UPmémoires

Introduction :

Les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) sont une importante source de morbi-mortalité en réanimation majorée par l'émergence des résistances bactériennes. La colistine, longuement délaissée à cause de sa néphrotoxicité, suscite un regain d'intérêt, comme traitement de sauvetage dans les infections à bacilles à Gram négatifs (BGN) multi résistants. Une étude des propriétés pharmacocinétiques du colisthiméthate sodique (CMS) et de la colistine (Boisson M. Antimicrob Agents Chemother 2014 ; 7331-9) a montré que la nébulisation de 2 millions d'UI de CMS permettait d'atteindre des concentrations intra-alvéolaires de colistine largement supérieures aux concentrations minimales inhibitrices (CMI) des BGN. L'objectif de cette étude était d'étudier les propriétés pharmacocinétiques (plasmatiques et pulmonaires) de la colistine et du CMS après l'administration d'un premier aérosol de 0,5 million d'UI de CMS chez 12 patients de réanimation présentant une infection pulmonaire à BGN.

Méthode :

Après accord du CPP Ouest III et obtention d'un consentement éclairé, 12 patients de réanimation, intubés, ventilés, atteints d'une PAVM à BGN ont été inclus entre juillet 2014 et avril 2015. Ils ont reçu un aérosol de 0,5 millions d'UI de CMS grâce à un nébuliseur à membrane vibrante pendant environ 30 minutes. Plusieurs prélèvements sanguins ont été réalisés : avant l'aérosol puis à 30 min, 1h, 2h, 3h, 5h et 8h. Des prélèvements alvéolaires étaient également réalisés, par mini-lavage broncho-alvéolaire à 1h et 3h de l'aérosol pour les 6 premiers patients puis à 5h et 8h pour les 6 derniers. Les échantillons étaient ensuite centrifugés (+4°C, 3000g) puis immédiatement congelés. Les dosages de CMS et de colistine ont été effectués par une méthode HPLC couplée à la spectrométrie de masse. Les concentrations alvéolaires ont été corrigées selon la méthode de l'urée.

Résultats :

Après nébulisation de CMS, les valeurs médianes des concentrations intra-alvéolaires en colistine à 1h, 3h, 5h et 8h sont respectivement 1,60 μg/mL [0,84 - 15,08 μg/mL], 1,96 μg/ml [0,84 - 7,67 μg/mL], 14,25 μg/ml [1,94 – 20 ,11 μg/mL] et 2,10 μg/ml [0,62 – 5,32 μg/mL]. La concentration plasmatique de CMS croit rapidement pour atteindre la concentration maximale moyenne (Cmax) de 0,054 +/- 0,032 μg/ml puis décroit progressivement. Le temps pour atteindre la Cmax (Tmax) est en moyenne 0,99 h +/- 0,58 h. A l'opposé, la concentration plasmatique de colistine croit progressivement jusqu'à la Cmax qui a pour valeur moyenne 0,030 +/- 0,014 μg/ml puis reste stable les heures suivantes. Le Tmax est en moyenne de 3,71 h +/- 2,51 h. Après nébulisation de CMS, les valeurs médianes des rapports des concentrations en colistine intra-alvéolaires et plasmatiques à 1h, 3h, 5h et 8h sont respectivement 89 [33 - 1077], 85 [31 - 320], 386,68 [121,52 – 654,13] et 108,98 [14,71 - 408,18].

Conclusion :

Après un aérosol de 0,5 MUI de CMS, les concentrations intra-alvéolaires de colistine sont inférieures aux CMI des BGN de sensibilité diminuée à la colistine. Cette posologie, bien qu'elle permette d'avoir des concentrations intra-pulmonaires largement supérieures aux concentrations plasmatiques, ne semble pas suffisante pour traiter efficacement les PAVM à BGN multi-résistants sans risquer de favoriser le développement de mutants résistants.

Introduction : En per-opératoire, les patients peuvent être victimes d'anémie aiguë. La Haute Autorité de Santé a établi des seuils transfusionnels adaptés aux antécédents des patients. Selon la littérature, le régime de transfusion restrictif visant une hémoglobinémie-cible plus basse que le régime libéral est aussi sûr que ce dernier. Le but de cette étude dirigée par l'European Society of Anaesthesiology était d'évaluer les pratiques transfusionnelles actuelles au bloc opératoire.

Patients et méthodes : Le CHU de POITIERS a participé à cette étude observationnelle, prospective, multicentrique internationale. Les patients adultes bénéficiant d'une transfusion per-opératoire d'au moins un concentré globulaire (CGR), hors chirurgies cardiaques et traumatiques urgentes, étaient suivis jusqu'à la fin de leur hospitalisation et au maximum pendant 30 jours (J30). Le nombre de CGR et d'autres produits sanguins labiles transfusés, les agents médicamenteux administrés, les motifs déterminant la transfusion de CGR, l'admission imprévue en unité de soins intensifs, la mortalité à J30 et des données biologiques étaient relevés.

Résultats : Parmi les patients de chirurgie, 51 ont été transfusés et inclus (hommes : 47 %, âge moyen de 64,9 +/- 17,7 ans, score ASA supérieur ou égal à III : 72 %), soit 1,2 % de l'effectif. Les chirurgies orthopédiques, viscérales et vasculaires étaient les plus pourvoyeuses de transfusions. Les patients recevaient en per-opératoire une quantité médiane de 2 [2 - 3] CGR. Le remplissage vasculaire était assuré pour tous les patients par des cristalloïdes et pour 37 % par des colloïdes ; le ratio PFC : CGR le cas échéant était de 1,18. L'acide tranexamique était très peu utilisé (POITIERS : 3,9 %, au niveau européen : 13 %). En analyse univariée, le saignement massif était associé à un plus grand nombre de CGR transfusés. Le motif principal faisant initier la transfusion à POITIERS était le taux d'Hb (92 % des cas), alors à 8,2 +/- 1,3 g/dL, associé à un ou plusieurs autres paramètres. Au niveau européen, le taux d'Hb et les paramètres physiologiques étaient les deux principaux motifs (respectivement, dans 41 % et 39 % des cas). L'hémoglobinémie post-opératoire était haute : 10,7 +/- 1,7 g/dL. L'admission en unité de soins continus ou en réanimation concernait 43 % des patients, dont 36 % d'admission imprévue. Douze pour cent de l'effectif décédaient durant le suivi et 23 % restaient hospitalisés à J30, sans association avec la transfusion.

Conclusion : La transfusion per-opératoire est le plus souvent de deux ou plus CGR, initiée par le taux d'Hb. Le seuil transfusionnel est plus bas que par le passé, mais le taux d'Hb post-opératoire est bien supérieur aux recommandations, suggérant qu'il faudrait transfuser en quantité moindre. La mortalité dans l'étude était très élevée. L'étude multicentrique, une fois publiée, apportera peut-être des explications supplémentaires.

Introduction : Le monitorage de la température centrale est une préoccupation centrale en anesthésie pour chirurgie majeure. La technique de référence est la sonde de Swan-Ganz™. La sonde thermique œsophagienne, considérée comme équivalente, a été choisie comme méthode de référence dans cette étude évaluant un nouveau dispositif, le 3M™SpotOn™ qui présente l'avantage d'être non invasif.

Matériel et méthodes : L'étude a inclus 30 patients admis au bloc opératoire pour une chirurgie digestive ou générale d'une durée prévisible de plus de 2h. Le monitorage en continu de la température a été effectué simultanément par le biais d'un capteur 3M™SpotOn™ et d'une sonde thermique œsophagienne Mon-a-Therm™ (Covidien™). Les variables quantitatives sont présentées en médiane, 1er et 3ème quartiles.
L'analyse statistique a été réalisée par la méthode de Bland-Altman afin de déterminer le biais et les limites d'agrément ajustées en raison de la réalisation de plusieurs mesures par patient. Une analyse multivariée a étudié les facteurs susceptibles d'influencer la précision des mesures de Tsurf.

Résultats : L'analyse a porté sur 4042 paires de mesures. Le biais constaté entre la Tsurf et la Toeso est de -0,13°C pour des limites d'agrément inférieure et supérieure de respectivement -0,70 et 0,45°C. Les valeurs de Tsurf relevées varient dans un intervalle de 34,1 à 38,8°C. Les facteurs influençant la précision de la mesure de Tsurf sont l'administration de noradrénaline IVSE avec un OR de 0,13 [IC95% 0,06 ; 0,24] et l'injection d'éphédrine en bolus avec un OR de 2,46 [IC95% 1,33 ; 3,59]. Aucune intolérance au capteur n'a été constatée.

Conclusion : La mesure de la Tsurf semble fiable comparée à la Toeso avec un biais stable dans un large intervalle de températures et avec une précision cliniquement satisfaisante.