UPmémoires

Introduction : la cardiopathie amyloïde à transthyrétine est une pathologie grave, à l’origine de symptômes invalidants et au pronostic sombre en l’absence de traitement. Sa prévalence exacte demeure méconnue, car elle reste à ce jour sous-diagnostiquée. Les séries publiées à ce jour ayant étudié des populations très sélectionnées, notre protocole avait pour objectifs de déterminer la prévalence de la cardiopathie amyloïde à transthyrétine chez des patients > 60 ans présentant une hypertrophie pariétale ventriculaire gauche > 12 mm, quelle qu’en soit la cause présumée, et d’en analyser leurs caractéristiques afin de proposer une nouvelle stratégie de dépistage plus précoce et sensible.

Population et méthodes : entre octobre 2021 et juin 2022, 251 patients âgés de 60 ans ou plus, hospitalisés en cardiologie au CHU de Poitiers, et présentant une hypertrophie pariétale ventriculaire gauche à l’ETT ont été inclus et ont bénéficié d’une scintigraphie osseuse au 99mTc-HMDP à la recherche d’une cardiopathie amyloïde ATTR. Une amylose AL était exclue en l’absence de gammapathie monoclonale significative. Il s’agit d’une analyse intermédiaire de l’étude IMPACT en cours de finalisation, avec un objectif de 400 patients.

Résultats : parmi les 251 patients inclus, une CA-ATTR a été diagnostiquée chez 10 patients soit 4% de la population. Aucune CA-AL n’a été mise en évidence. Dans la population totale, 10% des patients présentant une insuffisance cardiaque à un âge ≥ 65 ans ou un syndrome du canal carpien bilatéral étaient atteints d’une CA-ATTR. Parmi les patients atteints de cardiopathie amyloïde, les 4 paramètres présentant une association statistiquement significative avec le diagnostic d’une CA-ATTR étaient l’antécédent de syndrome du canal carpien bilatéral ainsi que 3 données échocardiographiques : l’épaississement valvulaire, l’élévation du volume télésystolique ventriculaire gauche et l’altération du strain réservoir atrial gauche. Parmi les patients nouvellement diagnostiqués, 3 (30%) n’avaient aucun ou un seul signe d’alerte de CA-ATTR non spécifique.

Conclusion : cette étude prospective retrouve une prévalence non négligeable (4%) de la cardiopathie amyloïde ATTR dans une population peu sélectionnée (critère d’âge et d’HVG) sans prendre en compte aucun autre « red flag », ce qui n’avait jamais été réalisé jusqu’ici. L’analyse multivariée met en lumière 4 facteurs significativement associés à la maladie, dont la plupart échocardiographiques, et notamment un qui n’avait pas été à ce jour mis en évidence dans une série prospective : l’altération du strain réservoir atrial gauche. A l’inverse, d’un point de vue clinique, biologique et ECG, seul l’antécédent de syndrome du canal carpien bilatéral était associé à une CA-ATTR de façon indépendante. Parmi les patients amyloïdes, 30% n’auraient pas été diagnostiqués sans notre nouvelle stratégie de dépistage. Ces données nouvelles confirment la nécessité d’une analyse échocardiographique systématique et complète en cas d’HVG chez un patient âgé de plus de 60 ans, afin d’affiner la sélection des patients devant bénéficier d’explorations complémentaires immunologiques et scintigraphiques complémentaires, dans le but de limiter au maximum le retard diagnostique.

Introduction : Les hémorragies intracérébrales (HIC) représentent environ 10 à 20% de tous les AVC. La présence d'hypersignaux en imagerie pondérée en diffusion, ou diffusion-weighted imaging (DWI), chez les patients avec une HIC à la phase aigüe a été décrite et analysée depuis plusieurs années. Ces lésions ont été décrites le plus souvent comme petites, corticales ou sous-corticales et topographiquement à distance de l'hémorragie. Elles sont le plus souvent asymptomatiques mais seraient associées à un moins bon pronostic. Le mécanisme et l'étiologie de ces lésions restent encore mal compris. Elles seraient tout de même associées aux maladies des petites artères cérébrales.

Objectifs : L'objectif principal de ce travail est de déterminer la prévalence des lésions en DWI à la phase aigüe des HIC primaires. Les objectifs secondaires sont d'analyser les facteurs associés à la présence de ces lésions en DWI et d'évaluer le pronostic de ces patients.

Matériel et méthodes : Etude observationnelle, monocentrique, rétrospective, réalisée au CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2016 et le 31 décembre 2021. Inclusion de patients présentant une hémorragie intracérébrale primaire et ayant réalisés une IRM cérébrale dans les 30 jours suivant les premiers symptômes liés à l'HIC. Recueil de données cliniques et radiologiques ainsi que le pronostic selon le score mRS à 3-6 mois.

Résultats : 128 patients ont été inclus dont 35 présentant des lésions en DWI (27,3%) à distance de l'HIC. Il n'est pas retrouvé de différence significative concernant les caractéristiques et antécédents de la population. Le temps moyen entre les premiers symptômes et l'IRM était de 5,8 jours (± 6,6). Le nombre de microbleeds est plus important chez les patients avec lésions en DWI (p < 0,05). Un plus grand nombre de lésions en DWI est retrouvé entre le premier et septième jour du début des symptômes (p < 0,05). L'IRM 7 Tesla semble détecter plus de lésions en DWI (p < 0,05). Il semble y avoir un moins bon pronostic (score mRS > 3) chez les patients avec lésions en DWI.

Conclusion : Les lésions en DWI à distance de l'HIC à la phase aigüe ont une prévalence d'environ 25 %. Elles semblent liées aux signes de micro-angiopathie tel que les microbleeds et semblent apparaitre les premiers jours post-HIC. Malgré le fait qu'elles soient asymptomatiques, elles semblent associées à un plus mauvais pronostic.

Introduction : Les systèmes de communication médicaux sont multiples et évoluent rapidement depuis 1950. En parallèle, l'accès aux soins se complexifie malgré l'amélioration de ces outils de communication. Au 1er trimestre 2022, la téléexpertise devient accessible à tous les médecins pour tous leurs patients. Au sein du CHU de Poitiers, pour la spécialité de l'allergologie, qui n'est pas à accès direct par le patient, un souhait a été de déployer ce dernier moyen de communication issue de la télémédecine pour optimiser la prise en charge dont la gestion des rendez-vous considérés comme urgents. L'objectif de ce travail était de construire un document de téléexpertise utilisable en allergologie et de définir les critères faisant considérer une demande de consultation comme urgente ou non.

Méthode : Un travail préalable bibliographique a été effectué, recherchant pour chaque thème connexe à l'allergologie, des critères orientant vers une consultation urgente ou non. La création pour ces thèmes, d'un document sous forme de questionnaire, permet d'apporter les précisions nécessaires à l'établissement d'un délai de consultation. L'élaboration des caractéristiques d'une étude permettant d'évaluer la supériorité de la téléexpertise par rapport aux systèmes de communication actuels a été réalisée.

Résultats : Un formulaire de téléexpertise dédié à l'allergologie a été créé et guide, pour les différents grands thèmes de la spécialité, le médecin requérant un avis ou sollicitant une consultation pour un patient. Le choix des items proposés est le fruit de la recherche d'éléments orientant vers la nécessité d'une consultation urgente. Une étude pilote pour évaluer la faisabilité de cet outil ainsi que l'apport de la téléexpertise sur la détermination du délai de consultation, a été élaborée. Elle n'a pu avoir lieu en raison de problèmes techniques dont certains ont été soulevés par cette première tentative d'accès à la téléexpertise par tous les médecins, en particulier de ville. Cependant, le travail mené en collaboration avec le département informatique du CHU, a permis de finaliser ce document dont l'utilisation en pratique quotidienne est désormais possible.

Conclusion : Un document de téléexpertise adapté à la spécialité de l'allergologie été élaboré au CHU de Poitiers avec pour ambition d'améliorer la gestion des consultations considérées comme urgentes, faisant partie de l'optimisation de la prise en charge des patients. Une étude confrontant le document de téléexpertise avec les méthodes actuelles de communication devra être réalisée afin de confirmer ou d'infirmer la supériorité de la téléexpertise dans ce domaine.

Introduction : Le pharmacien clinicien, au sein d’une équipe multidisciplinaire, améliore la prise en charge du patient âgé atteint de cancer grâce à son expertise pharmaceutique clinique. L’objectif est de créer une consultation hospitalière pluridisciplinaire d’oncogériatrie incluant le pharmacien de manière pérenne et efficiente.

Patients & Méthode : Cette étude s’intéresse à deux périodes au cours desquelles la faisabilité de l’activité pharmaceutique a été évaluée. La charge de travail pour le pharmacien et le devenir des Interventions Pharmaceutiques (IP) ont également été étudiées.

Résultats : 100% et 95,1% des patients ont bénéficié d’un processus pharmaceutique conduisant à la rédaction d’un avis pharmaceutique au cours des deux périodes respectives. Le temps pharmaceutique consacré était en moyenne inférieur à deux demi-journées par semaine. Les IP ont été prises en compte dans 32% et 37% des cas.

Discussion : La faisabilité de l’activité a été confirmée au cours des deux périodes. Des difficultés ont été rencontrées à chaque période permettant d’améliorer l’efficacité du processus : l’entretien pharmaceutique initialement téléphonique se déroule dorénavant à l’hôpital, le pharmacien améliore son analyse mais le lien avec la ville doit être développé.

Introduction

Les infections fongiques dues aux champignons filamenteux sont des pathologies difficiles à diagnostiquer. Afin d’améliorer la prise en charge thérapeutique des patients il s’avère donc nécessaire d’utiliser de nouveaux outils diagnostiques. Récemment de nombreux travaux ont démontré l’intérêt potentiel de la spectrométrie de masse (SM) dans l’identification de ces microorganismes. L'objectif de cette étude était d’évaluer la place du système MALDI-TOF dans l’identification des champignons filamenteux en routine au sein du laboratoire de mycologie du CHU de Poitiers.

Méthode

Une étude prospective a permis de rassembler 98 souches dont 16 Aspergillus sp, 70 dermatophytes et 12 autres moisissures non Aspergillus. Chacun des isolats obtenus après culture a été préparé suivant le protocole d’extraction VITEK MS® MOULD KIT (BioMérieux) puis analysé en parallèle sur l’automate VITEK-MS® (BioMérieux) et sur l’automate Autof MS 1000® (Eurobio Scientific).

Résultats

Les données obtenues avec le VITEK-MS® montrent des taux d’identification estimées à 65.6% concernant les Aspergillus sp, 56.1 % concernant les dermatophytes et 31.25 % concernant les autres moisissures non Aspergillus. Les performances de l’Autof MS 1000® ont été largement inférieures sur les souches d’Aspergillus sp (0%), sur les autres moisissures non Aspergillus (0%) et sur les souches de dermatophytes (4.25%).

Conclusion

Le système MALDI-TOF VITEK-MS® pourrait être utilisé comme un outil complémentaire pour l’identification des isolats cliniques de champignons filamenteux recueillis au laboratoire de mycologie du CHU de Poitiers. Il permet une réponse fiable et plus rapide aux cliniciens que les techniques conventionnelles mais ne permet pas l’identification de toutes les souches.

Introduction :

Les précédentes études réalisées pendant la première vague épidémique COVID-19 au premier semestre 2020 ont conduit la Société Française d'Anesthésie-Réanimation (SFAR), à préconiser, après prise en compte de la balance bénéfice-risque individuelle, un report d'une chirurgie programmée d'idéalement au moins 6 semaines révolues chez un patient ayant une PCR SARS-CoV-2 préopératoire positive.

Aujourd'hui, les évolutions de la pandémie rendent caduques ces préconisations et imposent la réactualisation des données produites durant la première vague épidémique de 2020. Parmi ces évolutions, les deux plus importantes sont l'existence d'une large couverture vaccinale d'une part et l'émergence de variants de sévérité moindre d'autre part. Ainsi, la ré-évaluation de l'influence du délai entre survenue d'une COVID-19 et chirurgie dans une population majoritairement vaccinée et s'infectant à variant Omicron est nécessaire pour actualiser les préconisations sur le délai optimal de report de la chirurgie après une COVID-19 en 2022.

Matériel et Méthode :

Étude prospective monocentrique, strictement observationnelle.

Objectifs :

Objectif principal :

Évaluer les pratiques au sein du CHU de Poitiers quant au respect des délais de report de chirurgies programmées en cas d'infection pré-opératoire au SARS-CoV-2, préconisé par la SFAR dans ses dernières recommandations.

Objectifs secondaires :

Évaluer l'évolution épidémiologique actuelle sur l'incidence des infections à SARS-CoV-2 préopératoires. Évaluer les conséquences du délais de report d'une chirurgie en cas de COVID-19 pré-opératoire en étudiant l'incidence de la morbidité respiratoire, de la mortalité et des autres morbidités postopératoires. Évaluer et déterminer la période de sur-risque entre survenue d'une COVID-19 et réalisation de la chirurgie en terme de morbi-mortalité postopératoire et de durée de séjour à l'hôpital.

Type de recherche :

Recherche prospective, observationnelle, non interventionnelle, monocentrique impliquant la personne humaine (RIPH de catégorie 3). L'étude est strictement observationnelle.

Résultats :

85 patients analysés. 13 patients ayant contractés une infection à SARS-CoV-2 en pré-opératoire.

Parmi les patients testés positifs en préopératoires, le délai entre l'infection au Sars-CoV-2 et la chirurgie était de 1-2 semaines chez 1 patient (7,5%), 2-3 semaines chez 1 patient (7,5%), 3-4 semaines chez 1 patient (7,5%), 4-6 semaines chez 3 patients (23%) et > 7 semaines chez 7 patients (54%).

L'incidence totale de complications respiratoires post-opératoire est de 4/85 patients (5%) dont 3 détresse respiratoire aigüe (DRA), 1 embolie pulmonaire (EP) symptomatique, 1 pneumonie et 1 mise sous ventilation mécanique (VM). Pas de différence retrouvée sur l'incidence de DRA dans le groupe COVID+ (1/13 soit 7,7%), par rapporte au groupe contrôle (3/72 soit 4,2%).

Pas de différence retrouvée non plus sur l'incidence des autres complications post-opératoire, ainsi que sur la durée de séjour.

Discussion et Conclusion :

Les délais de report de chirurgies programmées en cas d'infection préopératoire au SARS-CoV-2 ont été globalement respectés, en accord avec les dernières recommandations de la SFAR datant d'avril 2022. On remarque une incidence plus faible des complications respiratoires et non respiratoires, ainsi que de la mortalité postopératoires chez les patients ayant été infecté par le SARS-CoV-2 en préopératoire. Il est trouvé une incidence de COVID-19 dans la population préopératoire bien plus élevée que dans les précédentes études.

Ces résultats sont concordants avec les données épidémiologiques récentes sur le variant Omicron, ainsi qu'avec les études contemporaines à l'étude DROMIS s'étant attacher à comparer les données cliniques des pics épidémiques du variant Delta et Omicron.

Les médicaments radiopharmaceutiques administrés aux patients pour réaliser des examens diagnostiques et des traitements de médecine nucléaire sont préparés dans des unités de radiopharmacie. L’activité de préparation de ces médicaments comporte des risques aussi bien pour le patient que pour le personnel produisant. Aussi, la formation des professionnels exerçant au sein d’une radiopharmacie est une obligation réglementaire et participe activement à la sécurisation du circuit du médicament radiopharmaceutique. Pour répondre à cette obligation règlementaire, le cursus scolaire des Préparateurs en Pharmacie Hospitalière (PPH) – qui prévoit des périodes d’enseignements en centre de formation et des périodes pratiques en établissement de santé – intègre un module concernant l’organisation, la conduction et la mise en œuvre des préparations de médicaments radiopharmaceutiques. Pour s’assurer que la formation reçue dans ce module permette aux PPH d’acquérir les savoirs, savoir-faire et savoir-être spécifiques indispensables aux activités effectuées dans les radiopharmacies, il nous semblait nécessaire de structurer correctement les deux semaines de stage en radiopharmacie. Nous avons ainsi élaboré un programme d’accueil et de formation des PPH au Centre Hospitalier d’Angoulême, allant de l’analyse des besoins à l’élaboration d’instruments d’évaluation de l’efficacité de ce programme, en passant par toute une série d’outils pédagogiques spécifiques. Le résultat concret de ce travail est un livret de formation multimédia, intégrant des vidéos explicatives et une cartographie des risques construite selon la méthode AMDEC, permettant un bilan initial de compétences des stagiaires, ainsi que l’évaluation finale de l’efficacité de la formation. La conviction que porte cette élaboration pédagogique réside dans son potentiel d’adaptation et de transférabilité futures.

Contexte : Pneumocytis jirovecii est un champignon de répartition ubiquitaire, agent de la pneumocystose humaine (PneumoCystis pneumonia = PCP), une infection opportuniste pouvant être mortelle et touchant les individus immunodéprimés exposés. L’absence de clinique et d’imagerie spécifique de la PCP compliquent son diagnostic et rendent nécessaire le diagnostic biologique. Ce dernier repose principalement sur la mise en évidence du champignon dans des prélèvements respiratoires qui est le plus souvent réalisée par PCR, technique la plus sensible. Cependant, un résultat de PCR positif ne permet pas de distinguer un patient atteint de PCP d’un patient colonisé par le champignon. Le dosage sérique du (1,3)-β-D-glucane (BDG) a été proposé pour aider à réaliser cette distinction.

Méthodes : Nous avons réalisé une analyse rétrospective sur les PCR Pneumocystis positives réalisées entre juin 2020 et juillet 2022 pour lesquels un dosage sérique de BDG avait été réalisé. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) du test au BDG ont été évaluées à différents seuils de positivité du BDG.

Résultats : 102 patients positifs en PCR ont été inclus. Le seuil de positivité du BDG ≥ 80 pg/mL a été tout d’abord utilisé. La sensibilité ainsi retrouvée était de 87,9%, la spécificité de 78,3%, la VPP de 65,9%, et la VPN de 93,1%. Au seuil de BDG à 200 pg/mL, le BDG a présenté une sensibilité de 75,8%, une spécificité de 87%, une VPP de 73,5% et une VPN de 88,2%. Le seuil de BDG de 300pg/mL a également été évalué et a montré une sensibilité de 72,7%, une spécificité de 89,9%, une VPP de 77,4% et une VPN de 87,3%.

Conclusions : Le dosage du BDG semble présenter une excellente capacité à exclure une pneumocystose lorsqu’il est négatif (< 80 pg/mL). Dans le cas d’une PCR Pneumocystis positive, un résultat de BDG négatif correspondait ainsi dans près de 9 cas sur 10 à une colonisation dans cette étude. Par ailleurs, chez les patients positifs en PCR, des valeurs de BDG élevées (≥ 200 pg/mL) sont le plus souvent associées à une pneumocystose et un seuil de BDG à 200 pg/mL permettrait de confirmer une pneumocystose dans 3 cas sur 4. Le dosage sérique du BDG est donc intéressant pour différencier colonisation et infection, permettant le plus souvent d’orienter vers la colonisation lorsqu’il est négatif et de confirmer la PCP lorsqu’il est élevé (≥ 200 pg/mL) avec un risque relativement faible de traiter un patient à tort dans ce dernier cas (1 sur 4).

Introduction: L'objectif de notre étude était d'identifier les facteurs de risque d'échec du traitement conservateur des infections liées aux cathéters intraveineux de longue durée (CIVLD) et d'évaluer l'efficacité d'un traitement court chez les patients atteints de cancer.

Méthodes. Cette étude rétrospective monocentrique de 6 ans (2016-2021) a inclus tous les patients adultes atteints de cancer qui ont reçu un verrou antibiotique et une antibiothérapie systémique concomitante, pour une infection liée aux CIVLD. Les facteurs de risque d'échec ont été étudiés à l'aide d'une analyse univariée dans la population globale et dans les sous-groupes de cancers solides et d'hémopathies malignes. Ensuite, les patients n'ayant pas échoué pendant le verrou antibiotique, ont été classés en 2 groupes en fonction de la durée du verrou antibiotique, courte (< 10 jours) et longue (≥ 10 jours). Le critère de jugement principal était l'échec du traitement conservateur 30 jours après la fin du verrou antibiotique.

Résultats: Parmi les 124 patients inclus, 58% avaient un cancer solide. La durée médiane du verrou antibiotique était de 10 jours [7-13]. Le taux de succès du traitement conservateur était de 70.2%. L'échec est survenu dans 29.8% des cas : 26 cas pendant et 11 après le verrou antibiotique. Le seul facteur de risque d'échec identifié était la prise de corticostéroïdes chez les patients d'hématologie (OR= 0,21 ; 95CI [0,05 ; 0,89] ; p=0,04), et la fièvre initiale au diagnostic pour les patients d'oncologie (OR= 0,16 ; [0,03 ; 0,93] ; p=0,04). Parmi les 98 patients n'ayant pas échoué pendant le verrou antibiotique, 47 avaient une durée de traitement courte (médiane 7 [7-8] jours) et 51 une durée longue (12 [11-15] jours). La durée du traitement conservateur n'était pas associée à l'échec (p=0.86).

Conclusion: La durée du traitement conservateur des infections liées aux CIVLD chez les patients atteints de cancer pourrait être réduit. Des études prospectives sont nécessaires pour déterminer la durée optimale du traitement en tenant compte des espèces bactériennes et en différenciant les cancers solides des hémopathies malignes.

Objectif :

Les CVUE sont des lésions fréquentes dont la physiopathologie reste d’origine indéterminée. Elles peuvent être associées à des morts fœtales in utero récidivantes, à une petite taille pour l'âge gestationnel, à une mortalité périnatale, à des RCIU ou encore des troubles du développement neurologique fœtaux.

Dans ce contexte, l’objectif principal de ce travail est d’exposer les résultats de l’étude ancillaire PLACENTA-PREVED ainsi que d’évaluer les lésions microscopiques inflammatoires « à l’aveugle » de placentas issus de l’étude PREVED et de les comparer aux dosages biologiques des différents PE mesurés sur le fragment placentaire congelé.

Matériel et méthodes :

41 placentas de patientes issus de l’étude PREVED ont été inclus entre juin 2018 et avril 2019. Ils ont bénéficié d’une analyse macroscopique et histologique ainsi que la réalisation d’un dosage de différent perturbateurs endocriniens à l’état frais, comprenant notamment la famille des bisphénols et des parabènes. Une analyse statistique a été réalisée sur 37 d’entre eux afin d’étudier la relation statistique entre les taux de PE (Présence/absence=
Résultats :

Les lésions de CVUE ont été observées sur 16 % des placentas (dont 5 % de lésion de haut grade). Sur l’ensemble des placentas, 94,6 % présentent un taux quantifiable de PE (83,7% pour le BPA). Aucune relation statistique significative (p<0,05) n’a été mis en évidence entre la présence d’un taux quantifiable des différents PE étudiés et la présence de CVUE.

Conclusion :

Nos résultats ne permettent pas de mettre en évidence de relation statistiquement significative entre les lésions de CVUE et la présence de taux de PE quantifiables au sein du tissu placentaire. Il s’agit à notre connaissance de la première étude dosant les PE sur du tissu placentaire à l’état frais (non formolé).

Malgré l’absence de résultat statistiquement significatif, nos observations et résultats encouragent la réalisation d’une étude dotée d’une puissance statistique supérieure, incluant les placentas de grossesses sans restriction (grossesse pathologiques inclus) et axée sur le bisphénol S.

Enfin, la réalisation d’un gradient du taux sanguin de PE maternel par rapport au taux sanguin fœtal de PE, au cordon ombilical à la naissance, permettrait une meilleure localisation des PE au sein du tissu placentaire et d’analyser la capacité de filtration par cet organe de ces substances.