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  • Création d'un site internet pédagogique francophone pour les médecins généralistes : "Cannabis : repères pour intervenir"    - Lanson Nelly  -  11 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Avec 1.2 millions d'usagers réguliers recensés en 2011 et les conséquences sanitaires et sociales qui en découlent, la consommation de cannabis est aujourd'hui en France un problème de santé publique. Les médecins généralistes sont en première ligne pour dépister et, si besoin, prendre en charge les consommateurs, mais une majorité déclare se sentir démunie, par manque de formation. Un travail national collectif piloté par le Dr Binder avait créé un CD ROM, scientifiquement validé en 2006. Il proposait aux médecins généralistes des attitudes professionnelles adaptées face à un consommateur de cannabis. Ce CD est épuisé. Le Dr Binder a eu l'idée de mettre à jour et de transposer le contenu de ce CD ROM sur un support plus facilement diffusable et utilisable en consultation : un site internet.

    Objectif : Créer un outil d'aide à la consultation "cannabis" qui soit rapide, précis, qualitatif en terme d'information scientifique, facilement actualisable et de grande fiabilité, pour être à même d'être utilisable en pratique quotidienne de médecine générale.

    Moyens : J'ai été associé à ce travail. Cette thèse relate dans le détail les différentes phases de création du site "Cannabis : repères pour intervenir". Le premier temps a été de constituer une équipe d'experts de niveau national et de trouver des financements. Le second temps a consisté à travailler le fond : remodeler et ré-actualiser les données. Une année de recherche et de réflexion a été nécessaire. Le troisième temps a été celui du travail de la forme : nous avons travaillé sur le contenu, les illustrations, la navigation, les vidéos, et le moteur de recherche du site. Le quatrième temps a été celui du pilotage et de la validation de la mise en œuvre.

    Résultat : Ce site est fonctionnel, il est en ligne depuis le 27/02/2013.

    Discussion : Nous pouvons mesurer le succès et bienfondé de ce projet innovant à la fréquentation du site en hausse constante.

  • Importance relative des conditions d'exercice professionnel dans la décision d'accepter la succession d'un médecin généraliste : étude quantitative réalisée auprès des médecins généralistes remplaçants en Poitou-Charentes    - Sling Romain  -  11 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Depuis plusieurs années les inégalités de répartition géographique des médecins, notamment des médecins généralistes placés en première ligne, inquiète notre pays. Malgré les incitations à l'installation et les recherches actives de successeurs par les pouvoirs publics La médecine générale libérale traverse une crise de vocation avec un nombre de cessations d'activité supérieur aux nouvelles installations.

    Objectif : Evaluer, sur un échantillon de médecins généralistes remplaçants du Poitou-Charentes, l'importance des caractéristiques d'exercice du métier pour déterminer les facteurs favorables ou défavorables à la succession d'un médecin généraliste installé.

    Matériel et méthode : Enquête quantitative par questionnaire en ligne réalisée auprès des médecins généralistes remplaçants sur la région Poitou-Charentes. A chaque critère était demandé d'évaluer un niveau d'importance auquel était attribué une valeur numérique. Les moyennes obtenues ont été comparées pour établir un classement précisant l'existence ou l'absence de différence significative entre chacun des critères.

    Résultats : Le questionnaire a permis de recueillir 99 réponses. Les critères défavorables à la reprise d'une activité de médecine générale sont respectivement : l'absence de secrétariat, le cabinet solitaire, le cabinet accolé au domicile, le salariat et l'utilisation uniquement d'un secrétariat téléphonique. En l'absence de ces facteurs négatifs, l'informatisation du cabinet, les bons rapports entre confrères d'un même cabinet, la possibilité au conjoint de conserver son emploi actuel et consulter sur rendez-vous, sont les principaux facteurs favorisant la décision d'un remplaçant pour accepter une succession.

    Conclusion : Cette étude a permis de faire ressortir de manière significative un certains nombre de critères sur lesquels les médecins généralistes remplaçants fonderont leur décision de succéder à un médecin généraliste installé. Certains facteurs sont immuables, il faudra alors chercher comment conseiller les médecins "à risque" pour rendre leur succession intéressante.

  • Pratique de la vaccination anti-méningococcique C par les médecins généralistes en Charente en 2014    - Racapé Anne  -  11 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Le médecin généraliste est l'un des principaux acteurs de la mise en pratique des vaccinations, véritable enjeu de santé publique.

    La vaccination anti-méningococcique C a intégré le calendrier vaccinal français en 2010. Le schéma à 1 dose à l'âge de 12 mois, avec rattrapage jusqu'à 24 ans, a été retenu après un long travail du CTV et du CSHPF. Quatre raisons principales ont motivé cette intégration au calendrier vaccinal : l'incidence des IIMC en France, l'émergence de souches virulentes depuis quelques années, l'existence de vaccins sûrs et efficaces, et l'exemple positif de la vaccination de masse dans différents pays européens.

    Dans l'enquête menée en Charente, et basée sur un questionnaire anonyme diffusé par voie postale, 75 réponses ont été obtenues (45 non-réponses), sur un total de 269 médecins généralistes correspondant aux critères de l'étude.

    Les buts de cette étude étaient d'évaluer la connaissance et la mise en pratique de cette nouvelle recommandation concernant la vaccination anti-méningococcique C.

    Le taux de réponse au questionnaire était de 62,5%. Le sex ratio H/F était de 1,68, et l'âge moyen des médecins interrogés était de 52,7 ans. 94,7% des praticiens interrogés déclaraient connaître la nouvelle recommandation, les deux modes d'information les plus fréquents étant la presse médicale (41,3%) et la lecture du Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (33,3%). 62,7% des médecins déclaraient proposer systématiquement la vaccination aux enfants de 1 an, et 65,7% proposaient systématiquement le rattrapage pour les patients de 2 à 24 ans. Parmi les 37,3% de médecins déclarant ne pas proposer systématiquement la vaccination, 50% invoquaient le trop grand nombre de vaccins dans la petite enfance pour les nourrissons, et l'oubli pour le rattrapage à 65,4%. 58,7% des médecins rapportaient des réticences de leurs patients vis-à-vis de la vaccination, 21,3% des médecins considérant eux-même le vaccin comme peu utile.

    Cette enquête montre que les nouvelles recommandations de la vaccination anti-méningococcique C sont largement connues en Charente. La couverture vaccinale reste cependant insuffisante pour atteindre les objectifs de l'HAS, la Charente se plaçant au niveau de couverture national, à savoir 60%, contre les 80% attendus. Les réticences de la patientèle et l'oubli de proposition systématique semblent être les deux freins principaux à l'obtention de la couverture vaccinale attendue. Une meilleure formation médicale auprès des médecins généralistes, principaux acteurs de santé dans la vaccination de masse, semble être nécessaire afin de les sensibiliser aux enjeux de cette vaccination, et d'améliorer l'adhésion de la population à cette nouvelle recommandation.

  • Adaptation thérapeutique dans les spondyloarthrites : intérêt des dosages sanguins des anti-TNFα    - Grange Timothée  -  05 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Actuellement, les thérapeutiques à disposition dans les spondyloarthrites (SA) sévères sont limitées à 5 molécules d'anti-TNF alpha. L'optimisation de ces traitements apparaît alors comme une attitude thérapeutique intéressante.

    Objectif : Evaluer l'intérêt en pratique courante des dosages sériques de l'infliximab et de l'adalimumab pour optimiser l'adaptation thérapeutique des SA.

    Patients & Méthodes : Etude rétrospective monocentrique observationnelle, portant sur une cohorte de patients atteints de SA suivis dans le service de Rhumatologie du CHU de Poitiers et ayant bénéficié d'un dosage de concentration sérique d'infliximab ou d'adalimumab de janvier 2009 à avril 2014. Les dosages ont été réalisés au laboratoire du CHU de Tours selon une technique ELISA. Les résultats de ces derniers distinguaient les concentrations faibles, cibles ou élevées en comparaison aux concentrations modélisées attendues. Les patients sont distingués en 2 groupes : les patients en rémission et les patients en échec. L'impact du dosage sur l'adaptation thérapeutique a été évalué chez chaque patient ainsi que l'influence du dosage sérique sur le maintien à 1 an de l'adaptation thérapeutique.

    Résultats : Dans notre étude, 109 dosages ont été réalisés chez 69 patients et seulement 55,1% des dosages ont finalement été utilisés pour l'adaptation thérapeutique. Dans le groupe de patients en rémission : 25 dosages ont pu être analysés et la réduction de posologie est plus fréquemment pratiquée en l'absence de connaissance des résultats des dosages (65% versus 40%). Dans ce même groupe, chez les patients ayant bénéficié d'un espacement de traitement, 78,6% des concentrations sériques étaient élevées ou cibles. Cent pour cent des patients ayant bénéficié d'un espacement ont pu maintenir leur traitement à 1 an, y compris pour les 2 patients avec des concentrations initialement faibles. Il n'a donc pas été retrouvé d'influence de la concentration sérique sur le maintien de l'espacement à 1 an. Dans le groupe de patients en échec : 71 dosages ont pu être analysés. Concernant les modifications thérapeutiques, rotation ou augmentation de traitement, nos attitudes thérapeutiques étaient proches que l'on connaisse ou non les résultats des dosages (pour la majoration de traitement : 52,9% versus 56,2%; et pour la rotation de traitement : 47,1% versus 43,8%). Dans ce même groupe, 72% des concentrations sériques étaient faibles. Seulement 22,2% des patients en échec ont pu maintenir leur adaptation thérapeutique à 1 an. Il n'a donc pas été retrouvé d'influence de la concentration sérique sur le maintien de l'adaptation thérapeutique à 1 an.

    Conclusion : Notre étude ne montre pas d'intérêt, en pratique courante, à la réalisation de dosages sériques des anti-TNF alpha pour optimiser l'adaptation thérapeutique, mais une étude contrôlée randomisée reste nécessaire.

  • Étude "Karaté Adapté" : rééducation du membre supérieur post AVC en phase chronique : apport d'une technique de Karaté Adapté    - Larbere Pauline  -  05 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Avec l'amélioration des connaissances sur la plasticité cérébrale, on sait aujourd'hui que le potentiel de récupération après une lésion persiste même longtemps après celle-ci, en phase chronique. L'enjeu actuel est de trouver des techniques de rééducation ludiques et innovantes afin de susciter l'adhésion des patients dans cette phase.

    Objectifs : Observer l'effet d'une rééducation du membre supérieur s'inspirant du karaté adapté sur les capacités fonctionnelles et sur la qualité de vie des patients hémiparétiques en phase chronique.

    Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, préliminaire de faisabilité. Neuf patients hémiparétiques en phase chronique (> 1 an) ont participé à un programme de karaté adapté pendant 5 semaines : 2 séances par semaine pratiquées en groupe associées à des exercices au domicile 2 fois par jour. Nous avons principalement évalué l'effet du karaté adapté sur la fonction du membre supérieur par l'Action Researh Arm Test (ARAT). Secondairement, nous avons observé l'évolution fonctionnelle du membre supérieur (ARAT et Echelle Modifiée de Frenchay : EMF) durant le programme et à distance ainsi que la qualité de vie (Euroqol : EQ5D).

    Résultats : Aucune différence significative n'a été observée sur les échelles fonctionnelles du membre supérieur. Cependant, il est noté une tendance à l'amélioration de l'ARAT (moyenne de 1.4 ; p=0.63) en fin de prise en charge, se poursuivant à distance. L'amélioration prédomine sur la préhension fine. La qualité de vie s'est améliorée significativement à la fin du programme (moyenne de 12.2 ; p=0.008) perdurant à distance (moyenne de 3.8 ; p=0.2).

    Conclusion : L'absence d'effet significatif peut être expliquée entre autres par le manque d'effectif de notre étude. Cependant, le karaté adapté parait être un outil intéressant en phase chronique. Cette étude ouvre un champ d'investigation dans le domaine de la rééducation.

  • Prévalence de la carence martiale après une hospitalisation en réanimation et lien avec la fatigue    - Papet Thibaut  -  03 septembre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prévalence de la carence martiale (CM) à l'admission en réanimation est d’environ 25 à 40 %. Les pertes de sang sont importantes lors d'un séjour en réanimation, conduisant à une perte de fer, mais la prévalence de la CM à la sortie de réanimation est inconnue. La CM a été associée à la fatigue et à la faiblesse musculaire et pourrait donc nuire à la réadaptation post-réanimation. Le but de cette étude était d'évaluer la prévalence de la CM à la sortie de réanimation, à 28 jours (J28), et à 6 mois (M6) et le lien avec la fatigue.

    Méthodes : Nous avons mené cette étude observationnelle prospective multicentrique en réanimation (4 hôpitaux universitaires). Les patients anémiques adultes (anémie définie par une hémoglobinémie (Hb) < 13 g/dL chez les hommes et < 12 g/dL chez les femmes) hospitalisés pendant au moins 5 jours avaient un bilan martial à la sortie, à J28 et M6. La CM a été définie par une ferritinémie < 100 μg/L ou < 300 μg/L avec une saturation de la transferrine < 20 %. La fatigue a été évaluée par échelle numérique et le questionnaire MFI-20 à J28 et M6 ; et la faiblesse musculaire par un test de force de poigne à la sortie de réanimation.

    Résultats : Parmi les 107 patients (hommes : 77 %, âge médian de 63 [48-73] ans) ayant un bilan martial complet à la sortie de réanimation, 9 (8,4 %) avaient une CM. A la sortie de réanimation, leur hémoglobinémie (9,5 [87,7 à 10,3] vs 10,2 [92,2 à 11,7] g/dL], p=0,09), la réduction de force de poigne (52,5 % [30 %-65 %] vs 49,5% [15,5 %-67,7 %] de la valeur normale, p=0,61) et l'échelle visuelle analogique de fatigue (57 [40-80] vs 60 [47,5-80] /100, p=0,82) n'étaient pas différents de patients sans CM. A J28 (n=80 patients) et à M6 (n=78 patients), la prévalence de la CM a augmenté de respectivement 25 % et 35 % alors que la prévalence de l'anémie est passé de 100 % à respectivement 80 % et 25 % (p<0,0001). La CM a été associée à une fatigue accrue à J28, après ajustement sur les principaux facteurs confondants, y compris l'anémie. A M6, cette association avait disparu.

    Conclusion : La prévalence de la CM après un séjour en réanimation prolongé a augmenté de 8 % à la sortie à 35 % 6 mois. La CM est associée à une fatigue accrue, indépendamment du taux d'hémoglobine, à J28.

  • Traitements chroniques et mécanismes de thermorégulation    - Bobin Blandine  -  11 juillet 2014  - Thèse d'exercice

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    Certains animaux et l’Homme peuvent maintenir leur température corporelle dans des limites très étroites malgré de larges variations de la température ambiante : c’est l’homéothermie. Mais pour maintenir une température corporelle relativement élevée et stable, il existe des mécanismes de régulation précis. Ces mécanismes sont appelés mécanisme de thermorégulation et, plus précisément mécanismes de thermogenèse lorsque l’organisme doit s’adapter au froid, et mécanisme de thermolyse lorsqu’il doit se protéger de températures trop élevées.

    Si ce système thermorégulateur est déficient ou si le stress thermique est trop important, des effets néfastes peuvent apparaître (hypothermie, gelures, fatigue due à la chaleur, coup de chaleur etc.).

    Face à ces stress thermiques trop intenses (canicule, épisode de grand froid), certaines populations sont plus vulnérables : personnes âgées, nourrissons, personnes isolées, personnes atteintes de pathologie chronique et nécessitant un traitement médicamenteux.

    En effet, certains médicaments, de part leur mécanisme d’action semblent pouvoir avoir une influence sur les mécanismes de thermorégulation, aussi bien au niveau central qu’au niveau périphérique.

    La prise chronique de ces traitements pourrait donc avoir une influence sur la morbidité et la mortalité des pathologies observées en cas de températures extrêmes.

    Faut-il adapter le traitement habituel des patients atteints de maladies chroniques, traités par ces médicaments lorsque les conditions climatiques deviennent extrêmes ? Bien qu’il appartienne seulement au médecin traitant de ces patients de répondre à cette question, le pharmacien possède un rôle de surveillance de ces sujets à risque souvent polymédiqués et isolés.

    De plus, certains de ces médicaments sont des médicaments conseils, le pharmacien peut donc veiller à ne pas associer au traitement chronique de ces patients, des spécialités ayant des effets similaires sur l’adaptation au froid et à la chaleur.

  • Intoxications aux drogues: enquête aux urgences du centre hospitalier universitaire de Poitiers    - Gaillardon Vincent  -  11 juillet 2014  - Thèse d'exercice

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    Depuis des années, l’usage de drogues et la toxicomanie constituent un véritable problème de santé publique. A l’échelle mondiale, on estime que plus de 200 millions de personnes consomment des drogues illicites. En Europe, la consommation de drogues est historiquement élevée ces dernières années et de nombreux problèmes, qui remettent en question les politiques et les modèles de pratiques actuels, émergent: apparition de nouveaux produits de synthèse et de nouveaux types d’usage.

    L’objectif de cette thèse est d’étudier les risques engendrés par la consommation de drogues à travers une étude descriptive rétrospective menée aux urgences du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers, du 1er juin 2008 au 31 mai 2011, sur 48 cas d’intoxication. Quelles sont les principales caractéristiques du patient? L’usage de drogue est-il volontaire ou accidentel? Quelle drogue est incriminée? Quels signes cliniques présente l’intoxiqué? Est-ce une récidive?

    Tous les cas d’intoxication recensés dans cette enquête ont une évolution favorable avec un retour au domicile, soit immédiatement après le séjour aux urgences, soit après quelques jours dans un autre service hospitalier. La grande majorité des intoxications résulte d’une consommation volontaire de drogues à la recherche des effets de renforcement positif la plupart du temps, ou parfois, pour pallier un syndrome de manque.

    L’enjeu est de réduire les risques liés à ces consommations de drogues, qui malgré le fait qu’elles restent souvent isolées, peuvent conduire à des intoxications sévères voire fatales dès la première prise pour certaines substances très toxiques.

    Cette étude préliminaire, présentée aux 7èmes ateliers de la pharmacodépendance et addictovigilance de Biarritz en 2012, nécessite d’être complétée par une étude à plus grande échelle.

  • Le syndrome de Hutchinson-Gilford : physiopathologie et perspectives thérapeutiques    - Nodon Emeline  -  11 juillet 2014  - Thèse d'exercice

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    Le vieillissement physiologique normal, tel que nous le connaissons tous, est régi par un ensemble de mécanismes complexes. Chaque mécanisme fait l’objet d’une théorie dont le but est de montrer comment les facteurs lui étant associés influencent l’intégrité des cellules. Ainsi trois processus moléculaire et cellulaire ont particulièrement été étudiés, il s’agit du raccourcissement des télomères, de la production de radicaux libres et de la glycation non enzymatique des protéines. Tous aboutissent à la sénescence de nos cellules, origine même du vieillissement de notre organisme. Dans certains cas celui-ci peut être activé et engendrer une maturation dite prématurée de certaines fonctions de notre corps ; ce sont les syndromes progéroïdes (SP).

    Il en existe plusieurs types classés selon l’origine de la mutation. Parmi ces différentes catégories, il existe une classe de syndromes, les laminopathies, dont l’étiologie de la mutation touche un gène codant pour la lamine A/C, c’est le gêne LMNA. Le syndrome le plus représentatif de cette famille reste le syndrome de Hutchinson-Gilford progéria (HGPS) ou progéria à proprement dite. La découverte récente du gêne responsable de cette pathologie ainsi que l’isolement de la protéine anormale produite, la progérine, a permis d’en comprendre les modifications cellulaire et nucléaire.

    L’accumulation nucléaire de la progérine entraîne un certain nombre de variations physiologiques et physiques caractéristiques du HGPS. Au cours de la maladie les enfants développent un aspect comparable à ceux de vieillards. Certains systèmes biologiques touchés par la maladie vieillissent de façon prématurée (exemples systèmes osseux, cutané, cardiovasculaire..). Malgré leur forte ressemblance aux personnes âgées ils n’en possèdent cependant pas tous les traits distinctifs. En effet, fait exceptionnel, un mécanisme permet aux patients de conserver des capacités intellectuelles comparables à celles des enfants de leur âge. Maladie extrêmement rare, elle ne bénéficie pas encore de traitement curatif. La mise en place d’une thérapeutique symptomatique est possible et vise à limiter certaines conséquences de l’accumulation de la progérine. Les parents d’enfants HGPS se voient aidés par un ensemble de spécialistes dans le but d’améliorer les conditions de vie. En parallèle de nombreux essais cliniques sont réalisés. Ils utilisent des molécules déjà existantes en allopathie en ciblant la production, le maintien et l’élimination de la progérine.

  • Implication des fonctions exécutives dans le raisonnement logico-mathématique    - Gaulard Lea  -  10 juillet 2014

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    Cette étude porte sur le rôle des fonctions exécutives et plus spécifiquement de l'inhibition dans le raisonnement logico-mathématique lors d'une prise en charge orthophonique. La logique a été décrite par différents courants de pensée mais elle se caractérise dans le domaine de l'orthophonie par cinq structures qui sont la classification, la sériation, la combinatoire, la conservation et l'inclusion. Certaines études ont déjà pu mettre en évidence un lien entre les fonctions exécutives et les logico-mathématiques. C'est pourquoi cette étude s'est centrée spécifiquement sur une fonction : l'inhibition ainsi que sur le versant logique des logico-mathématiques. Une population d'enfants de 10 à 12 ans a été recrutée. Seul le groupe expérimental a suivi sur une période de 5 mois un entraînement de son inhibition parallèlement à la rééducation orthophonique. L'évolution dans l'acquisition des structures logiques ainsi que dans le milieu scolaire des enfants a pu être mesurée pour l'ensemble de la population. L'analyse des résultats a révélé une nette différence entre les deux groupes avec une meilleure progression pour le groupe expérimental. Cependant, ces résultats doivent être considérés avec prudence à cause du faible échantillon de population. En conclusion, la rééducation des troubles logico-mathématiques ne doit pas exclure les fonctions exécutives car l'inhibition jouerait un rôle dans le développement des structures logiques.

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