UPmémoires

Introduction : Le monitorage de la curarisation est essentiel pour limiter les complications postopératoires, notamment respiratoires. Le monitorage du train de quatre à l'adducteur du pouce est la méthode de référence pour la surveillance de la décurarisation. Cependant les mains du patient ne sont pas toujours accessibles, conduisant au retard voire à l'absence de monitorage de la décurarisation en fin de chirurgie. Le site du fléchisseur de l'hallux parait une alternative intéressante.

L'objectif de l'étude CurHaTOF était de comparer des délais de décurarisation au fléchisseur de l'hallux et à l'adducteur du pouce après injection d'atracurium.

Matériels et Méthodes : La curarisation était monitorée de manière concomitante au fléchisseur de l'hallux et à l'adducteur du pouce après injection d'atracurium chez 60 patients bénéficiant d'une chirurgie programmée entre janvier 2016 et septembre 2017. Les données de la curarisation et décurarisation étaient relevées. Une analyse en sous-groupe en cas de décurarisation pharmacologique a été réalisée.

Résultats : Le fléchisseur de l'hallux se décurarise en moyenne plus précocement que l'adducteur du pouce avec un délai de 59,5 ± 9,9 min versus 64,5 10,7 min (p < 0,0001). Aucune différence significative n'a été retrouvée chez les patients ayant reçu une antagonisation pharmacologique avec un délai de décurarisation de 53,0 ± 12,2 min à l'hallux et 54,0 ± 12,4 min au pouce (p=0,2783). La récupération de la première réponse est plus tardive à l'hallux avec un délai moyen de 40,2 ± 9,9 min versus 38,0 ± 8,0 min (p = 0,0496). Il n'y a pas de différence significative concernant l'apparition de la quatrième réponse avec un délai moyen de 49,2 minutes ± 8,9 à l'hallux versus 49,2 minutes ± 8,3 au pouce (p=0,9891). Le fléchisseur de l'hallux se curarise plus tardivement que l'adducteur du pouce avec un délai moyen de 4,4 ± 1,5 min versus 3,7 ± 1,2 min (p= 0,0001).

Conclusion : L'étude CurHaTOF a montré une décurarisation plus précoce au fléchisseur de l'hallux. Son utilisation doit se faire de manière prudente avec une antagonisation pharmacologique systématique.

Introduction : Une antibioprophylaxie adaptée est l'un des moyens les plus efficaces pour prévenir les infections du site opératoire. Les recommandations concernant les modalités de réinjections lors de l'antibioprophylaxie sont faiblement documentées. L'objectif principal de l'étude est de décrire les caractéristiques pharmacocinétiques-pharmacodynamiques plasmatiques et tissulaires de la céfoxitine après injections itératives au cours d'une chirurgie abdominale longue en utilisant la technique de microdialyse.

Méthode : Après accord du CPP et obtention d'un consentement éclairé, 8 patients opérés d'une chirurgie abdominale majeure justifiant d'une antibioprophylaxie par céfoxitine ont été inclus de février à septembre 2016. Les concentrations plasmatiques totales et libres ainsi que les concentrations tissulaires de céfoxitine ont été mesurées à intervalles réguliers pendant toute la durée de l'intervention après administration de céfoxitine 2 g suivie de 1 g toutes les 2 heures jusqu'à la fermeture cutanée. Les prélèvements tissulaires ont été réalisés par l'intermédiaire d'une sonde de microdialyse insérée dans le tissu adipeux sous cutané avant le début de l'intervention chirurgicale.

Résultats : Après la première administration de céfoxitine, les concentrations maximales (Cmax) plasmatiques médianes totale et libre étaient respectivement de 209 µg/ml [209 ; 239 µg/ml] et 71 µg/ml [67 ; 78 µg/ml]. Le rapport médian des AU0-2h tissulaire et plasmatique libre est de 81% [79 ; 84%]. Ce rapport augmente en cours d'intervention pour atteindre un rapport à 95 % [94 ; 95%] à la fin de l'intervention. Les concentrations tissulaires cibles de céfoxitine sont supérieures aux CMI des germes aérobies pendant toute la durée de l'intervention. Cet objectif est atteint de façon variable au cours de l'intervention pour les germes anaérobies.

Conclusion : La céfoxitine à dose recommandée permet d'atteindre l'objectif thérapeutique au niveau du site cible pour les germes aérobies pendant toute la durée de l'intervention. Cet objectif est atteint de façon variable pour les germes anaérobies.

La chirurgie digestive à visée carcinologique est une thérapeutique agressive avec des procédures chirurgicales et anesthésiques lourdes. Elle est fréquemment grevée de complications infectieuses, ayant pour retentissement un allongement des durées d'hospitalisation ainsi qu'une augmentation de la morbi-mortalité. Les lymphocytes étant responsables de l'immunité à médiation cellulaire, nous avons étudié leurs cinétiques en pré et post-opératoire, ainsi que la survenue d'une complication infectieuse chez les patients bénéficiant d'une chirurgie digestive carcinologique.

Notre étude est observationnelle, prospective, multicentrique avec 19 centres français, incluant 775 patients extraits de la cohorte EVALYMPH (n=1282) bénéficiant de chirurgies digestives carcinologiques sur une année à partir d'avril 2016. Les patients ont bénéficié d'un prélèvement biologique avant l'intervention chirurgicale puis à J1, J3, J5, J8. Parallèlement un suivi clinique a été réalisé pour rechercher la survenue d'un sepsis et ce jusqu'à la fin d'hospitalisation.

Nous avons constaté une diminution du taux de lymphocyte dès le premier jour post-opératoire atteignant - 31% de la valeur préopératoire. Un épisode de sepsis a été constaté chez 19% des opérés avant leur sortie, le délai médian de survenue était de 5 jours [2 – 6 jours]. La lymphopénie était associée au sepsis lorsqu'elle était présente en pré et post-opératoire immédiat(p=0,025). La durée d'hospitalisation médiane était augmentée pour les patients lymphopéniques (21%) en préopératoire avec 14 jours [9 – 21 jours] versus 11 jours [11 – 17 jours] (p=0,001).

Cette étude nous amène à considérer la lymphopénie comme un acteur majeur de la survenue du sepsis post-opératoire et il semble nécessaire d'attendre les résultats de l'étude complète EVALYMPH pour pouvoir l'affirmer.

Introduction : L'émergence des résistances bactériennes est une problématique majeure en réanimation notamment lors de la prise en charges des PAVM. Dans ce contexte, la gentamicine est couramment utilisée mais elle présente un index thérapeutique étroit en raison de sa toxicité systémique importante. Elle est administrée par voie IV usuellement mais peut l'être aussi par nébulisation (NEB). Pour cette technique aucune étude pharmacocinétique intra-pulmonaire n'a été réalisée. L'objectif de notre étude a été d'étudier les caractéristiques PK-PD intra-pulmonaires et plasmatiques d'une dose de 8 mg/kg/j de gentamicine administrée par voies IV et nébulisée.

Méthode : Après accord du CPP Ouest III et obtention d'un consentement éclairé, 12 patients de réanimation, intubés, ventilés, atteints d'une PAVM ont été inclus entre septembre 2015 et novembre 2016. Les concentrations de gentamicine ont été mesurées dans le plasma et en intra-pulmonaire (epithelial lining fluid, ELF) après administration de 8 mg/kg de gentamicine en IV à J1 et en NEB à J3. Les NEB de gentamicine ont été réalisées grâce à un nébulisateur à membrane vibrante pendant 30 minutes. Les prélèvements alvéolaires ont été réalisés, par mini-lavage broncho-alvéolaire à H3 et H7 (6 premiers patients) puis à H5 et H10 (6 derniers patients) après IV et NEB. Les échantillons ont été ensuite centrifugés puis immédiatement congelés avant dosage. Le rapport des concentrations maximales dans l'ELF sur la concentration minimale inhibitrice des germes isolés (Cmax/CMI) a été calculé pour chacune des voies d'administration. Les concentrations alvéolaires ont été corrigées selon la méthode de l'urée.

Résultats : D'octobre 2015 à novembre 2016, douze patients ont été inclus. Finalement, le patient 12 a été exclu de l'analyse finale devant la présence de critère de non inclusion avec une clairance de la créatinine < 60 ml/min/1,73 m2. Après NEB, les concentrations de gentamicine dans l'ELF sont 50 à 400 fois supérieures à celles obtenues après l'administration intraveineuse avec les concentrations médianes suivantes : 171 vs 2,6 mg/l à H3, 2662 vs 6,8 mg/l à H5, 83 vs 1,8 mg/l à H7 et 1148 vs 6,8 mg/l à H10. Concernant les caractéristiques pharmacocinétiques plasmatiques de la gentamicine après administration IV et NEB, l'aire sous la courbe des concentrations de gentamicine médiane dans le plasma (AUClast) est près de 20 fois inférieure après NEB (5,2 vs 99,4 h.mg/L). Après NEB, la médiane de la demi-vie (T ½) est deux fois supérieures (7,2 vs 4,0 h). Afin d'optimiser l'activité bactéricide, il est recommandé d'atteindre un ratio plasmatique Cmax/CMI supérieur à 8-10, l'objectif en intra-pulmonaire n'étant pas connu, nous avons fait le choix de garder un objectif Cmax/CMI ≥ 10 en intra-pulmonaire, celui-ci est atteint pour 90% des germes après NEB contre seulement 20% après IV.

Conclusion : La NEB d'une forte dose de gentamicine permet d'atteindre l'objectif thérapeutique en intra-pulmonaire tout en assurant de très faibles concentrations plasmatiques dans un contexte de PAVM.

Introduction :

Les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) sont une importante source de morbi-mortalité en réanimation majorée par l'émergence des résistances bactériennes. La colistine, longuement délaissée à cause de sa néphrotoxicité, suscite un regain d'intérêt, comme traitement de sauvetage dans les infections à bacilles à Gram négatifs (BGN) multi résistants. Une étude des propriétés pharmacocinétiques du colisthiméthate sodique (CMS) et de la colistine (Boisson M. Antimicrob Agents Chemother 2014 ; 7331-9) a montré que la nébulisation de 2 millions d'UI de CMS permettait d'atteindre des concentrations intra-alvéolaires de colistine largement supérieures aux concentrations minimales inhibitrices (CMI) des BGN. L'objectif de cette étude était d'étudier les propriétés pharmacocinétiques (plasmatiques et pulmonaires) de la colistine et du CMS après l'administration d'un premier aérosol de 0,5 million d'UI de CMS chez 12 patients de réanimation présentant une infection pulmonaire à BGN.

Méthode :

Après accord du CPP Ouest III et obtention d'un consentement éclairé, 12 patients de réanimation, intubés, ventilés, atteints d'une PAVM à BGN ont été inclus entre juillet 2014 et avril 2015. Ils ont reçu un aérosol de 0,5 millions d'UI de CMS grâce à un nébuliseur à membrane vibrante pendant environ 30 minutes. Plusieurs prélèvements sanguins ont été réalisés : avant l'aérosol puis à 30 min, 1h, 2h, 3h, 5h et 8h. Des prélèvements alvéolaires étaient également réalisés, par mini-lavage broncho-alvéolaire à 1h et 3h de l'aérosol pour les 6 premiers patients puis à 5h et 8h pour les 6 derniers. Les échantillons étaient ensuite centrifugés (+4°C, 3000g) puis immédiatement congelés. Les dosages de CMS et de colistine ont été effectués par une méthode HPLC couplée à la spectrométrie de masse. Les concentrations alvéolaires ont été corrigées selon la méthode de l'urée.

Résultats :

Après nébulisation de CMS, les valeurs médianes des concentrations intra-alvéolaires en colistine à 1h, 3h, 5h et 8h sont respectivement 1,60 μg/mL [0,84 - 15,08 μg/mL], 1,96 μg/ml [0,84 - 7,67 μg/mL], 14,25 μg/ml [1,94 – 20 ,11 μg/mL] et 2,10 μg/ml [0,62 – 5,32 μg/mL]. La concentration plasmatique de CMS croit rapidement pour atteindre la concentration maximale moyenne (Cmax) de 0,054 +/- 0,032 μg/ml puis décroit progressivement. Le temps pour atteindre la Cmax (Tmax) est en moyenne 0,99 h +/- 0,58 h. A l'opposé, la concentration plasmatique de colistine croit progressivement jusqu'à la Cmax qui a pour valeur moyenne 0,030 +/- 0,014 μg/ml puis reste stable les heures suivantes. Le Tmax est en moyenne de 3,71 h +/- 2,51 h. Après nébulisation de CMS, les valeurs médianes des rapports des concentrations en colistine intra-alvéolaires et plasmatiques à 1h, 3h, 5h et 8h sont respectivement 89 [33 - 1077], 85 [31 - 320], 386,68 [121,52 – 654,13] et 108,98 [14,71 - 408,18].

Conclusion :

Après un aérosol de 0,5 MUI de CMS, les concentrations intra-alvéolaires de colistine sont inférieures aux CMI des BGN de sensibilité diminuée à la colistine. Cette posologie, bien qu'elle permette d'avoir des concentrations intra-pulmonaires largement supérieures aux concentrations plasmatiques, ne semble pas suffisante pour traiter efficacement les PAVM à BGN multi-résistants sans risquer de favoriser le développement de mutants résistants.

Introduction : En per-opératoire, les patients peuvent être victimes d'anémie aiguë. La Haute Autorité de Santé a établi des seuils transfusionnels adaptés aux antécédents des patients. Selon la littérature, le régime de transfusion restrictif visant une hémoglobinémie-cible plus basse que le régime libéral est aussi sûr que ce dernier. Le but de cette étude dirigée par l'European Society of Anaesthesiology était d'évaluer les pratiques transfusionnelles actuelles au bloc opératoire.

Patients et méthodes : Le CHU de POITIERS a participé à cette étude observationnelle, prospective, multicentrique internationale. Les patients adultes bénéficiant d'une transfusion per-opératoire d'au moins un concentré globulaire (CGR), hors chirurgies cardiaques et traumatiques urgentes, étaient suivis jusqu'à la fin de leur hospitalisation et au maximum pendant 30 jours (J30). Le nombre de CGR et d'autres produits sanguins labiles transfusés, les agents médicamenteux administrés, les motifs déterminant la transfusion de CGR, l'admission imprévue en unité de soins intensifs, la mortalité à J30 et des données biologiques étaient relevés.

Résultats : Parmi les patients de chirurgie, 51 ont été transfusés et inclus (hommes : 47 %, âge moyen de 64,9 +/- 17,7 ans, score ASA supérieur ou égal à III : 72 %), soit 1,2 % de l'effectif. Les chirurgies orthopédiques, viscérales et vasculaires étaient les plus pourvoyeuses de transfusions. Les patients recevaient en per-opératoire une quantité médiane de 2 [2 - 3] CGR. Le remplissage vasculaire était assuré pour tous les patients par des cristalloïdes et pour 37 % par des colloïdes ; le ratio PFC : CGR le cas échéant était de 1,18. L'acide tranexamique était très peu utilisé (POITIERS : 3,9 %, au niveau européen : 13 %). En analyse univariée, le saignement massif était associé à un plus grand nombre de CGR transfusés. Le motif principal faisant initier la transfusion à POITIERS était le taux d'Hb (92 % des cas), alors à 8,2 +/- 1,3 g/dL, associé à un ou plusieurs autres paramètres. Au niveau européen, le taux d'Hb et les paramètres physiologiques étaient les deux principaux motifs (respectivement, dans 41 % et 39 % des cas). L'hémoglobinémie post-opératoire était haute : 10,7 +/- 1,7 g/dL. L'admission en unité de soins continus ou en réanimation concernait 43 % des patients, dont 36 % d'admission imprévue. Douze pour cent de l'effectif décédaient durant le suivi et 23 % restaient hospitalisés à J30, sans association avec la transfusion.

Conclusion : La transfusion per-opératoire est le plus souvent de deux ou plus CGR, initiée par le taux d'Hb. Le seuil transfusionnel est plus bas que par le passé, mais le taux d'Hb post-opératoire est bien supérieur aux recommandations, suggérant qu'il faudrait transfuser en quantité moindre. La mortalité dans l'étude était très élevée. L'étude multicentrique, une fois publiée, apportera peut-être des explications supplémentaires.

Introduction : Le monitorage de la température centrale est une préoccupation centrale en anesthésie pour chirurgie majeure. La technique de référence est la sonde de Swan-Ganz™. La sonde thermique œsophagienne, considérée comme équivalente, a été choisie comme méthode de référence dans cette étude évaluant un nouveau dispositif, le 3M™SpotOn™ qui présente l'avantage d'être non invasif.

Matériel et méthodes : L'étude a inclus 30 patients admis au bloc opératoire pour une chirurgie digestive ou générale d'une durée prévisible de plus de 2h. Le monitorage en continu de la température a été effectué simultanément par le biais d'un capteur 3M™SpotOn™ et d'une sonde thermique œsophagienne Mon-a-Therm™ (Covidien™). Les variables quantitatives sont présentées en médiane, 1er et 3ème quartiles.
L'analyse statistique a été réalisée par la méthode de Bland-Altman afin de déterminer le biais et les limites d'agrément ajustées en raison de la réalisation de plusieurs mesures par patient. Une analyse multivariée a étudié les facteurs susceptibles d'influencer la précision des mesures de Tsurf.

Résultats : L'analyse a porté sur 4042 paires de mesures. Le biais constaté entre la Tsurf et la Toeso est de -0,13°C pour des limites d'agrément inférieure et supérieure de respectivement -0,70 et 0,45°C. Les valeurs de Tsurf relevées varient dans un intervalle de 34,1 à 38,8°C. Les facteurs influençant la précision de la mesure de Tsurf sont l'administration de noradrénaline IVSE avec un OR de 0,13 [IC95% 0,06 ; 0,24] et l'injection d'éphédrine en bolus avec un OR de 2,46 [IC95% 1,33 ; 3,59]. Aucune intolérance au capteur n'a été constatée.

Conclusion : La mesure de la Tsurf semble fiable comparée à la Toeso avec un biais stable dans un large intervalle de températures et avec une précision cliniquement satisfaisante.