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Endocrinologie, diabète, maladies métaboliques

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  • Obésité et hyperfiltration glomérulaire : étude transversale de la fonction rénale des patients obèses pris en charge dans le service d'endocrinologie du CHU de Poitiers entre mars 2012 et décembre 2015    - Barbieux Pauline  -  10 octobre 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prévalence de l'obésité est croissante en France et touche 15 % de la population adulte. On observe une augmentation de la glomérulopathie liée à l'obésité. Les premières manifestations de l'atteinte rénale chez les patients obèses asymptomatiques peuvent être l'hyperfiltration glomérulaire et la microalbuminurie. Nous avons évalué les caractéristiques clinico-biologiques des patients présentant une hyperfiltration glomérulaire. Nous avons également évalué les performances des estimateurs Cockcroft, MDRD, CKD-EPI et Mayo Clinic Quadratic (MCQ) equation dans notre population de patients obèses.

    Matériels et méthodes : Notre étude a inclus les patients obèses pris en charge dans le service d'endocrinologie du CHU de Poitiers en hôpital de jour nutrition entre mars 2012 et décembre 2015, ayant bénéficiés d'une mesure de débit de filtration glomérulaire (DFG) par 51CrEDTA. La créatininémie standardisée IDMS était également mesurée le même jour. La corrélation, le biais, la précision, la proportion pour 30% du DFG (P30), et l'aire sous la courbe (ASC) > 135 ml/min ont été calculés pour les formules Cockcroft, MDRD, CKD-EPI et MCQ equation.

    Résultats : 464 patients ont été inclus, dont 345 femmes. Les patients étaient âgés de 45,0 ± 12,1 ans, et l'IMC moyen était de 46,1 ± 8,2 kg/m2. Le mDFG était 135,9 ± 36,4 ml/min. 214 patients (46 %) présentaient une hyperfiltration glomérulaire, définie par un mDFG > 135 ml/min. Les patients obèses avec hyperfiltration glomérulaire étaient plus souvent des hommes, et étaient plus jeunes. Ils avaient un IMC, un poids, une taille et une surface corporelle (SC) plus élevés. Ils présentaient plus d'anomalies métaboliques : pression artérielle plus élevée, glycémie et HbA1C plus élevées, insulino résistance (avec l'HOMA-IR) augmentée, HDL cholestérol plus bas. Ils avaient une concentration et excrétion d'albumine urinaire plus élevées qu'ils soient diabétiques ou non. Ils avaient une concentration et excrétion d'urée urinaire plus élevées. L'estimateur donnant la meilleure performance dans notre population de patients obèses était CKD-EPI avec une corrélation de 0,72, un biais absolu de 5,48 ml/min, une précision de 25,3 ml/min, un P30 de 91%, une ASC > 135 ml/min de 75,4%.

    Conclusion : Dans cette population de patients obèses, l'hyperfiltration glomérulaire était fréquente. La formule CKD-EPI non indexée à la SC a démontré des performances supérieures à celles de Cockcroft, MDRD et MCQ equation.

  • Évaluation initiale et surveillance des incidentalomes de l'hypophyse : étude rétrospective d'une cohorte de 65 patients pris en charge au CHU de Poitiers depuis 1990    - Fraty Mathilde  -  28 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Face aux progrès techniques et à l'augmentation du nombre d'indications d'imagerie, la découverte d'incidentalomes de l'hypophyse est de plus en plus fréquente. Peu de séries d'incidentalomes sont rapportées dans la littérature, et peu de données sont disponibles concernant le risque évolutif de ces lésions. Nous avons réalisé une étude rétrospective s'intéressant au bilan initial et au suivi des incidentalomes hypophysaires pris en charge au CHU de Poitiers, en vue de proposer une stratégie de prise en charge adaptée aux lésions découvertes fortuitement.

    Matériels et Méthodes : Soixante cinq patients âgés de 12 à 85 ans ont été inclus, dont 41 n'ayant pas de lésions sécrétantes et dont le suivi minimal était de un an. Le retentissement initial ainsi que la durée de suivi des patients étaient analysés, ainsi que le nombre d'IRM, de bilans biologiques et d'évaluations cliniques effectués. La survenue de signes d'évolutivité lésionnelle a été étudiée.

    Résultats : 42 macro-adénomes, 8 micro-adénomes, 6 kystes, 2 craniopharyngiomes et 7 autres types de lésions ont été étudiés. La durée médiane de suivi était de 2 ans (1 à 15), plus élevée pour les macro-adénomes (n = 2+/-6) que pour les autres lésions (n = 2 +/-1 pour les microadénomes). Neuf patients ont été perdus de vue. Au moment du diagnostic , 35% des patients avaient une insuffisance antéhypophysaire et 12,5% avaient une atteinte des voies visuelles. Le nombre moyen de bilans biologiques et radiologiques effectués lors du suivi était de 2,9 par patient. La survenue de signes d'évolutivité radiologique, clinique ou biologiques était retrouvée chez 34% des patients (n=14) dont 35,6% des lésions non opérées, dans les 8 ans suivant le diagnostic. Pour les 2/3 d'entre eux, une indication chirurgicale ou la mise en place d'un traitement médicamenteux était indiqué à la suite de cette évolution tumorale. Les facteurs initiaux apparaissant liés à la survenue d'une évolutivité étaient la taille de la lésion (macro-adénomes), la présence d'un déficit antéhypophysaire et l'envahissement des sinus caverneux.

    Conclusion : Lors de la découverte d'un incidentalome hypophysaire, une évaluation initiale complète radiologique, clinique et biologique est justifiée en raison de la fréquence des anomalies cliniques et biologiques initiales. Une stratégie de surveillance adaptée au type de lésion doit être mise en place, conformément aux recommandations française publiées en 2015. La durée minimale de suivi proposée pour les macro-incidentalomes est de 8 ans compte tenu du risque évolutif. Une attention particulière pour les macro-adénomes, et les lésions associées au départ à une insuffisance antéhypophysaire et/ou une invasion du sinus caverneux doit être effectuée en raison d'un risque plus élevé d'évolutivité. Des mesures doivent être prises améliorer la qualité et la fiabilité du suivi et pour limiter le nombre de perdus de vue.

  • La fraction soluble du récepteur de type 1 au TNF : déterminants clinicobiologiques et intérêt pronostique dans la pathologie cérébrovasculaire chez le patient diabétique de type 2    - Laroussinie Aude  -  20 avril 2015  - Thèse d'exercice

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    Objectif : L'accident vasculaire cérébral (AVC) est un facteur de risque chez les patients diabétiques de type 2 (DT2). La fraction soluble du récepteur de type 1 au TNF (sTNFR1) est connue comme un biomarqueur pronostique de l'évolution vers l'insuffisance rénale des DT2. sTNFR1 est surexprimé en cas de thrombose artérielle au sein de la musculeuse des artères cérébrales. Son intérêt pronostique dans la pathologie cérébrovasculaire n'a pas encore été étudié. Nous avons cherché à authentifier les déterminants clinico-bliologiques influençant la concentration de sTNFR1 et à déterminer quelle est sa valeur pronostique dans la survenue de l'AVC chez les DT2 CKD-EPI 1-4 à partir de la population de la cohorte SURDIAGENE (Survie, Diabète de type 2 et Génétique).

    Matériels et méthodes : Un total de 1412 DT2 CKD-EPI 1-4 ont été suivis pendant une durée médiane de 70±38 mois. Soixante-huit AVC ont été répertoriés pendant le suivi. Un dosage de sTNFR1 a été réalisé à l'inclusion.

    Résultats : Les concentrations du dosage sérique de TNFR1 étaient en moyenne de 1867+/-630 pg/ml. 48,8% de la variance de la concentration sont expliqués par l'indice de masse corporelle, le DFGe, la uACR. La survenue d'un AVC au cours du suivi est corrélée à l'âge (HR 1,05 IC1,02-1,07), aux antécédents d'AVC et/ou d'AIT (HR 1,85 IC1,05-3,25), d'ACFA (HR 2,99 IC1,39-6,46) et à l'utilisation d'antiagrégants plaquettaires et/ou AVK (HR 1,78 IC1,08-2,96). Le sTNFR1 à l'inclusion n'est pas corrélé à la survenue d'un AVC dans la cohorte de SURDIAGENE (HR 2,65 IC 0,68-10,29 ; p=0,156).

    Conclusion : Les déterminants clinicobiologiques de la fraction soluble deTNFR1 sont l'indice de masse corporelle, le DFGe, l'uACR. Le TNFR1 n'est pas un facteur pronostique de survenue d'AVC chez les DT2 sans insuffisance rénale terminale.

  • Trajectoire de l'hémoglobine glyquée et impact des évènements cardiovasculaires chez le patient diabétique de type 2    - Hawken Claire  -  04 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le diabète est un problème de santé publique, pourvoyeur de complications micro et macrovasculaires. L'hémoglobine glyquée (HbA1c) est un marqueur de l'équilibre glycémique utilisé en routine clinique. De nombreux facteurs biologiques et génétiques influencent le taux d'HbA1c.

    Objectif : Etudier la trajectoire de l'HbA1c au cours du temps et l'impact des évènements cardiovasculaires (ECV) et des amputations chez le patient diabétique de type 2.

    Patients et méthodes : Nous avons étudié la cohorte SURDIAGENE (SURvie, DIAbète de type 2 et GENétique) au CHU de Poitiers entre 2002 et 2012. La trajectoire a été étudiée par technique de lissage, selon la répartition en quartiles d'HbA1c à l'inclusion. La relation entre la moyenne des moyennes annuelles (MMA) d'HbA1c et, d'une part, l'HbA1c à l'inclusion, et d'autre part, une HbA1c prise au hasard, ainsi que le coefficient de variation (CV) ont également été étudiés. L'étude de l'impact des évènements cardiovasculaires (ECV) de type infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral et de l'amputation sur la trajectoire de l'HbA1c, a reposé sur les mêmes techniques de lissage avec un ré-alignement sur l'évènement.

    Résultats : 1328 patients ont été inclus dans notre étude, d'âge moyen 65 ans 11 ans, ancienneté moyenne du diabète : 14 ans (10 ans) ; HbA1c moyenne : 7.79% (1.53) à l'inclusion. Trois profils d'évolution de l'HbA1c ressortent : ascension progressive vers 7.5% dans le groupe 1 (HbA1c < 6.7%), évolution descendante puis stabilisation autour de 8% dans le groupe 4 (HbA1c 8.6%) et évolution horizontale entre 7.5 et 8% dans le groupe 2 et 3. Il existe une forte corrélation entre l'HbA1c à l'inclusion et la MMA et entre l'HbA1c au hasard et la MMA (R=0.72, p value<0.0001 et R=0.79, p value<0.0001, respectivement). Dans le groupe des patients ayant subi une amputation, l'évolution de l'HbA1c est descendante jusqu'à l'évènement, HbA1c moyenne 6.9%, au moment de l'amputation puis s'horizontalise.

    Conclusion : dans la cohorte SURDIAGENE, l'HbA1c a une évolution convergente vers les valeurs de 7.5 et 8%, avec un profil différent selon l'HbA1c initiale. Les évènements cardiovasculaires majeurs et l'amputation n'impactent pas de façon notable la trajectoire de l'HbA1c.

  • Education thérapeutique à l'insulinothérapie fonctionnelle au CHU de Poitiers au sein d'une cohorte de 133 adultes diabétiques : évaluation rétrospective de l'impact sur les paramètres cliniques et biologiques à 12 mois    - Fauvergue Nathalie  -  17 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'insulinothérapie fonctionnelle (IF), développée en Allemagne à la fin des années 1970, est le traitement de choix du diabète insulinodépendant. Elle mime la sécrétion physiologique pancréatique via l'adaptation des doses d'insuline aux quantités glucidiques consommées et la correction instantanée des hyperglycémies par des injections d'insuline analogue rapide. Elle s'inscrit dans une démarche d'éducation thérapeutique visant à rendre les diabétiques autonomes dans la gestion de leur traitement et à améliorer leur qualité de vie.

    Objectifs : Nous avons évalué rétrospectivement l'efficacité, la sûreté et la satisfaction de 133 adultes diabétiques bénéficiant d'un programme d'éducation à l'IF au sein du service de diabétologie du CHU de Poitiers entre 2007 et 2012.

    Matériel et Méthodes : La cohorte monocentrique comprenait 147 adultes diabétiques ; 1 sujet a été exclu car formé dans un autre centre, 13 sujets ne disposaient pas de valeur d'HbA1c à 12 mois. Le critère de jugement principal était l'évaluation de l'équilibre glycémique 12 mois après la formation ; les critères de jugement secondaires étaient l'équilibre glycémique intermédiaire entre 3 et 6 mois, l'évolution pondérale, la survenue d'hypoglycémies sévères au cours de l'année suivant la formation et l'évaluation de la satisfaction vis-à-vis de la gestion du diabète à l'aide d'un questionnaire postal.

    Résultats : Parmi les 133 adultes diabétiques, dont 127 diabétiques de type 1, formés entre 2007 et septembre 2012 dans le service de diabétologie, 71 étaient des hommes. L'âge moyen était de 43 ans, le diabète évoluait depuis 19 ans. La valeur moyenne d'hémoglobine glyquée initiale était de 7.78%. Cette valeur diminuait à 7.53% à 12 mois (-0.25% à 12 mois, p <0.0001). Parallèlement, la prise de poids était modeste (+ 900 grammes en 12 mois, p < 0.05). La fréquence des hypoglycémies sévères n'augmentait pas au cours de l'année suivant la formation (0.10 événements/ patient/année contre 0.07 antérieurement, p = 0.18). La présence d'au moins un épisode sévère au cours de l'année précédant la formation était associée au risque de récurrence au cours du suivi. Les 69 sujets (53%) répondeurs sont en majorité satisfaits de cette formation et poursuivent leur pratique tout en l'adaptant à leur vie quotidienne. La note moyenne évaluant la satisfaction vis-à-vis de la gestion du diabète était de 8/10.

    Conclusion : La formation à l'IF permet d'améliorer l'équilibre glycémique et la qualité de vie sans majorer le risque d'hypoglycémies sévères ni entraîner de prise de poids importante. Nous avons confirmé les résultats des essais précédemment publiés.

  • Atteintes endocriniennes de la maladie d'Erdheim-Chester : une étude monocentrique de soixante-cinq patients    - Laugier-Robiolle Stéphanie  -  07 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : La maladie d'Erdheim-Chester (MEC) est une forme rare d'histiocytose non-langerhansienne caractérisée par une infiltration xanthomateuse des tissus par des histiocytes CD68+ et CD1a-. Un certain nombre d'atteintes endocriniennes a été décrit dans la MEC dans quelques case reports. Il s'agit principalement du diabète insipide associé ou non à une insuffisance antéhypophysaire. Il n'existe à ce jour aucune série étudiant les atteintes endocriniennes de la MEC. L'objectif de notre étude était d'étudier la prévalence des atteintes endocriniennes et leur évolution dans une large série de patients.

    Patients : Il s'agit d'une étude prospective monocentrique menée à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière, chez 65 patients consécutifs atteints de MEC, explorés dans les services de Médecine Interne ou d'Endocrinologie et Médecine de la Reproduction entre octobre 2007 et mai 2013.

    Résultats : Une dysfonction anté-hypophysaire est retrouvée chez 87.5%. Les atteintes endocriniennes par ordre décroissant étaient l'insuffisance somatotrope (67.9%), l'insuffisance testiculaire (53.1%), l'hyperprolactinémie (43.3%), le diabète insipide (34.5%), l'insuffisance gonadotrope (23.4%), l'insuffisance thyréotrope (9.5%) et l'hypothyroïdie périphérique (9.5%) puis l'insuffisance corticotrope (6.2%). Aucun cas d'insuffisance surrénalienne n'a été décrit. L'anomalie la plus fréquemment rencontrée à l'IRM hypophysaire était l'augmentation de l'épaisseur de la tige pituitaire, parfois de façon nodulaire (16.7%). Une atteinte testiculaire était décrite chez 29% des hommes, bilatérale dans 2 tiers des cas.

    Conclusion : Un bilan endocrinien doit être effectué au moment du diagnostic et un suivi endocrinologique doit être effectué une fois par an, afin d'améliorer la prise en charge des traitements hormonaux substitutifs et le suivi des patients.

  • Caractéristiques scanographiques des adénomes corticosurrénaliens sécrétant du cortisol : étude cas-témoin de 73 patients à l'hôpital Cochin    - Chambre Claire  -  30 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La nature bénigne ou maligne d'une masse surrénalienne doit être déterminée quel que soit son mode de découverte. En cas d'hypersécrétion de cortisol, la nature de la lésion guide la prise en charge préthérapeutique et thérapeutique. En cas d'incidentalome surrénalien, le caractère bénin orientera vers la surveillance. L'imagerie tient une place prépondérante dans l'analyse d'une lésion surrénalienne. Le TDM des surrénales est l'examen non invasif le mieux évalué pour caractériser cette lésion. Il permet de mesurer la densité spontanée, celle ci est le reflet du contenu en graisse de la masse surrénalienne. La densité spontanée reste le point central des algorithmes décisionnels de leur prise en charge. Sa valeur inférieure ou égale à 10 UH est en faveur de la bénignité avec une forte probabilité. Les facteurs influençant la densité spontanée ont été peu étudiés.

    Buts de l'étude : Notre étude voulait analyser l'influence de la sécrétion de cortisol sur les caractéristiques scanographiques des adénomes corticosurrénaliens. Densité spontanée et washout ont été étudiés.

    Matériels et méthodes : Soixante treize patients opérés d'un adénome corticosurrénalien à l'hôpital Cochin ont été inclus et ont été répartis dans deux groupes en fonction de leur statut hormonal. Trente cinq adénomes sécrétant du cortisol (FLU > norme supérieure) ont été comparés à trente huit adénomes non fonctionnels (FLU normal) de façon rétrospective. Le diagnostic d'adénome reposait sur l'analyse histologique. Tous les adénomes avaient été explorés par un TDM des surrénales.

    Résultats : La densité spontanée est plus élevée dans le groupe des adénomes sécrétant du cortisol que dans celui des adénomes non fonctionnels (23,5 versus 14,2 UH, p=0,004). Elle est supérieure à 10 UH dans 80% des cas d'adénomes sécrétant du cortisol. Une corrélation positive est retrouvée entre le FLU et la densité spontanée parmi l'ensemble des adénomes (r=0,36) et parmi les adénomes sécrétant du cortisol (r=0,38). La sensibilité du seuil de 60% pour le WO absolu est de 65%, celle de 40% pour le WO relatif est de 70% pour les adénomes sécrétant du cortisol. Sur le plan histologique, ces derniers sont pauvres en cellules claires et riches en atypies nucléaires comparativement aux adénomes non sécrétant. La densité spontanée est plus élevée au niveau des adénomes qui ont moins de 25% de cellules par rapport à ceux qui en ont plus de 25% (33,7 versus 12,9 UH, p<0,0001). Les atypies nucléaires sont aussi associées à la densité spontanée.

    Conclusion : Le niveau de sécrétion de cortisol doit être pris en compte dans l'interprétation de la densité spontanée. La sensibilité du seuil de 10 UH pour les adénomes cortisoliques est de 20%. L'étude du lavage du produit de contraste est alors plus performante que celle de la densité spontanée. Les adénomes sécrétant du cortisol sont pauvres en cellules claires, ce qui explique leur densité spontanée élevée. Cette caractéristique est probablement liée à une mobilisation accrue du cholestérol, précurseur du cortisol et disparition des inclusions lipidiques de la cellule.

  • Les diabètes monogéniques : état des lieux de la prise en charge en Poitou-Charentes à propos de 50 patients    - Rodes Marie-Laure  -  25 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : Les diabètes monogéniques représentent une forme rare mais probablement sous-évaluée de diabète. Le diagnostic moléculaire est indispensable pour améliorer la prise en charge de ces patients. Notre étude avait pour objectif de recenser les patients de la région Poitou-Charentes présentant un diabète monogénique et de décrire leur phénotype et leur prise en charge.

    PATIENTS ET METHODES : Nous avons réalisé une étude rétrospective, descriptive, multicentrique sur une série de 50 patients présentant un diabète monogénique confirmé génétiquement. Les données cliniques et biologiques (au diagnostic et à la dernière visite) ainsi que les données génétiques ont été recueillies.

    RESULTATS : Les mutations du gène de la glucokinase et du gène HNF1-α représentent à elles seules 72 % des diabètes monogéniques. Les autres diabètes monogéniques sont rares avec une mutation de l'ADN mitochondriale dans 10 % des cas, une mutation du gène HNF4-α dans 8 % des cas et une mutation des gènes HNF1-β, ABCC8, LMNA et WFS1 dans moins de 5 % des cas. Ces différents diabètes monogéniques sont dans 46 % des cas diagnostiqués au CHU de Poitiers, dans 26 % des cas au CH de Niort, dans 6 % des cas au CH de la Rochelle et dans 22 % des cas par des diabétologues libéraux (Poitiers, Angoulême, Châtellerault). A la découverte du diabète, les patients MODY 2 sont tous asymptomatiques avec un âge au diagnostic inférieur à 25 ans dans 91,7 % des cas. Les patients MODY 3 sont asymptomatiques dans 90 % des cas avec un âge inférieur à 25 ans dans 75 % des cas. Les patients diabétiques MODY 3 présentent plus fréquemment des complications dégénératives et sont plus fréquemment traités par antidiabétiques oraux ou insuline que les patients diabétiques MODY 2. En ce qui concerne les patients présentant un diabète mitochondrial, le mode de découverte est le plus souvent fortuit et l'âge au diagnostic est variable compris entre 26 et 50 ans. Les patients sont tous sous insuline et ne présentent pas de complications micro ou macrovasculaires. En ce qui concerne les atteintes extra-pancréatiques, une atteinte rénale est présente chez tous les patients MODY 5 et une surdité est retrouvée chez tous les patients présentant un diabète mitochondrial.

    CONCLUSION : Les diabètes monogéniques sont rares. Ils sont insuffisamment recherchés du fait du coût de l'analyse génétique et probablement sous-évalués car fréquemment classés à tort comme diabète de type 1 ou diabète de type 2. Or le diagnostic moléculaire est nécessaire pour mieux connaître l'évolution de la maladie, proposer un traitement approprié et réaliser un dépistage chez les apparentés. Les diabétologues doivent être sensibilisés à ces formes rares de diabètes.

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