UPmémoires

Introduction : La chirurgie bariatrique est actuellement le traitement le plus efficace et le plus durable de l'obésité morbide de l'adulte. La Sleeve Gastrectomie (SG) est une technique chirurgicale restrictive pour laquelle il apparait que le Volume Gastrique Résiduel (VGR) est un élément clef du résultat à long terme. C'est pourquoi nous avons mis en place une étude du VGR après SG à 12 mois à l'aide d'un support tridimensionnel : le TDM 3D.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude bi centrique, prospective et descriptive, en incluant les patients ayant bénéficié d'une SG calibrée sur tube de calibration charrière 36 entre Mars 2016 et Mars 2018. Chaque patient bénéficiait d'un TDM 3D avec ingestion de boisson gazeuse et répondait à un questionnaire standardisé sur son poids et ses comorbidités à 1 an de la chirurgie. Le critère de jugement principal était l'évaluation du VGR en ml à 12 mois associée à la perte de poids en PEP et en %EBMIL. Une analyse des comorbidités et des variations morphologiques gastriques résiduelles était également réalisée.

Résultats : 51 patients ont réalisé un TDM 3D à 12+/-1mois. La moyenne d'âge était de 41 +/- 11 ans avec un BMI de 46,5 +/- 6,5 Kg/m². Le VGR moyen à 12 mois était de 204 +/-77 ml. Les patients étaient catégorisés en 2 groupes selon leur VGR avec un seuil de 200 ml et leurs pertes de poids avec des seuils respectifs de PEP et d'%EBMIL de 35% et 75%. A 12 mois, 68,4% des patients avec une PEP < 35 et 72,7% des patients avec un %EBMIL < 75% présentaient un VGR > 200 ml. Il existait une différence significative de PEP et d'%EBMIL entre les 2 groupes (PEP : 38,4% vs 33,0%, p=0.0322 ;%EBMIL : 87.8% vs 74.3%, p=0.0144). Les comorbidités étaient significativement améliorées et l'analyse morphologique montrait qu'il existait une tendance à une faible perte de poids chez les patients avec une poche fundique résiduelle.

Conclusion : La présence d'un VGR > 200 ml et la formation d'une poche fundique à 12 mois de la SG semblent être associées à une faible perte de poids. De plus, le TDM 3D a montré qu'il était un examen reproductible, fiable et peu irradiant permettant de déceler des anomalies anatomiques. Il pourrait permettre d'orienter la discussion vers une chirurgie de reprise en cas d'échec primaire ou secondaire après SG.

Introduction : Le microcarcinome papillaire de la thyroïde représente à lui seul 43% des nouveaux cancers de la thyroïde chez les patients âgés de plus de 45 ans. Généralement considéré de très bon pronostic, avec un taux de mortalité de 0% à 10 ans, la récidive est évaluée à moins de 4%. Le but de ce travail est d'analyser le rôle de ces facteurs sur le risque de récidive.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective de l'ensemble des patients atteints de microcarcinome papillaire de la thyroïde ayant bénéficié d'une thyroïdectomie au CHU de Poitiers entre Janvier 1991 et Décembre 2016. Nous avons analysé l'impact des facteurs de mauvais pronostic sur le risque de récidive : taille > 5 mm, sexe masculin, multifocalité, âge > 45 ans, atteinte ganglionnaire initial. Nous avons modélisé le risque de récidive ganglionnaire à l'aide d'un modèle de régression logistique.

Résultats : Sur les 440 patients, 13 patients (2,95%) ont présentés une récidive ganglionnaire histologiquement prouvée. En analyse univariée, l'âge < 45 ans (OR = 9,72 ; IC 95% : 2,13 – 44,44 ; p < 0,05) et la localisation multifocale (OR = 3,58 ; IC 95% : 1,17 – 10,96 ; p < 0,05) apparaissent être des facteurs de risque de récidive à distance.

Conclusion : Le microcarcinome papillaire de la thyroïde reste un cancer très fréquent de découverte fortuite d'excellent pronostic, cependant il reste nécessaire de surveiller au long cours les patients, surtout ceux âgés de moins de 45 ans avec un cancer multifocal.

Introduction Le but de cette étude est d‘évaluer les facteurs de risques d'insuffisance pancréatique endocrine et exocrine persistantes à long terme après résection du parenchyme pancréatique dans une série consécutive de patients chez qui ont été pratiquée une duodénopancréatectomie céphalique (DPC), une splénopancréatectomie gauche (SPG) ou une énucléation dans un centre de référence et pour lesquels l'anatomopathologie objectivait une tumeur bénigne.

Méthodes L'insuffisance pancréatique exocrine était définie par l'apparition de stéatorrhée, d'une malabsorption associée à une perte de poids significative nécessitant une supplémentation enzymatique. L'insuffisance pancréatique endocrine était déterminée par une glycémie à jeun au-delà de 1.26 g/l associé à la nécessité d'un régime pauvre en hydrates de carbone. L'analyse en régression statistique univariée et multivariée de Cox teste l'association entre insuffisance pancréatique et critères cliniques, biologiques et anatomopathologiques.

Résultats Une cohorte prospective de 92 patients de 2005 à 2016 au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers (France) montre que 48 % des patients ont eu une DPC, 44 % une SPG, 8% une énucléation dans le cadre de tumeurs bénignes. La médiane de suivi est de 68.6 mois +/- 42.4 mois. 54 patients ont développé une IPE et 32 ont présenté un diabète. Dans le modèle de Cox, un IMC > 28 kg/m², être un homme et présenter un syndrome métabolique était significativement associé à la survenue de diabète. Les facteurs de risques favorisant l'apparition d'IPE étaient : un IMC < 18.5 kg/m² avec une albumine < 35 g/l, une pancréatite chronique pré-opératoire, des marqueurs biologiques d'obstruction biliaire, une tumeur localisée dans la tête du pancréas, et une fibrose pancréatique objectivée durant l'intervention confirmée à l'anatomopathologie. Bénéficier d'une chirurgie pancréatique par SPG ou d'une énucléation était un facteur protecteur d'IPE. Les types histologiques tels que les tumeurs neuro-endocrines de bas grade et les cystadénomes étaient également associés à moins d'IPE.

Conclusion Les patients obèses, de genre masculin, se présentant avec un syndrome métabolique doivent être suivis de manière rapprochée à la recherche d'un diabète, tandis que les patients dénutris, porteurs de tumeurs obstruant la voie biliaire, avec une fibrose pancréatique ou une pancréatite chronique nécessitent spécifiquement un suivi à long terme de la survenue d'IPE.

Introduction L'hypocalcémie est la principale complication post-opératoire d'une thyroïdectomie totale. Certains facteurs peuvent être liés à une augmentation de ce risque. La valeur pré-opératoire de la vitamine D a été évaluée dans quelques études mais les résultats sont contradictoires. Le but de notre étude est d'évaluer l'association entre la valeur de la vitamine D pré-opératoire et l'hypocalcémie post-opératoire d'une thyroïdectomie totale.

Matériel et méthodes. Entre Novembre 2012 et Novembre 2015, 368 patients tirés d'un groupe initial de 1509 patients ont bénéficié d'une thyroïdectomie totale au CHU de Poitiers. Les critères d'exclusion étaient : la nécessité d'une dissection du compartiment central, une ré-intervention, une lobectomie thyroïdienne, le caractère incomplet des prélèvements préopératoires (vitamine D, calcium), l'absence d'identification des 4 parathyroïdes per- opératoire.

Résultats. L'âge moyen était de 56,2 ans (± 14.0) et le sexe ratio (F:M) de 4,3:1. Soixante-quatre (17%) patients avaient une hypovitaminose D pré-opératoire sévère (≤25 nmol/L), 138 (38%) patients avaient un déficit en vitamine D pré-opératoire de 25 à 50 nmol/L, 166 (45%) patients avaient une vitamine D pré-opératoire normale >50 nmol/L. A la suite de la thyroïdectomie totale pour goitre bénin ou pathologie maligne, 66 patients (17,9%) présentaient une hypocalcémie (x< 2.0 mmol/L) nécessitant un traitement médicamenteux (Groupe 1) ; 64 patients (17,4%), avaient une hypocalcémie (2 2.1 mmol/L, Groupe 3). Aucune corrélation statistique entre la valeur de la calcémie post-opératoire et la valeur de la vitamine D pré-opératoire n'a pu être mise en évidence (R = -0.001, p = 0.9849) ; pas plus que dans les sous-groupes d'âge, de sexe, de type de pathologie thyroïdienne ou d'IMC.

Conclusion. Le niveau de vitamine D pré-opératoire n'est pas lié à une augmentation de risques d'hypocalcémie en post-opératoire d'une thyroïdectomie totale.

Objectif : Les récidives après résection en deux temps des métastases hépatiques de cancer colorectal sont fréquentes. La résection itérative est une option validée chez les patients après résection hépatique classique pour métastases, avec un bénéfice en termes de survie globale. L’objectif de ce travail est d’explorer la récidive des patients après résection en deux temps, en termes de délai d’apparition, de type et de site concernés, et le pronostic associé.

Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective bicentrique de 2005 à 2014 portant sur les patients ayant eu une résection complète en deux temps sans mortalité à 30 jours de métastases hépatiques de cancer colorectal. Le critère de jugement principal était la survie globale après résection en deux temps. Les facteurs de risques associés étaient analysés par régression selon le modèle de Cox. Les courbes de survie ont été décrites par la méthode de Kaplan-Meier avec comparaison par le test du Log-Rank. Les valeurs étaient considérées comme significatives pour p<0,05.

Résultats : La population était composée de 32 patients. La médiane de suivi était de 25 mois. Il y a eu 10 décès et 29 récidives. Le taux de survie à 12 mois était de 90±5%, à 24 mois de 75±5%, et à 36 mois de 47±10%. Les deux facteurs associés significativement à la survie globale en analyse univariée sont l’insuffisance hépatique post-opératoire (HR : 0,167, p=0,016, IC95 : 0,039-0,721) et la résection itérative (HR : 5,518, p=0,031, IC95 : 1,171-26,013). Dans le sous-groupe des récidives hépatiques isolées, ce bénéfice à la résection itérative n’atteignait pas le seuil de significativité.

Conclusion : La récidive après résection en deux temps est un événement fréquent. Lorsqu’elle est possible, la résection itérative des sites de rechute est associée à une meilleure survie globale. L’insuffisance hépatique post-opératoire semble être un facteur péjoratif pour la survie globale.

Introduction : La prévalence des tumeurs neuroendocrines (TNE) est en grande augmentation ces trente dernières années, en raison de la survie prolongée de la plupart des patients. Les tumeurs les plus fréquentes sont digestives. La chirurgie, seul traitement curatif des tumeurs endocrines localisées bien différenciés, tient un rôle majeur dans la stratégie thérapeutique.

Matériels et méthodes : Il s'agit d'une série rétrospective monocentrique incluant les patients pris en charge pour des TNE de l'intestin grêle et du duodénum de Janvier 1998 et Janvier 2014 au CHU de Poitiers. Les caractéristiques cliniques, biologiques et iconographiques ont été recueillies, ainsi que les données anatomopathologiques, la technique chirurgicale, le suivi oncologique et le devenir des patients jusqu'à la date des dernières nouvelles.

Résultats : Trente huit patients ont été inclus, 34 TNE de l'intestin grêle et 4 TNE duodénale. Vingt étaient métastatiques au diagnostic. Trente quatre patients ont bénéficié d'une résection chirurgicale initiale. La tumeur primitive a été réséquée chez 86,8% (33) des patients. La résection était complète pour 50% (19) des patients. Le curage ganglionnaire portait sur le territoire de drainage de la tumeur avec une médiane de 7 ganglions sur la pièce opératoire. Les facteurs pronostiques de récidive retrouvés étaient : la présence de métastases ganglionnaires et à distance et l'index de Ki67 (p<0,05).

Conclusion : La prise en charge des TNE doit s'intégrer dans une démarche pluridisciplinaire où le chirurgien joue un rôle prépondérant. Une standardisation de la prise en charge chirurgicale reste à établir mais il semble que le curage mésentérique ait un intérêt majeur dans le pronostic de la maladie.

Introduction : Les métastases hépatiques sont présentes la moitié des cas au cours de l'évolution du cancer colorectal. Le meilleur traitement à ce jour est la chirurgie d'exérèse de ces métastases. La stratégie d'hépatectomie dite en "deux temps" a déjà ses preuves depuis plusieurs années, permettant des résections importantes tout en assurant une volumétrie hépatique viable. Depuis deux ans, une nouvelle technique prometteuse nommée par l'acronyme ALPPS, permet d'envisager également des résections majeures en une séquence de temps plus rapide.

Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude comparative rétrospective monocentrique menée au CHU de Poitiers de janvier 2011 à juillet 2014 concernant la technique "deux temps classique" versus ALPPS. Onze patients ont été opérés selon la séquence ALPPS et sept patients selon la séquence "deux temps classique". Les données volumétriques, les complications, ainsi que la survie des deux groupes ont été recueillies et comparées.

Résultats : Après analyse, le gain volumétrique et l'hypertrophie du futur foie restant obtenus chez les patients du groupe ALPPS sont supérieurs à ceux du groupe "deux temps classique" (p≤ 0,01) avec un gain d'hypertrophie moyen de 44%. Ces résultats sont obtenus en un délai beaucoup plus court (7 jours), durant une seule hospitalisation qui n'est pas supérieure en durée, aux hospitalisations cumulées de la chirurgie en deux temps. La survenue de complications après la chirurgie est significativement plus importante dans le groupe ayant eu une chirurgie selon ALPPS. Cette nouvelle technique a donc une morbi-mortalité propre avec des complications sévères dans 40% des cas et un décès dans notre série. Les récidives de la maladie après la technique ALPPS sont survenues de façon plus précoce à 3,5 mois en moyenne, mais de manière non significative par rapport aux résultats de la chirurgie en "deux temps classique".

Conclusion : La technique d'hépatectomie selon ALPPS permet d'obtenir d'excellents résultats en terme d'hypertrophie de parenchyme hépatique, supérieurs à la chirurgie en "deux temps classique" et cela beaucoup plus rapidement. Toutefois la lourde morbi-mortalité de cette nouvelle chirurgie conduira sûrement à peser ses indications. Des études concernant de plus larges effectifs, avec un recul suffisant semblent nécessaires afin de pouvoir préciser les meilleures indications du ALPPS.

Cette thèse rapporte les résultats d'une étude prospective multicentrique sur la chirurgie bariatrique, menée dans la région Poitou-Charentes de 2011 à 2013. A 6 et à 12 mois de la procédure, on observe une baisse significative de la masse pondérale, avec un pourcentage de perte d'excès de poids respectivement de 51.4 et 61.8%. La prévalence des comorbidités liées à l'obésité (diabète, HTA, dyslipidémie, SAS) régresse également de façon significative. La qualité de vie a été évaluée à l'aide de deux questionnaires : le WHOQOL-Bref, questionnaire développé par l'Organisation Mondiale de la Santé, et le IWQOL-Lite, questionnaire spécifique de l'obésité. Une amélioration significative a été constatée dans la totalité des domaines explorés. Ce travail sera soumis à publication.

Depuis les années 90, à l'ère de la chirurgie mini-invasive, la prise en charge péri-opératoire a complètement changé. Kehlet, initiateur de ce concept, en se basant sur des preuves scientifiques, a introduit la notion de « stress-free », grâce à une prise en charge multi-modale, requérant de nombreux acteurs de la santé.

A ses recommandations s'ajoutent celles des sociétés savantes, dont le but reste la maitrise des complications, ainsi que les dernières publications en rapport avec la chirurgie colo-rectale programmée.

La finalité primaire affichée par ce travail est de tenter de dégager des facteurs prédictifs d'échec de cette prise en charge. Nous avons pour cela réalisé une étude prospective incluant 79 patients sur 13 mois, opérés d'une résection colique ou rectale au CHU de Poitiers. Nous avons relevé plusieurs données de manière à nous donner une vue d'ensemble des pratiques du service et à étudier la morbi-mortalité.

Le but secondaire de ce travail est la création d'un protocole prenant en compte toutes ces recommandations, de manière à réduire le taux de complications ainsi que les durées de séjour, tout en améliorant le confort du patient.

La réussite d'une telle entreprise doit passer par l'information du patient, son adhésion étant indispensable pour garantir le succès, mais aussi des équipes médicales et para-médicales. Car si cette prise en charge montre un vrai intérêt économique, elle n'en reste pas moins très couteuse en ressources humaines.

Les perspectives de cette étude seront de comparer ces données actuelles à celles recueillies une fois le nouveau protocole mis en place, afin d'en assurer la pérennité.

INTRODUCTION : L'obésité morbide est la pandémie du 21ème siècle. La chirurgie bariatrique qui traite l'obésité est un domaine chirurgical prometteur, en plein essor actuel. La région Poitou‐ Charentes avec 14,2% d'obèses n'échappe pas à ce phénomène. Afin de connaître la validité de l'activité de la chirurgie bariatrique régionale nous avons conduit cette étude prospective pour des patients opérés entre avril 2011 et mars 2012 aux différents centres de la région, évaluant l'efficacité de la chirurgie en termes de perte d'excès de poids et de réduction des comorbidités les plus représentatives; le diabète de type II, l'HTA, la dyslipidémie et le syndrome d'apnée‐hypopnée obstructive du sommeil.

PATIENTS ET MÉTHODES : Les patients opérés entre avril 2011 et mars 2012 ont été inclus de façon prospective dans les centres du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, la Polyclinique de Poitiers, le Centre Hospitalier de Rochefort, le Centre Hospitalier de Châtellerault et la Clinique du Mail à La Rochelle. Nous avons évalué la perte d'excès de poids et la résolution/amélioration des comorbidités associées à l'obésité morbide.

RESULTATS : La cohorte se compose de 82 patients qui ont bénéficié de 2 AG, 65 SG, 8 GBP et 7 MGB. Nous en avons suivi 81 pendant 6 mois et 32 pendant 1 an. En termes de morbimortalité, il y a eu un décès, 7 fistules gastriques et 1 hémorragie. La PEP était de 52,4% à 6 mois et de 70,2% à 1 an. La perte de poids était de 30,2 kg à 6 mois et 39 kg à 1 an. Parmi les comorbidités associées nous trouvons une différence significative pour l'HTA et le SAHOS à 6 mois alors que les résultats pour le diabète et la dyslipidémie ne sont pas significatifs.

CONCLUSION : L'obésité atteint des niveaux de pandémie actuellement. Notre étude rapporte non seulement les résultats plus qu'encourageants de cette chirurgie, mais aussi fait un recensement des pratiques régionales, instaurant un recueil des données. L'efficacité en termes de perte d'excès de poids sur un an est atteinte ; la réduction des comorbidités est significative pour l'HTA et le SAHOS. La chirurgie bariatrique, dans la lutte contre l'obésité diminue la surmortalité liée à l'obésité et à ses maladies associées et pourra être un jour à l'origine d'une diminution des dépenses de santé à ce propos.