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Chirurgie viscérale et digestive

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  • Histoire naturelle de la récidive après hépatectomie en deux temps pour métastases hépatiques de cancers colorectaux : étude rétrospective bicentrique    - Danion Jerome  -  09 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Les récidives après résection en deux temps des métastases hépatiques de cancer colorectal sont fréquentes. La résection itérative est une option validée chez les patients après résection hépatique classique pour métastases, avec un bénéfice en termes de survie globale. L’objectif de ce travail est d’explorer la récidive des patients après résection en deux temps, en termes de délai d’apparition, de type et de site concernés, et le pronostic associé.

    Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective bicentrique de 2005 à 2014 portant sur les patients ayant eu une résection complète en deux temps sans mortalité à 30 jours de métastases hépatiques de cancer colorectal. Le critère de jugement principal était la survie globale après résection en deux temps. Les facteurs de risques associés étaient analysés par régression selon le modèle de Cox. Les courbes de survie ont été décrites par la méthode de Kaplan-Meier avec comparaison par le test du Log-Rank. Les valeurs étaient considérées comme significatives pour p<0,05.

    Résultats : La population était composée de 32 patients. La médiane de suivi était de 25 mois. Il y a eu 10 décès et 29 récidives. Le taux de survie à 12 mois était de 90±5%, à 24 mois de 75±5%, et à 36 mois de 47±10%. Les deux facteurs associés significativement à la survie globale en analyse univariée sont l’insuffisance hépatique post-opératoire (HR : 0,167, p=0,016, IC95 : 0,039-0,721) et la résection itérative (HR : 5,518, p=0,031, IC95 : 1,171-26,013). Dans le sous-groupe des récidives hépatiques isolées, ce bénéfice à la résection itérative n’atteignait pas le seuil de significativité.

    Conclusion : La récidive après résection en deux temps est un événement fréquent. Lorsqu’elle est possible, la résection itérative des sites de rechute est associée à une meilleure survie globale. L’insuffisance hépatique post-opératoire semble être un facteur péjoratif pour la survie globale.

  • Prise en charge diagnostique et thérapeutique des tumeurs neuroendocrines du duodénum et de l'intestin grêle, histoire naturelle et pronostic : série monocentrique rétrospective    - Castagnet Marion  -  04 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prévalence des tumeurs neuroendocrines (TNE) est en grande augmentation ces trente dernières années, en raison de la survie prolongée de la plupart des patients. Les tumeurs les plus fréquentes sont digestives. La chirurgie, seul traitement curatif des tumeurs endocrines localisées bien différenciés, tient un rôle majeur dans la stratégie thérapeutique.

    Matériels et méthodes : Il s'agit d'une série rétrospective monocentrique incluant les patients pris en charge pour des TNE de l'intestin grêle et du duodénum de Janvier 1998 et Janvier 2014 au CHU de Poitiers. Les caractéristiques cliniques, biologiques et iconographiques ont été recueillies, ainsi que les données anatomopathologiques, la technique chirurgicale, le suivi oncologique et le devenir des patients jusqu'à la date des dernières nouvelles.

    Résultats : Trente huit patients ont été inclus, 34 TNE de l'intestin grêle et 4 TNE duodénale. Vingt étaient métastatiques au diagnostic. Trente quatre patients ont bénéficié d'une résection chirurgicale initiale. La tumeur primitive a été réséquée chez 86,8% (33) des patients. La résection était complète pour 50% (19) des patients. Le curage ganglionnaire portait sur le territoire de drainage de la tumeur avec une médiane de 7 ganglions sur la pièce opératoire. Les facteurs pronostiques de récidive retrouvés étaient : la présence de métastases ganglionnaires et à distance et l'index de Ki67 (p<0,05).

    Conclusion : La prise en charge des TNE doit s'intégrer dans une démarche pluridisciplinaire où le chirurgien joue un rôle prépondérant. Une standardisation de la prise en charge chirurgicale reste à établir mais il semble que le curage mésentérique ait un intérêt majeur dans le pronostic de la maladie.

  • Prise en charge chirurgicale de métastases hépatiques bilatérales de cancer colorectal : ALPPS versus chirurgie en "deux temps classique" : étude comparative rétrospective monocentrique    - Blanleuil Marie-Laure  -  12 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les métastases hépatiques sont présentes la moitié des cas au cours de l'évolution du cancer colorectal. Le meilleur traitement à ce jour est la chirurgie d'exérèse de ces métastases. La stratégie d'hépatectomie dite en "deux temps" a déjà ses preuves depuis plusieurs années, permettant des résections importantes tout en assurant une volumétrie hépatique viable. Depuis deux ans, une nouvelle technique prometteuse nommée par l'acronyme ALPPS, permet d'envisager également des résections majeures en une séquence de temps plus rapide.

    Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude comparative rétrospective monocentrique menée au CHU de Poitiers de janvier 2011 à juillet 2014 concernant la technique "deux temps classique" versus ALPPS. Onze patients ont été opérés selon la séquence ALPPS et sept patients selon la séquence "deux temps classique". Les données volumétriques, les complications, ainsi que la survie des deux groupes ont été recueillies et comparées.

    Résultats : Après analyse, le gain volumétrique et l'hypertrophie du futur foie restant obtenus chez les patients du groupe ALPPS sont supérieurs à ceux du groupe "deux temps classique" (p≤ 0,01) avec un gain d'hypertrophie moyen de 44%. Ces résultats sont obtenus en un délai beaucoup plus court (7 jours), durant une seule hospitalisation qui n'est pas supérieure en durée, aux hospitalisations cumulées de la chirurgie en deux temps. La survenue de complications après la chirurgie est significativement plus importante dans le groupe ayant eu une chirurgie selon ALPPS. Cette nouvelle technique a donc une morbi-mortalité propre avec des complications sévères dans 40% des cas et un décès dans notre série. Les récidives de la maladie après la technique ALPPS sont survenues de façon plus précoce à 3,5 mois en moyenne, mais de manière non significative par rapport aux résultats de la chirurgie en "deux temps classique".

    Conclusion : La technique d'hépatectomie selon ALPPS permet d'obtenir d'excellents résultats en terme d'hypertrophie de parenchyme hépatique, supérieurs à la chirurgie en "deux temps classique" et cela beaucoup plus rapidement. Toutefois la lourde morbi-mortalité de cette nouvelle chirurgie conduira sûrement à peser ses indications. Des études concernant de plus larges effectifs, avec un recul suffisant semblent nécessaires afin de pouvoir préciser les meilleures indications du ALPPS.

  • Chirurgie bariatrique et qualité de vie : étude prospective multicentrique    - Amichaud Régis  -  20 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Cette thèse rapporte les résultats d'une étude prospective multicentrique sur la chirurgie bariatrique, menée dans la région Poitou-Charentes de 2011 à 2013. A 6 et à 12 mois de la procédure, on observe une baisse significative de la masse pondérale, avec un pourcentage de perte d'excès de poids respectivement de 51.4 et 61.8%. La prévalence des comorbidités liées à l'obésité (diabète, HTA, dyslipidémie, SAS) régresse également de façon significative. La qualité de vie a été évaluée à l'aide de deux questionnaires : le WHOQOL-Bref, questionnaire développé par l'Organisation Mondiale de la Santé, et le IWQOL-Lite, questionnaire spécifique de l'obésité. Une amélioration significative a été constatée dans la totalité des domaines explorés. Ce travail sera soumis à publication.

  • Soins péri-opératoires en chirurgie colorectale    - David Anthony  -  10 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    Depuis les années 90, à l'ère de la chirurgie mini-invasive, la prise en charge péri-opératoire a complètement changé. Kehlet, initiateur de ce concept, en se basant sur des preuves scientifiques, a introduit la notion de « stress-free », grâce à une prise en charge multi-modale, requérant de nombreux acteurs de la santé.

    A ses recommandations s'ajoutent celles des sociétés savantes, dont le but reste la maitrise des complications, ainsi que les dernières publications en rapport avec la chirurgie colo-rectale programmée.

    La finalité primaire affichée par ce travail est de tenter de dégager des facteurs prédictifs d'échec de cette prise en charge. Nous avons pour cela réalisé une étude prospective incluant 79 patients sur 13 mois, opérés d'une résection colique ou rectale au CHU de Poitiers. Nous avons relevé plusieurs données de manière à nous donner une vue d'ensemble des pratiques du service et à étudier la morbi-mortalité.

    Le but secondaire de ce travail est la création d'un protocole prenant en compte toutes ces recommandations, de manière à réduire le taux de complications ainsi que les durées de séjour, tout en améliorant le confort du patient.

    La réussite d'une telle entreprise doit passer par l'information du patient, son adhésion étant indispensable pour garantir le succès, mais aussi des équipes médicales et para-médicales. Car si cette prise en charge montre un vrai intérêt économique, elle n'en reste pas moins très couteuse en ressources humaines.

    Les perspectives de cette étude seront de comparer ces données actuelles à celles recueillies une fois le nouveau protocole mis en place, afin d'en assurer la pérennité.

  • Résultats de la chirurgie bariatrique de l'adulte en région Poitou-Charentes : étude prospective    - Charalambous Charalambos  -  09 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : L'obésité morbide est la pandémie du 21ème siècle. La chirurgie bariatrique qui traite l'obésité est un domaine chirurgical prometteur, en plein essor actuel. La région Poitou‐ Charentes avec 14,2% d'obèses n'échappe pas à ce phénomène. Afin de connaître la validité de l'activité de la chirurgie bariatrique régionale nous avons conduit cette étude prospective pour des patients opérés entre avril 2011 et mars 2012 aux différents centres de la région, évaluant l'efficacité de la chirurgie en termes de perte d'excès de poids et de réduction des comorbidités les plus représentatives; le diabète de type II, l'HTA, la dyslipidémie et le syndrome d'apnée‐hypopnée obstructive du sommeil.

    PATIENTS ET MÉTHODES : Les patients opérés entre avril 2011 et mars 2012 ont été inclus de façon prospective dans les centres du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, la Polyclinique de Poitiers, le Centre Hospitalier de Rochefort, le Centre Hospitalier de Châtellerault et la Clinique du Mail à La Rochelle. Nous avons évalué la perte d'excès de poids et la résolution/amélioration des comorbidités associées à l'obésité morbide.

    RESULTATS : La cohorte se compose de 82 patients qui ont bénéficié de 2 AG, 65 SG, 8 GBP et 7 MGB. Nous en avons suivi 81 pendant 6 mois et 32 pendant 1 an. En termes de morbimortalité, il y a eu un décès, 7 fistules gastriques et 1 hémorragie. La PEP était de 52,4% à 6 mois et de 70,2% à 1 an. La perte de poids était de 30,2 kg à 6 mois et 39 kg à 1 an. Parmi les comorbidités associées nous trouvons une différence significative pour l'HTA et le SAHOS à 6 mois alors que les résultats pour le diabète et la dyslipidémie ne sont pas significatifs.

    CONCLUSION : L'obésité atteint des niveaux de pandémie actuellement. Notre étude rapporte non seulement les résultats plus qu'encourageants de cette chirurgie, mais aussi fait un recensement des pratiques régionales, instaurant un recueil des données. L'efficacité en termes de perte d'excès de poids sur un an est atteinte ; la réduction des comorbidités est significative pour l'HTA et le SAHOS. La chirurgie bariatrique, dans la lutte contre l'obésité diminue la surmortalité liée à l'obésité et à ses maladies associées et pourra être un jour à l'origine d'une diminution des dépenses de santé à ce propos.

  • Plateforme d’enseignement préclinique en chirurgie viscérale sur modèle animal    - Goudard Geoffrey  -  28 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    L’enseignement en chirurgie est en cours de changements importants. La pression médico-légale de plus en plus importante et la lutte contre la perte de temps au bloc opératoire pour rentabiliser son fonctionnement obligent à réviser l’apprentissage classique des internes de chirurgie au bloc opératoire basé sur le compagnonnage. La simulation est la base de ce nouveau système. Sa reconnaissance en tant qu’outil valide doit être faite pour imposer son utilisation. La mise en place d’une plateforme d’enseignement préclinique répond à ces nouveaux impératifs. Nous décrivons la création d’un tel programme destiné aux internes de Chirurgie Viscérale de 7 CHU français, l’élaboration d’échelles d’évaluation de performance et prouvons leur fiabilité pour l’évaluation des gestes de base en chirurgie. La poursuite du développement du programme est en cours avec l’élargissement du projet à d’autres CHU nationaux et au partenariat avec l’université libanaise du BALAMAN.

  • Apprentissage de la chirurgie par simulation : mise en place d'une plateforme d’enseignement préclinique sur modèle porcin dans l’inter-région Ouest    - Roussel Benjamin  -  28 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Jusqu'à présent, la formation des chirurgiens était assurée par compagnonnage. Depuis quelques années, l'apprentissage par simulation est en plein essor dans le domaine médical, et permet notamment l'acquisition des gestes de bases en chirurgie. Le but de ce travail est de dresser, dans une première partie, un portrait de la formation telle qu'elle était assurée jusqu'à aujourd'hui (notamment en France), puis d'effectuer une revue de la littérature sur l'apprentissage de la chirurgie par simulation. Dans une deuxième partie, nous présenterons la plateforme d'enseignement préclinique sur modèle porcin (modules laparotomie et coelioscopie) mis en place depuis septembre 2010 pour les internes de Chirurgie Viscérale de la région HUGO (Grand Ouest), avant d'analyser les résultats des échelles d'évaluations créées pour ce projet (population de n=46 internes).

    Méthode : La concordance inter-observateur des échelles d'évaluation a été mesurée selon le test du coefficient Kappa (K) de Cohen, puis comparée à la table de Landis. Nous avons ensuite évalué l'apport théorique (prétest et posttest) et pratique de cette simulation. L'analyse des résultats des évaluations s'intéresse à deux critères : la durée opératoire (globale, selon l'ancienneté des internes et selon le nombre de séances de simulation effectuées) et le score de réussite (score global et évolution sur trois séances successives).

    Résultats : La concordance inter-observateur apparaît bonne voire excellente (K entre 0.69 et 0.90, avec p<0.05). L'analyse montre des scores globaux excellents, avec un gain de temps, exprimé en durée opératoire nécessaires à la réalisation des exercices, apporté par la simulation au fil des séances (p<0.05).

    Conclusion : Nous sommes actuellement à un tournant de la formation chirurgicale. L'apprentissage des gestes élémentaires (basic skills en anglais) apparaît faisable par simulation, et notamment sur modèle porcin qui représente d'après la littérature le modèle se rapprochant le plus de l'homme. Notre étude démontre un gain indéniable de temps apporté par la simulation, permettant par la suite une mise en situation facilitée au bloc opératoire. Notre projet représente, à notre connaissance, le plus vaste projet de simulation sur modèle porcin mis en place à l'échelle d'une inter-région.

  • Facteurs prédictifs de gastroparésie postopératoire après duodénopancréatectomie céphalique    - Courvoisier-Clément Thomas  -  27 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La gastroparésie est une des principales complications après duodénopancréatectomie céphalique (DPC). Non vitale, elle majore la durée de séjour et le coût global de la DPC et engendre un inconfort important. Le but de cette étude est d’individualiser des facteurs prédictifs de gastroparésie postopératoire après DPC afin de mettre en place un traitement plus précoce et d’en réduire l’incidence.

    Matériel et méthode : Cette étude rétrospective concerne 132 patients ayant eu une DPC de Janvier 2004 à Décembre 2011. La définition de l’International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) a été utilisée pour affirmer la gastroparésie ainsi que son grade. Les données péri opératoires ont été recueillies et les facteurs prédictifs de gastroparésie de grade B ou C ont été recherché en analyse univariée puis multivariée.

    Résultats : Les facteurs prédictifs de gastroparésie de grade B ou C en analyse univariée sont : la fistule pancréatique de grade B ou C, l’hémorragie postopératoire, l’importance de la transfusion postopératoire, l’utilisation de traitement gastroparésiant en postopératoire et la nécessité d’une reprise chirurgicale ou d’un geste de radiologie interventionnelle. En analyse multivariée ce sont : la nécessité d’une reprise chirurgicale ou d’un geste de radiologie interventionnelle, un débit quotidien moyen de sonde naso-gastrique supérieur à 250 ml et la transfusion peropératoire.

    Conclusion : Les complications intra-abdominales (fistule pancréatique, hémorragie postopératoire,…) nécessitant souvent une reprise chirurgicale induisent une gastroparésie postopératoire secondaire dont le traitement est celui de la cause. La gastroparésie primaire semble inéluctable aux altérations physiologiques engendrées par la résection duodénopancréatique.

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