UPmémoires

Introduction : L'accident vasculaire cérébral (AVC) constitue un problème de santé publique majeur. Parmi les déficiences à l'origine de limitation d'activité et de restriction de participation, les troubles moteurs occupent une place importante dans les gênes fonctionnelles acquises en situation post-AVC. La TOXINE BOTULINIQUE (TOXBOT) fait partie des traitements disponibles, permettant une action ciblée sur les muscles spastiques ; la spasticité reste le seul symptôme moteur accessible aux traitements. Le contexte environnemental thérapeutique de la prévention secondaire des AVC est marqué par l'importance de la prévalence des antiagrégants plaquettaires (AAP) et/ou anticoagulants (ATCG). Ces traitements peuvent majorer le risque hémorragique inhérent au geste d'injection de TOXBOT. Peu de données existent quant au risque hémorragique post-injection de TOXBOT. L'objectif de l'étude est d'évaluer dans une population de patients spastiques post-AVC le risque hémorragique après réalisation d'injections de TOXBOT par une étude de la prévalence rétrospective des hématomes musculaires dans la population étudiée bénéficiant de telles injections.

Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective menée au centre hospitalo-universitaire (CHU) de Limoges sur les mois de mai et juin 2020 sur un total de 52 patients ayant bénéficiés d'une session d'injection de TOXBOT dans l'indication d'une spasticité post-AVC. Les données recueillies concernent l'âge, le sexe, le traitement, la TOXINE BOTULINIQUE utilisée, l'indication et les muscles injectés. L'information relative à la survenue d'une éventuelle complication hémorragique bénigne ou maligne a été recueillie dans les dossiers médicaux informatisés.

Résultats : Parmi les 52 patients étudiés, il est dénombré 71,2 % d'AVC ischémiques, 27 % d'AVC hémorragiques et 1,9 % de dissection carotidienne. La prévalence des hématomes pour la cohorte rétrospective du CHU de Limoges sur la période étudiée est de 1,9 % (1 hématome rapporté pour 52 patients). Le pourcentage est bien moindre si l'on considère le nombre d'hématome par rapport au nombre total de piqûres (1 hématome pour 419 piqûres soit 0,2 %).

Conclusion : Le risque de complication hémorragique cliniquement significatif apparaît minime malgré l'injection concomitante de TOXBOT lors d'un traitement en cours par anticoagulation ou antiagrégation plaquettaire. S'il existe toujours une grande hétérogénéité de pratique concernant l'injection de TOXBOT parmi les médecins injecteurs dans ce contexte de modification de l'hémostase, des études récentes tendent vers une volonté d'uniformisation des pratiques.

Les consultations aux urgences étant en hausse depuis quelques années, la réorientation pourrait permettre un désengorgement des urgences, une amélioration du parcours de soins du patient et de la collaboration médecin de ville-hôpital. Les consultations non urgentes pourraient-elles être réorientées vers la médecine générale sans risque et quelles sont les limites ?

Nous avons étudié la réorientation des patients non urgents à l'accueil du service des urgences de Châtellerault sur 3 mois. L'Infirmier d'Accueil et d'Orientation pouvait ré adresser le patient vers son médecin traitant après son accord et celui de l'urgentiste de garde à l'aide d'une fiche de réorientation et suivant des algorithmes.

32 patients ont été réorientés sur les 568 ré orientables (étudiés rétrospectivement). Le nombre de réorientation décroit de mai à août et en soirée. Les motifs les plus souvent réorientés sont les prurits et piqûres d'insecte. 24 patients sur 32 ont pu consulter un médecin dans la journée ou les jours suivants. Nous avons pu recontacter 13 patients pour leur suivi.

Grâce aux données de notre étude et aux comparaisons avec la littérature, nous avons pu lister les solutions envisageables pour une réorientation fiable et sécurisée.

Objectif : Identifier les facteurs prédictifs d'hospitalisation des lombalgies et lombo-radiculalgies communes aux urgences de Poitiers. Évaluer des durées moyennes de séjour entre le service des urgences et les services d'hospitalisation ainsi que les réadmissions aux urgences des patients non hospitalisés.

Matériel et méthodes : étude épidémiologique de 73 patients admis aux SAU pour lombalgies communes sur une période de 6 mois. Recueil des données sous forme de questionnaire comprenant des données morphologiques, les comorbidités, la catégorie professionnelle, la prise en charge antérieure et la structure adressant le patient. A postériori, nous avons complété l'heure d'admission, la DMS aux SAU et dans les services d'hospitalisation ainsi qu'une nouvelle admission pour le même motif dans les 3 jours et dans les 6 semaines.

Résultats : 31 des 73 patients ont été hospitalisés. Les patients hospitalisés étaient significativement plus âgés (p<0.001) et présentaient des pathologies cardio-vasculaire comme l'HTA, l'insuffisance cardiaque et l'AVC plus fréquentes avec respectivement p=0.016, p=0.005, p=0.013. La prise en charge antalgique antérieure et l'évaluation de l'EN ne retrouvaient pas de différence entre les 2 groupes. Même conclusion pour l'heure d'orientation. La DMS étaient significativement plus importante dans le groupe hospitalisé soit une moyenne de 7h50 contre 3h55 dans le groupe non hospitalisé (p=0.001) et une évaluation médicale avant transfert aux SAU représentaient un facteur de risque d'hospitalisation.

Conclusion : Les patients âgées, avec des pathologies cardio-vasculaires, adressés par une structure médicale représentent une population avec un risque élevé d'hospitalisation pour lombalgies ou lombo-radiculalgies communes. Dans cette étude, nous avons mis en évidence également, l'absence de filière spécialisée pour la prise en charge de cette pathologie aux urgences ainsi que la nécessité d'un forcement de la filière sociale pour le maintien à domicile des plus âgés.

Introduction : En 2013, le plan d'amélioration de l'accueil des urgences (PAAU) au CHU de Poitiers a décidé de l'ouverture d'un service dédié à la gestion du flux d'aval des urgences. Ce service a ouvert le 3 avril 2014. L'objectif de cette étude était de comparer la durée moyenne de séjour (DMS) de deux groupes de patients : patients admis en UHA pour la gériatrie ou l'orthopédie (groupe UHA) en 2014 versus patients hébergés dans des services traditionnels avant l'ouverture de l'UHA (Unité d'Hospitalisation d'Aval) pour la gériatrie ou l'orthopédie (groupe témoin) en 2013.

Méthode : Nous avons réalisé une étude descriptive unicentrique et comparative au CHU de Poitiers. Nous avons inclus des patients admis suite à un passage par le SAU et pour qui un lit d'aval dans le service d'orthopédie ou de gériatrie n'était pas disponible. Les périodes d'inclusion étaient les 7 premiers mois de l'UHA en 2014 et les mêmes mois en 2013 : avril, mai, juin, septembre, octobre, novembre et décembre. Le groupe UHA était composé des patients admis en 2014 en UHA et le groupe témoin des patients admis en 2013 dans un service d'hébergement autre. La variable principale était la durée moyenne de séjour exprimait en jours et le seuil de significativité correspondait à une valeur-p<0,05.

Résultats : Nous avons analysés 655 patients dans le groupe UHA et 608 dans le groupe témoin. La durée moyenne de séjour dans le groupe UHA était de 9,47 jours ±6,20 (IC 95%= 9,01-9,96) et dans le groupe témoin de 10,22 jours ±5,94 (IC 95%= 9,74-10,69). La différence est significative avec une valeur p= 0,0316. Cette différence significative n'a pas été retrouvée lors des analyses en sous-groupe.

Discussion : La diminution significative de la durée moyenne de séjour depuis l'ouverture de l'UHA pour les patients n'ayant pas de lit disponible dans le service adapté montre une amélioration du flux de l'aval des urgences. Continuer à améliorer le fonctionnement de cette unité d'aval est donc dans l'intérêt des patients, des urgentistes, des spécialistes mais aussi de l'hôpital en général.

Introduction : Les services d'urgences ont vu la demande de soins non programmés augmenter progressivement ces dernières années. Au service des urgences de Poitiers, le nombre de passages annuels est passé de 38000 en 2007 à plus de 42500 en 2014. Pour s'y adapter, un Plan d'Accueil et d'Amélioration a été mis en place en 2013, avec comme principaux changements la création d'une filière courte et la mise en place d'une équipe médicale dédiée à la Salle d'Accueil des Urgences Vitales (SAUV). L'objectif de ce travail était de comparer les délais de prise en charge avant et après mise en place de cette nouvelle organisation.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospective comparative entre deux périodes, du 01 avril 2012 au 31 mars 2013 et du 01 avril 2014 au 31 mars 2015. Tous les patients de plus de 15 ans et 3 mois et dont la durée de séjour n'excédait pas 25 heures ont été inclus. Nous avons comparé les délais composant le parcours du patient entre les deux années dans la population générale et au sein de chaque filière.

Résultats : 27911 patients ont été inclus en 2012-2013 et 40564 en 2014-2015. Le délai entre la décision médicale et la sortie du patient a été significativement réduit toutes filières confondues : il est passé en médiane de 12 min à 6 min en filière courte, de 78 min à 60 min en filière médico-chirurgicale, et de 109 min à 67 min en SAUV. Au sein de la filière courte, il n'y a pas eu de différence de délai de prise en charge médicale (31 min en 2012-2013 et 32 min en 2014-2015) ni dans la durée totale de séjour (médianes de 165 min et 157 min respectivement). Pour la filière SAUV, le délai total de séjour n'a pas été réduit, et le nombre de patients vus a été multiplié par plus de 26.

Conclusion : La création d'une filière courte et la mise en place d'une équipe dédiée à la SAUV ont permis de réduire les délais entre la décision médicale et la sortie des patients. Il n'y a pas de différence significative dans les délais de prise en charge globale. Les raisons sont multifactorielles et ne concernent pas uniquement l'organisation du service. Néanmoins, un certain nombre d'éléments sont en faveur d'une amélioration de la prise en charge après réorganisation du service, qu'il faudra confronter par la suite.

Les violences sont un problème de santé publique reconnu de part leurs conséquences sur la santé physique et mentale. Toutes les catégories sociales sont représentées dans des proportions différentes selon le genre et l'âge. Un état des lieux fiable et exhaustif est compliqué par les nombreux facteurs qui en limitent la visibilité et le diagnostic.

En dépit des nombreux biais inhérents à l'analyse des maltraitances, une combinaison de questions directes et d'outils de dépistage validés montre que dans un échantillon de cent-cinq adultes ayant consulté aux urgences du CHU de Poitiers, cinquante-deux patients (49,52%) déclarent avoir été victimes de violences de toute nature au cours de leur vie, en proportions grandissantes avec l'âge. Trente-deux patients (30,48%) étaient victimes de violences récentes ou susceptibles de se produire au moment où l'étude a été réalisée.

Parmi les patients dépistés, 22,86% ont été frappé, 20,95% ont subi des violences psychologiques. Onze personnes (10,48%) ont déclaré avoir été victimes de violences sexuelles, en majorité des femmes, et quinze patients auraient subi de multiples de violences. Les femmes sont plus exposées aux violences psychologiques et à celles commises sur leur lieu de travail, tandis que les hommes sont plus souvent victimes de victimes dans la rue et/ou par des inconnus. Les victimes de violence conjugales et/ou à domicile se retrouvent en proportions comparables dans les deux sexes. Vingt-deux personnes (20,95% de l'échantillon, 51,92% de toutes les victimes dépistées) sont concernées par les violences conjugales, des résultats qui sont cohérents avec les études précédentes sur le sujet. Deux personnes de plus de 70 ans ont été dépistées comme à risque de maltraitance, bien que le protocole de l'étude soit responsable d'une sous-inclusion des patients appartenant à cette tranche d'âge.

Enfin, il faut noter que la première question du PVS (Partner Violence Screen) combinée au WAST (Women Abuse Screen Test) complet permet de dépister l'ensemble des victimes de violence conjugales de l'échantillon. Une analyse de la littérature permettrait de déterminer si la combinaison de ces deux outils obtient de meilleurs résultats que leur emploi séparé.

Globalement, l'acceptation d'un dépistage par questionnaire auto-administré était élevée à la fois dans l'échantillon et chez les victimes dépistées. Les patients étaient moins enclins et plus indécis pour parler de maltraitance commises par leurs proches, cependant ils semblent davantage accepter d'en parler à des soignants inconnus d'eux, possiblement pour des raisons de discrétion.

Il n'a pas été possible de déterminer si ces chiffres reflètent la proportion réelle de victimes parmi la population générale. En revanche, les services d'urgences apparaissent en première ligne pour repérer un grand nombre de victimes du fait de leur spécificité en termes de population et de soins, notamment en traumatologie. Ce dépistage est limité par le nombre important de patients consultant dans ces services, la nécessité d'une prise en charge la plus rapide possible, ainsi que les nombreuses missions qui leurs sont confiées. Un rapide sondage auprès des soignants des urgences adultes du CHU de Poitiers suggère qu'ils sont concernés par ces problèmes, bien qu'une analyse plus détaillée de leurs demandes soit nécessaire. De même, les possibilités d'amélioration des pratiques professionnelles demandent une étude spécifiquement dédiée. Localement, étudier la création d'une filière dédiée en collaboration avec le service de médecine légale et l'unité d'accueil psychologique des urgences permettrait d'évaluer comment améliorer le repérage et la prise en charge de ces patients.

Introduction : Les plaies aiguës traumatiques sont une pathologie de premier ordre compte tenu de sa prévalence et de ses implications. Elles constituent un motif de consultation fréquent dans les services d'urgences qui sont de plus en plus surchargés. Il n'existe pas d'outil d'évaluation standardisé des plaies en amont des urgences. L'objectif de cette étude est de proposer l'utilisation d'une grille d'évaluation des plaies superficielles récente simples qui ne nécessiteraient pas une consultation aux urgences.

Méthode : Une grille d'évaluation élaborée avec des généralistes, des urgentistes et des pharmaciens d'officines est mise en place à l'accueil du service des urgences du CHU de Poitiers. On compare la qualification ou non de plaie superficielle récente simple avec la prise en charge et l'orientation décidées par le médecin des urgences, qui sont retrouvées dans l'observation médicale.

Résultats : Le nombre de sujets nécessaire à l'obtention de résultats statistiquement significatifs n'a pas été atteint. 54 grilles ont été recueillies. 2 patients ont vu leur plaie qualifiée de « plaie superficielle récente simple » par l'évaluation guidée par la grille, et 3 patients sont ressortis sans soins invasifs justifiant leur passage aux urgences.

Discussion : le nombre trop faible de cas empêche de conclure sur la validité de cette grille d'évaluation. Les données recueillies permettent de mettre le doigt sur les errances qui peuvent exister dans la prise en charge des plaies, en l'absence d'outil standardisé quant à la nécessité de soins invasifs ou non. Une nouvelle étude sera nécessaire pour valider l'utilisation de cette grille qui permettra une optimisation de la prise en charge des plaies et une rationalisation de la collaboration entre les différents professionnels de santé impliqués à la ville comme à l'hôpital.

Objectif : Etudier le profil des patients atteints d'un cancer solide ou d'une hémopathie admis aux urgences.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle dans le service des urgences adultes du CHU de Poitiers. Etaient inclus les patients atteints d'une néoplasie (cancer solide ou hémopathie), en cours de traitement ou de suivi au PRC, admis pour un motif en rapport avec cette pathologie néoplasique. Un questionnaire à réponses fermées relevait les caractéristiques de ces patients.

Résultats : Entre le 4 février et le 31 mars 2013, 148 patients étaient inclus. La moyenne d'âge était de 67 ans (+/- 13 ans). Le sex-ratio était de 1,6. Les tumeurs les plus fréquentes étaient les tumeurs digestives (N=47) et broncho-pulmonaires (N=23). 77 patients avaient une maladie métastatique connue. 139 provenaient de leur domicile. 56 malades étaient adressés par le médecin traitant, et 78 consultaient en journée la semaine. Les motifs d'admission les plus fréquents étaient les symptômes respiratoires (N=38), les symptômes digestifs (N=30) et l'hyperthermie (N=30). Pour 136 patients, le service référent n'était pas au courant de leur admission. 36 patients ont eu une prise en charge supérieure à 12 heures aux urgences. 132 patients étaient hospitalisés dont 112 dans un service adapté. 39 patients étaient décédés un mois après leur inclusion.

Conclusion : Les urgences sont le lieu de consultation de premiers recours pour ces patients. Des efforts restent à réaliser pour diminuer le temps d'attente aux urgences et améliorer la prise en charge de cette population spécifique.

Les traumatismes crâniens chez l'enfant, problème majeur de santé publique, représentent la première cause de mortalité par accident dans cette population et sont pourvoyeurs d'une morbidité importante. Bien qu'en majorité bénins, leur fréquence et leur gravité potentielle constituent une problématique complexe en matière de régulation médicale. L'absence de données scientifiques disponibles sur le sujet a motivé la réalisation de cette étude, qui s'est attachée à évaluer la pratique de médecins régulateurs devant ce type d'appels.

Réalisée au sein du centre de réception et de régulation des appels du SAMU de Niort sur une durée de 4 mois, notre étude, rétrospective, a consisté à analyser les critères décisionnels recherchés ainsi que les décisions prises par les régulateurs. Pour cela, les enregistrements des appels pour traumatisme crânien chez un enfant de moins de 10 ans ont été réécoutés. 129 dossiers ont été inclus, la moyenne d'âge des enfants était de 3 ans et 4 mois, et il s'agissait d'un accident domestique dans 80% des cas.

De multiples défaillances dans la régulation médicale sont mises en évidence, principalement en matière d'évaluation de la sévérité des traumatismes. La recherche de critères de gravité essentiels fait souvent défaut : la perte de connaissance est demandée dans 51,9% des cas, les troubles de conscience dans 31,8% et le score de Glasgow n'est évalué que dans 30,2% des appels. Aucun critère de gravité n'est recherché dans 15,5% des cas. Même si l'orientation apparait globalement adaptée, de nombreuses décisions restent prises par défaut ou par excès (69% d'orientation vers les urgences lorsqu'aucun critère de gravité n'est recherché), et l'utilisation des moyens de transport sanitaire se révèle insuffisante : le recours au SMUR n'est effectué que pour 40% des mécanismes lésionnels sévères. Une carence est mise en évidence en matière de conseils de surveillance : ils n'ont été prodigués qu'à 45% des appelants, et 16% des patients maintenus en surveillance au domicile n'en ont pas reçus. Enfin, des défaillances similaires sont observées chez les permanenciers.

Cette étude met ainsi en avant des insuffisances dans la pratique des régulateurs lors de la prise en charge des traumatismes crâniens chez les enfants, et ce constat conduit à proposer des solutions visant à l'améliorer. Des perspectives de formations dédiées à ce sujet sont envisageables, de même que l'utilisation d'outils d'aide à la décision médicale ou encore la réalisation d'une évaluation des pratiques professionnelles après la diffusion des nouvelles recommandations publiées par la SFMU.

OBJECTIF : Evaluer le devenir des patients partis sans attendre les soins au Service d'Accueil des Urgences adultes, en terme de guérison et de parcours de soins ; et établir leurs caractéristiques.

MATÉRIEL ET METHODES : Nous avons réalisé une étude prospective observationnelle cas témoins, sur le SAU du CHU Poitiers entre le 2 janvier et le 24 février 2012 et du CH La Rochelle entre le 11 juin et le 24 juillet 2012. Ont été inclus tous les « psa » majeurs enregistrés et non déments confus ou alcoolisés. Pour chaque « psa », un ou deux témoins étaient appariés selon un motif identique et de même gravité et selon des caractéristiques démographiques et temporelles similaires. Un suivi téléphonique par questionnaire standardisé était opéré à J2 puis à J15. Les caractéristiques démographiques et temporelles étaient relevées grâce au logiciel informatique du service.

RESULTATS : 176 « psa » dont 57% de répondants au rappel téléphonique et 208 témoins dont 67% de répondants ont été inclus. En terme d'évolution du motif de consultation la différence est non significative entre les 2 groupes (p=0,7). La tendance est à un recours précoce à une autre source de soins (MG, clinique) dans le groupe « psa » (61%) par rapport au groupe témoin (39%) (p<0,001). Les caractéristiques démographiques des « psa » sont les suivantes : Il s'agit d'un homme (sexe ratio 1,47) âgé de 37 ans en moyenne, consultant de sa propre initiative(79%) pour un motif médical (66%), de faible gravité (72%). Les taux de « psa » enregistrés sont plus élevés le Lundi et le weekend et aux horaires entre midi et minuit (86%). Les temps d'attente s'échelonnent entre 1 et 6 h et sont la principale motivation du départ (72%).

DISCUSSION : Nous sommes limités par un taux de non répondants élevé. Le « psa » utilise de manière inadéquate les services d'urgence et contribue à leur engorgement. La réduction de leur nombre passe par une régulation médicale dès l'accueil et la réorientation vers des filières de soins alternatives.