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2013

Les travaux soutenues en 2013

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213 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 1 à 10
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  • La dénutrition chez les sujets âgés : rôle du pharmacien d’officine    - Al Arnaout Alexandra  -  20 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    La prévalence de la dénutrition est évaluée de 4 à 10 % à domicile, de 15 à 38 % en institution et de 30 à 70 % à l’hôpital. Les causes sont identifiées : elles sont d’ordre physiologique (anorexie du vieillissement), socio-environnemental et iatrogène (dénutrition exogène), pathologique (dénutrition endogène).

    La HAS a établi en 2007 les critères de dénutrition : - perte de poids : ≥ 5 % en 1 mois, ou ≥ 10 % en 6 mois ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois (dénutrition sévère) - IMC (kg/m²) : ≤ 21 pour les plus de 70 ans, ≤ 18,5 pour les moins de 70 ans < 18 (dénutrition sévère) - albuminémie < 35g/l < 30 g/l (dénutrition sévère) - MNA® < 17 La stratégie de prise en charge regroupe des conseils nutritionnels, une alimentation enrichie, des CNO, et si besoin une nutrition entérale voire parentérale en cas de tube digestif non fonctionnel. Les CNO sont des mélanges nutritifs prêts à l’emploi destinés à des fins médicales spéciales, prescrits chez les patients dénutris ou à risque de dénutrition, en complément de l’alimentation classique. Suivant l’apport nutritionnel, ils seront normo- ou hyperénergétiques, normo- ou hyperprotidiques. Ils existent sous différentes saveurs et textures, ce qui permet l’adaptation à la pathologie et au goût du patient.

    Le rôle du pharmacien est de promouvoir le PNNS, de participer à l’identification des patients à risque de dénutrition. Lors de la délivrance des CNO, il aura un devoir particulier de conseil et d’accompagnement, pour permettre au patient de bien comprendre l’intérêt thérapeutique du traitement, et assurer ainsi une bonne observance. Son rôle dans la NE et la NP est très limité.

  • Sensibilisation à l’oxyurose : enquête auprès des familles et des professionnels de l’officine de la Vienne    - Lacoste Audrey  -  19 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    L’oxyurose est une des verminoses les plus répandues dans les régions tempérées du globe et notamment en France. Cette parasitose du à un ver, Enterobius vermicularis, connaît une forte prévalence chez les sujets les plus jeunes, qui peut notamment s’expliquer par le manque de respects de certaines règles d’hygiène.

    Cependant cette parasitose est dans la majorité des cas bénigne et se traduit le plus souvent par un prurit anal, des signes de nervosités et des signes intestinaux.

    L’objectif de ce travail était d’évaluer le niveau de connaissances concernant cette parasitose, tant au sein des familles avec jeunes enfants, les principaux concernés par cette pathologie, qu’auprès des professionnels de santé de l’officine, qui sont parmi les premiers maillons du corps médical.

    Deux questionnaires spécifiques à ces deux populations ont donc été élaborés et distribués, d’une part à 258 pharmacies de la région Poitou-Charentes et d’autres part à 120 parents d’enfants scolarisés dans 3 écoles maternelles et primaires de Poitiers. Ceci nous a permis de récolter 90 questionnaires de professionnels et 103 de parents d’enfants scolarisés.

    Les résultats obtenus auprès du personnel officinal ont montré des degrés de connaissances disparates. Même si les connaissances théoriques sur cette verminose semblent bien avoir bien été assimilées par l’ensemble du corps officinal, avec néanmoins une information moins précise chez les préparateurs, l’étude a mis en évidence des déficiences dans le conseil apporté lors de la délivrance des traitements.

    Concernant les parents d’enfants scolarisés, il en est ressorti un assez bon niveau de connaissance sur les traitements et les modes de contamination, mais des lacunes au niveau de la mise en application des règles de base de la prévention. Le déficit de conseils mis en évidence chez les professionnels de l’officine pourrait expliquer au moins partiellement le comportement à risque observé dans les familles.

    En conclusion un conseil à l’officine mieux ciblé et plus systématique pourrait contribuer à la diminution de la prévalence de l’oxyurose.

  • Nouvelles stratégies anti-tumorales appliquées aux cancers les plus fréquents    - Lasserre Annabelle  -  19 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Le cancer est une maladie de l'ADN résultant de l'accumulation de mutations génétiques. Elle se caractérise par la prolifération anarchique de cellules anormales au sein d'un organe ou d'un tissu. Cette prolifération cellulaire donne naissance à une masse que l'on appelle tumeur. Certaines cellules peuvent migrer par voie sanguine ou lymphatique et coloniser d'autres organes pour former des métastases.

    Les facteurs de risque de la maladie sont de mieux en mieux connus : composante génétique, exposition à des carcinogènes (radiations ionisantes, carcinogènes du tabac, peintures, solvants...), mode de vie (alimentation …).

    Les traitements conventionnels sont la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.

    Les connaissances en immunologie ont permis de développer des stratégies thérapeutiques innovantes ; l'immunothérapie consiste à stimuler le système immunitaire des patients pour qu'il cible les cellules tumorales. Plusieurs modalités sont possibles : utilisation des antigènes tumoraux pour créer des vaccins, démasquage des antigènes tumoraux, utilisation de cellules immunitaires modifiées génétiquement.

    D'autres stratégies de thérapie génique existent ; la thérapie gène suicide consiste à introduire dans la cellule tumorale un gène codant pour une enzyme qui catalyse la formation de métabolites toxiques après administration d'une prodrogue. Il est également possible de cibler les cellules tumorales en utilisant des virus qui s'y répliquent préférentiellement : c'est la virothérapie oncolytique.

    Une autre approche est d'agir sur la néoangiogénèse, processus grâce auquel les tumeurs peuvent croître au-delà d'une certaine taille. Il s'agit par exemple, de cibler le VEGF et son récepteur à l'aide d'anticorps monoclonaux, de récepteurs solubles, d'inhibiteurs de l'activité tyrosine kinase....

    Des progrès pharmacologiques sont à souligner mais la cellule cancéreuse possède encore plusieurs secrets moléculaires à percer pour limiter complètement sa prolifération et prévenir toute récidive.

  • Évaluation du décret de juin 2010 concernant le statut de l'interne enceinte : enquête sur le stage en surnombre auprès d'internes de médecine générale    - Denfert-Gaget Ludivine  -  19 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : En 2010, un nouveau décret précisait les conditions de stage en surnombre pour les internes enceintes. Deux ans après, il paraissait intéressant de réaliser une évaluation de la situation sur le terrain et de l'impact d'une grossesse pendant le diplôme d'études spécialisées de médecine générale sur la formation de l'interne.

    Matériel et méthode : Lors du semestre d'hiver 2012/2013, une première enquête a été effectuée auprès des syndicats des internes de médecine générale de toutes les facultés de France métropolitaine, pour évaluer l'organisation des stages des internes enceintes. En octobre 2012, une deuxième enquête déclarative, a été réalisée auprès des internes de médecine générale de deux facultés (Poitiers et Tours). Enfin, en octobre 2013, 16 entretiens téléphoniques ont été réalisés auprès des internes, faisant partie de la deuxième enquête, ayant vécu une grossesse.

    Résultats : Le taux de participation des syndicats était de 100%. L'harmonisation des pratiques était totale, concernant la possibilité d'accéder à un stage en surnombre. Dans huit facultés, l'accès à ce type de stage était plus complexe et pouvait aboutir à un stage non choisi par l'interne. Pour 14 facultés, les terrains de stage n'étaient pas tous accessibles lors d'un surnombre. Enfin, sept facultés avaient choisi de reclasser les femmes ayant invalidé un semestre pour grossesse et n'étaient donc pas en conformité avec la législation. Parmi les 397 internes de Tours et de Poitiers, 26 femmes avaient vécu ou vivaient une grossesse. Les internes étaient 88% à dire que le déclassement, tel que la loi le prévoit n'était pas satisfaisant. Une interne sur cinq avait ressenti un impact négatif de sa grossesse sur sa formation. Lors des entretiens, le déclassement a été décrit comme injuste et délétère pour la formation de certaines internes, en amoindrissant leur choix de stage.

    Conclusion : La réforme de 2010 a permis une harmonisation totale des conditions de stage en surnombre. Néanmoins, des améliorations sont encore à apporter. Il faudrait que tous les terrains de stage soient accessibles. Le déclassement, qui est discriminant et préjudiciable pour la formation de certaines internes, devrait être modifié.

  • Le drilling ovarien : à propos d'une étude au centre hospitalier de Saintonge    - Capéra Elie  -  19 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) atteint une femme sur quinze dans le monde. Sa physiopathologie est encore mal définie et il peut entraîner des complications métaboliques ainsi que des troubles de la fertilité. Le drilling ovarien (ou multiperforation) est une technique chirurgicale qui vise à rétablir des ovulations et des grossesses spontanées chez ces patientes. Sa place dans la stratégie de prise en charge de l'infertilité liée au SOPK est toujours discutée. Nous cherchons à évaluer l'efficacité en termes de grossesse, les risques ainsi que les éventuels facteurs prédictifs de succès du drilling ovarien.

    Méthode Etude monocentrique rétrospective incluant 59 patientes SOPK infertiles ayant bénéficié d'un drilling ovarien au C.H de Saintonge entre 2001 et 2012. Le temps de suivi après l'intervention est de 12 mois. Une régression logistique multivariée a été utilisée pour analyser indépendamment le lien entre certains paramètres féminins et le succès de l'intervention.

    Résultats Après un an de suivi nous obtenons un taux de grossesse spontanée de 39 %, un taux de grossesse cumulative (après drilling ± stimulation de l'ovulation) de 56 %, un taux de grossesse multiple de 3 %, un taux de fausse couche spontanée de 15 % et un taux de complication opératoire de 5 %. Les seuls facteurs de bon pronostic que nous retrouvons sont : un IMC < 35 kg/m2 et un nombre de perforations supérieur à 20.

    Discussion Nous pouvons confirmer l'efficacité et les risques de cette chirurgie. L'analyse de la littérature conforte la place du citrate de clomifène comme traitement de première intention. En cas d'échec de ce dernier, une multiperforation ou l'utilisation de gonadotrophines est possible. Pour aider le praticien dans ce choix, les facteurs prédictifs de succès et les modalités exactes du drilling doivent encore être précisées.

  • Influence géographique des stages ambulatoires réalisés en Poitou-Charentes lors du 3e cycle sur le lieu d'installation des jeunes médecins généralistes : enquête auprès de 80 généralistes de premier recours issus de la faculté de Poitiers entre 2003 et 2007    - Lafon Perrine  -  19 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte: La démographie médicale est au centre de l'attention des instances sanitaires et politiques. Une baisse de la densité des médecins généralistes est en cours et va s'accentuer dans les années à venir. Cette situation est d'autant plus préoccupante à l'échelle des bassins où l'on observe 90% des inégalités de répartition des médecins généralistes au sein d'une même région. Afin de trouver une solution à cet état des lieux, nous nous sommes demandé quel rôle pouvait jouer les stages ambulatoires, effectués au cours du troisième cycle des études médicales, dans cette répartition. En effet, les stages chez le praticien permettent de découvrir un environnement de travail et peuvent être un éventuel déclencheur à une future installation.

    Objectif: L'objectif principal de cette étude est de savoir si les stages ambulatoires donnent envie de s'installer à proximité et si cela est concrètement le cas. L'objectif secondaire est de voir si le milieu de stage (urbain ou rural) influence le milieu d'installation.

    Méthode: Etude descriptive quantitative rétrospective réalisée auprès de 80 médecins généralistes installés en libéral en tant que médecins de premier recours et ayant fait leur internat à Poitiers. Ces médecins ont effectué leur(s) stage(s) ambulatoire(s) entre novembre 2003 et octobre 2007 inclus.

    Résultats: La région a su garder ses anciens internes puisque 74% des médecins se sont installés en Poitou-Charentes. Les stages ambulatoires ont donné envie de s'installer à proximité à 43% de nos interrogés mais au final seuls 23% l'ont réellement fait. Pour 5%, l'installation s'est faite au sein d'un lieu de stage. Le milieu de stage semble être plus influant puisque les médecins ont eu tendance à s'installer dans le même milieu que celui de leur stage. D'autres facteurs, plus difficiles à appréhender, rentrent en ligne de compte quant au choix du lieu d'installation parmi lesquels le type de cabinet, le travail du conjoint et les remplacements.

    Conclusion: Il semble nécessaire de développer plus de terrains de stage dans des zones sous-dotées ou susceptibles de le devenir. Certes, l'installation n'est pas une certitude mais le futur médecin peut y effectuer des remplacements ce qui n'est pas négligeable. Pour cela, il est absolument indispensable de recruter massivement des maîtres de stage et de redéfinir un zonage plus spécifique aux médecins généralistes de premier recours.

  • Modélisation de la réponse tumorale chez des patients atteints de lymphome    - Chauzy Alexia  -  18 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    L’objectif de ce travail est de développer un modèle pharmacodynamique de population permettant de décrire la réponse tumorale de patients atteints de lymphome et traités par le produit S lors d’une étude clinique de phase I/II. La réponse au traitement a été évaluée tout au long de l’étude selon les critères CHESON qui distinguent 4 catégories de réponses différentes (réponse complète, réponse partielle, stabilité tumorale, progression tumorale).

    La probabilité d’observer chaque réponse est modélisée en combinant un modèle à risques proportionnels et un modèle de Markov, prenant en compte la corrélation entre deux observations successives. L’intégration de covariables (la dose, le cycle, le groupe de lymphome, la phase de l’étude, le schéma d’administration) à ce modèle basique ainsi que la probabilité de sortir de l’étude sont testées afin de mieux décrire les données.

    Le modèle final comprend de la variabilité inter-individuelle sur les paramètres du modèle basique, une covariable (l’effet « lymphome folliculaire ») et un cinquième état correspondant aux sorties d’étude. A partir du modèle final, l’évolution des proportions des différentes réponses au cours du temps est simulée en s’affranchissant du design de l’étude afin d’évaluer le comportement du modèle sur un plus grand nombre de patients suivis tout au long de l’étude.

    Le modèle final permet de quantifier l’effet du produit S sur l’évolution de la réponse tumorale, évaluée au cours d’une étude précoce de phase I/II, dans le cas du lymphome. Ce modèle est amené à être enrichi lors des essais cliniques de phase III de grande envergure.

  • Quels sont les freins ressentis par les adolescentes pour aborder la contraception avec leur médecin traitant ? : enquête auprès de seize adolescentes par entretiens semi-dirigés    - Aupetit Delphine  -  17 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Depuis décembre 2012, le système français, jusque là « plus curatif que préventif » semble évoluer un peu, en proposant un accès gratuit et anonyme de la délivrance de certains contraceptifs, même si la consultation n'est pas encore prise en charge. Grâce à ses compétences et son accessibilité, le médecin traitant se positionne comme un interlocuteur de choix dans la contraception des adolescentes. Pourtant de nombreuses études montrent que les adolescentes ne pensent pas forcement à avoir recours au médecin traitant pour s'informer et avoir des conseils en matière de sexualité et de contraception. Nous nous sommes intéressés aux freins que les adolescentes pouvaient ressentir pour aborder la contraception avec leur médecin traitant.

    Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés, auprès de seize adolescentes charentaises âgées de 15 à 18 ans, au sein de cabinets médicaux en 2013. Les données ont été enregistrées puis retranscrites et triangulées. Les entretiens ont été interrompus à saturation des données.

    Résultats : Nous avons retrouvés des freins déjà connus et identifiés dans la littérature, concernant les craintes des adolescentes : la peur de l'examen gynécologique, la méconnaissance du secret professionnel, la crainte d'être jugée ou mal comprise et une pudeur personnelle. Mais également la nécessité que le médecin traitant soit à l'origine de la discussion. Mais notre étude met aussi en évidence que les adolescentes ont une vision limitée des compétences de leur médecin traitant, notamment en matière de contraception. Elles ne l'envisagent donc pas comme premiers recours en matière de gynécologie et donc de contraception, et préfère se tourner vers le gynécologue. En effet la grande majorité des adolescentes interrogées, sont suivies par un gynécologue pour la prescription et le suivi de leur contraception. Cette orientation vers un parcours de soin spécialisé, est guidée par la mère, qui tient aussi le rôle de confidente et oriente sa fille vers son gynécologue. Les réponses des adolescentes interrogées soulignent aussi l'importance d'une relation de confiance, entre médecin et adolescente, qui est souvent déterminée par le médecin généraliste lui même, et qui permet à l'adolescente de l'envisager comme un recours possible dans la prise en charge de sa contraception.

    Conclusion : Un certain nombre de freins ressentis par les adolescentes semblent pouvoir être corrigés. Il est avant tout nécessaire d'informer les adolescentes du rôle et des compétences de leur médecin traitant en matière de contraception, afin que l'idée que la santé de la femme est affaire de spécialiste soit nuancée. La proposition d'un « bilan première contraception » semble aussi pouvoir répondre à plusieurs problèmes en proposant une consultation gratuite et seule aux adolescentes. Et il serait intéressant que le médecin traitant en soit un intervenant majeur.

  • Evaluation de la qualité de la préparation du champ opératoire au CHU de POITIERS    - Frapin Axelle  -  17 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    L’infection du site opératoire (ISO) représente en fréquence la troisième infection associée aux soins soit 13,5% des infections nosocomiales identifiées dans l’enquête nationale de prévalence 2012. La surveillance des ISO dans le cadre du réseau de surveillance national établit un taux d’incidence de 0,93% parmi les 330 281 interventions surveillées en 2011. Leurs conséquences peuvent être dramatiques pour le patient (séquelles invalidantes, décès…) mais également pour la société puisque le coût d’une infection peut atteindre plusieurs dizaines de milliers de dollars.

    Des mesures préventives appliquées en préopératoire, péri-opératoire et postopératoire permettent de diminuer les risques d’ISO. L’antisepsie du champ opératoire est une étape capitale dans la prévention préopératoire de ces infections. Cette antisepsie permet d’éliminer la flore en transit sur la peau et les muqueuses mais également de réduire considérablement la flore commensale au niveau du champ opératoire.

    Nous présentons dans ce travail une évaluation des pratiques que nous avons menée en 2011 sur 680 interventions réparties sur 11 spécialités chirurgicales au CHU de Poitiers. Celle-ci montre que toutes les étapes de la préparation du champ opératoire sont respectées dans seulement 55 % des cas.

    Après diffusion de ces résultats auprès des équipes chirurgicales et para-médicales, une nouvelle évaluation menée en 2012 montre une amélioration des pratiques dans la plupart des disciplines. Pour certaines, les efforts doivent être maintenus. Pour d’autres l’intégration des bonnes pratiques nécessitera de profondes modifications des organisations. Un travail important a été réalisé avec les disciplines en difficulté qui ont été associées à l’actualisation du protocole institutionnel relatif à l’antisepsie du champ opératoire et qui devrait prochainement être validé par le Comité de Lutte contre les Infections nosocomiales (CLIN).

  • État des lieux des IVG en Charente en 2013 : quelles sont les causes des grossesses non prévues ? Place du médecin généraliste    - Marboeuf Quentin  -  16 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Les IVG constituent un problème majeur de santé publique en France. Leur chiffre est stable à 220 000 IVG par an en France métropolitaine depuis une dizaine d'années. Il existe aujourd'hui en France, un paradoxe contraceptif, la couverture contraceptive étant l'une des plus élevées au monde alors que le nombre d'IVG, dernier recours en cas d'échec de contraception, reste stable à un chiffre relativement élevé. Ce phénomène s'explique notamment par une augmentation du recours à l'IVG en cas de grossesse non prévue.

    Les causes des grossesses non prévues conduisant à l'IVG dans notre étude sont similaires à celles des grandes études nationales conduites sur le sujet. 33 % des femmes rapportent aucune contraception, 23 % des femmes rapportent un échec de la contraception orale, 20 % rapportent un échec du préservatif et 15 % une méthode naturelle.

    Le manque d'information est mentionné par 33% des femmes en ce qui concerne les avantages et les inconvénients des contraceptifs et par 25 % des femmes en ce qui concerne les consignes à appliquer en cas d'oubli et les différents contraceptifs existants.

    Les moyens à mettre en oeuvre pour tenter de réduire la part des IVG « évitables » et pour améliorer la contraception des femmes sont donc une amélioration de la qualité de l'information apportée en matière de sexualité et de contraception. De proposer une double contraception chez les jeunes et d'améliorer l'utilisation de la contraception d'urgence.

    Le médecin généraliste occupe une place principale dans ce dispositif de prévention des grossesses non prévues et de contraception car il est le premier interlocuteur des patientes dans le parcours de soins coordonnées.

    Deux axes de recherches pourraient être mis en place. Un premier, étudiant la satisfaction et le vécu des patientes lors de la prise en charge de l'IVG. Un second, recherchant la place de l'ambivalence vis-à-vis du désir de grossesse parmi les causes de grossesses non prévues donnant lieu à une IVG.

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