UPmémoires

Résumé : Les traumatismes crâniens légers sont un motif de consultation extrêmement fréquent aux urgences. Actuellement, peu de données sont disponibles sur l'épidémiologie des patients traumatisés crâniens légers, c'est-à-dire ayant un score de Glasgow supérieur ou égal à 13, ainsi que sur leur devenir : nombre de retour à domicile sans hospitalisation, nombre d'hospitalisation, de séquelles, de saignement intracrânien, et ce qui plus est indépendamment de l'application des recommandations de la société française de médecine d'urgence de 2012. Afin de répondre à ces questions, nous avons étudié le devenir des patients traumatisés crâniens légers consultant aux Urgences du CHU de Poitiers à 7 jours de leur traumatisme.

Méthode : Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle, réalisée aux urgences du CHU de Poitiers de la période de juillet à août 2019. Cette étude s'intéresse à tous les patients ayant présenté un traumatisme crânien léger. Un appel téléphonique a été effectué pour le recueil d'informations auprès des patients à 7 jours de leur traumatisme et a permis d'étudier le devenir de ceux-ci grâce à l'échelle GOS-E, ainsi que d'obtenir un certain nombre d'informations complémentaires : reconsultation (médecin généraliste ou urgences), présence de symptômes ou nouvelle imagerie médicale.

Résultats : Cent dix patients ont été inclus dans l'étude dont 20 ont été exclus pour le critère de jugement principal car ils n'ont pas répondu à l'appel téléphonique. Vingt-quatre (26,7%) patients ont eu un GOS-E altéré et 4 (4,5%) sont décédés. Parmi les patients ayant eu un GOS-E bon, 7 (7,8%) présentaient des céphalées, 4 (4,4%) des vertiges et 10 (11,1%) une diminution dans les activités de la vie quotidienne. On ne retrouve pas d'association significative entre le résultat de la tomodensitométrie cérébrale et le devenir du patient (OR= 4,75 [0,59 ; 58,54], p = 0,086). Il existe une association entre le respect des recommandations sur l'hospitalisation et le devenir des patients que ce soit chez les patients sous traitement antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant à dose curative (OR= 0,064 [0,001 – 0,55] ; p = 0,0041) ou non (OR= 0,022 [0,0004 – 0,19] ; p = 7,64*10-6).

Conclusion : Nous présentons ici une cohorte de patients traumatisés crâniens légers consultant dans un service d'urgence. Parmi ces patients, 24 sont considérés à mauvaise évolution (GOS-E altéré), dont la moitié était directement imputée au traumatisme crânien léger. Par ailleurs, inhérents au traumatisme crânien, des symptômes post-traumatiques chez les patients avec un GOS-E bon, comme les céphalées, les vomissements ou encore les vertiges, étaient retrouvés chez 21 (23,3%) des patients. Au total, 32 (35,5%) patients étaient impactés par leur traumatisme. Ces résultats méritent d'être confirmés et validés sur une plus grande cohorte et posent la question d'un suivi plus rapproché de patients jusqu'à présent considérés comme d'évolution quasi systématiquement positive.

INTRODUCTION : Les infections bactériennes sont un motif de recours fréquent au système de soins. La majorité des prescriptions d'antibiothérapies probabilistes qui en découlent devraient être réévaluée à 48-72 heures dans le but de limiter le développement de bactéries résistantes aux antibiotiques.

MATÉRIEL ET MÉTHODES : Il s'agissait d'une étude de cohorte prospective, observationnelle, monocentrique se déroulant aux Urgences du CHU de Poitiers du 03/12/2018 au 21/03/2019. L'objectif de cette étude était d'évaluer la réévaluation, par les médecins traitants, des antibiothérapies probabilistes initiées aux urgences. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la conformité et le taux de modification de l'antibiothérapie probabiliste.

RÉSULTATS : Cent neuf patients ont été inclus. Quarante-quatre patients (40.4%) ont été réévalués. Quatorze antibiothérapies probabilistes (12.8%) ont été modifiées lors de la réévaluation dont 3 (2.8%) arrêtées. Seul 3 (2.8%) ont été modifiées selon le résultat de l'ECBU. Cinquante-quatre médecins (70.1%) n'ont pas eu accès aux examens microbiologiques lors de la réévaluation. En probabiliste, 60 % des prescriptions étaient adaptées aux recommandations nationales.

CONCLUSION : L'étude met en évidence une réévaluation des prescriptions d'antibiotiques aux Urgences, pour des patients ambulatoires, non satisfaisante. Des mesures correctrices devront être mises en place et évaluées à travers un nouveau travail.

Introduction : En décembre 2013, dans le contexte d'un plan institutionnel d'amélioration du service des urgences, le CHU de Poitiers a mis en place une équipe médicale complète et uniquement dédiée à la SAUV du service des urgences adultes. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'impact de cette mise en place sur les délais de prise en charge des patients concernés.

Matériel et méthode : Cette étude rétrospective et monocentrique a été réalisée sur neuf années consécutives : cinq années avant et quatre années après la mise en place de l'équipe dédiée à la SAUV. Elle analysait l'évolution des délais de prise en charge, des orientations après passage dans cette filière et des principales pathologies rencontrées.

Résultats : 621 dossiers ont été analysé pour la première période et 8980 dossiers pour la seconde. Cette étude n'a pas montré de diminution du délai de prise en charge médicale T2, mais ce résultat est à relativiser en prenant en compte les nombreux facteurs environnementaux. Le délai jusqu'au premier contact médical T1 a été significativement réduit de 13 minutes. Elle a montré une évolution significative du panel de pathologies rencontrées et une nouvelle répartition des orientations à l'issue du passage en SAUV.

Conclusion : La mise en place d'une équipe médicale dédiée à la SAUV permet d'améliorer de manière significative le délai jusqu'au premier contact médical. Cette mise en place participe également à la gestion du flux global des patients du service des urgences adultes du CHU de Poitiers.

Introduction : L'échelle Glasgow est le gold standard actuel de l'évaluation des patients cérébro-lésés, mais son utilisation a des limites. L'échelle de Kremlin-Bicêtre (KB), a récemment montré qu'elle n'était pas inférieure au score de Glasgow dans l'évaluation pronostic d'une population de traumatisés crâniens. L'objectif principal de cette étude est de comparer les corrélations inter-opérateurs de ces deux échelles.

Population et méthode : Le recueil des scores a eu lieu dans le service d'urgence du CHU de Poitiers. Chaque patient bénéficiait d'une double évaluation indépendante de chaque score, réalisée par deux opérateurs différents (médecin ou interne) dont au moins un médecin sénior. Les scores Kappa étaient ensuite calculés, puis le degré d'accord lié au hasard était pris en compte via le calcul d'un Kappa de Cohen et le résultat était interprété selon Landis & Koch.

Résultats : Sur les 83 patients inclus (63,8  24 ans, 52,63% de femmes), 59 ont bénéficié d'une double évaluation. Les scores de corrélations (Kappa de Cohen) étaient respectivement de 0,68 pour l'échelle de Kremlin-Bicêtre et 0,71 pour l'échelle de Glasgow. Ces résultats correspondent à un accord satisfaisant selon Landis & Koch.

Conclusion : La corrélation inter-opérateurs de l'échelle de Kremlin-Bicêtre est satisfaisante, et n'est pas inférieure à celle de l'échelle de Glasgow. Si sa valeur prédictive doit maintenant être testée sur une population cérébro-lésée d'étiologie non traumatique, sa reproductibilité fait de l'échelle de KB un potentiel nouvel outil d'évaluation des patients cérébro-lésés.

Introduction : Le choc hémorragique est une pathologie grave nécessitant une prise en charge précoce et adaptée. Dans l'optique d'améliorer la prise en charge des patients en choc hémorragique, nous avons réalisé un audit clinique au CHU de Poitiers qui a pour but d'évaluer l'adéquation de nos pratiques avec les recommandations de la SFAR 2014.

Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective, observationnelle et monocentrique. Les dossiers audités étaient des patients de plus de 18 ans, en choc hémorragique, ayant été admis aux urgences du CHU de Poitiers entre janvier 2015 et juin 2016. Nous avons comparé la prise en charge de ces patients avec les recommandations de la SFAR de 2014 par l’analyse de cinq principaux axes de la réanimation du choc hémorragique : le volume et la nature du soluté de remplissage, les indications de la noradrénaline et le volume de soluté de remplissage administré avant son introduction, le ratio transfusionnel, l'administration de concentrés de fibrinogène, l'administration d'acide tranexamique et ses délais.

Résultats : Au total, 122 patients ont été inclus dans notre cohorte. En moyenne, le volume de remplissage administré était de 1,93 +/- 1,29 litre, extrêmes de 0 à 7 litres. Les recommandations concernant la nature du soluté ont été suivies dans 80% des cas. Le volume administré avant l’initiation de la noradrénaline était en moyenne de 1,78 +/- 0,4 litre, extrêmes de 0 à 4 litres. Le ratio transfusionnel PFC:CGR a été respecté dans 37% des cas. Concernant le fibrinogène, nos pratiques ont été en adéquation avec les recommandations dans 63% des cas. Le bolus d’acide tranexamique a correctement été réalisé dans 59% des cas, mais le schéma bolus 1 g suivi d’une perfusion de 1 g sur 8 heures a quant à lui été conforme aux recommandations dans seulement 11% des cas.

Conclusion : Cette étude révèle la nécessité d'améliorer nos pratiques professionnelles par diverses mesures correctives, dont l'instauration d'un protocole institutionnel, afin que nos pratiques soient conformes aux recommandations nationales. Une nouvelle étude comparative est à envisager afin de mesurer l'impact de mesures correctives sur nos pratiques.

Introduction : L'embolie pulmonaire (EP) est une pathologie grave nécessitant une prise en charge précoce et adaptée. Nous avons souhaité, évaluer l'adéquation de nos pratiques, avec les recommandations de l'European Society of Cardiology (ESC) de 2014 dans le Service d'Accueil des Urgences Adultes (SAU) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers.

Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective, observationnelle, intéressant les patients de 18 ans et plus, consultant au SAU du CHU de Poitiers entre Septembre 2014 et Février 2016, dont le diagnostic principal est celui d'embolie pulmonaire. Nous avons comparé la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces patients avec les recommandations de l'ESC de 2014.

Résultats : 125 patients ont été inclus dans cette cohorte. Un score clinique prétest a été réalisé pour 38% des patients, dans ce cas, la décision était adaptée dans 79% des cas. Les scores pronostics PESI et sPESI ont été fait chez 14 patients (11%), parmi eux, 11 (71%) ont été pris en charge de manière adaptée après évaluation pronostique. L'orientation des patients était fractionnée entre plusieurs services, 20% des patients en Médecine interne, 18% en Cardiologie, 14% en Pneumologie. L'évaluation pronostique calculée à posteriori a montré que 16% des patients étaient éligibles à une prise en charge ambulatoire.

Conclusion : Les résultats de cette étude soulèvent la nécessité d'améliorer nos pratiques professionnelles afin de les rendre plus conformes aux recommandations Européennes. Ces mesures pourront passer par la mise en place de protocoles institutionnels au sein du service ou encore l'organisation de formations dédiées. Une nouvelle évaluation prospective sera à envisager afin de mesurer l'impact des mesures correctives sur nos pratiques.

Introduction : Le drainage thoracique est un geste de réalisation relativement fréquent au sein des services d'urgences. Des recommandations existent pour guider les indications, les types de drains et les techniques à utiliser afin de limiter les complications. Nous avons donc voulu évaluer la pose des drains thoraciques au Service d'Accueil des Urgences du CHU de Poitiers. Objectifs : L'objectif principal de cette étude est d'évaluer la bonne ou mauvaise position des drains thoraciques mis en place aux urgences. Les objectifs secondaires correspondent à l'analyse du devenir des drains thoraciques, de l'analgésie utilisée, des critères prédictifs de bonne position d'un drain thoracique et de la bonne corrélation entre l'indication et le type de drain utilisé. Matériels et Méthodes - Il s'agit d'une étude observationnelle, rétrospective (2011-2016), mono centrique au CHU de Poitiers intéressant tous les patients ayant bénéficié d'un drain thoracique au sein du service des urgences toutes causes confondues. Le critère de jugement principal est un critère composite de bonne position du drain thoracique, analysé par un couple radiologue et pneumologue. Résultats : 151 patients ont été inclus, parmi eux 51 drains étaient en bonne position (36%) et 82 drains étaient mal positionnés (54%). Le motif principal de mauvais positionnement était la non localisation à l'apex des drains mis en place pour pneumothorax (pour 72 drains). Conclusion : Cette étude a mis en évidence la nécessité d'améliorer nos pratiques de drainage afin de limiter les conséquences de la repose des drains thoraciques. Ces améliorations pourront passer par une formation dédiée et la mise en place d'un protocole pour guider le choix du type de drain et la technique adaptée pour réaliser la pose et ce en accord avec les recommandations existantes.