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Maïeutique

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  • Étude du déroulement et du vécu des grossesses des femmes atteintes de sclérose en plaques    - Carre Camille  -  30 juin 2016

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    Introduction

    La sclérose en plaques est une pathologie qui est plus fréquente chez les femmes en âge de procréer. Pendant longtemps, il leur était fortement déconseillé de concevoir un enfant ; mais depuis bientôt 10 ans de nouvelles études sont de plus en plus rassurantes sur la situation de ces patientes. Cependant, cela nous a amenés à nous demander comment étaient vécues les grossesses de ces patientes, et comment elles étaient gérées par les professionnels de santé ; du point de vue de l'information mais aussi de la gestion des traitements.

    Méthodologie

    C'est une étude observationnelle descriptive unicentrique, qui a eu lieu au centre de niveau 3 de Poitiers de septembre 2015 à mars 2016, sur une cohorte de 70 patientes. Les données ont été recueillies à l'aide d'un questionnaire dont une partie a été remplie lors de la consultation annuelle en neurologie des patientes, et la seconde partie par contact téléphonique. Les patientes ont été classifiées en plusieurs groupes :

     Groupe 1 : les patientes n'ayant jamais eu d'enfants

     Groupe 2 : les patientes ayant eu au moins un enfant

    ◦ Groupe 2a : les patientes ayant eu un ou plusieurs enfants avant le diagnostic de sclérose en plaques

    ◦ Groupe 2b : les patientes ayant eu un ou plusieurs enfants après le diagnostic de sclérose en plaques

    Résultats

    Nous n'avons pas retrouvé de différence de désir de grossesse (p=0,58) entre les différents groupes. L'information reçue des professionnels de santé avant et pendant la grossesse est satisfaisante. Les moyennes d'anxiété vis-à-vis de la grossesse, de l'accouchement et du post-partum sont respectivement de 2,28, 1,90 et 1,75.

    Dans le groupe 2b, il y a eu 34,37 % de poussées dont 21,87 % lors de la première grossesse. Elles ont majoritairement eu lieu en post-partum.

    Dans un tiers des cas, l'anesthésiste a eu une attitude peu favorable voire défavorable à la pose de péridurale. La moyenne de difficulté à la reprise d'un traitement en post-partum est 5,27/10.

    Conclusion

    En dehors des poussées qui peuvent survenir, les grossesses de ces patientes sont comparables à celles des patientes présentant des grossesses physiologiques. Malgré certaines contraintes, qui reposent principalement sur la reprise d'un traitement après l'accouchement, les patientes ont un vécu plutôt positif de leurs grossesses et reçoivent une information satisfaisante de la part des professionnels de santé. De la part des soignants, la gestion des traitements et le rapport à l'anesthésie péridurale restent sujets à discussion.

  • Évaluation de la satisfaction des femmes lors de la première consultation médicale pour la prise en charge d’une interruption volontaire de grossesse    - Costes Marie  -  30 juin 2016

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    Introduction : Nous avons souhaité évaluer la qualité des soins proposés aux femmes lors de la première consultation médicale en vue d’une interruption volontaire de grossesse au CPEF du CHU de Poitiers. Secondairement, nous avons comparé l’évaluation de la qualité des soins selon les soignants, le type d’IVG pratiquée ainsi que selon l’optimisme des patientes. Nous avons également recueilli les craintes et les attentes de ces dernières.

    Matériel et méthode : Une étude quantitative prospective monocentrique a été réalisée au CPEF du CHU de Poitiers à partir de questionnaires anonymes distribués aux femmes au début de leur première consultation pré-IVG. Il a été inclus 95 patientes du 2 novembre 2015 au 13 mars 2016. Parallèlement un recueil de donnés a été effectué dans le dossier médical des patientes pour compléter les informations sur les femmes de l’échantillon.

    Résultats : Le taux de réponse était de 47.74% pour le questionnaire sur la qualité des soins et de 42.71% pour le questionnaire sur l’optimisme. La tranche d’âge de la population incluse était de 18 à 44 ans. Plus de la moitié des patientes étaient globalement très satisfaites. La satisfaction maximale était envers l’absence de gène en rapport avec le comportement du professionnel de santé (75% pour le médecin et l’interne et 84% pour la sage-femme et l’IDE), la politesse et l’amabilité des soignants (81% pour le médecin et l’interne et 91% pour la sage-femme et l’IDE), la clarté des explications (80% pour le médecin et l’interne et 93% pour la sage-femme et l’IDE) et l’implication dans la prise de décision (79%). La principale raison d’insatisfaction des patientes était l’identification des soignants (16% pour le médecin et l’interne et 15% pour la sage-femme et l’IDE). Les femmes étaient également moins satisfaites des informations données au sujet des médicaments (32% de très satisfaites). Le fait d’être pris en charge par un médecin ou interne ou une sage-femme ou IDE ainsi que d’interrompre sa grossesse de manière médicamenteuse ou chirurgicale ne sont pas liés de façon significatives à la satisfaction des femmes (p > 0,05). L’optimisme des femmes n’a pas influencé leur satisfaction, excepté les patientes optimistes qui ont été significativement plus satisfaites de la politesse et de l’amabilité du médecin ou de l’interne que les non optimistes (p = 0,02). Les craintes des femmes au sujet de la consultation ont été regroupées en quatre catégories. Elles concernaient : le délai de l’IVG (25%), la peur d’être jugée par les soignants (22%), la prise en charge (22%) et les conséquences et retentissements de l’IVG (21%). Quant aux attentes, elles ont été regroupées en trois catégories telles que les informations données par les soignants (36%), le besoin de réconfort et d’écoute (22%) et la prise en charge (41%).

    Conclusion : L’évaluation de la qualité des soins par les femmes lors de la première consultation médicale en vue d’une interruption volontaire de grossesse au CPEF du CHU de Poitiers était globalement très satisfaisante. Parmi cette évaluation, les insatisfactions étaient principalement sur l’identification des soignants. Seules les patientes optimistes ont été significativement plus satisfaites de la politesse et de l’amabilité du médecin ou de l’interne que les non optimistes. Les craintes majoritairement recueillis concernaient le délai de l’IVG ainsi que la peur d’être jugée. Quant aux attentes des patientes, elles étaient en grande partie liées à la prise en charge.

  • Étude sur le sondage vésical évacuateur en salle de naissance chez les patientes bénéficiant d'une analgésie péridurale    - Desclides Juliette  -  30 juin 2016

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    Introduction.

    Le sondage vésical évacuateur en salle de naissance est un geste fréquent chez les patientes bénéficiant d'une analgésie péridurale. Il est justifié par le risque de rétention urinaire et doit être maîtrisé pour limiter le risque d'infection. L'objectif était de savoir si les sondages étaient réalisés trop fréquemment et si on pouvait mettre en évidence un facteur prédictif de remplissage vésical pendant le travail.

    Méthode.

    Il s'agissait d'une étude observationnelle, prospective et monocentrique. 63 cas de patientes bénéficiant de l'analgésie péridurale, ont été analysé par le biais d'un tableau de recueil. Les sondages pour suspicion de vessie pleine étaient ceux réalisés en dehors d'indications obstétricales. Les volumes d'urine évacués ont été stratifiés : les peu productifs étaient ceux évacuant moins de 150 ml et les surproductifs ceux évacuant plus de 500 ml.

    Résultats.

    Le nombre de sondage moyen réalisé par patiente était de 2,68. Parmi les sondages réalisés pour suspicion de vessie pleine en salle de naissance, les sondages peu productifs représentaient 33 % et les sondages surproductifs représentaient 27 %. Au cours du travail, le temps est apparu comme un critère prédictif de remplissage vésical, p = 0,014 (p<0,05) contrairement aux apports hydriques, p = 0,815 (p<0,05).

    Conclusion.

    Le nombre moyen de sondages était élevé et les sondages peu ou surproductifs réalisés pour suspicion de vessie pleine étaient fréquents. Il serait intéressant de poursuivre cette étude, afin d'obtenir suffisamment de données exploitables pour permettre la réalisation d'un consensus sur la fréquence de sondage.

  • La laxité ligamentaire périphérique à terme est-elle associée à la survenue de déchirures périnéales obstétricales à l’accouchement ?    - Desgranges Marion  -  30 juin 2016

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    Introduction et objectif – Les déchirures périnéales obstétricales sont un problème fréquent, dont les moyens de prévention sont peu efficaces. Pendant la grossesse, il est décrit une augmentation de la laxité ligamentaire périphérique et une augmentation de la mobilité du plancher pelvien, avec notamment un allongement de la distance ano-vulvaire, qui est associée au risque de déchirure périnéale sévère.

    Le but était de rechercher une association entre la laxité ligamentaire à terme et la survenue de déchirures périnéales obstétricales à l’accouchement.

    Matériel et Méthode – Etude prospective, mono-centrique, incluant 300 femmes à terme, non contreindiquées à un accouchement par voie vaginale évaluées entre 36 SA et leur accouchement. La laxité ligamentaire et la distance ano-vulvaire étaient mesurées avant le début du travail ou au cours de la première phase de celui-ci.

    La laxité ligamentaire était évaluée en mesurant le degré d’extension passive de l’index de la main non dominante pour un couple appliqué à la deuxième articulation métacarpo-phalangienne de 0,26 N.m (mesure dénommée "laxité MCP"). Les caractéristiques générales de chaque femme, du travail, de l’accouchement et l’existence d’une déchirure périnéale (selon la classification du RCOG) étaient collectées.

    La laxité ligamentaire était comparée entre les femmes ayant un périnée intact versus celles avec une déchirure périnéale qu’elle qu’en soit la sévérité, puis avec celles présentant une déchirure de stade >

    2. Les variables qualitatives étaient comparées avec un test du Chi2, les variables quantitatives avec un test de Student. L’association entre déchirure périnéale et laxité ligamentaire était évaluée par un test ANOVA. Une analyse de type ROC était utilisée pour identifier une valeur seuil de laxité ligamentaire pour le risque de déchirures périnéales sévères. Le projet était validé par le Comité de Protection des Personnes de Poitiers.

    Résultats – Il existe une association significative entre la survenue d’une déchirure périnéale obstétricale et la laxité ligamentaire périphérique mesurée à terme, ainsi qu’avec le stade de déchirure (p = 0,03). La laxité MCP moyenne des femmes ayant un périnée intact était de 58,6° (± 17,8), alors que celle des femmes ayant une déchirure de stade 4 est de 65,8° (± 17,8). Une laxité MCP > 64° est associée à un risque de déchirure périnéale de stade > 2 avec une sensibilité de 75% et une spécificité de 57%.

    Conclusion – La laxité ligamentaire périphérique à terme est associée à la survenue de déchirures périnéales obstétricales à l’accouchement et la sévérité de ces lésions. L’utilisation de la laxité ligamentaire à terme dans notre évaluation du risque de déchirures sévères pourrait nous orienter vers une évaluation individuelle du risque prenant en compte les modalités de l’accouchement et la susceptibilité individuelle de la femme.

  • Dépistage de la macrosomie foetale au CHU de Poitiers : prévalence, intérêt et perspectives d'améliorations    - Giraud Maëlle  -  30 juin 2016

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    Introduction : La suspicion de macrosomie foetale influence la prise en charge de la grossesse et plus particulièrement celle de l’accouchement. Nous avons voulu évaluer la part d’enfants macrosomes non suspectés et l’intérêt du dépistage de la macrosomie sur la prise en charge de l’accouchement et ses complications chez les enfants macrosomes.

    Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2014 au CHU de Poitiers. Tous les enfants nés vivants, après 37 semaines d’aménorrhées et pesant plus de 4000g à la naissance ont été inclus dans l’étude. Le suivi de grossesse, de l’accouchement et du post-partum ont été analysé. Les enfants ont été répartis dans deux groupes : macrosomie foetale suspectée ou non.

    Résultats : Quatre cent cinquante-huit dossiers ont été étudiés. Seulement 34,3% des enfants macrosomes étaient dépistés. En cas de suspicion de macrosomie, les enfants étaient de poids plus élevés (p < 0,001), il y avait plus de césariennes (10,3% contre 37,6%, p < 0,00001), la durée du travail et le temps passé à dilatation complète étaient plus longs. L’absence de dépistage n’a pas augmenté les complications maternelles et néonatales. En cas de suspicion de macrosomie, il y avait deux fois plus de femmes obèses (p < 0,0005), plus de diabète gestationnel (p < 0,05) et la hauteur utérine était plus élevée.

    Conclusion : Beaucoup de foetus macrosomes sont non dépistés à l’accouchement. Néanmoins, l’absence de dépistage ne semble pas augmenter les complications. Un meilleur suivi diététique des femmes en surpoids et une biométrie à 38 SA en cas de hauteur utérine anormale pourrait être envisagé afin de mieux dépister la macrosomie.

  • Bloc pudendal : évaluation des connaissances et prévalence de la pratique des sages-femmes du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers sur l’année 2015    - Jacquelin Sandrine  -  30 juin 2016

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    Objectif : Etat des lieux des connaissances et prévalence de la pratique du bloc pudendal auprès des sages-femmes du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers.

    Méthode :

    • Etude descriptive réalisée à l’aide d’un questionnaire anonyme individuel adressé aux sages-femmes exerçant au sein du CHU de Poitiers.

    • Etude prospective en salle de naissance par l’intermédiaire de feuilles observationnelles quant à la réalisation ou non d’un bloc pudendal pour chaque patiente accouchant voie basse du 13 avril au 30 septembre 2015.

    • Etude descriptive rétrospective avec analyse de dossier des patientes accouchant voie basse sans aucune analgésie ou ayant bénéficié d’un bloc pudendal sur l’année 2014.

    Résultats / Discussion : Le bloc pudendal est une technique toujours utilisée au sein du CHU de Poitiers mais sa prévalence est faible : seulement 39 blocs pudendaux ont été réalisés sur l’année 2014 alors que d’un point de vue médical et en prenant en compte l’échelle de la douleur, plus de 90% des patientes auraient pu en bénéficier. Cependant, très peu de sages-femmes (28,8%) sont formés à cette technique et seulement 17,3% la pratiquent. En comparant nos résultats avec 2 autres études similaires réalisées dans la Région Centre et Midi-Pyrénées, il apparaît clairement qu’il existe un lien entre formation et pratique du bloc pudendal. La quasi-totalité des sages-femmes (90,3%) du CHU de Poitiers souhaiteraient une formation et pensent développer cette pratique à la suite de celle-ci.

    Conclusion : Le bloc pudendal est une pratique sous-utilisée. La méconnaissance théorique et pratique des sages-femmes est un frein à son utilisation. Un apprentissage durant les études de sages-femmes ainsi qu’une formation continue pourrait améliorer sa prévalence ainsi que la prise en charge de la douleur des patientes.

  • Allaitement artificiel et prise en charge homéopathique de la montée laiteuse : satisfaction des patientes au CHU de Poitiers    - Rogeon Sabrina  -  30 juin 2016

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    INTRODUCTION : Depuis le rapport du 25 Juillet 2013, la bromocriptine n’a plus sa place dans la stratégie thérapeutique de prise en charge de l’inhibition de la lactation. L’homéopathie est maintenant de plus en plus utilisée par les professionnels de santé dans le cadre de la prise en charge des symptômes de la montée de lait.

    OBJECTIFS : Les objectifs principaux étaient d’évaluer la satisfaction des patientes choisissant de pratiquer l’allaitement artificiel en fonction de la prise en charge homéopathique de la montée de lait, et d’identifier les facteurs pouvant influencer leur satisfaction.

    MATERIEL ET METHODE : Il s’agissait d’une étude observationnelle, à visée analytique, monocentrique et prospective, réalisée dans les différents services de suites de couches du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers pendant la période allant du 18 Mai 2015 au 31 Juillet 2015.

    RESULTATS : La satisfaction des patientes concernant la prise en charge homéopathique, à la sortie de la maternité et dix jours après l’accouchement était respectivement de 7,1 et 6 / 10 (p < 0,001). Les facteurs ayant principalement influencé leur satisfaction sont : le délai de prescription de l’homéopathie, les explications fournies à propos de l’homéopathie au cours du séjour à la maternité, et un antécédent de prise de bromocriptine lors d’une précédente grossesse.

    CONCLUSION : La satisfaction des patientes est en majorité liée à nos pratiques professionnelles (manque d’explications et délai de prescription parfois long). Il serait intéressant de les modifier. Un discours uniformisé et adapté, ainsi qu’une prescription systématique de l’ordonnance homéopathique (même chez une patiente indécise) permettrait surement d’augmenter la satisfaction des patientes.

  • Le point de vue des usagères sur leur suivi de grossesse après une démarche d'Assistance Médicale à la Procréation    - Branle Cécilia  -  16 juin 2016

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    Introduction : Après un parcours de Procréation Médicalement Assistée (PMA), la grossesse est parfois difficilement vécue sur le plan psychologique (inquiétude, anxiété etc.). L’objectif de l’étude a été d’évaluer la satisfaction des usagères sur leur suivi de grossesse après une démarche de PMA et la nécessité de réadapter le suivi spécifiquement pour ces femmes. Patients et méthode 13 entretiens semi-directifs ont été réalisés lors du 3ème trimestre de grossesse au CHU de Poitiers, du 26 juillet au 26 novembre 2016.

    Résultats : Douze femmes ont privilégié une continuité du suivi de grossesse après la PMA. Neuf ont appréhendé la grossesse. Elles se sont senties soutenues par les soignants, leur conjoint, souvent très investi dans le suivi, et par les séances de préparation à l’accouchement. Globalement, elles sont satisfaites du suivi mais neuf femmes demandent qu’il soit continu et huit souhaitent une organisation du service adaptée à leurs besoins. Dans l’ensemble, les résultats retrouvés semblent correspondre à ceux de la population générale. Toutefois, les usagères ont eu besoin d’être rassurées pendant la grossesse ; cela peut être associé au parcours de PMA, mais aussi à d’autres facteurs (population interrogée composée majoritairement de nullipares, subjectivité des femmes etc.).

    Conclusion : Il n’est pas nécessaire de réadapter le suivi pour ces patientes. En revanche, la prise en charge doit être globale et personnalisée pour répondre à leurs attentes. Il serait intéressant de confirmer les résultats par une étude multicentrique (niveau de preuve plus élevé).

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