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Endocrinologie, diabète, maladies métaboliques

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  • Évaluation de la mise en place du dosage systématique de la troponine cardiaque T hypersensible dans le dépistage de l'ischémie myocardique silencieuse chez les patients diabétiques asymptomatiques    - Olivier Céline  -  13 septembre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de morbi-mortalité chez les patients diabétiques. Le dépistage de l'ischémie myocardique silencieuse (IMS) est cependant débattu et les recommandations ne sont pas unanimes. Le dosage de la troponine cardiaque hypersensible chez les patients diabétiques est associé à des évènements cardiovasculaires futurs. L'objectif de notre étude était d'évaluer la mise en place du dosage systématique de la troponine cardiaque T hypersensible (hs-cTnT) dans le dépistage de l'IMS chez les patients diabétiques asymptomatiques.

    Matériel et méthodes : L'étude rétrospective observationnelle s'intéressait aux patients diabétiques évalués dans le service d'Endocrinologie-Diabétologie du CHU de Poitiers, entre le 1er novembre 2016 et le 31 octobre 2017, suivis pendant 18 mois chacun, et ayant bénéficié d'un dosage systématique de l'hs-cTnT à leur inclusion. Étaient exclus, les patients coronariens et/ou présentant des causes connues d'élévation de la troponine. Pour chacun, étaient recueillies les explorations coronariennes invasives ou non-invasives réalisées lors du suivi.

    Résultats : Chez 252 patients diabétiques, une coronarographie a été effectuée chez 12 patients et une ou des lésion(s) coronariennes ont été objectivées dans 8 cas : 5 (62,5%) dans le groupe « hs-cTnT<0,013 µg/l », contre 3 (75%) dans le groupe « hs-cTnT≥0,013 µg/l » (p=0,9999). Le Score Calcique Coronaire (SCC) médian était significativement plus élevé dans le groupe « hs-cTnT≥0,013 µg/l » [697 (0 ; 3969) contre 17 (0 ; 3021) ; p=0,0006]. L'hs-cTnT et le SCC étaient corrélés de manière positive [r = 0,668 (p<0,0001)]. Le taux de mortalité toutes causes était significativement plus élevé dans le groupe « hs-cTnT≥0,013 µg/l » que dans le groupe « hs-cTnT<0,013 µg/l » [4 (6%) contre 1 (0,5%) ; p=0,0286].

    Conclusion : Notre étude confirme l'association entre le taux de hs-cTnT et la mortalité toute cause. Elle n'a pas permis d'affirmer une association significative entre un taux de hs-cTnT supérieur au seuil de quantification et la présence de sténoses significatives à la coronarographie chez les patients diabétiques asymptomatiques non coronariens à l'inclusion. Nos pratiques de dépistage de l'IMS n'étaient pas différentes quel que soit le dosage systématique de l'hs-cTnT. Mais l'hs-cTnT est associé à une plus grande morbi-mortalité chez les patients diabétiques. Il pourrait compléter les facteurs de risque traditionnels pour sélectionner les patients justifiant d'une optimisation du traitement médical et/ou la prescription d'autres examens/interventions cardiologiques.

  • Évaluation du dépistage systématique du syndrome de Cushing en service de psychiatrie    - Husson Camille  -  20 mai 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le syndrome de Cushing est une pathologie endocrinienne rare responsable de manifestations clinico-biologiques multiples et peu spécifiques. Compte tenu de ses comorbidités et d'une surmortalité conséquente, le diagnostic devrait être réalisé le plus précocement possible. On retrouve dans la littérature une tendance à l'augmentation de la prévalence du syndrome de Cushing ainsi qu'une incidence plus importante dans certaines populations dites à plus haut risque de présenter un syndrome de Cushing (HTA, diabète, obésité, ostéoporose, pathologies psychiatriques), mais il n'existe actuellement pas de recommandation pour un dépistage ciblé du syndrome de Cushing dans ces populations. Le diagnostic devant souvent être évoqué par un médecin non spécialiste en endocrinologie, l'objectif principal de notre étude était d'évaluer la pertinence d'un dépistage systématique du syndrome de Cushing chez des patients hospitalisés en service de psychiatrie et considérés comme « populations à plus haut risque de syndrome de Cushing ». Nous avons également cherché à connaître l'impact de cette étude sur les pratiques médicales des praticiens en psychiatrie.

    Matériel et méthode : Un dépistage du syndrome de Cushing, en plusieurs étapes a été effectué en début de séjour chez 121 patients, âgés de 21 à 77 ans, hospitalisés en psychiatrie au CHHL de Poitiers du 01/01/2016 et le 30/06/2016. Premièrement, la réalisation d'un hétéro-questionnaire visant à rechercher d'éventuelles manifestations cliniques et/ou biologiques évocatrices du syndrome de Cushing. Puis un dosage de cortisol libre urinaire (CLU) des 24 heures lorsque l'hétéro-questionnaire avait identifié la présence d'au moins trois critères clinico-biologiques chez un même patient.

    Résultats : Après exclusion de 20 patients dont la pathologie psychiatrique n'était pas renseignée, nous avons inclus 101 patients, dont 62 femmes. La grille de dépistage a été positive chez 9 patients. Le dosage du CLU, effectué chez 5 d'entre eux était normal dans tous les cas. Deux praticiens somaticiens en service de psychiatrie ont été interrogés sur l'impact de cette étude dans leur pratique médicale.

    Conclusion : Notre étude, portant sur une courte période de 6 mois et de faible effectif de patients n'a pas permis de montrer l'intérêt d'un dépistage systématique d'une pathologie endocrinienne telle que le syndrome de Cushing, en population considérée à plus haut risque comme les patients présentant une pathologie psychiatrique. Nous avons néanmoins pu observer une sensibilisation des praticiens exerçant en milieu psychiatrique vis-à-vis du syndrome de Cushing.

  • Incidentalomes surrénaliens et freinage minute pathologique : incidence des comorbidités et prise en charge au CHU de Poitiers    - Péroux Adeline  -  26 septembre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Lors de la mise en évidence d'un incidentalome surrénalien, il est recommandé d'éliminer une hypersécrétion de cortisol par un test de freinage minute (FM) en raison d'un sur-risque de pathologies cardiovasculaires, thromboemboliques, métaboliques et osseuses. Peu de données sont disponibles concernant l'évolution au long cours de ces comorbidités. Notre hypothèse principale était que l'incidence des comorbidités était supérieure en cas de FM pathologique.

    Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude cas-témoin de patients pris en charge au CHU de Poitiers pour incidentalome surrénalien entre janvier 2004 et décembre 2016. L'objectif principal était d'évaluer l'incidence des comorbidités associées à un FM pathologique comparativement à une population témoin. Le critère de jugement principal était un critère composite sur la survenue ou l'aggravation de ≥1 comorbidité. Chaque « cas » était appareillé à un « témoin » sur la durée du recul clinique.

    Résultats : Quarante patients étaient inclus dans chaque groupe. Au diagnostic, il y avait significativement plus de patients hypertendus chez les « cas » (83%) comparativement aux « témoins » (53%), (p=0,004). Il n'y avait pas de différence significative sur le critère de jugement principal (médianes (min ; max) de suivi respectives de 30 (1 ; 140) et 34 (3 ; 151) mois).

    Conclusion : Sur la période d'observation, limitée par le grand nombre de perdus de vue, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes sur l'incidence des comorbidités associées à l'hypercortisolisme. Une plus grande durée de suivi permettrait de vérifier ces résultats.

  • Adrénoleucodystrophie liée à l'X diagnostiquée devant un impubérisme : à propos d'un cas    - Benhenda Nesrine  -  26 septembre 2018  - Thèse d'exercice


  • Obésité et hyperfiltration glomérulaire : étude transversale de la fonction rénale des patients obèses pris en charge dans le service d'endocrinologie du CHU de Poitiers entre mars 2012 et décembre 2015    - Barbieux Pauline  -  10 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prévalence de l'obésité est croissante en France et touche 15 % de la population adulte. On observe une augmentation de la glomérulopathie liée à l'obésité. Les premières manifestations de l'atteinte rénale chez les patients obèses asymptomatiques peuvent être l'hyperfiltration glomérulaire et la microalbuminurie. Nous avons évalué les caractéristiques clinico-biologiques des patients présentant une hyperfiltration glomérulaire. Nous avons également évalué les performances des estimateurs Cockcroft, MDRD, CKD-EPI et Mayo Clinic Quadratic (MCQ) equation dans notre population de patients obèses.

    Matériels et méthodes : Notre étude a inclus les patients obèses pris en charge dans le service d'endocrinologie du CHU de Poitiers en hôpital de jour nutrition entre mars 2012 et décembre 2015, ayant bénéficiés d'une mesure de débit de filtration glomérulaire (DFG) par 51CrEDTA. La créatininémie standardisée IDMS était également mesurée le même jour. La corrélation, le biais, la précision, la proportion pour 30% du DFG (P30), et l'aire sous la courbe (ASC) > 135 ml/min ont été calculés pour les formules Cockcroft, MDRD, CKD-EPI et MCQ equation.

    Résultats : 464 patients ont été inclus, dont 345 femmes. Les patients étaient âgés de 45,0 ± 12,1 ans, et l'IMC moyen était de 46,1 ± 8,2 kg/m2. Le mDFG était 135,9 ± 36,4 ml/min. 214 patients (46 %) présentaient une hyperfiltration glomérulaire, définie par un mDFG > 135 ml/min. Les patients obèses avec hyperfiltration glomérulaire étaient plus souvent des hommes, et étaient plus jeunes. Ils avaient un IMC, un poids, une taille et une surface corporelle (SC) plus élevés. Ils présentaient plus d'anomalies métaboliques : pression artérielle plus élevée, glycémie et HbA1C plus élevées, insulino résistance (avec l'HOMA-IR) augmentée, HDL cholestérol plus bas. Ils avaient une concentration et excrétion d'albumine urinaire plus élevées qu'ils soient diabétiques ou non. Ils avaient une concentration et excrétion d'urée urinaire plus élevées. L'estimateur donnant la meilleure performance dans notre population de patients obèses était CKD-EPI avec une corrélation de 0,72, un biais absolu de 5,48 ml/min, une précision de 25,3 ml/min, un P30 de 91%, une ASC > 135 ml/min de 75,4%.

    Conclusion : Dans cette population de patients obèses, l'hyperfiltration glomérulaire était fréquente. La formule CKD-EPI non indexée à la SC a démontré des performances supérieures à celles de Cockcroft, MDRD et MCQ equation.

  • Évaluation initiale et surveillance des incidentalomes de l'hypophyse : étude rétrospective d'une cohorte de 65 patients pris en charge au CHU de Poitiers depuis 1990    - Fraty Mathilde  -  28 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Face aux progrès techniques et à l'augmentation du nombre d'indications d'imagerie, la découverte d'incidentalomes de l'hypophyse est de plus en plus fréquente. Peu de séries d'incidentalomes sont rapportées dans la littérature, et peu de données sont disponibles concernant le risque évolutif de ces lésions. Nous avons réalisé une étude rétrospective s'intéressant au bilan initial et au suivi des incidentalomes hypophysaires pris en charge au CHU de Poitiers, en vue de proposer une stratégie de prise en charge adaptée aux lésions découvertes fortuitement.

    Matériels et Méthodes : Soixante cinq patients âgés de 12 à 85 ans ont été inclus, dont 41 n'ayant pas de lésions sécrétantes et dont le suivi minimal était de un an. Le retentissement initial ainsi que la durée de suivi des patients étaient analysés, ainsi que le nombre d'IRM, de bilans biologiques et d'évaluations cliniques effectués. La survenue de signes d'évolutivité lésionnelle a été étudiée.

    Résultats : 42 macro-adénomes, 8 micro-adénomes, 6 kystes, 2 craniopharyngiomes et 7 autres types de lésions ont été étudiés. La durée médiane de suivi était de 2 ans (1 à 15), plus élevée pour les macro-adénomes (n = 2+/-6) que pour les autres lésions (n = 2 +/-1 pour les microadénomes). Neuf patients ont été perdus de vue. Au moment du diagnostic , 35% des patients avaient une insuffisance antéhypophysaire et 12,5% avaient une atteinte des voies visuelles. Le nombre moyen de bilans biologiques et radiologiques effectués lors du suivi était de 2,9 par patient. La survenue de signes d'évolutivité radiologique, clinique ou biologiques était retrouvée chez 34% des patients (n=14) dont 35,6% des lésions non opérées, dans les 8 ans suivant le diagnostic. Pour les 2/3 d'entre eux, une indication chirurgicale ou la mise en place d'un traitement médicamenteux était indiqué à la suite de cette évolution tumorale. Les facteurs initiaux apparaissant liés à la survenue d'une évolutivité étaient la taille de la lésion (macro-adénomes), la présence d'un déficit antéhypophysaire et l'envahissement des sinus caverneux.

    Conclusion : Lors de la découverte d'un incidentalome hypophysaire, une évaluation initiale complète radiologique, clinique et biologique est justifiée en raison de la fréquence des anomalies cliniques et biologiques initiales. Une stratégie de surveillance adaptée au type de lésion doit être mise en place, conformément aux recommandations française publiées en 2015. La durée minimale de suivi proposée pour les macro-incidentalomes est de 8 ans compte tenu du risque évolutif. Une attention particulière pour les macro-adénomes, et les lésions associées au départ à une insuffisance antéhypophysaire et/ou une invasion du sinus caverneux doit être effectuée en raison d'un risque plus élevé d'évolutivité. Des mesures doivent être prises améliorer la qualité et la fiabilité du suivi et pour limiter le nombre de perdus de vue.

  • La fraction soluble du récepteur de type 1 au TNF : déterminants clinicobiologiques et intérêt pronostique dans la pathologie cérébrovasculaire chez le patient diabétique de type 2    - Laroussinie Aude  -  20 avril 2015  - Thèse d'exercice

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    Objectif : L'accident vasculaire cérébral (AVC) est un facteur de risque chez les patients diabétiques de type 2 (DT2). La fraction soluble du récepteur de type 1 au TNF (sTNFR1) est connue comme un biomarqueur pronostique de l'évolution vers l'insuffisance rénale des DT2. sTNFR1 est surexprimé en cas de thrombose artérielle au sein de la musculeuse des artères cérébrales. Son intérêt pronostique dans la pathologie cérébrovasculaire n'a pas encore été étudié. Nous avons cherché à authentifier les déterminants clinico-bliologiques influençant la concentration de sTNFR1 et à déterminer quelle est sa valeur pronostique dans la survenue de l'AVC chez les DT2 CKD-EPI 1-4 à partir de la population de la cohorte SURDIAGENE (Survie, Diabète de type 2 et Génétique).

    Matériels et méthodes : Un total de 1412 DT2 CKD-EPI 1-4 ont été suivis pendant une durée médiane de 70±38 mois. Soixante-huit AVC ont été répertoriés pendant le suivi. Un dosage de sTNFR1 a été réalisé à l'inclusion.

    Résultats : Les concentrations du dosage sérique de TNFR1 étaient en moyenne de 1867+/-630 pg/ml. 48,8% de la variance de la concentration sont expliqués par l'indice de masse corporelle, le DFGe, la uACR. La survenue d'un AVC au cours du suivi est corrélée à l'âge (HR 1,05 IC1,02-1,07), aux antécédents d'AVC et/ou d'AIT (HR 1,85 IC1,05-3,25), d'ACFA (HR 2,99 IC1,39-6,46) et à l'utilisation d'antiagrégants plaquettaires et/ou AVK (HR 1,78 IC1,08-2,96). Le sTNFR1 à l'inclusion n'est pas corrélé à la survenue d'un AVC dans la cohorte de SURDIAGENE (HR 2,65 IC 0,68-10,29 ; p=0,156).

    Conclusion : Les déterminants clinicobiologiques de la fraction soluble deTNFR1 sont l'indice de masse corporelle, le DFGe, l'uACR. Le TNFR1 n'est pas un facteur pronostique de survenue d'AVC chez les DT2 sans insuffisance rénale terminale.

  • Trajectoire de l'hémoglobine glyquée et impact des évènements cardiovasculaires chez le patient diabétique de type 2    - Hawken Claire  -  04 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le diabète est un problème de santé publique, pourvoyeur de complications micro et macrovasculaires. L'hémoglobine glyquée (HbA1c) est un marqueur de l'équilibre glycémique utilisé en routine clinique. De nombreux facteurs biologiques et génétiques influencent le taux d'HbA1c.

    Objectif : Etudier la trajectoire de l'HbA1c au cours du temps et l'impact des évènements cardiovasculaires (ECV) et des amputations chez le patient diabétique de type 2.

    Patients et méthodes : Nous avons étudié la cohorte SURDIAGENE (SURvie, DIAbète de type 2 et GENétique) au CHU de Poitiers entre 2002 et 2012. La trajectoire a été étudiée par technique de lissage, selon la répartition en quartiles d'HbA1c à l'inclusion. La relation entre la moyenne des moyennes annuelles (MMA) d'HbA1c et, d'une part, l'HbA1c à l'inclusion, et d'autre part, une HbA1c prise au hasard, ainsi que le coefficient de variation (CV) ont également été étudiés. L'étude de l'impact des évènements cardiovasculaires (ECV) de type infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral et de l'amputation sur la trajectoire de l'HbA1c, a reposé sur les mêmes techniques de lissage avec un ré-alignement sur l'évènement.

    Résultats : 1328 patients ont été inclus dans notre étude, d'âge moyen 65 ans 11 ans, ancienneté moyenne du diabète : 14 ans (10 ans) ; HbA1c moyenne : 7.79% (1.53) à l'inclusion. Trois profils d'évolution de l'HbA1c ressortent : ascension progressive vers 7.5% dans le groupe 1 (HbA1c < 6.7%), évolution descendante puis stabilisation autour de 8% dans le groupe 4 (HbA1c 8.6%) et évolution horizontale entre 7.5 et 8% dans le groupe 2 et 3. Il existe une forte corrélation entre l'HbA1c à l'inclusion et la MMA et entre l'HbA1c au hasard et la MMA (R=0.72, p value<0.0001 et R=0.79, p value<0.0001, respectivement). Dans le groupe des patients ayant subi une amputation, l'évolution de l'HbA1c est descendante jusqu'à l'évènement, HbA1c moyenne 6.9%, au moment de l'amputation puis s'horizontalise.

    Conclusion : dans la cohorte SURDIAGENE, l'HbA1c a une évolution convergente vers les valeurs de 7.5 et 8%, avec un profil différent selon l'HbA1c initiale. Les évènements cardiovasculaires majeurs et l'amputation n'impactent pas de façon notable la trajectoire de l'HbA1c.

  • Education thérapeutique à l'insulinothérapie fonctionnelle au CHU de Poitiers au sein d'une cohorte de 133 adultes diabétiques : évaluation rétrospective de l'impact sur les paramètres cliniques et biologiques à 12 mois    - Fauvergue Nathalie  -  17 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'insulinothérapie fonctionnelle (IF), développée en Allemagne à la fin des années 1970, est le traitement de choix du diabète insulinodépendant. Elle mime la sécrétion physiologique pancréatique via l'adaptation des doses d'insuline aux quantités glucidiques consommées et la correction instantanée des hyperglycémies par des injections d'insuline analogue rapide. Elle s'inscrit dans une démarche d'éducation thérapeutique visant à rendre les diabétiques autonomes dans la gestion de leur traitement et à améliorer leur qualité de vie.

    Objectifs : Nous avons évalué rétrospectivement l'efficacité, la sûreté et la satisfaction de 133 adultes diabétiques bénéficiant d'un programme d'éducation à l'IF au sein du service de diabétologie du CHU de Poitiers entre 2007 et 2012.

    Matériel et Méthodes : La cohorte monocentrique comprenait 147 adultes diabétiques ; 1 sujet a été exclu car formé dans un autre centre, 13 sujets ne disposaient pas de valeur d'HbA1c à 12 mois. Le critère de jugement principal était l'évaluation de l'équilibre glycémique 12 mois après la formation ; les critères de jugement secondaires étaient l'équilibre glycémique intermédiaire entre 3 et 6 mois, l'évolution pondérale, la survenue d'hypoglycémies sévères au cours de l'année suivant la formation et l'évaluation de la satisfaction vis-à-vis de la gestion du diabète à l'aide d'un questionnaire postal.

    Résultats : Parmi les 133 adultes diabétiques, dont 127 diabétiques de type 1, formés entre 2007 et septembre 2012 dans le service de diabétologie, 71 étaient des hommes. L'âge moyen était de 43 ans, le diabète évoluait depuis 19 ans. La valeur moyenne d'hémoglobine glyquée initiale était de 7.78%. Cette valeur diminuait à 7.53% à 12 mois (-0.25% à 12 mois, p <0.0001). Parallèlement, la prise de poids était modeste (+ 900 grammes en 12 mois, p < 0.05). La fréquence des hypoglycémies sévères n'augmentait pas au cours de l'année suivant la formation (0.10 événements/ patient/année contre 0.07 antérieurement, p = 0.18). La présence d'au moins un épisode sévère au cours de l'année précédant la formation était associée au risque de récurrence au cours du suivi. Les 69 sujets (53%) répondeurs sont en majorité satisfaits de cette formation et poursuivent leur pratique tout en l'adaptant à leur vie quotidienne. La note moyenne évaluant la satisfaction vis-à-vis de la gestion du diabète était de 8/10.

    Conclusion : La formation à l'IF permet d'améliorer l'équilibre glycémique et la qualité de vie sans majorer le risque d'hypoglycémies sévères ni entraîner de prise de poids importante. Nous avons confirmé les résultats des essais précédemment publiés.

  • Atteintes endocriniennes de la maladie d'Erdheim-Chester : une étude monocentrique de soixante-cinq patients    - Laugier-Robiolle Stéphanie  -  07 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : La maladie d'Erdheim-Chester (MEC) est une forme rare d'histiocytose non-langerhansienne caractérisée par une infiltration xanthomateuse des tissus par des histiocytes CD68+ et CD1a-. Un certain nombre d'atteintes endocriniennes a été décrit dans la MEC dans quelques case reports. Il s'agit principalement du diabète insipide associé ou non à une insuffisance antéhypophysaire. Il n'existe à ce jour aucune série étudiant les atteintes endocriniennes de la MEC. L'objectif de notre étude était d'étudier la prévalence des atteintes endocriniennes et leur évolution dans une large série de patients.

    Patients : Il s'agit d'une étude prospective monocentrique menée à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière, chez 65 patients consécutifs atteints de MEC, explorés dans les services de Médecine Interne ou d'Endocrinologie et Médecine de la Reproduction entre octobre 2007 et mai 2013.

    Résultats : Une dysfonction anté-hypophysaire est retrouvée chez 87.5%. Les atteintes endocriniennes par ordre décroissant étaient l'insuffisance somatotrope (67.9%), l'insuffisance testiculaire (53.1%), l'hyperprolactinémie (43.3%), le diabète insipide (34.5%), l'insuffisance gonadotrope (23.4%), l'insuffisance thyréotrope (9.5%) et l'hypothyroïdie périphérique (9.5%) puis l'insuffisance corticotrope (6.2%). Aucun cas d'insuffisance surrénalienne n'a été décrit. L'anomalie la plus fréquemment rencontrée à l'IRM hypophysaire était l'augmentation de l'épaisseur de la tige pituitaire, parfois de façon nodulaire (16.7%). Une atteinte testiculaire était décrite chez 29% des hommes, bilatérale dans 2 tiers des cas.

    Conclusion : Un bilan endocrinien doit être effectué au moment du diagnostic et un suivi endocrinologique doit être effectué une fois par an, afin d'améliorer la prise en charge des traitements hormonaux substitutifs et le suivi des patients.

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