UPmémoires

La chlordécone est un pesticide synthétisé pour la première fois en 1951, et utilisé sur les bananeraies de Martinique et de Guadeloupe entre 1972 et 1993, afin de lutter contre un parasite, le charançon du bananier. Sur cette période, des centaines de tonnes de ce pesticide ont été répandues sur les deux îles, entraînant une pollution massive et durable des sols.

En Martinique, les zones les plus contaminées sont celles du Nord Atlantique et du Lamentin. La chlordécone est aussi responsable d’une contamination non négligeable des littoraux de la côte Atlantique et de la baie de Fort-de-France.

Les populations antillaises sont donc largement exposées au pesticide. La principale voie de contamination est la consommation d’aliments contaminés, en particulier les légumes racines et les poissons provenant de circuits informels et non contrôlés.

La chlordécone est un perturbateur endocrinien, classé cancérogène possible par l’OMS. Plusieurs études réalisées en Guadeloupe et en Martinique ont permis de mettre en évidence les effets néfastes de ce pesticide sur la santé des populations antillaises. La chlordécone serait ainsi responsable entre autres d’un risque accru de développer un cancer de la prostate, d’une diminution de la durée de gestation, et de perturbations du développement de l’enfant.

Depuis 2008, trois plans d’action chlordécone se sont succédés, et un quatrième est toujours en cours. Bien que ces plans aient incontestablement permis des avancées, celles-ci ont néanmoins été limitées par l’absence de pilotage efficace.

L’utilisation de techniques de remédiation des sols telles que la réduction chimique in situ, l’utilisation de biochar, ou la biosorption pourraient se révéler utiles afin de réduire la contamination de sols et donc réduire l’exposition des populations antillaises.

La chlordécone constitue une problématique majeure de Santé Publique aux Antilles. Dans ce contexte, le pharmacien d’officine dispose d’un rôle fondamental, notamment en ce qui concerne l’information de sa patientèle.

Introduction

Les plaies de pied diabétique surviennent chez un tiers des patients diabétiques et représentent leur principale cause d'hospitalisation, avec un risque majeur d'amputation. Les études actuelles constatent des difficultés dans l'évaluation pouvant être à l'origine de retards pour adresser les patients aux centres hospitaliers de référence. À l'heure actuelle, il n'existe pas d'application permettant aux médecins généralistes d'améliorer leur prise en charge dans ce domaine. Dans le cadre de cette thèse, nous avons participé au développement d'une application gratuite d'aide à la décision dans la prise en charge des plaies de pied diabétique, Podiaclic, basée sur les dernières recommandations de l'International Working Group on Diabetic Foot (IWGDF). Des médecins généralistes de Charente-Maritime l'ont évaluée.

Matériel et méthode

En collaboration avec un développeur et le service de Diabétologie du centre hospitalier de La Rochelle nous avons créé Podiaclic, une application gratuite pour téléphone portable qui reprend l'algorithme décisionnel Fast Track Pathway afin d'optimiser le parcours du patient diabétique. L'application permet en quelques items de classer le patient parmi trois catégories de gravité. Elle a été mise en ligne en janvier 2020. Après quelques modifications faisant suite à une première évaluation informelle, l'application a été testée par un panel de médecins généralistes de Charente-Maritime sélectionnés au hasard. Le questionnaire était composé du Mobile App Rating Scale (MARS), score validé dans la notation des applications médicales en santé, et d'une question ouverte pour d'éventuelles propositions d'amélioration.

Résultats

Entre mars et novembre 2022, 100 médecins généralistes ont été contactés par courriel. 20 médecins ont complété la totalité du questionnaire. Le score de qualité de l'application a été de 4,17/5. Ce score englobe quatre dimensions : Engageant (A), Fonctionnalité́ (B), Esthétique (C) et Information (D). Le score de qualité subjectif de l'application (E) était de 3,10/5. Une évaluation complémentaire comprenait 6 questions spécifiques à l'application (F). 85 % des répondants sont « plutôt d'accord » ou « tout à fait d'accord » sur le fait que l'utilisation de cette application est susceptible de diminuer le nombre de complications des plaies de pied diabétique. 100 % des participants sont « plutôt d'accord » ou « tout à fait d'accord » sur le fait que Podiaclic est susceptible d'améliorer les connaissances/la compréhension de la prise en charge des plaies de pied diabétique. 8 médecins ont répondu à la question ouverte, proposant notamment l'ajout de photos (2), la géolocalisation (1), traiter l'ostéite (1), de détailler la partie pansement (1).

Conclusion

Cette première évaluation de Podiaclic sous différents aspects en un seul score révèle des résultats prometteurs et encourageants pour la suite. Son score MARS général à 4,17/5 invite à étendre son utilisation vers d'autres départements. Son score subjectif à 3,10/5 suggère quant à lui de travailler sur des améliorations régulières telles que l'ajout de photo, la géolocalisation… Dans une ère où les technologies et notamment les téléphones portables deviennent une aide médicale non négligeable pour les praticiens, l'application Podiaclic semble avoir sa place pour aider significativement les médecins généralistes dans la prise en charge des plaies de pied diabétique.

Les dysfonctions sexuelles sont un groupe de pathologies touchant la sexualité des hommes et des femmes.

Ces maladies, aux multiples facettes, sont étroitement liées à nos premières années de vie et à la manière dont notre développement sexuel s’est construit.

Elles risquent, si elles ne sont pas prises en charge, de conduire à des problèmes dans la relation de couple mais aussi avoir un impact négatif sur la façon dont la personne se perçoit.

La sexualité fait partie du premier pilier de la pyramide de Maslow, pyramide des besoins, pour que l’Homme trouve son équilibre. C’est donc un besoin physiologique.

Cette thèse fait le point sur ces différentes pathologies et les thérapeutiques qui sont actuellement utilisées pour apporter les outils intellectuels aux professionnels de santé.

En passant par la description de la prise en charge des thérapeutes, des différents médicaments et accessoires disponibles.

De plus, grâce à la création d’une affiche et d’un flyer, cette thèse fournit les outils matériels nécessaires à la promotion de ces pathologies dans le but d’ouvrir un dialogue avec le patient.

Cette thèse ouvre la voie à de la recherche officinale concernant les dysfonctions sexuelles.

Toutes ces informations données, de manière simplifiée, peuvent permettre de former les équipes officinales pour qu’elles puissent lancer le projet des journées de sensibilisation à ces pathologies.

Tout au long de leur vie, les femmes verront leur écosystème vaginal qui leur est propre évoluer. La flore vaginale est principalement composée de lactobacilles et de micro-organismes fongiques et bactériens qui cohabitent avec l’hôte de manière équilibrée. Les lactobacilles sont des bacilles Gram positif et ont pour rôle de protéger la muqueuse vaginale des pathogènes. Cependant, il arrive que certaines circonstances entrainent des déséquilibres vaginaux aussi appelés dysbioses. La vaginose bactérienne et la mycose vaginale sont les pathologies les plus fréquemment diagnostiquées chez les femmes. La prescription d’antibiotiques ou d’antifongiques est le traitement principal. Néanmoins, ces traitements vont supprimer les pathogènes à l’origine des désagréments mais ne restaurent pas la flore vaginale ouvrant la porte à de nombreuses récidives.

Les probiotiques pourraient être une alternative intéressante. Grâce à leur capacité de restaurer la flore, ils sont apparus comme une solution pour renforcer et aider au rétablissement de l’équilibre du microbiote vaginal. Son utilisation amène de plus en plus de patientes intéressées par cette alternative naturelle.

Ce travail a pour objectif de décrire les caractéristiques des probiotiques à visée gynécologique commercialisés et tenter d’éclaircir la suspension de commercialisation des probiotiques à administration locale. Une enquête au sein des professionnels de santé a été mené pour évaluer leurs connaissances et identifier l’intérêt qu’ils portent aux conseils des probiotiques.

Le pharmacien d’officine, souvent professionnel de santé consulté lors de désagréments, se doit de rester informé afin d’apporter un conseil optimal incluant les règles d’hygiène et de diététique et de proposer la souche ou les souches pour un effet bénéfique.

Introduction : En 2021, le diabète affecte plus de 537 millions de personnes dans le monde (1 personne sur 10), dont 61 millions en Europe, et a tué 6.7 millions de personnes. Selon l'OMS, en 2030 le diabète sera la 7ème cause de décès dans le monde. D'autre part, les diabétiques peinent à atteindre les objectifs d'hémoglobine glyquée fixés, en dépit des progrès thérapeutiques, avec un impact négatif sur leur qualité de vie. Les études montrent que pour obtenir un meilleur équilibre glycémique, il faut une prise en charge multidisciplinaire adaptée aux besoins des patients. Cependant, malgré cette prise de conscience, il semble évident que d'autres facteurs doivent être pris en compte, notamment la grande disparité quant aux ressources humaines et matérielles disponibles. L'arrondissement de Rochefort fait partie des zones considérées comme « fragiles » et précaires. L'étude « An Unsafe/Safe typology in people with type 2 diabetes: bridging patients' expectations, personality traits, medication adherence, and clinical outcomes » dirigée par le Pr REACH a permis la validation d'un questionnaire de screening en neuf items qui repère les patients diabétiques de type 2 demandeurs d'un accompagnement et qui en ont besoin. Il semblait pertinent de s'intéresser à l'amélioration de la prise en charge de ces patients de leur point de vue, en les interrogeant sur leur expérience de la maladie, leur vécu et leur ressenti. Ceci, dans le but secondaire de vérifier si les ressources humaines et matérielles disponibles dans l'arrondissement de Rochefort sont en adéquation avec les besoins des patients, et de les utiliser à bon escient.

Méthode : Une étude qualitative a été menée auprès de douze patients diabétiques de type 2 demandeurs d'un accompagnement dans l'arrondissement de Rochefort, lors d'entretiens individuels semi-dirigés, à partir d'un guide d'entretien préétabli, entre mars et septembre 2022. Les patients ont été recrutés dans trois pharmacies du secteur de janvier à août 2022 grâce au questionnaire de screening validé. Une analyse interprétative phénoménologique des données a été réalisée jusqu'à suffisance, puis triangulée.

Résultats : Le diabète est une maladie insidieuse et l'impact de la prise en charge initiale est majeur dans le vécu de la maladie. Le manque d'information récurrent a des conséquences multiples. Il engendre une majoration de la charge mentale, déjà lourde pour le patient. L'impact psychologique a été cité dans presque tous les entretiens. Les patients ont ensuite évoqué la nécessité de modifier leur quotidien. C'était bien accepté sur le plan de l'activité physique ou du travail, et plus contraignant sur le plan alimentaire. Ils acceptaient plus facilement les contraintes de la maladie s'ils avaient déjà une routine et une hygiène de vie saine. Le traitement était bien accepté, avec un tournant lors du passage à l'insuline. Sur le plan social, les patients rapportaient des restrictions et un coût financier gênants. Enfin, les patients qui avaient de bonnes relations avec les partenaires du soin et qui étaient bien entourés acceptaient mieux la maladie.

Discussion/conclusion : Le diabète conduit à des modifications intrinsèque (évolution de sa propre représentation) et extrinsèque (évolution du mode de vie) du patient, l'amenant à une modification globale de sa personne et de sa relation aux professionnels de santé. Le vécu de la maladie est modelé notamment par les actions de prévention, la délivrance de l'information et la prise en charge bio-psycho-sociale, insuffisantes aux yeux des patients. Ceci peut s'expliquer en partie par la carence en ressources humaines et matérielles dans le secteur de Rochefort, freinant la prise en charge pluridisciplinaire. L'utilisation par les soignants d'un test de screening pour repérer les patients ayant besoin d'un accompagnement pourrait être une aide à leur orientation, afin d'utiliser le peu de ressources disponibles à bon escient. La constitution d'un réseau de professionnels de santé type CPTS pourrait permettre d'optimiser la prise en charge.

Introduction

Le diagnostic de métastase inaugurale est fréquent en Rhumatologie. Les techniques d'imagerie récentes et les progrès de l'analyse des biopsies, ont permis ces dernières années d'améliorer ce diagnostic. L'objectif de cette étude rétrospective était d'évaluer le taux de diagnostic de la tumeur primitive, le délai diagnostique, et les différentes étiologies retrouvées, chez les patients hospitalisés dans le service de Rhumatologie du CHU de Poitiers, entre le 1er juillet 2013 et le 31 décembre 2022, et de les comparer aux autres cohortes historiques réalisées au CHU de Poitiers.

Méthode

Cent trente-huit patients présentant une ou plusieurs métastases osseuses inaugurales ont été hospitalisés pendant cette période. Un bilan comportant outre les examens clinique et biologique, des radiographies, un scanner thoraco-abdomino-pelvien et/ou une tomographie par émissions de positons couplée à la tomodensitométrie, voire d'autres examens orientés en fonction de l'examen clinique étaient effectués, ainsi qu'une biopsie de la métastase osseuse ou d'une autre métastase ; d'autres examens ciblés pouvaient être réalisés en fonction de l'orientation clinique.

Résultats

La tumeur primitive a été diagnostiquée chez 123 patients (89,1%). Les cancers les plus fréquents étaient pulmonaires (57,8%), puis les cancers du sein (18,9%), les cancers de la prostate (9,5%), les cancers rénaux et des voies urinaires (7,8%) et les cancers digestifs (6%). La tumeur primitive n'a pas été retrouvée surtout chez des hommes présentant des lésions lytiques. Leur survie était comparable aux patients présentant un cancer du poumon (4 mois) et bien moindre que pour le sein ou la prostate (28 mois). Le délai diagnostique moyen était de 3,59 semaines.

Discussion

Les progrès réalisés avec l'arrivée du scanner TAP puis de l'examen TEP-TDM et l'analyse des biopsies ont permis d'augmenter le nombre de tumeurs primitives diagnostiquées chez les patients hospitalisés dans le service de Rhumatologie ; le diagnostic était de 61% avant 1995, 78% entre 1995 et 2005, 89,1% entre 2005 et 2022. On note une augmentation du nombre de métastases osseuses révélatrices de cancers pulmonaires (48,5% pour notre série vs 43,2% entre 2005 et 2013, et 36% entre 1995 et 2005 et 13% dans la première série de patients).

Conclusion

Ces résultats montrent l'amélioration du diagnostic du cancer primitif, lors de la survenue de métastases inaugurales, ainsi que la prédominance du diagnostic de cancer pulmonaire.

Introduction : Le dépistage des dyslipidémies et leur traitement est recommandé par les sociétés médicales françaises et étrangères dans le cadre de la prévention primaire de la maladie cardiovasculaire. Ce dépistage fait toutefois l'objet de controverses concernant le public ciblé. Ces questionnements interviennent dans le cadre de la remise en cause du surdiagnostic mais aussi de la surprescription.

Les dernières recommandations françaises en matière de dépistage des dyslipidémies ont été abrogées en raison de conflits non déclarés avec l'industrie pharmaceutique.

Le nombre et l'origine des recommandations actuellement disponibles pour les praticiens rend difficile la prise de décision médicale concernant les dosages lipidiques.

L'objectif principal de ce travail était donc d'identifier les situations dans lesquelles un dosage du cholestérol était indiqué pour la population adulte.

Méthodes : Les bases de données Pub Med Central, Science Direct, et Lissa, La plateforme Docdoc Pro et les archives de la revue « Exercer » ont été explorées jusqu'au 27 octobre 2022 en employant les termes associés « utilization », « screening », « detection », « dyslipidemia » et « general practice » en français et en anglais. Quatorze articles ont été analysés.

Résultats : L'âge recommandé pour débuter le dépistage des dyslipidémies variait entre 21 et 40 ans selon les publications. Le dépistage était conseillé plus tôt en fonction de facteurs de risques nombreux, différemment pris en compte selon les articles. La majorité des recommandations conseillaient un dosage non à jeun. Cinq publications recommandaient un dosage de l'Apolipoprotéine B en cas d'hypertriglycéridémie, quatre publications considéraient la possibilité de doser la lipoprotéine(a). Il n'a pas pu être établi de lien dans les articles entre l'amplitude du dépistage et l'ambition des objectifs lipidiques présentés dans chaque publication.

Conclusion: Le protocole de dépistage des dyslipidémies en prévention primaire est encore mal établi entre les sociétés, surtout en ce qui concerne le patient jeune. Le dosage non à jeun semble le plus approprié en situation courante. L'utilisation d'un calculateur de risque est une aide pour le praticien mais peut faire négliger certaines comorbidités influant sur le risque cardiovasculaire. De nouvelles recommandations françaises incluant l'âge, l'origine, les comorbidités et des facteurs sociaux seraient profitables pour la prise de décision.

INTRODUCTION

L'évaluation et la gestion de la douleur chez les enfants met souvent les soignants en difficulté. La vaccination est un acte fréquent en médecine générale et douloureux. Plusieurs méthodes existent pour prévenir cette douleur, dont l'EMLA (Eutetic Mixture of Lidocaine and Prilocaine). Pour en évaluer l'efficacité et discuter de l'intérêt de sa prescription, nous avons réalisé une revue systématique dans le but de réaliser une méta-analyse.

MÉTHODES

Une revue systématique de la littérature a été réalisée dans les bases de données PUBMED, EMBASE et COCHRANE. Les articles obtenus ont été passés en revue par deux co-auteurs. Les critères d'inclusion étaient : enfants âgés de 0 à 6 ans inclus, présence de l'EMLA, présence d'un placebo et évaluation de la douleur. Les articles étaient exclus de l'analyse quantitative si les données n'étaient pas suffisamment explicitées dans les articles. Une méta-analyse a été réalisée. La signification statistique a été fixée pour un risque alpha à 0,05 et un intervalle de confiance à 95%.

RÉSULTATS

Nous avons identifié 73 études dans les différentes bases de données et après recherche secondaire. Après suppression des doublons, lecture des titres et des résumés, 9 articles ont été inclus dans l'analyse qualitative et 7 dans l'analyse quantitative. La méta-analyse montre une différence significative (p<0,00001) en faveur de l'EMLA comparativement au placebo avec une différence moyenne de -0,78 [-1,09 ; -0,48].

CONCLUSION

Les résultats de cette étude montrent qu'il existerait une supériorité de l'EMLA comparativement au placebo en termes de gestion de la douleur dans le cadre de la vaccination chez les 0 à 6 ans. En tenant compte des biais des études et la non-suppression de la douleur en présence d'EMLA ou non, sa prescription doit être faite avec mesure et selon le choix des parents et des médecins.

Introduction : Les accidents de la vie courante sont définis comme des traumatismes non intentionnels qui regroupent les accidents domestiques, les accidents de sports et de loisirs, les accidents survenus à l'école et tous ceux survenant à un autre moment dans la vie privée. Ces accidents très prévalents en pédiatrie constituent un problème de santé publique. Le trampoline est une activité ludique très appréciée des enfants et des adolescents, mais dangereuse et pourvoyeuse d'accidents de la vie courante et de blessures, nécessitant parfois le recours à l'hospitalisation. La prévention primaire des risques liés au trampoline a été peu étudiée en France. L'objectif de ce travail est de déterminer si une prévention primaire des accidents de trampoline des enfants et des adolescents est réalisée par les professionnels de santé du premier recours.

Méthode : Étude descriptive observationnelle transversale et semi-quantitative par questionnaire numérique avec recrutement de quatre cent vingt-huit professionnels de santé du premier recours (médecins généralistes, pédiatres, internes en médecine générale, internes en pédiatrie) sur sept cent trois inclusions, dans la région Nouvelle-Aquitaine.

Résultats : Le taux de réponse au questionnaire était de 60,8 % et le taux d'exploitation était de 100 %. La population étudiée était essentiellement de sexe féminin (85%), d'un âge inférieur à 50 ans (95%), composée majoritairement de médecins généralistes (73%), ayant effectué un stage en pédiatrie lors de leurs études (91%), sans diplôme universitaire/interuniversitaire ni formation spécifique transversale (77%). Presque deux tiers des participants à l'étude étaient parents (64,7%).

La prévalence de la prévention des accidents de trampoline était faible (22%), alors que plus d'un professionnel de santé sur deux (59%) avait déjà été confronté à un accident de trampoline chez un enfant ou un adolescent. Trois quarts d'entre eux estimaient que l'information orale sur prévention devait être soutenue par un support ou un outil, et un tiers envisagerait d'utiliser une affiche dans leur salle d'attente. Les deux principaux freins à cette prévention étaient le rythme de consultation et le manque de connaissances et de formation sur le sujet.

Enfin, les variables qualitatives binaires « Confrontation antérieure à un accident » et « Information soutenue par un support » étaient significativement associées à la réalisation de cette prévention.

Discussion : Cette approche de prévention primaire des accidents de trampoline n'avait jamais été étudiée. Des biais méthodologiques ont été observés en lien avec la recherche hypothético-déductive et la formalisation du questionnaire. L'échantillon était représentatif de la population cible, approuvant la validité interne. Peu d'études similaires étaient répertoriées dans la littérature, ce qui affectait la validité externe. Les participants à cette étude montraient néanmoins un intérêt à cette prévention et étaient motivés à modifier leurs pratiques. Une affiche de prévention a été créée en ce sens. Des stratégies de prévention doivent être envisagées à plus grande échelle afin de sensibiliser la population générale et les professionnels de santé.

Ces dernières décennies ont vu l’essor de l’utilisation des antipsychotiques de deuxième génération, limitant des effets indésirables bien connus des neuroleptiques de première génération comme les troubles moteurs. Néanmoins ces neuroleptiques, pour certains, accentuent le risque de survenue de troubles métaboliques, d’événements cardiaques et d’autres effets indésirables pouvant être limités par un suivi accru. C’est pourquoi il est crucial de mettre en place un protocole de suivi médical pour les patients sous antipsychotiques afin de surveiller l’apparition d’effets secondaires.

Nous avons donc élaboré un protocole basé sur les recommandations de l’ANSM en ajoutant des critères issus de documents publiés ces dernières années. Ce protocole est valable pour toute instauration de traitement ou toute augmentation de dosage d’une molécule antipsychotique. Il ne s’agit là que d’une proposition, d’une aide à la prescription, qui ne saurait se substituer à l’évaluation du médecin qui reste seul juge de la pertinence de ces examens et de leur prescription.