UPmémoires

Introduction : La physiopathologie du syndrome de Tako-Tsubo (STT) reste mal élucidée à ce jour. De nombreuses hypothèses ont été formulées telles que l'hyperactivité du système sympathique et une décharge de catécholamines. La responsabilité des variations anatomiques coronaires dans la physiopathologie du STT a aussi été recherchée plus récemment. Objectif : L'objectif de cette étude était de mettre en évidence une association entre le syndrome de TakoTsubo et les variations anatomiques de l'artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) que sont les ponts myocardiques, les IVA longues et les tortuosités de l'IVA.

Méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective cas-témoins incluant les patients hospitalisés aux Centres Hospitaliers de Poitiers et La Rochelle entre janvier 2012 et octobre 2018 ayant présenté un syndrome de Tako-Tsubo selon les critères InterTAK et ayant bénéficié d'une coronarographie. Ceux-ci ont été appareillés à des témoins en 1 pour 1 sur l'âge (à 3 ans prés), le sexe, le centre et l'année d'examen. Toutes les coronarographies ont été relues et les variations anatomiques de l'IVA (ponts myocardiques, IVA longues et tortuosités) ont été notifiées. Les données ont été analysées par une analyse de régression logistique conditionnelle exacte.

Résultats : 148 patients ont été inclus avec 93% de femmes et un âge moyen de 70 ans. Un aspect écho-cardiographique typique de syndrome de Tako-Tsubo apical était présent chez 70% des patients. La présence de pont myocardique sur l'IVA a été retrouvée chez 28% des cas contre 16% des témoins p=0,094, les IVA longues étaient plus fréquentes chez les cas (45% vs 29% p=0,011) mais il n'y avait pas de différence significative pour les tortuosités de l'IVA (39% vs 35% p=0,5446).

Conclusion : Notre étude retrouve une association entre le STT et la présence de ponts myocardiques ou d'IVA longues mais pas avec les tortuosités de l'IVA. En revanche, la force de cette association est faible et donc insuffisante pour expliquer cette pathologie à elle seule ce qui coïncide avec l'hypothèse d'une pathologie multifactorielle. Elle conforte l'idée que ces particularités de l'IVA pourraient constituer le lit de la physiopathologie de ce syndrome en association à d'autres facteurs et notamment l'hyper-activation du système sympathique ou n'être qu'un simple facteur de risque puisque le lien de causalité n'est établi.

Contexte : La fibrillation atriale (FA) est l'arythmie la plus fréquente et la place de l'ablation de la FA par cathéter est grandissante. La face postérieure de l'oreillette gauche est le siège d'un vaste réseau de fibres nerveuses appartenant au système nerveux autonome qui peuvent être lésées lors de l'ablation de la FA. Son implication dans la genèse et le maintien de la fibrillation atriale reste mal comprise. L'objectif principal de notre étude était d'évaluer l'impact de l'ablation de la FA sur la sensibilité du baroréflexe spontané (BRS) en position couchée. Les objectifs secondaires étaient d'étudier l'évolution d'autres marqueurs du système nerveux autonome : la variabilité sinusale et la variabilité de l'intervalle RR lors d'une manœuvre de Valsalva. Nous avons également évalué l'impact des modifications du BRS sur les récidives de FA.

Méthode : Cette étude pilote était prospective, monocentrique et réalisée entre le 15/11/2018 et le 18/09/2019 au CHU de Poitiers et a inclus les patients ayant une primo-ablation de FA. Les critères d'exclusions étaient les suivants : reprise d'ablation de FA, un rythme électro-entrainé, refus de participer à l'étude. Les patients ont bénéficié d'une mesure du BRS et de la variabilité sinusale de manière non invasive avant l'ablation de FA, à J1 et dans les 3 à 6 mois après l'ablation de FA. Parallèlement, nous avons constitué un groupe contrôle sains. Le critère de jugement principal était la mesure du BRS par la méthode des séquences en position couchée. La variabilité sinusale était évaluée avec le SD et le PNN50.

Résultats : 51 patients ont été inclus (Age moyen de 60 ±11ans; 17 % de femmes, 51% de FA paroxystiques, 49% de FA persistantes, 37% d'ablation par cryothérapie et 63% par radiofréquence). Les patients du groupe FA avaient un BRS plus faible que les contrôles sains (10,2 ±4,4 pour les contrôles, 8,3 ±2,9 pour les FA paroxystiques et 5,2 ±1,8 pour les persistantes ; p=0,01). Le BRS chutait significativement après l'ablation de FA (7,7 ±3,0 ms/mmHg avant ablation vs 4,4 ±2,3 ms/mmHg à J1 ; p < 0,0001). La mesure du BRS réalisée 3 à 6 mois après l'ablation n'était pas différente de la mesure réalisée à J1 (4,3 ± 1,7 ms/mmHg vs 4,4 ± 2,3 ms/mmHg respectivement ; p=0,77). Le SD et le rapport RR lors du Valsalva diminuaient après l'ablation (47,8 ±28,9 vs 23,7 ± 27,9 ms ; P<0,001 pour le SD; 1,18 ± 0,1 vs 1,08 ± 0,1, P=0,001 pour le rapport RR). Les valeurs du PNN50, du LF et du HF n'étaient pas modifiés après l'ablation. La FA a récidivé chez 11 (21,5%) patients. Il n'y avait pas de différence de variation entre les patients ayant récidivé et ceux n'ayant pas récidivé (3,6 ± 2,3 ms/mmHg vs. 3,9 ± 3,7 ms/mmHg respectivement ; p = 0,85).

Conclusion : Dans cette étude pilote exploratoire, les patients en FA avaient un BRS en position allongée plus faible que les sujets du groupe contrôle. De plus, l'ablation de la FA a entrainé une chute du BRS de manière significative dès le lendemain de l'ablation et qui restait stable à distance de l'ablation.

Introduction : Le remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI) est l'une des avancées les plus remarquables de la dernière décennie dans le domaine de la cardiologie interventionnelle. Il est devenu une excellente alternative au remplacement valvulaire chirurgical pour les patients inopérables ou à haut risque chirurgical, et pourrait le devenir pour les patients à risque intermédiaire voire faible risque. Malgré une nette diminution de la morbi-mortalité liée à cette technique, l'évaluation du pronostic des patients devant bénéficier d'un TAVI reste nécessaire. L'identification de facteurs prédictifs des complications a fait l'objet de nombreuses études. Parmi ceux-ci, l'hypertension artérielle pulmonaire apparait être un facteur pronostique péjoratif post-TAVI mais cela reste discuté. Il en est de même pour la dysfonction ventriculaire droite. L'objectif de l'étude est d'évaluer l'impact pronostique de la pression pulmonaire artérielle systolique (PAPS) et de la fonction systolique ventriculaire droite, analysées en échographie, chez les patients traités par TAVI.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique au CHU de Poitiers. Tous les patients qui ont bénéficié d'un TAVI dans notre centre du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2018 ont été inclus. L'analyse échographique a inclus la détermination de la PAPS et les paramètres de fonction systolique ventriculaire droite (TAPSE et onde S). Les patients étaient classés en 4 groupes : 1 si PAPS < 34 mmHg, 2 si PAPS entre 34 et 45 mmHg, 3a si PAPS entre 46 et 60 mmHg et 3b si PAPS > 60 mmHg (suivant les recommandations et les score de risques). Une échographie a été réalisée en pré-TAVI, à 1 mois et à 1 an. Le critère de jugement principal était la mortalité à 1 an.

Résultats : 602 patients ont été inclus dans l'étude. La survie à 1 an post-TAVI était significativement liée à la PAPS pré-TAVI avec respectivement 94% de survie pour le groupe 1, 90% pour le groupe 2, 81 et 73% pour les groupes 3a et 3b (p<0.0001). Une valeur de TAPSE < 16 cm/s était également associée à une survie diminuée (10% vs 21%, p=0.0013). La valeur seuil de l'onde S à 10 cm/s n'était pas liée de façon significative à la survie des patients. En analyse multivariée, l'association d'une PAPS élevée et d'un TAPSE bas multipliait par 4 le risque de mortalité à 1 an (p=0,0003 ; HR 4,105 ; IC [1,901 ; 8,864]). Les rapports TAPSE/PAPS et S/PAPS étaient également deux paramètres pronostiques significatifs (respectivement p=0,0003 et 0,0009 en analyse en sous-groupes.

Conclusion : La présence d'une hypertension pulmonaire et d'une altération de la fonction systolique ventriculaire droite avant le TAVI sont des facteurs de risque de mortalité à 1 an après intervention.

Introduction : La cardiopathie ischémique est la première cause de mortalité dans le monde. La Troponine T cardiaque (cTnT) est un marqueur spécifique et très sensible des lésions du myocarde, utilisée pour le diagnostic de l'infarctus du myocarde et pour évaluer son extension. La courbe d'élévation de la troponine après un STEMI traité par angioplastie primaire a été peu étudiée. L'évolution donne lieu soit à un simple pic ou à un second pic qui serait prédictif d'une dysfonction microvasculaire, associé à une augmentation du risque de mortalité et d'insuffisance cardiaque (6). Le but de cette étude est de permettre de reconnaitre quels patients présentent un 2ème pic, d'évaluer les caractéristiques cinétique et la valeur pronostic à long terme de ce 2ème pic.

Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique. Les patients admis pour un STEMI, entre 2012 et 2018 ont été inclus. Tous les dosages de cTnT réalisés dans les jours suivant l'infarctus ont été relevés.

Résultats : 227 patients ont été inclus. 55% d'entre eux ont présenté un second pic d'élévation de cTnT dans les jours ayant suivi la survenue de leur STEMI. L'âge moyen total était de 60 ans, avec 76% d'hommes. Il n'y a pas de différence significative entre les 2 groupes en ce qui concerne leurs caractéristiques cliniques. On observe cependant la survenue plus fréquente d'un second pic en cas de réalisation d'une thrombo-aspiration, d'angioplastie primaire par stent actif, ou quand il s'agit d'une thrombose de stent. Un pic simple est plus fréquemment observé en cas de traitement médical seul, ou en cas de traitement par antiGP2b3a en IVSE. Il n'y pas de survenue plus fréquente d'une insuffisance rénale aigue pendant l'hospitalisation dans ce groupe, ni de différence sur la valeur du pic de CRP. Un 2ème pic est plus souvent observé en cas de flux TIMI 0 initial.

Conclusion : Notre étude s'oriente vers la mise en évidence de STEMI plus graves en cas de survenue d'un second pic, dont la valeur pronostique reste à confirmer par des études prospectives de plus grande ampleur, et ceci pourrait permettre de définir le meilleur « timing » pour doser la cTn en post STEMI.

Introduction: Malgré l'amélioration constante de la prise en charge des syndromes coronaires aigus (SCA), notamment grâce aux « unités de douleur thoracique », la mortalité cardiovasculaire reste la 1ère cause chez le femme en France. La sémiologie souvent moins « typique » de la douleur thoracique coronarienne chez la femme mène souvent à un retard au diagnostic et à une prise en charge moins optimale. Les objectifs de cette étude étaient d'analyser la prévalence du sexe féminin parmi les patients pris en charge pour douleur thoracique avec élévation de troponine au CHU de Poitiers, ainsi que d'évaluer la stratégie diagnostique dans cette population féminine et de la comparer à la population masculine.

Méthodes et Résultats: Cette étude rétrospective observationnelle a analysé 13 746 patients ayant consulté aux urgences cardiologiques du CHU de Poitiers entre Janvier 2014 et Juillet 2017. Parmi eux, 2404 patients consultaient pour douleur thoracique avec élévation de troponine. Les 742 femmes incluses (30.9%) étaient significativement plus âgées 75 (±13) ans et avaient un score de Grace plus élevé (145 ±38) que les hommes (154 ±38; p<0.0001). Seulement 441 femmes (59.4%) ont bénéficié d'une coronarographie en 1ère intention contre 1237 (74.4%; p<0.0001) pour les hommes. Une cause ischémique a été retenue chez 454 femmes (61.2%) contre 1284 (77.3%) hommes. La proportion de MINOCA était plus importante chez les femmes (84, 17.5%) que chez les hommes (67, 5.2%; p<0.0001); et pourtant, seulement 52 femmes (7.0%) ont bénéficié d'une IRM myocardique. Autant d'hommes et de femmes restaient sans diagnostic à l'issue de la prise en charge.

Conclusion: La première étiologie à évoquer devant un patient avec douleur thoracique et élévation de troponine est le SCA. De nos jours, cette pathologie n'est plus l'apanage des hommes et la coronarographie ne doit en aucun cas être retardée chez la femme, même en cas de douleur « atypique ». Qu'elle soit normale ou non elle permettra ou un geste thérapeutique précoce, ou de se diriger plus rapidement vers les examens complémentaires qui mèneront au diagnostic final.

Introduction : Avec le vieillissement de la population, près d'un tiers des patients hospitalisés pour syndrome coronarien aigu (SCA) ont plus de 75 ans. Du fait d'une mauvaise représentation dans les études, la prise en charge thérapeutique du SCA chez ces patients reste discutée notamment l'intérêt d'une prise en charge invasive et d'une double antiagrégation plaquettaire (DAAP) prolongée. L'objectif de notre étude est d'analyser l'impact de la prise en charge initiale sur la mortalité, la survenue d'évènements cardiaques majeurs (MACCE) ou d'hémorragies ; l'objectif secondaire étant d'étudier l'impact de la durée de DAAP et de l'angioplastie (ATL) sur ces mêmes évènements.

Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle prospective bi-centrique. Tous les patients de plus de 85ans admis pour SCA ont été inclus à l'exception des patients revascularisés par pontage, des grabataires (GIR 1 et 2) et de ceux ayant été perdus de vue.

Résultats : 193 patients ont été inclus dont 26 décédés durant l'hospitalisation. A 1 an le taux de mortalité globale post infarctus est de 35%, avec un taux de MACCE à 38% et d'hémorragies à 12% chez les personnes de plus de 85 ans. La prise en charge invasive (n=103) permet, comparée au traitement médical seul (n=90), de réduire la mortalité toutes causes (23% contre 49%) (p=0.001) ainsi que la survenue de MACCE (27% contre 50%) (p=0.005) sans pour autant majorer le risque hémorragique (14% contre 9%) de façon significative. 92 patients sont sortis sous DAAP. La moitié des MACCE et des évènements hémorragiques sont survenus durant le premier mois de traitement. Le taux de mortalité était respectivement à 75%, 46%, 9% pour une durée DAAP très courte (≤1mois) – courte (3-6mois) – longue (≥6mois) et le taux de MACCE à 42%, 23% et 18% (p<0.004). Le taux d'hémorragies variait de 8% à 15% et 16% (p=0.96).

Conclusion : L'ATL parait donc nécessaire dans la prise en charge du SCA des patients de plus de 85 ans, associée à une durée de DAAP d'au moins 6mois, qui sera à adapter au cas par cas selon la « balance bénéfice ischémique-risque hémorragique ».

Introduction : Grâce aux « unités de douleur thoracique », la mortalité cardiovasculaire due aux syndromes coronariens a diminué. Cependant, certains patients se présentent comme un syndrome coronarien sans sus décalage du segment ST (NSTEMI), mais avec une occlusion coronaire aiguë à la coronarographie. L'objectif de cette étude était d'identifier la prévalence de ces patients considérés comme « STEMI cachés », et de rechercher les facteurs prédictifs comparés aux réels NSTEMI afin de les revasculariser plus précocement.

Méthodes et Résultats : Cette étude rétrospective observationnelle a analysé 9552 patients ayant consulté aux urgences cardiologiques du CHU de Poitiers entre janvier 2014 et juin 2016 : parmi eux, 1603 patients venaient pour douleur thoracique avec troponine positive. 52 patients avaient un “STEMI caché” représentant 3.2% de la population et 8.5% des tableaux de NSTEMI. L'artère circonflexe était la coronaire la plus fréquemment occluse (58%). Moins de 10% des ECG étaient normaux. L'analyse multivariée a montré que la 1ère troponine à l'arrivée était déjà bien plus élevée dans le groupe « STEMI cachés » que les NSTEMI (P<0.001), et le score de GRACE était plus bas dans le groupe « STEMI cachés » (P=0.01). D'après notre courbe ROC, la probabilité qu'il s'agisse d'un « STEMI caché » était significativement plus élevée pour les patients avec une 1ère troponine à l'arrivée >0.152µg/L (Se=67%, Spe=67%).

Conclusions : Le « STEMI caché » n'est pas rare avec 8.5% de notre population de NSTEMI. Ces patients n'ont pas de caractéristiques spécifiques comparés aux NSTEMI. Le score de GRACE ne semble pas assez prédictif. Une 1ère troponine supérieure à dix fois la normale doit rendre le diagnostic suspect. Selon notre étude, toute douleur thoracique même la plus faible, avec ECG anormal, doit être considérée comme un STEMI avec une exploration coronarographique immédiate.

Introduction : L'insuffisance cardiaque (IC) est un problème majeur de santé publique, dont la prévalence augmente du fait du vieillissement de la population et du meilleur pronostic des maladies conduisant à cette pathologie. Le surpoids et l'obésité sont associés à un risque accru de mortalité cardio-vasculaire et de mortalité totale, et favorisent le développement de l'IC. Il est recommandé, dans la population générale, une perte de poids pour améliorer le profil cardio-vasculaire, l'Indice de Masse Corporelle (IMC) normal étant estimé entre 20 et 25 kg/m2. Cependant, ce dogme a été remis en cause dans le cadre de l'IC. En effet, de nombreuses études ont montré ce que l'on appelle le "paradoxe de l'obésité" : le patient insuffisant cardiaque semble avoir un meilleur pronostic en cas de surpoids et d'obésité.

Objectifs : L'objectif principal de cette étude était d'analyser l'impact pronostique de l'IMC sur un critère de jugement combiné "hospitalisation pour décompensation cardiaque ou mortalité toutes causes" dans une cohorte d'insuffisants cardiaques tout venant. L'objectif secondaire était d'évaluer l'impact de l'IMC sur ce même critère de jugement, en fonction de la classe de Fraction d'Éjection du Ventricule Gauche (FEVG).

Matériel et Méthodes : Nous avons étudié l'impact pronostique de l'IMC dans une population de 302 patients insuffisants cardiaques consultant pour la première fois au sein du réseau "Appui Prévention Insuffisance Cardiaque" (APIC), au Centre hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers. Il s'agissait d'une étude rétrospective et observationnelle. Les données cliniques, biologiques, échocardiographiques et thérapeutiques étaient relevées puis analysées.

Résultats : De janvier 2015 à février 2016, 302 patients insuffisants cardiaques ont consulté pour la première fois à l'APIC. L'âge moyen était de 76 13ans. L'IMC moyen était de 27.9 ±5.8 kg/m2. Le taux d'hospitalisation pour décompensation cardiaque était de 29% et de mortalité toutes causes de 26%, sur une durée de suivi de 2 ans. En analyse multivariée, pour chaque point d'IMC supplémentaire, il existait une réduction du risque combiné "hospitalisation pour décompensation cardiaque ou mortalité toutes causes" de 6% (p=0.0285 ; HR : 0.94, IC 95% 0.92-0.99). Cette relation décrivait une courbe en U et n'était plus valable pour un IMC > à 40 kg/m2, avec un IMC optimal entre 35 et 40 kg/m2. Lorsque l'on effectuait une analyse séparée du critère de jugement principal, l'IMC sortait comme facteur de bon pronostic seulement pour le critère « mortalité toutes causes » (p=0.0065 ; HR : 0.94, IC 95% 0.90-0.98). Enfin, il n'y avait pas de différence entre les classes de FEVG (altérée, moyennement altérée et préservée) concernant l'impact pronostique de l'IMC (p=0.7919).

Conclusion : L'IMC est un outil compétent et facile pour estimer le surpoids et l'obésité. Ces derniers sont des facteurs de bon pronostic dans l'IC sur la mortalité toutes causes (IMC limite à 40 kg/m2). Il est difficile de savoir si la différence de survie est liée à la sévérité de la maladie chez les patients ayant un IMC bas, ou si un IMC élevé est un facteur protecteur en lui-même, via un bénéfice du tissu adipeux ou du tissu musculaire. Il est nécessaire de différencier la prise en charge de l'obésité en prévention primaire chez les sujets sains, de la prévention secondaire après installation de l'IC. Le concept "fat but fit", associant à l'obésité l'intérêt d'une bonne capacité cardio-respiratoire (reflétée par la VO2max), met en exergue un profil optimal d'insuffisant cardiaque. Au vu de ces résultats, la perte de poids volontaire ne peut être recommandée chez ce type de patient et des études complémentaires sont nécessaires.

Introduction : le système SonR est une technologie évaluant la contractilité cardiaque à travers les vibrations mécaniques, et est utilisé sur certains dispositifs de resynchronisation cardiaque pour optimiser les délais AV et VV en continu. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'intérêt de l'évolution du signal SonR (ESS) pour prédire la survenue d'évènements cardiovasculaires. L'objectif secondaire est de rechercher une association entre l'ESS et la survenue de décès d'origine cardiaque.

Matériels et méthodes : tous les patients ayant eu l'implantation d'une resynchronisation cardiaque avec un système SonR entre 2012 et 2016 dans notre centre ont été inclus rétrospectivement. L'ESS correspond à l'évolution de la valeur du signal SonR pendant les 6 premiers mois après implantation. Le critère principal (évènements cardiovasculaires) est un critère composite comprenant les décès d'origine cardiaque, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les troubles du rythme ventriculaire. Le recueil des données a été fait jusqu'au 1er janvier 2017.

Résultats : 74 patients (âge moyen 67 ans, 81% d'hommes) ont été suivis pour une durée médiane de 20 [13 ; 29] mois. La fonction d'incidence cumulative a montré que l'ESS était prédicteur des évènements cardiovasculaires en prenant pour seuil ≤10,70% (P=0,023) et prédicteur des décès d'origine cardiaque en prenant pour seuil ≤-18,55% (P=0,0018). Après analyse multivariée, l'ESS était associée indépendamment à la survenue d'évènements cardiovasculaires (HR=4.03; 95%CI [1.31-12.43] P=0.015), même après ajustement avec la présence d'un bloc de branche gauche ou d'une insuffisance rénale.

Conclusion : l'évolution pendant les 6 premiers mois du signal SonR était un prédicteur indépendant de la survenue d'évènements cardiovasculaires lors du suivi. Cette première étude sur le sujet suggère que l'ESS pourrait être un paramètre intéressant pour identifier les patients à haut risque après l'implantation d'une resynchronisation cardiaque.