en quoi la médecine anthroposophique, holistique et teintée de spiritualité, diffère de la médecine scientifique et se présente comme un complément à cette dernière.

Un tissu de fédérations et d’associations assurent la diffusion et la promotion de la médecine anthroposophique. La description de ces structures permet de rendre compte de son organisation et de la manière dont ce courant médical, interagit avec la société. De ses théories ésotériques, l’anthroposophie a tiré une approche de la santé qui lui est propre, d’où découlent des méthodes diagnostiques et des thérapies particulières, qu’il s’agisse de produits médicinaux, de pratiques diététiques ou d’art-thérapies.

Ce travail traite également de la question du statut juridique des produits anthroposophiques, et des questionnements éthiques et sanitaires posés par la rencontre d’une mouvance médicale basée sur la spiritualité avec la médecine conventionnelle.

Ce travail de thèse rapporte l’application d’un nouvel outil de l’économie comportementale à la santé publique : le nudge. La théorie du nudge, démocratisée par R. Thaler et C. Sustein d’après leur ouvrage, Nudge : la méthode douce pour inspirer la bonne décision, récompensé du prix Nobel d’économie en 2017. Inciter les patients à adopter un meilleur comportement, pour eux-mêmes ou pour la collectivité représente un enjeu majeur pour la santé publique en France. Toutefois, l’apparition de ce nouvel outil issu de l’économie comportementale suscite bien des critiques quant au risque de « manipulation » de l’être humain, dû à l’absence de réglementation de son utilisation.

L’objectif de cette thèse est de mener une réflexion sur la démocratisation du nudge en santé publique en France, encore méconnue à ce jour.

Après avoir fait un focus sur les fondamentaux de l’économie comportementale à travers la littérature, nous avons mené des interrogatoires qualitatifs d’une durée d’une heure auprès de professionnels du nudge, de représentants des politiques publiques et des entreprises. Nous avons construit ces questionnaires sur trois thèmes : la connaissance des fondamentaux du nudge, l’utilisation du nudge dans le cadre professionnel et enfin les problèmes éthiques que ces utilisations soulèvent.

Les résultats de ces questionnaires ont été analysés par comparaison. Nous nous sommes appuyés sur des expériences nudge et leurs résultats, tirés de la littérature. Nous avons finalement émis des hypothèses concernant l’encadrement futur du nudge en France afin d’éviter des dérives.

Malgré le manque de transparence et d’encadrement du nudge à ce jour, cet outil promet d’apporter un réel soutien au campagnes marketing de la santé publique en France, en particulier dans le cadre de la prévention sanitaire et de l’éducation thérapeutique. La démocratisation de cet outil semble proche et promet une révolution de l’utilisation des sciences comportementales par les politiques publiques et les entreprises.

Avant qu’un médicament puisse être administré à un patient il devra passer par plusieurs étapes : le développement pharmaceutique.

C’est un processus long allant de la découverte du principe actif à sa commercialisation, en passant par la formulation galénique, aux études pré cliniques et cliniques. A côté de l’aspect scientifique de la recherche, il y a la partie réglementaire qui aide à assurer que le Sponsor d’une étude soit bien en accord avec les recommandations d’un pays donné.

Dans cette thèse est abordé l’aspect réglementaire aux États-Unis, à travers les autorisations, tout d’abord d’étudier le produit chez l’homme, puis une fois les données scientifiques positives, de l’enregistrer pour le commercialiser.

La Commission de la Transparence (CT) est une instance scientifique qui évalue les médicaments, quelle que soit l’aire thérapeutique, en vue de leur prise en charge par la solidarité nationale. Elle s’appuie sur le service médical rendu (SMR), permettant la recommandation du remboursement et l’amélioration du service médical rendu (ASMR), quantifiant l’apport d’un médicament par rapport à l’existant dans une indication donnée. Ces dernières années, ces deux critères ont fait l’objet de critiques récurrentes fondées essentiellement sur leur chevauchement, avec un SMR partiellement comparatif. Afin de moderniser ces deux indicateurs, la Haute Autorité de santé (HAS) a construit, dès 2012, un projet d’indicateur unique, appelé intérêt thérapeutique relatif, qui après expérimentation n’a pas été retenu. A l’issu de ces travaux, la Ministre de la santé a chargé, en 2015, Dominique POLTON de dresser un bilan des difficultés rencontrées lors de l’évaluation des produits de santé. Le rapport POLTON a souligné le manque de lisibilité et de prédictibilité du système actuel d’accès au remboursement. Plusieurs scénarios d’évolution du couple SMR/ASMR ont été proposés, dont un pouvant s’appliquer sans bouleverser l’architecture générale (sans modifications législatives) et dont la HAS s’est emparée.

Dans ce contexte, le service Evaluation des médicaments de la HAS a souhaité mettre à jour la doctrine de la CT pour améliorer la lisibilité des avis rendus et la prédictibilité des décisions à droit constant. Pour se faire il a souhaité disposer d’un bilan récent des déterminants de l’appréciation du SMR et de l’ASMR des médicaments par aire thérapeutique, pour ainsi être en mesure de clarifier la doctrine implicite de la Commission.

L’objectif principal de ce travail a été d’analyser les critères influençant l’appréciation et la gradation du SMR et de l’ASMR des médicaments cardiovasculaires par la CT. Une étude rétrospective descriptive a été mise en place et a porté sur l’ensemble des médicaments cardiovasculaires évalués par la CT entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2015 dans le cadre d’une primo-inscription ou d’une extension d’indication instruit en procédure complète.

Sur la période de l’étude, 28 médicaments cardiovasculaires représentant 44 indications ou sous-indications ont été évalués par la CT. Près de 8 indications sur 10 ont obtenu un avis favorable au remboursement (SMR suffisant) et la quasi-totalité n’ont pas apporté d’AMSR (ASMR V). Les critères déterminants la gradation du SMR des médicaments cardiovasculaires ont été le rapport efficacité/effets indésirables et la place dans la stratégie thérapeutique. L’appréciation de l’ASMR de ces médicaments est apparue associée à la qualité de la démonstration scientifique et au besoin médical.

Les résultats de cette étude ont été confrontés à ceux du rapport POLTON, portant sur l’ensemble des médicaments évalués en 2014, et à ceux des autres états des lieux réalisés par le service Evaluation des médicaments en oncologie, diabétologie, vaccin et antibiothérapie. Compte tenu des différences observées, la standardisation de ces critères ainsi que la mise en place d’une doctrine précise déclinable à l’ensemble des aires thérapeutiques semblent, à ce jour, difficiles. Néanmoins, un socle de constat commun a été identifié.

Les différents états des lieux réalisés ont offert un panorama utile et préliminaire à la mise à jour de la doctrine de la CT. Ils ont ainsi permis à la Commission d’analyser rétrospectivement ses modalités d’évaluation des médicaments, pour aujourd’hui être en capacité, si elle le souhaite, de les modifier.

L’objectif de cette thèse bibliographique est d’avoir une vision globale de l’état des connaissances actuelles concernant les lomboradiculalgies post-opératoires et leurs traitements.

La première partie est consacrée à la douleur et ses définitions. Nous commencerons par développer la douleur au sens large telle que définie par l’IASP : « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion ».

Après avoir abordé les différents types de douleurs, la douleur chronique, les divers mécanismes en jeu, l’évaluation de la douleur et enfin la douleur lombaire chronique, nous aboutirons progressivement à l’objet de la thèse à savoir les lomboradiculalgies post-opératoires plus connues sous le terme anglais de failed back surgery syndrome ou FBSS.

La seconde partie sera un récapitulatif de l’ensemble des thérapeutiques les plus utilisées de nos jours dans cette indication. Nous trouverons donc au sein de cette section les diverses classes médicamenteuses utilisées, la très plébiscitée neuromodulation, l’approche cognitivo-comportementale ainsi que l’approche physique au travers de la kinésithérapie. Pour clôturer cette seconde et dernière partie, nous évoquerons une toute nouvelle approche venue de Russie : le SCENAR.

Diverses études ont pu montrer que la combinaison de plusieurs thérapies ciblées, multipliant ainsi les cibles thérapeutiques, permettait d’améliorer la réponse au traitement, réduire le développement de résistances, ou encore de minimiser les effets indésirables. Ces thérapies permettent également une certaine personnalisation du traitement. Expliquant ainsi que les combinaisons de produits sont de plus en plus utilisées. Cette personnalisation du traitement devient aujourd’hui un réel enjeu.

Il est à noter qu’il s’agit d’un sujet complexe car suivant le type de produits combinés, l’état des connaissances et le statut réglementaire de chaque composant de la combinaison, le programme de développement variera.

Face à l’émergence de ces nouvelles combinaisons, la Food and Drug Administration (FDA) ne cesse d’oeuvrer à moderniser le modèle « classique » de développement des différents types de produits. Elle a mis en place un département spécifique afin de rendre l’évaluation de ces combinaisons plus efficiente. Elle publie régulièrement des recommandations afin d’aiguiller es laboratoires car ces projets possèdent des particularités sur de nombreux plans.

Le risque de thrombose veineuse au cours de la grossesse et en post-partum est aujourd’hui bien documenté. La HAS en décembre 2010 a émis des recommandations quant au port de compression chez toutes les femmes pendant toute la grossesse et au minimum 6 semaines après l’accouchement. J’ai réalisé deux questionnaires à destination de femmes enceintes et de femmes ayant récemment accouché, pour voir ce qu’il en était à la fois d’un point de vue de la prescription de compression (connaissance des recommandations par les différents prescripteurs) et d’un point de vue du port de la compression par la patiente.

Le pharmacien qualifié et compétent, comme tout autre professionnel de santé, doit également être au fait de ces recommandations. De plus, il a un rôle essentiel à jouer lors de la prise de mesures et dans les conseils au moment de la dispensation pour que l’observance de la patiente soit optimale.

Introduction : Le BK polyomavirus – ou BKPyV – est un petit virus à ADN membre de la famille des Polyomaviridae découvert en 1971 chez un patient greffé rénal. Sa séroprévalence en population générale est importante. Il n’est à l’origine de pathologies identifiées que chez certains patients immunodéprimés, dont, principalement, les greffés rénaux et les allogreffés de CSH. Chez ces patients, le suivi de la réplication de BKPyV se fait par quantification de l’ADN viral dans le sang total EDTA et dans les urines. Ces techniques de quantification par PCR ont une mauvaise reproductibilité interlaboratoire et il y a donc un besoin de standardisation entre les techniques existantes. La technique de PCR quantitative en temps réel utilisée au CHU de Nantes depuis 2003 présentait des performances satisfaisantes, mais, les résultats d’une évaluation interlaboratoire nationale ont montré qu’elle sous-quantifiait le génotype II.

Méthode : Nous avons conçu de nouvelles amorces destinées à améliorer la quantification du génotype II, sans perdre les performances de la technique initiale sur les autres génotypes. Afin de tester ceci, nous avons repris des échantillons de sang total EDTA et d’urines du suivi de patients transplantés rénaux de différents génotypes, ainsi que des échantillons de contrôles de qualité externes. La technique a été testée sur le standard international de quantification de l’OMS en vue de la standardisation de la technique et de l’expression des charges virales en UI/mL.

Résultats : Les nouvelles amorces ont permis de quantifier correctement le génotype II tout en conservant des performances de qualité sur les autres génotypes. Les critères de qualité de la technique ont été testés sur site en vue d’une accréditation en portée B selon la norme NF ISO 15189, tous étaient conformes. Le standard international OMS a permis d’obtenir un facteur de conversion des copies/mL aux UI/mL de 3,41 sur le sang total EDTA. Des échantillons de patients connus infectés par un BKPyV de génotype II ont été réanalysés en vue de l’étude de l’impact clinique de cette sous-quantification du génotype II.

Discussion : La technique de PCR quantitative en temps réel BKPyV a pu être optimisée afin de s’affranchir des variations inter-génotypes précédemment observées. D’un point de vue clinique, certaines viruries faibles (inférieures à 5 log10 cp/mL) n’ont pas été détectées à cause de la sous-quantification du génotype II. Cette modification technique a également permis d’optimiser la prise en charge des patients de génotype II, même si ce génotype semble peu fréquent dans nos populations de transplantés. La technique ainsi modifiée a obtenu l’accréditation selon la norme NF ISO 15189 en portée B au mois de décembre 2017. En revanche, la mise en place en routine de la quantification à l’aide du standard international de l’OMS nécessite des investigations complémentaires.

Les champignons hallucinogènes sont utilisés depuis des milliers d’années lors de rituels chamaniques mexicains ou amérindiens. Il est d’ailleurs très facile de se procurer ces substances psycho-actives (internet, récolte, culture…).

Il existe plus d’une centaine de champignons hallucinogènes répertoriés depuis de nombreuses années. Le mécanisme d’action et la toxicité chez l’homme sont d’ailleurs parfaitement connus. Aujourd’hui, ils sont désormais très répandus dans les manifestations festives et les soirées étudiantes.

Nous avons réalisé une enquête auprès d’étudiants du Poitou-Charentes afin de déterminer si la consommation de ces champignons est répandue dans nos facultés, savoir quels sont les effets recherchés ou non-recherchés par ces consommateurs et dans quelle mesure l’utilisation de cette drogue est un problème de santé publique.

Avec un total de 1221 répondants, nous avons pu constaté que que 6,6% de ces étudiants avaient déjà consommé des champignons hallucinogènes. Cette population, en grande partie des hommes (64,2%), consomment ces champignons dans un contexte festif ou alternatif (77,8%), dans le but de ressentir des hallucinations (59,3%) et une euphorie (67,9%).

Cette étude montre que malgré une législation connue, en terme de consommation et/ou de trafic, les champignons hallucinogènes ont encore aujourd’hui une place particulièrement importante dans la prise de substances enthéogènes.

Dans toutes les civilisations, le culte voué à la beauté a une place importante. Il en est de même de nos jours. En effet, nous sommes sensibles à l’apparence et l’image que nous véhiculons.

La problématique de cette thèse concerne les peaux noires et métissées. Nous avons voulu savoir, comment les pharmaciens et les magasins spécialisés prodiguent leurs conseils et prennent en charge les populations à peaux noires et métissées et aussi dans quelle mesure les clients sont satisfaits des conseils et des produits qui leurs sont recommandés.

Dans la première partie, nous ferons des rappels sur la physiologie cutanée en mettant en lumière les spécificités des peaux noires et métissées. Les pathologies couramment rencontrées chez ces populations seront passées en revue.

Dans une seconde partie, nous définirons et évoquerons l’histoire de la cosmétologie. Nous mettrons l’accent sur la sécurité des produits cosmétiques qui est régie d’une part, par le règlement (CE) n°1223/2009 du Parlement européen et du conseil du 30 novembre 2009 et d’autre part, par le Code de santé publique.

Le marché des produits cosmétiques pour les peaux noires et métissées qui en pleine croissance, sera également abordé. Puis dans une troisième partie, nous analyserons les résultats des différentes enquêtes portant sur la dermatologie et cosmétologie des peaux noires et métissées, menées auprès des pharmaciens, des magasins spécialisés et leurs clients. Enfin, nous aborderons les différents conseils utiles qui peuvent être donnés aux patients à l’officine ou dans les magasins spécialisés selon leurs demandes et leurs problématiques.