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Cardiologie et maladies vasculaires

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  • Evaluation de la performance diagnostique du scanner cardiaque non injecté pour la détection des anomalies de naissance des artères coronaires    - Bergere Vincent  -  21 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : Les anomalies de naissance des coronaires (ANOCOR) sont une pathologie rare mais potentiellement grave. Le scanner cardiaque injecté est recommandé en première intention pour le diagnostic et la caractérisation de ces anomalies. Nous nous sommes interrogés sur la performance diagnostique du scanner cardiaque non injecté pour le diagnostic des ANOCOR, plus rapide, moins coûteux, moins à risque.

    MATERIEL ET METHODES : Nous avons mené une étude d'évaluation de performance d'un test diagnostic, rétrospective et observationnelle, contrôlée, mono centrique, menée au CHU de Poitiers. Il s'agit d'une étude cas témoins. Nous avons inclus 77 cas porteurs d'ANOCOR appariés à 154 témoins non porteurs d'ANOCOR dont le diagnostic avait été porté sur le scanner injecté, la référence. Les 231 scanners non injectés des cas et des témoins ont été relus en aveugle par deux observateurs indépendants et expérimentés pour établir pour chaque lecteur les paramètres de performance diagnostique du scanner non injecté pour la détection des ANOCOR.

    RESULTATS : Le scanner non injecté apparaît modérément performant avec des bonnes sensibilités et des spécificités excellentes pour chaque lecteur (respectivement 61.04% et 72.73% pour les sensibilités et 97.40% et 94.16% pour les spécificités) menant à une précision diagnostique de 85.28% et 87% pour chaque lecteur. De très bonnes valeurs prédictives positives et négatives dans notre population (92.16% et 86.15% pour les VPP, 83.33% et 87.35% pour les VPN). Il apparaît fiable avec une reproductibilité inter observateur excellente (Coefficient Kappa a 0.840). Il n'est pas possible de conclure à une différence de performance du scanner non injecté en fonction du type d'ANOCOR.

    CONCLUSION : Le scanner non injecté semble donc constituer un examen modérément performant et fiable dans le diagnostic des anomalies de naissance des coronaires. Il apparaît modérément utile, étant très spécifique mais moins sensible : sa positivité permet presque d'établir le diagnostic mais sa négativité ne permet pas d'exclure complétement le diagnostic.

  • Facteurs prédictifs électrocardiographiques de mort subite cardiaque chez le patient diabétique de type 2    - Tavernier Marine  -  13 octobre 2020  - Thèse d'exercice


  • Programme PRADO IC dans la morbi-mortalité des patients insuffisants cardiaques à la sortie d'hospitalisation du CHU de Poitiers    - Delporte Geoffrey  -  09 octobre 2020  - Thèse d'exercice

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    Objectif. – Le but de l'étude est de décrire et d'évaluer l'impact du PRADO sur la morbi-mortalité des patients insuffisants cardiaques à la sortie du CHU de Poitiers.

    Méthodes. – Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique descriptive. Les patients hospitalisés au CHU de Poitiers pour insuffisance cardiaque entre le 01 janvier 2017 et le 01 mai 2019, et pour lesquels le PRADO IC avait été proposé, étaient inclus consécutivement. Le critère de jugement principal était la mortalité toute cause. Les critères de jugement secondaires étaient les délais avant ré hospitalisation pour insuffisance cardiaque, ainsi que leurs nombres.

    Résultats. – 316 patients ont été inclus dont 271 participants au PRADO IC et 45 non participants. Durant la période de suivi, 102 patients sont décédés dont 88 dans le groupe participant au PRADO IC et 14 dans le groupe non participant soit respectivement 32% et 33% des effectifs sans différence significative (P=0.93). Le décès survenait en moyenne à 41.39semaines. 113 patients (45%) participant au PRADO IC ont été ré hospitalisés pour insuffisance cardiaque contre 16 (38%) dans l'autre groupe sans que la différence ne soit significative (P=0.16). Le délai moyen avant la 1ère ré hospitalisation était de 30.72 semaines.

    Conclusion. – Nous n'avons pas mis en évidence l'impact du PRADO IC quant à la morbi-mortalité des patients insuffisants cardiaques à la sortie du CHU de Poitiers.

  • Variations anatomiques de l'artère inter-ventriculaire antérieure dans le syndrome de Tako-Tsubo : comparaison cas-témoins    - Bernis Valentine  -  28 novembre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La physiopathologie du syndrome de Tako-Tsubo (STT) reste mal élucidée à ce jour. De nombreuses hypothèses ont été formulées telles que l'hyperactivité du système sympathique et une décharge de catécholamines. La responsabilité des variations anatomiques coronaires dans la physiopathologie du STT a aussi été recherchée plus récemment. Objectif : L'objectif de cette étude était de mettre en évidence une association entre le syndrome de TakoTsubo et les variations anatomiques de l'artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) que sont les ponts myocardiques, les IVA longues et les tortuosités de l'IVA.

    Méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective cas-témoins incluant les patients hospitalisés aux Centres Hospitaliers de Poitiers et La Rochelle entre janvier 2012 et octobre 2018 ayant présenté un syndrome de Tako-Tsubo selon les critères InterTAK et ayant bénéficié d'une coronarographie. Ceux-ci ont été appareillés à des témoins en 1 pour 1 sur l'âge (à 3 ans prés), le sexe, le centre et l'année d'examen. Toutes les coronarographies ont été relues et les variations anatomiques de l'IVA (ponts myocardiques, IVA longues et tortuosités) ont été notifiées. Les données ont été analysées par une analyse de régression logistique conditionnelle exacte.

    Résultats : 148 patients ont été inclus avec 93% de femmes et un âge moyen de 70 ans. Un aspect écho-cardiographique typique de syndrome de Tako-Tsubo apical était présent chez 70% des patients. La présence de pont myocardique sur l'IVA a été retrouvée chez 28% des cas contre 16% des témoins p=0,094, les IVA longues étaient plus fréquentes chez les cas (45% vs 29% p=0,011) mais il n'y avait pas de différence significative pour les tortuosités de l'IVA (39% vs 35% p=0,5446).

    Conclusion : Notre étude retrouve une association entre le STT et la présence de ponts myocardiques ou d'IVA longues mais pas avec les tortuosités de l'IVA. En revanche, la force de cette association est faible et donc insuffisante pour expliquer cette pathologie à elle seule ce qui coïncide avec l'hypothèse d'une pathologie multifactorielle. Elle conforte l'idée que ces particularités de l'IVA pourraient constituer le lit de la physiopathologie de ce syndrome en association à d'autres facteurs et notamment l'hyper-activation du système sympathique ou n'être qu'un simple facteur de risque puisque le lien de causalité n'est établi.

  • Sleep apnea monitored by new generation pacemakers    - Bidegain Nicolas  -  22 octobre 2019  - Thèse d'exercice


  • Évolution de la sensibilité du baroréflexe spontané chez les patients bénéficiant d'une ablation de fibrillation atriale    - Clouard Mathilde  -  17 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Contexte : La fibrillation atriale (FA) est l'arythmie la plus fréquente et la place de l'ablation de la FA par cathéter est grandissante. La face postérieure de l'oreillette gauche est le siège d'un vaste réseau de fibres nerveuses appartenant au système nerveux autonome qui peuvent être lésées lors de l'ablation de la FA. Son implication dans la genèse et le maintien de la fibrillation atriale reste mal comprise. L'objectif principal de notre étude était d'évaluer l'impact de l'ablation de la FA sur la sensibilité du baroréflexe spontané (BRS) en position couchée. Les objectifs secondaires étaient d'étudier l'évolution d'autres marqueurs du système nerveux autonome : la variabilité sinusale et la variabilité de l'intervalle RR lors d'une manœuvre de Valsalva. Nous avons également évalué l'impact des modifications du BRS sur les récidives de FA.

    Méthode : Cette étude pilote était prospective, monocentrique et réalisée entre le 15/11/2018 et le 18/09/2019 au CHU de Poitiers et a inclus les patients ayant une primo-ablation de FA. Les critères d'exclusions étaient les suivants : reprise d'ablation de FA, un rythme électro-entrainé, refus de participer à l'étude. Les patients ont bénéficié d'une mesure du BRS et de la variabilité sinusale de manière non invasive avant l'ablation de FA, à J1 et dans les 3 à 6 mois après l'ablation de FA. Parallèlement, nous avons constitué un groupe contrôle sains. Le critère de jugement principal était la mesure du BRS par la méthode des séquences en position couchée. La variabilité sinusale était évaluée avec le SD et le PNN50.

    Résultats : 51 patients ont été inclus (Age moyen de 60 ±11ans; 17 % de femmes, 51% de FA paroxystiques, 49% de FA persistantes, 37% d'ablation par cryothérapie et 63% par radiofréquence). Les patients du groupe FA avaient un BRS plus faible que les contrôles sains (10,2 ±4,4 pour les contrôles, 8,3 ±2,9 pour les FA paroxystiques et 5,2 ±1,8 pour les persistantes ; p=0,01). Le BRS chutait significativement après l'ablation de FA (7,7 ±3,0 ms/mmHg avant ablation vs 4,4 ±2,3 ms/mmHg à J1 ; p < 0,0001). La mesure du BRS réalisée 3 à 6 mois après l'ablation n'était pas différente de la mesure réalisée à J1 (4,3 ± 1,7 ms/mmHg vs 4,4 ± 2,3 ms/mmHg respectivement ; p=0,77). Le SD et le rapport RR lors du Valsalva diminuaient après l'ablation (47,8 ±28,9 vs 23,7 ± 27,9 ms ; P<0,001 pour le SD; 1,18 ± 0,1 vs 1,08 ± 0,1, P=0,001 pour le rapport RR). Les valeurs du PNN50, du LF et du HF n'étaient pas modifiés après l'ablation. La FA a récidivé chez 11 (21,5%) patients. Il n'y avait pas de différence de variation entre les patients ayant récidivé et ceux n'ayant pas récidivé (3,6 ± 2,3 ms/mmHg vs. 3,9 ± 3,7 ms/mmHg respectivement ; p = 0,85).

    Conclusion : Dans cette étude pilote exploratoire, les patients en FA avaient un BRS en position allongée plus faible que les sujets du groupe contrôle. De plus, l'ablation de la FA a entrainé une chute du BRS de manière significative dès le lendemain de l'ablation et qui restait stable à distance de l'ablation.

  • Devenir à long terme et prise en charge des patients ayant présenté une fibrillation atriale de novo en réanimation médicale et unité de soins continus    - Blondel Carole  -  11 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La fibrillation atriale (FA) est une arythmie fréquente, grevée d'une importante morbi-mortalité (AVC, insuffisance cardiaque), dont le traitement associe anticoagulation et traitement anti-arythmique. Il n'existe actuellement aucune recommandation concernant la prise en charge des FA avec facteur déclenchant, ni aucune étude sur le devenir de ces patients. Or, les traitements anticoagulants sont responsables de saignements majeurs, leur balance bénéfice-risque doit donc être bien soupesée.

    Objectifs : L'objectif principal de notre étude était de déterminer la fréquence des récidives de FA (ou flutter atrial) à distance d'un premier épisode en réanimation médicale. Les objectifs secondaires concernaient le devenir des patients (fréquence des AVC chez les patients non anticoagulés, fréquence des ré-hospitalisations pour FA ou insuffisance cardiaque, mortalité à long terme) et la prise en charge de la FA en réanimation et à distance.

    Patients et Méthodes : Nous avons étudié la prise en charge des patients présentant un premier épisode de FA au sein des services de Réanimation médicale et d'Unité de Soins Continus du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers. Les traitements reçus en réanimation, à la sortie d'hospitalisation et à distance étaient décrits. La présence de FA à la sortie d'hospitalisation, les récidives de FA ou flutter, les ré-hospitalisations pour FA ou insuffisance cardiaque, la survenue d'évènement embolique, la mortalité à la date de point étaient relevés. Il s'agissait d'une étude rétrospective et observationnelle.

    Résultats : Cent-vingt-trois patients ont été inclus suite à une hospitalisation entre janvier 2012 et décembre 2017, principalement pour détresse respiratoire aiguë (43%) et choc septique (15%). Le suivi moyen était de 27 mois. 34 patients (28%) étaient en FA à la date de point (groupe « Récidive »), dont 18 étaient en FA persistante depuis la réanimation et 16 en récidive depuis une durée inconnue. Six patients ont présenté un AVC : 9% du groupe « Récidive » et 3% du groupe « Absence de récidive » (p = 0,20). Les patients du groupe « Récidive » étaient plus souvent ré-hospitalisés pour FA ou insuffisance cardiaque que ceux du groupe « Absence de récidive » (38% versus 6%, p < 0,001). Il n'y avait pas de différence en termes de mortalité. La moitié des patients étaient anticoagulés en réanimation et à la sortie d'hospitalisation ; ils étaient 43% à 1 an. En réanimation, 62% des patients recevaient un traitement par amiodarone et 26% des bêtabloquants. Un patient a bénéficié d'une cardioversion électrique. A 1 an, 43% des patients n'avaient aucun traitement antiarythmique, 17% étaient sous amiodarone et 45% sous bêtabloquants.

    Conclusion : Dans notre cohorte, 28% des patients ayant présenté un premier épisode de FA en réanimation médicale étaient en FA à la date de point, dont 53% en FA persistante depuis l'hospitalisation. Il n'y avait statistiquement pas plus d'AVC dans le groupe « Récidive » que dans le groupe « Absence de récidive », ni de différence de mortalité à long terme. Le taux de ré-hospitalisation pour FA ou insuffisance cardiaque était plus important dans le groupe « Récidive ». Environ la moitié des patients étaient anticoagulés durant l'hospitalisation et à distance. Des études complémentaires sont nécessaires pour mieux préciser le devenir embolique de ces patients.

  • Impact pronostique à un an de la pression artérielle pulmonaire systolique pré-interventionnelle après pose de valve aortique par voie percutanée    - Chatelin Adeline  -  10 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le remplacement valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI) est l'une des avancées les plus remarquables de la dernière décennie dans le domaine de la cardiologie interventionnelle. Il est devenu une excellente alternative au remplacement valvulaire chirurgical pour les patients inopérables ou à haut risque chirurgical, et pourrait le devenir pour les patients à risque intermédiaire voire faible risque. Malgré une nette diminution de la morbi-mortalité liée à cette technique, l'évaluation du pronostic des patients devant bénéficier d'un TAVI reste nécessaire. L'identification de facteurs prédictifs des complications a fait l'objet de nombreuses études. Parmi ceux-ci, l'hypertension artérielle pulmonaire apparait être un facteur pronostique péjoratif post-TAVI mais cela reste discuté. Il en est de même pour la dysfonction ventriculaire droite. L'objectif de l'étude est d'évaluer l'impact pronostique de la pression pulmonaire artérielle systolique (PAPS) et de la fonction systolique ventriculaire droite, analysées en échographie, chez les patients traités par TAVI.

    Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective monocentrique au CHU de Poitiers. Tous les patients qui ont bénéficié d'un TAVI dans notre centre du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2018 ont été inclus. L'analyse échographique a inclus la détermination de la PAPS et les paramètres de fonction systolique ventriculaire droite (TAPSE et onde S). Les patients étaient classés en 4 groupes : 1 si PAPS < 34 mmHg, 2 si PAPS entre 34 et 45 mmHg, 3a si PAPS entre 46 et 60 mmHg et 3b si PAPS > 60 mmHg (suivant les recommandations et les score de risques). Une échographie a été réalisée en pré-TAVI, à 1 mois et à 1 an. Le critère de jugement principal était la mortalité à 1 an.

    Résultats : 602 patients ont été inclus dans l'étude. La survie à 1 an post-TAVI était significativement liée à la PAPS pré-TAVI avec respectivement 94% de survie pour le groupe 1, 90% pour le groupe 2, 81 et 73% pour les groupes 3a et 3b (p<0.0001). Une valeur de TAPSE < 16 cm/s était également associée à une survie diminuée (10% vs 21%, p=0.0013). La valeur seuil de l'onde S à 10 cm/s n'était pas liée de façon significative à la survie des patients. En analyse multivariée, l'association d'une PAPS élevée et d'un TAPSE bas multipliait par 4 le risque de mortalité à 1 an (p=0,0003 ; HR 4,105 ; IC [1,901 ; 8,864]). Les rapports TAPSE/PAPS et S/PAPS étaient également deux paramètres pronostiques significatifs (respectivement p=0,0003 et 0,0009 en analyse en sous-groupes.

    Conclusion : La présence d'une hypertension pulmonaire et d'une altération de la fonction systolique ventriculaire droite avant le TAVI sont des facteurs de risque de mortalité à 1 an après intervention.

  • Cinétique de la Troponine T cardiaque au cours d'un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage : prévalence et facteurs prédisposants à la survenue d'un 2ème pic    - Bator Sophie  -  08 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La cardiopathie ischémique est la première cause de mortalité dans le monde. La Troponine T cardiaque (cTnT) est un marqueur spécifique et très sensible des lésions du myocarde, utilisée pour le diagnostic de l'infarctus du myocarde et pour évaluer son extension. La courbe d'élévation de la troponine après un STEMI traité par angioplastie primaire a été peu étudiée. L'évolution donne lieu soit à un simple pic ou à un second pic qui serait prédictif d'une dysfonction microvasculaire, associé à une augmentation du risque de mortalité et d'insuffisance cardiaque (6). Le but de cette étude est de permettre de reconnaitre quels patients présentent un 2ème pic, d'évaluer les caractéristiques cinétique et la valeur pronostic à long terme de ce 2ème pic.

    Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective monocentrique. Les patients admis pour un STEMI, entre 2012 et 2018 ont été inclus. Tous les dosages de cTnT réalisés dans les jours suivant l'infarctus ont été relevés.

    Résultats : 227 patients ont été inclus. 55% d'entre eux ont présenté un second pic d'élévation de cTnT dans les jours ayant suivi la survenue de leur STEMI. L'âge moyen total était de 60 ans, avec 76% d'hommes. Il n'y a pas de différence significative entre les 2 groupes en ce qui concerne leurs caractéristiques cliniques. On observe cependant la survenue plus fréquente d'un second pic en cas de réalisation d'une thrombo-aspiration, d'angioplastie primaire par stent actif, ou quand il s'agit d'une thrombose de stent. Un pic simple est plus fréquemment observé en cas de traitement médical seul, ou en cas de traitement par antiGP2b3a en IVSE. Il n'y pas de survenue plus fréquente d'une insuffisance rénale aigue pendant l'hospitalisation dans ce groupe, ni de différence sur la valeur du pic de CRP. Un 2ème pic est plus souvent observé en cas de flux TIMI 0 initial.

    Conclusion : Notre étude s'oriente vers la mise en évidence de STEMI plus graves en cas de survenue d'un second pic, dont la valeur pronostique reste à confirmer par des études prospectives de plus grande ampleur, et ceci pourrait permettre de définir le meilleur « timing » pour doser la cTn en post STEMI.

  • Comparaison selon le sexe, de la prise en charge des patients admis pour douleur thoracique avec élévation de troponine aux urgences cardiologiques du CHU de Poitiers    - Lidon Diane  -  04 juillet 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction: Malgré l'amélioration constante de la prise en charge des syndromes coronaires aigus (SCA), notamment grâce aux « unités de douleur thoracique », la mortalité cardiovasculaire reste la 1ère cause chez le femme en France. La sémiologie souvent moins « typique » de la douleur thoracique coronarienne chez la femme mène souvent à un retard au diagnostic et à une prise en charge moins optimale. Les objectifs de cette étude étaient d'analyser la prévalence du sexe féminin parmi les patients pris en charge pour douleur thoracique avec élévation de troponine au CHU de Poitiers, ainsi que d'évaluer la stratégie diagnostique dans cette population féminine et de la comparer à la population masculine.

    Méthodes et Résultats: Cette étude rétrospective observationnelle a analysé 13 746 patients ayant consulté aux urgences cardiologiques du CHU de Poitiers entre Janvier 2014 et Juillet 2017. Parmi eux, 2404 patients consultaient pour douleur thoracique avec élévation de troponine. Les 742 femmes incluses (30.9%) étaient significativement plus âgées 75 (±13) ans et avaient un score de Grace plus élevé (145 ±38) que les hommes (154 ±38; p<0.0001). Seulement 441 femmes (59.4%) ont bénéficié d'une coronarographie en 1ère intention contre 1237 (74.4%; p<0.0001) pour les hommes. Une cause ischémique a été retenue chez 454 femmes (61.2%) contre 1284 (77.3%) hommes. La proportion de MINOCA était plus importante chez les femmes (84, 17.5%) que chez les hommes (67, 5.2%; p<0.0001); et pourtant, seulement 52 femmes (7.0%) ont bénéficié d'une IRM myocardique. Autant d'hommes et de femmes restaient sans diagnostic à l'issue de la prise en charge.

    Conclusion: La première étiologie à évoquer devant un patient avec douleur thoracique et élévation de troponine est le SCA. De nos jours, cette pathologie n'est plus l'apanage des hommes et la coronarographie ne doit en aucun cas être retardée chez la femme, même en cas de douleur « atypique ». Qu'elle soit normale ou non elle permettra ou un geste thérapeutique précoce, ou de se diriger plus rapidement vers les examens complémentaires qui mèneront au diagnostic final.

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