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Avant qu’un médicament puisse être administré à un patient il devra passer par plusieurs étapes : le développement pharmaceutique.

C’est un processus long allant de la découverte du principe actif à sa commercialisation, en passant par la formulation galénique, aux études pré cliniques et cliniques. A côté de l’aspect scientifique de la recherche, il y a la partie réglementaire qui aide à assurer que le Sponsor d’une étude soit bien en accord avec les recommandations d’un pays donné.

Dans cette thèse est abordé l’aspect réglementaire aux États-Unis, à travers les autorisations, tout d’abord d’étudier le produit chez l’homme, puis une fois les données scientifiques positives, de l’enregistrer pour le commercialiser.

La Commission de la Transparence (CT) est une instance scientifique qui évalue les médicaments, quelle que soit l’aire thérapeutique, en vue de leur prise en charge par la solidarité nationale. Elle s’appuie sur le service médical rendu (SMR), permettant la recommandation du remboursement et l’amélioration du service médical rendu (ASMR), quantifiant l’apport d’un médicament par rapport à l’existant dans une indication donnée. Ces dernières années, ces deux critères ont fait l’objet de critiques récurrentes fondées essentiellement sur leur chevauchement, avec un SMR partiellement comparatif. Afin de moderniser ces deux indicateurs, la Haute Autorité de santé (HAS) a construit, dès 2012, un projet d’indicateur unique, appelé intérêt thérapeutique relatif, qui après expérimentation n’a pas été retenu. A l’issu de ces travaux, la Ministre de la santé a chargé, en 2015, Dominique POLTON de dresser un bilan des difficultés rencontrées lors de l’évaluation des produits de santé. Le rapport POLTON a souligné le manque de lisibilité et de prédictibilité du système actuel d’accès au remboursement. Plusieurs scénarios d’évolution du couple SMR/ASMR ont été proposés, dont un pouvant s’appliquer sans bouleverser l’architecture générale (sans modifications législatives) et dont la HAS s’est emparée.

Dans ce contexte, le service Evaluation des médicaments de la HAS a souhaité mettre à jour la doctrine de la CT pour améliorer la lisibilité des avis rendus et la prédictibilité des décisions à droit constant. Pour se faire il a souhaité disposer d’un bilan récent des déterminants de l’appréciation du SMR et de l’ASMR des médicaments par aire thérapeutique, pour ainsi être en mesure de clarifier la doctrine implicite de la Commission.

L’objectif principal de ce travail a été d’analyser les critères influençant l’appréciation et la gradation du SMR et de l’ASMR des médicaments cardiovasculaires par la CT. Une étude rétrospective descriptive a été mise en place et a porté sur l’ensemble des médicaments cardiovasculaires évalués par la CT entre le 1er janvier 2010 et le 31 décembre 2015 dans le cadre d’une primo-inscription ou d’une extension d’indication instruit en procédure complète.

Sur la période de l’étude, 28 médicaments cardiovasculaires représentant 44 indications ou sous-indications ont été évalués par la CT. Près de 8 indications sur 10 ont obtenu un avis favorable au remboursement (SMR suffisant) et la quasi-totalité n’ont pas apporté d’AMSR (ASMR V). Les critères déterminants la gradation du SMR des médicaments cardiovasculaires ont été le rapport efficacité/effets indésirables et la place dans la stratégie thérapeutique. L’appréciation de l’ASMR de ces médicaments est apparue associée à la qualité de la démonstration scientifique et au besoin médical.

Les résultats de cette étude ont été confrontés à ceux du rapport POLTON, portant sur l’ensemble des médicaments évalués en 2014, et à ceux des autres états des lieux réalisés par le service Evaluation des médicaments en oncologie, diabétologie, vaccin et antibiothérapie. Compte tenu des différences observées, la standardisation de ces critères ainsi que la mise en place d’une doctrine précise déclinable à l’ensemble des aires thérapeutiques semblent, à ce jour, difficiles. Néanmoins, un socle de constat commun a été identifié.

Les différents états des lieux réalisés ont offert un panorama utile et préliminaire à la mise à jour de la doctrine de la CT. Ils ont ainsi permis à la Commission d’analyser rétrospectivement ses modalités d’évaluation des médicaments, pour aujourd’hui être en capacité, si elle le souhaite, de les modifier.

L’objectif de cette thèse bibliographique est d’avoir une vision globale de l’état des connaissances actuelles concernant les lomboradiculalgies post-opératoires et leurs traitements.

La première partie est consacrée à la douleur et ses définitions. Nous commencerons par développer la douleur au sens large telle que définie par l’IASP : « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes évoquant une telle lésion ».

Après avoir abordé les différents types de douleurs, la douleur chronique, les divers mécanismes en jeu, l’évaluation de la douleur et enfin la douleur lombaire chronique, nous aboutirons progressivement à l’objet de la thèse à savoir les lomboradiculalgies post-opératoires plus connues sous le terme anglais de failed back surgery syndrome ou FBSS.

La seconde partie sera un récapitulatif de l’ensemble des thérapeutiques les plus utilisées de nos jours dans cette indication. Nous trouverons donc au sein de cette section les diverses classes médicamenteuses utilisées, la très plébiscitée neuromodulation, l’approche cognitivo-comportementale ainsi que l’approche physique au travers de la kinésithérapie. Pour clôturer cette seconde et dernière partie, nous évoquerons une toute nouvelle approche venue de Russie : le SCENAR.

Diverses études ont pu montrer que la combinaison de plusieurs thérapies ciblées, multipliant ainsi les cibles thérapeutiques, permettait d’améliorer la réponse au traitement, réduire le développement de résistances, ou encore de minimiser les effets indésirables. Ces thérapies permettent également une certaine personnalisation du traitement. Expliquant ainsi que les combinaisons de produits sont de plus en plus utilisées. Cette personnalisation du traitement devient aujourd’hui un réel enjeu.

Il est à noter qu’il s’agit d’un sujet complexe car suivant le type de produits combinés, l’état des connaissances et le statut réglementaire de chaque composant de la combinaison, le programme de développement variera.

Face à l’émergence de ces nouvelles combinaisons, la Food and Drug Administration (FDA) ne cesse d’oeuvrer à moderniser le modèle « classique » de développement des différents types de produits. Elle a mis en place un département spécifique afin de rendre l’évaluation de ces combinaisons plus efficiente. Elle publie régulièrement des recommandations afin d’aiguiller es laboratoires car ces projets possèdent des particularités sur de nombreux plans.

Dans toutes les civilisations, le culte voué à la beauté a une place importante. Il en est de même de nos jours. En effet, nous sommes sensibles à l’apparence et l’image que nous véhiculons.

La problématique de cette thèse concerne les peaux noires et métissées. Nous avons voulu savoir, comment les pharmaciens et les magasins spécialisés prodiguent leurs conseils et prennent en charge les populations à peaux noires et métissées et aussi dans quelle mesure les clients sont satisfaits des conseils et des produits qui leurs sont recommandés.

Dans la première partie, nous ferons des rappels sur la physiologie cutanée en mettant en lumière les spécificités des peaux noires et métissées. Les pathologies couramment rencontrées chez ces populations seront passées en revue.

Dans une seconde partie, nous définirons et évoquerons l’histoire de la cosmétologie. Nous mettrons l’accent sur la sécurité des produits cosmétiques qui est régie d’une part, par le règlement (CE) n°1223/2009 du Parlement européen et du conseil du 30 novembre 2009 et d’autre part, par le Code de santé publique.

Le marché des produits cosmétiques pour les peaux noires et métissées qui en pleine croissance, sera également abordé. Puis dans une troisième partie, nous analyserons les résultats des différentes enquêtes portant sur la dermatologie et cosmétologie des peaux noires et métissées, menées auprès des pharmaciens, des magasins spécialisés et leurs clients. Enfin, nous aborderons les différents conseils utiles qui peuvent être donnés aux patients à l’officine ou dans les magasins spécialisés selon leurs demandes et leurs problématiques.

De la fin du XVIIIe siècle au début du XXe siècle, les Officiers de Santé de la Marine ont laissé une trace indélébile dans l’Histoire des Sciences. L’enseignement reçu dans les écoles de Médecine navale de Brest, Toulon, et plus encore dans celle de Rochefort, leur a donné pendant plus de deux siècles les outils nécessaires à la découverte et la compréhension du monde. Ils l’ont observé, classé, ordonné. Embarqués au titre de Médecin et Chirurgien à bord des navires d’expédition ou de transport français parcourant le monde, ils ont retranscrit dans leurs rapports de fin de campagne leur travail quotidien, mélange d’une théorie apprise de leurs maîtres et d’une réalité parfois bien éloignée de cette théorie. Cependant, la lecture de ces rapports laisse entrevoir que leur activité était fortement marquée par une pratique pharmaceutique que l’Histoire semble avoir mise de côté. À travers le combat de ces hommes contre la fièvre jaune au cours du XIXe siècle, cette thèse démontre que c’est pourtant en grande partie leur rôle de Pharmacien qui a fait leur quotidien. La Chirurgie n’étant plus aussi dominante que sur les navires de guerre et la Médecine étant encore trop limitée techniquement, la Pharmacie a joué un rôle essentiel dans les soins apportés aux malades et dans le quotidien à bord des navires. Ainsi, par une présentation de la position de la Pharmacie dans l’école de Médecine navale de Rochefort et son arsenal, ainsi que par l’analyse des rapports de fin de campagne retraçant le combat contre la fièvre jaune au cours du XIXe siècle, cette thèse se propose de mettre en lumière le rôle essentiel de la Pharmacie dans le travail des Officiers de Santé.

Le staphylocoque doré (S. aureus) est une bactérie impliquée dans 16% des infections as-sociées aux soins. Certaines souches de S. aureus présentent une résistance croisée à la plupart des bêta-lactamines. Ces bactéries multi-résistantes (BMR) sont appelées S. aureus résistants à la méticilline ou SARM. En France, la prévalence du portage nasal de SARM varie entre 5 et 10 % à l’admission en Réanimation. La recherche active de ce portage est apparue comme l’une des mesures permettant de limiter la diffusion du microorganisme et ainsi, l’incidence des infections nosocomiales dues à cette bactérie.

Au CHU de Poitiers, le dépistage systématique à l’admission en réanimation est une mesure qui a été mise en place il y a environ 15 ans. En 2009, la Société Française d’Hygiène Hos-pitalière (SF2H) s’est positionnée sur l’intérêt du dépistage du SARM : celui ne semble perti-nent qu’en cas de situation épidémique récente ainsi que chez certains patients à risque d’infection. Face à ces préconisations, nous avons souhaité évaluer l’intérêt du dépistage systématique en étudiant l’incidence des infections nosocomiales à SARM dans le service de Réanimation médicale et le service de Réanimation chirurgicale du CHU de Poitiers. Deux périodes ont été prises en compte : du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2012, période au cours de laquelle le dépistage était systématiquement réalisé puis du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2015, période au cours de laquelle la recherche de SARM n’était plus effectuée systématiquement. Notre étude révèle que la prévalence du portage de SARM dans ces sec-teurs est comprise entre 3 et 4 % et que l’arrêt du dépistage systématique à l’admission des patients n’influence pas l’incidence des IN à SARM (0,41 pour 1000 journées d’hospitalisation sur la période 1 vs 0,25 pour 1000 journées d’hospitalisation sur la période 2). Il semble donc que les mesures de prévention mises en oeuvre (hygiène des mains, res-pect des autres précautions « standard », bon usage des antibiotiques) permettent d’éviter la diffusion du SARM même en l’absence de dépistage à l’admission et de précautions com-plémentaires pour les porteurs.

La maladie d’Alzheimer est une maladie du système nerveux central caractérisée par la formation de plaques séniles constituées de peptides β-amyloïdes, par une accumulation anormale de protéines TAU hyperphosphorylées et par une perte neuronale touchant principalement les neurones cholinergiques, le tout baignant dans un environnement inflammatoire. Ces anomalies entraînent chez le patient un déclin cognitif plus ou moins rapide avec une apraxie, une agnosie et une aphasie, ainsi qu’une perte d’autonomie progressive. Il apparaît également que la barrière hématoencéphalique joue un rôle important : elle présente de nombreuses anomalies cellulaires et moléculaires qui participent à l’évolution de la maladie.

L’objectif de ce travail de thèse était de rechercher parmi les traitements prescrits aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer si certains sont connus dans la littérature pour moduler les acteurs cellulaires et/ou moléculaires de la BHE. L’étude a été menée à partir de l’analyse d’ordonnances du service de Gériatrie du CHU de Poitiers pendant mon stage hospitalo-universitaire en 2016.

L’analyse de ces 21 ordonnances montre que certaines classes pharmacologiques sont prépondérantes chez les patients atteints de MA et poly-médicamentés, notamment les antidépresseurs et anxiolytiques, les antalgiques, ainsi que les médicaments utilisés en cardiologie et pour les troubles digestifs.

Quant à l’impact sur la BHE, les résultats montrent que certains médicaments ont des effets positifs, tels que l’insuline, les antalgiques (paracétamol et morphine) et les statines, à la fois sur la barrière hémato-encéphalique dont ils préservent l’intégrité, et sur la maladie dont ils ralentissent l’évolution. En revanche, d’autres médicaments devraient voir leur usage limité (la metformine, les β-bloquants, les inhibiteurs de pompes à protons), puisqu’ils accentuent les anomalies observées sur la barrière hémato-encéphalique.

Ce travail fait prendre conscience de la nécessité d’explorer de façon plus approfondie l’effet des médicaments sur la barrière hémato-encéphalique et de réaliser des recommandations pour la prescription de médicaments traitant les comorbidités des patients atteints de la maladie d’Alzheimer.

La lombalgie chronique, qui touche 8 à 10 % de la population générale, correspond à une douleur située dans la zone lombaire, pouvant irradier à la région fessière, évoluant depuis plus de 3 mois. Le douleur est difficile à prendre en charge puisqu’elle est propre à chaque individu et dépend de son état psychologique. Mais dans tous les cas, elle est un frein aux activités de la vie quotidienne du patient et risque de l’isoler. C’est le cas des quatre patients qui ont été suivis dans un centre anti-douleur et qui sont exposés dans cette thèse. Il existe de nombreuses solutions médicamenteuses pour soulager la douleur. Les antalgiques de paliers 1, 2 et 3, les anti-épileptiques, les anti-dépresseurs, les infiltrations de corticoïdes, les myorelaxants sont des exemples de traitements pouvant être utilisés. Mais aucun médicament ne montre une efficacité totale et leurs effets indésirables, le plus souvent dose-dépendants, peuvent devenir très gênants pour les patients. Face à cette constatation, il est par conséquent indispensable que les professionnels de santé s’ouvrent à des solutions non médicamenteuses qui peuvent être utilisées en association ou en relai des médicaments conventionnels. L’acupuncture est une médecine qui a démontré son efficacité dans le soulagement des lombalgies chroniques. C’est une médecine à part entière qui prend racine dans la médecine chinoise. Les bases fondamentales diffèrent de la médecine occidentale. Elle nécessite donc l’idée que notre médecine, apprise sur les bancs de la faculté, n’est pas la seule explication et la seule solution aux maladies. L’aromathérapie et la phytothérapie sont une aide également précieuse dans le traitement des douleurs chroniques. Ces médecines nécessitent que le pharmacien d’officine ait une connaissance suffisante sur leur utilisation et leurs risques. L’évolution tend de plus en plus vers des prises en charge multidisciplinaires du patient comprenant une éducation thérapeutique, des médicaments, de la kinésithérapie, une ou plusieurs médecines alternatives, un suivi psychologique. Le professionnel de santé, quel qu’il soit, a le devoir de connaître l’arsenal thérapeutique qui s’offre à lui devant un patient souffrant de lombalgie chronique. Il doit prendre en compte le patient dans sa globalité et il a pour rôle d’orienter le patient vers une ou plusieurs méthodes en alternative ou en association aux traitements médicamenteux.

Depuis la loi H.P.S.T de Juillet 2009 reconnaissant les missions du pharmacien comme professionnel de santé, la profession a pu développer un certain nombre de services aux patients : les entretiens pharmaceutiques (anticoagulants, asthme), le bilan de médication pour les personnes âgées, l’expérimentation de la vaccination en pharmacie. De plus, depuis le dernier avenant à la convention les pharmaciens sont davantage rémunérés en fonction du type d’ordonnance plutôt qu’au volume de boites dispensées.

Le travail que nous avons réalisé présente dans un premier temps les différentes propositions de modification de l’exercice pharmaceutique en France. Nous avons ensuite souhaité recueillir la perception des nouvelles missions du pharmacien par les patients mais également les pharmaciens eux-mêmes à travers une enquête menée dans l’ancienne région Poitou-Charentes. Les résultats de cette enquête mettent en évidence que les patients et les pharmaciens sont en majorité favorables à voir s’accroitre l’implication du pharmacien aux côtés du médecin dans la prise en charge de patient. Le développement des soins pharmaceutiques, déjà déployés dans d’autres pays, semble donc attendu.