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La leucémie aiguë myéloïde (LAM), la forme la plus fréquente des leucémies chez l’adulte, est diagnostiquée à un âge médian de 72 ans. Elle est associée à un pronostic défavorable avec une survie globale de 27 % à 5 ans. La première ligne de traitement consiste en l’administration d’une chimiothérapie intensive dans le but d’obtenir une rémission complète et tendre vers une greffe de cellules souches hématopoïétiques allogénique. Or, la moitié des patients atteints de LAM ne peuvent faire face à la toxicité trop importante associée à une induction intensive.

Ainsi, le développement des nouvelles offres thérapeutiques est nécessaire pour améliorer la prise en charge des patients inéligibles à la chimiothérapie intensive, avec une recherche de l’augmentation de l'espérance de vie, sans compromettre sur la qualité de vie.

La connaissance de plus en plus précise de la physiopathologie des LAM, notamment au niveau moléculaire, est à l’origine d’une expansion actuelle des options thérapeutiques, celle-ci s’appuyant davantage sur les thérapies ciblées. Les avancées de ces dernières années offrent de l’espoir pour ces patients pour lesquels peu de traitements pouvaient être proposés jusqu’à présent.

Cette thèse a pour but de présenter une mise à jour des schémas thérapeutiques, des essais cliniques en cours et des perspectives concernant la prise en charge des patients non éligibles à la chimiothérapie intensive.

Le cancer du col de l'utérus représente un problème majeur de santé publique mondiale, étant le quatrième cancer le plus fréquent et le plus meurtrier chez la femme. Ce cancer est dans la grande majorité des cas (90%) consécutif à une infection par un papillomavirus à haut risque oncogène. Il est donc évitable grâce à la vaccination des enfants entre 11 et 14 ans et au dépistage régulier des lésions précancéreuses. Bien que les traitements classiques puissent suffire à guérir les stades précoces, les formes avancées du cancer du col restent de mauvais pronostic, soulignant le manque criant d'innovations thérapeutiques depuis près de 10 ans.

Le développement des immunothérapies, notamment des inhibiteurs de points de blocage immunitaire (ICI) comme les anticorps monoclonaux anti-CTLA-4, anti- PD-1 et anti-PD-L1, a révolutionné la prise en charge de nombreux cancers, offrant de nouveaux espoirs malgré une compréhension incomplète de leur mode d'action. La physiopathologie du cancer du col de l'utérus, causé par une infection persistante par des papillomavirus oncogènes, présente un rationnel favorable à l'utilisation de l'immunothérapie, le microenvironnement tumoral étant riche en lymphocytes T, faisant du cancer du col une tumeur très immunogène. L'arrivée du pembrolizumab en 2022 a marqué un tournant majeur, et ce médicament s’impose comme nouveau standard de traitement dans les stades avancés, en première ligne de traitement pour les stades métastatiques.

D'autres perspectives thérapeutiques prometteuses impliquant les ICI comme l'association d'anticorps monoclonaux ciblant deux points de contrôle immunitaires, ou encore l'induction d'une réponse lymphocytaire T contre les oncogènes viraux par des vaccins thérapeutiques sont en cours d’évaluation. La thérapie par transfert de lymphocytes T autologues infiltrant les tumeurs constitue également une approche novatrice. Au coeur des actualités de 2022 et 2024, l'immunothérapie a ainsi transformé le paysage thérapeutique du cancer du col de l'utérus avancé, ouvrant la voie à de nombreux essais cliniques explorant de nouvelles combinaisons thérapeutiques.

Les données du registre REIN 2021 publiées par l’Agence de la Biomédecine estime que 7 à10% de la population française présente une atteinte rénale. Une partie évoluera vers l’insuffisance rénale chronique terminale nécessitant un traitement de suppléance par dialyse ou par transplantation rénale. Au 31 décembre 2021, 92 535 patients étaient traités : 44,5% étaient porteurs d’un greffon rénal, 55,5% étaient en dialyse. L’insuffisance rénale chronique, responsable de complications lourdes, représente donc un problème de santé publique majeur. La transplantation rénale, permet au patient d’avoir une meilleure qualité de vie, mais nécessite la prise de traitements immunosuppresseurs tant que le greffon demeure fonctionnel. Malgré le traitement immunosuppresseur, un rejet cellulaire aigu ou humoral, dont le diagnostic doit être fait le plus tôt possible de façon à modifier rapidement le traitement immunosuppresseur, peut être observé chez certains patients. La surveillance des patients implique donc la surveillance de la fonction rénale et du transplant par des examens biologiques simples et peut nécessiter une ponction-biopsie rénale devant toute altération inexpliquée de la fonction rénale ou l’apparition ou l’aggravation d’une protéinurie.

La biopsie rénale représente le « gold standard » en matière de surveillance du greffon mais reste un acte médical invasif non sans risque pour le transplant et le patient. De plus, la mise en évidence de marqueurs plus précoces de l’altération de la fonction rénale pourrait permettre une adaptation plus rapide du traitement immunosuppresseur et donc une meilleure préservation de la fonction du greffon à long terme.

De nombreuses études sont actuellement réalisées grâce aux avancées technologiques, notamment des omiques, pour identifier des biomarqueurs prédictifs du rejet. Parmi ceux étudiés, certains, du fait de leurs facilités de prélèvement mais aussi d’analyse semblent prometteurs comme la quantification de l’ADN libre circulant du donneur dans le sang du receveur, le dosage des chimiokines dans les urines (CXCL9 et CXCL10) ou la charge virale du Torque Teno virus.

Introduction : La sclérodermie systémique est une maladie auto-immune rare appartenant au groupe des connectivites. L’objectif de cette thèse d’exercice a été de faire connaitre cette pathologie en recensant les besoins et les attentes des patients et des pharmaciens d’officine afin de créer un outil d’informations.

Matériel et méthodes : Au sein de ce travail, deux enquêtes ont été menées parallèlement.

Questionnaire 1 : Étude qualitative auprès des pharmaciens du Poitou-Charentes, réalisée entre juin et octobre 2023.

Questionnaire 2 : Étude qualitative auprès de personnes atteintes de la sclérodermie systémique appartenant à la cohorte de patients du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers et ayant eu une consultation durant l’année 2023.

Résultats :

Questionnaire 1 : Il y a eu 36 participations. 61,11% d’entre eux ne connaissaient pas cette pathologie et 72,22% ne pouvaient pas définir ces principales atteintes. Concernant la prise en charge, un complément d’informations sur la délivrance des médicaments immunosuppresseurs est indispensable. Cette étude a également permis d’échanger sur les nouvelles missions des pharmaciens d’officine.

Questionnaire 2 : Il y a eu 29 entretiens téléphoniques. Les patients ont décrit avoir besoin de conseils plus adaptés et précis sur les traitements anti-inflammatoires et immunosuppresseurs, le phénomène de Raynaud, les ulcères digitaux, les douleurs articulaires/musculaires, les troubles du sommeil et les troubles digestifs. Plusieurs d’entre eux connaissaient les ateliers d’éducation thérapeutique et les entretiens pharmaceutiques et aimeraient y participer.

Conclusion : Nous avons pu constater des limites dans la connaissance de cette pathologie par les pharmaciens d’officine. L’outil de synthèse s’appuie sur les deux questionnaires et permet de sensibiliser les professionnels de santé de ville sur la sclérodermie systémique.

Introduction :

Dans le cadre de cette thèse d’exercice, deux études ont été menées en parallèle. La première étude (Etude 1) concernait l’évaluation en vie réelle de l’utilisation de l’omalizumab dans l’urticaire chronique spontanée idiopathique ou inductible au CHU de Poitiers. La seconde étude (Etude 2) évaluait l’état des connaissances de pharmaciens d’officine sur l’urticaire chronique et sa prise en charge thérapeutique.

Matériel et méthodes :

Etude 1 : Etude rétrospective monocentrique réalisée en septembre 2022 à partir des dossiers informatiques des patients suivis au CHU de Poitiers traités au moins une fois par omalizumab dans le traitement d’une urticaire chronique résistant aux traitements conventionnels.

Etude 2 : Etude observationnelle transversale multicentrique réalisée entre août et septembre 2022 à partir d’un questionnaire (Google form) adressé à 127 pharmacies d’officine de la Nouvelle Aquitaine.

Résultats :

Etude 1 : Parmi les 79 patients inclus, la réponse au traitement a été constatée pour 71 (90%) patients avec 67% de patients en réponse complète et 23% en réponse partielle. Les premiers signes d’efficacité étaient rapportés après la première injection pour 71% des patients. La tolérance était bonne, sans évènement indésirable grave rencontré. Le traitement par omalizumab était mis en place avec une médiane de 2 ans après le diagnostic d’urticaire chronique. On notait un espacement des injections chez 25 patients (32%) patients avec un délai moyen entre 2 injections de 6,6 semaines. Cinq rémissions avec arrêt de l’omalizumab ont été recensées.

Etude 2 : Parmi les 32 réponses des pharmaciens d’officine, seul un pharmacien a identifié la totalité des photographies d’urticaire proposées. Soixante-trois pourcent des pharmaciens n’avaient pas de connaissance de l’utilisation d’anti-H1 à quatre fois la dose de AMM dans cette indication. La plupart n’avait pas de notion d’une possibilité d’espacement des doses.

Conclusion :

Nos études confirment un bon profil d’efficacité et de tolérance de l’omalizumab dans la vie réelle. On notait une prise en charge personnalisée avec des ajustements de traitement au cas par cas. Cependant, le délai de prise en charge de l’urticaire chronique semble encore long. Nous avons, via l’étude 2, observé des limites dans la connaissance sur cette dermatose et sa prise en charge par les pharmaciens d’officine interrogés. Ce travail soulève la nécessité de mieux informer et former les pharmaciens sur les pratiques en dermatologie peut être via l’utilisation d’outils (fiche d’information par exemple). Ceci pourrait notamment améliorer le délai de prise en charge des patients.

Les immunoglobulines polyvalentes humaines sont issues du don de plasma et ont le statut de médicaments dérivés du sang depuis 1993. Elles peuvent être administrées par voie intraveineuse ou sous-cutanée, à l’hôpital ou au domicile des patients. Depuis 2005, leur utilisation par voie sous-cutanée représente un progrès pour les patients. Il existe sept préparations d’immunoglobulines sur le marché pharmaceutique français, cinq par voie intraveineuse et deux par voie sous-cutanée. Elles sont indiquées dans les déficits immunitaires primaires et secondaires dont l’immunité humorale est atteinte, en prévention de la principale complication, l’infection. Les hémopathies malignes comme la leucémie lymphoïde chronique, et une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques peuvent être à l’origine d’un déficit immunitaire secondaire. Les immunoglobulines sous-cutanées à domicile sont une opportunité pour les patients et le passage de la voie intraveineuse à cette voie se fait sans perte d’efficacité du traitement. Leur différence réside dans les conditions d’administration, qui présentent pour chacune des deux voies, des avantages et des inconvénients. Le choix de la voie sous-cutanée à domicile de ce traitement au long cours est une décision prise en accord avec les différents membres de l’équipe médicale, le patient et sa famille, et nécessite une formation au préalable.

Nous avons voulu vérifier, à partir des dossiers médicaux et des fiches de suivi clinique, les habitudes d’administration des patients et la qualité du service rendu des immunoglobulines sous-cutanées à domicile. L’analyse a été réalisée sur une file active de 31 patients suivis au CHU de Poitiers. Les dossiers médicaux ont montré que ce traitement été bien toléré par les patient et les fiches de suivi clinique ont montré une bonne adhésion des patients à ce traitement. Bien qu’elles soient parfois partiellement remplies, ces fiches de suivi ont leur intérêt dans ce traitement au long cours. La méthodologie utilisée dans l’analyse des dossiers patients et des fiches de suivi ne représente pas une étude d’efficacité mais le traitement par immunoglobulines sous-cutanées à domicile semble efficace car les patients n’ont pas présentés d’infections graves nécessitant des hospitalisations répétées. Les patients sont tous autonomes vis-à-vis de ce traitement et le service rendu semble positif.

Nous avons également analysé le coût de la prise charge médicale des patients en comparant les différents schémas d’administration, immunoglobulines sous-cutanées à domicile et immunoglobulines intraveineuses à domicile et/ou à l’hôpital. Dans notre évaluation, la qualité de vie des patients et les autres dépenses éventuelles n’ont pas été prises en considération. Le coût de la prise en charge du traitement par immunoglobulines souscutanées à domicile apparaît inférieur à celui par voie intraveineuse en hôpital de jour mais supérieur à celui par voie intraveineuse à domicile. Il serait intéressant de réaliser une étude plus large y intégrant les coûts non pris en compte. La pluralité dans les dosages proposés et une concentration optimum associée à une tolérance acceptable permettraient de diminuer les volumes à injecter, le temps de perfusion et les coûts.

La prise en charge d’un patient atteint de déficit immunitaire et traité au long cours par immunoglobulines sous-cutanées à domicile peut être améliorée. La participation de tous les professionnels de santé, le long de son parcours de soins, est essentielle. Les pharmaciens hospitaliers et officinaux peuvent y prendre toute leur part en aidant les prescripteurs et en participant au suivi des patients.