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Chaque année, le nombre d’appels vers les centres antipoison vétérinaires ne cesse d’augmenter ainsi que le nombre d’intoxications chez les animaux de compagnie.

Le pharmacien professionnel de santé de proximité, spécialiste du médicament, responsable de sa délivrance et acteur de la santé animale n’aurait-il pas un rôle à jouer en sensibilisant les propriétaires d’animaux, nombreux à venir à l’officine, à la prévention des intoxications chez leurs animaux de compagnie ?

Après avoir réalisé un état des lieux des animaux de compagnie en France et évoqué leurs spécificités et celles de leurs médicaments, nous rappellerons le cadre réglementaire qui régit l’ensemble de la vie du médicament vétérinaire, de sa conception à sa distribution.

Nous évoquerons ensuite le rôle des différents acteurs impliqués dans la santé animale et les règles de prescription et de dispensation en France. Le pharmacien assurant la dispensation des médicaments humains et vétérinaires, est un acteur majeur de la prévention en rappelant les précautions d’emploi pour assurer son bon usage. Les médicaments représentent certes une part importante des intoxications, mais ils ne sont pas les seuls. Le pharmacien doit donc également pouvoir informer le patient sur les actions à mettre en place et les comportements à adopter afin d’éviter les intoxications liées à des substances non médicamenteuses.

Pour les aider au quotidien, cette thèse récapitule les circonstances d’intoxications les plus fréquentes, ainsi que les principaux toxiques médicamenteux humains comme vétérinaires et les autres toxiques (plantes, animaux, champignons, aliments, stupéfiants, pesticides, produits domestiques, huiles essentielles) dont les potentiels toxiques ne sont souvent pas soupçonnés par les propriétaires d’animaux. Pour chaque toxique, l’objectif est de mieux renseigner le pharmacien afin qu’il puisse mieux appréhender les questions de comptoir et délivrer les bons conseils pour prévenir l’apparition d’intoxications. Cette thèse met également en lumière le travail des différentes agences dans le recensement, la surveillance et l’aide à la prise en charge de ces intoxications. Nous évoquerons également les actions pouvant être réalisées lorsqu’un propriétaire se présente au comptoir pour une suspicion d’intoxication chez son animal.

Toutes les informations utiles à l’identification, la prévention et l’éventuelle prise en charge de ces intoxications chez les animaux de compagnie sont regroupées dans des fiches mémo à destination des pharmaciens et de leurs équipes officinales.

La polypose naso-sinusienne (PNS) touche 2,1% des Français, soit environ 1 million de personnes. Cette maladie est méconnue puisque 78 % des Français ne la connaissent pas. Le constat de l’enquête IFOP montre un manque de sensibilisation du grand public et des professionnels de santé à la PNS et une absence de prise en charge.

Or, les stratégies thérapeutiques proposées offrent aujourd’hui aux patients une prise en charge permettant d’améliorer leur qualité de vie. Des traitements innovants sont disponibles mais sont encore peu connus.

La question de l’optimisation du parcours de soins des patients atteints de PNS peut alors se poser. L’étude des parcours de soins en PNS a été réalisée par des industries du médicament dans l’attente d’une recommandation des autorités de santé françaises. Le parcours de soins n’est pas optimal et comprend plusieurs points de ruptures. En agissant sur chacun des acteurs de ce parcours, il peut être optimisé afin d’améliorer la qualité de vie des patients souffrants de PNS.

Une approche de communication et de sensibilisation 360° pour atteindre toutes les cibles par le bon canal de communication média ou hors média contribue à l’optimisation du parcours de soins.

En agissant en amont du parcours, avec le grand public, en les sensibilisant et en leur faisant prendre de conscience qu’un rhume « qui n’en finit pas » « n’est pas normal », nous allons chercher les patients non diagnostiqués. Cette communication doit être importante et peut donc se faire par exemple par le biais d’une campagne d’affichage, de spots radio.

En améliorant également la communication entre les professionnels de santé et l’adressage des patients aux ORLs, lors de congrès par exemple, cela permettrait d’optimiser le parcours de soins et d’amener le patient vers le bon interlocuteur. Il faut également sensibiliser les ORLs aux nouvelles thérapies, l’inflammation de type 2 et fardeau de la PNS par des documents d’informations qui peuvent leur être remis lors de visites de délégués médicaux de l’industrie pharmaceutique.

Enfin, en maintenant les patients dans le bon parcours avec des outils, comme des programmes d’apprentissage, pour mieux comprendre et gérer leur traitement au long cours, cela permettrait d’améliorer la prise en charge et le parcours de soins optimal. Enfin, le regard du patient évolue face à sa maladie et sa prise en charge ; les informations sont devenues très accessibles pour le grand public, avec le déploiement d’Internet. Le patient devient alors l’acteur essentiel de son propre parcours de soins. Il est alors nécessaire de s’adapter aux patients afin de les aider à mieux contrôler leur maladie.

Cette thèse est axée sur la technologie blockchain et sa transposition hypothétique à la pratique de la pharmacie d’officine. Ce travail se penche sur l’inscription de façon sécurisée, grâce à la cryptographie, d’informations relatives à la santé dans une banque de données. La blockchain est un registre de données décentralisées qui permet à un groupe de participants de partager des données de toute nature de façon sécurisée via un mécanisme de cryptage. Dans un système de blockchain, la fraude et la falsification des données sont évitées car ces dernières ne peuvent être modifiées sans l’autorisation unanime des parties. Les données sont ensuite divisées en blocs qui sont enchainés.

Après avoir fait un historique et présenté les techniques qui ont permis la création de la blockchain nous avons tenté d’en faire une définition et de simplifier son fonctionnement. Nous avons également introduit des outils qui peuvent s’ajouter à la blockchain et dont les applications semblent intéressantes : les smart contracts.

Nous avons ensuite présenté pour la rendre plus substantielle une application concrète de l’utilisation de la blockchain dans le domaine de l’humanitaire par le Programme Alimentaire Mondial de l’ONU.

Enfin, dans le but de faire un pont entre cette technologie et la pharmacie d’officine, nous avons fait un historique du changement de formule du LEVOTHYROX®, et étudié si l’utilisation de la blockchain aurait permis une amélioration de cette étape. D’autre part, la dernière partie permet d’explorer d’autres applications comme le cas de la délivrance conditionnelle d’antibiotiques et de la délivrance particulière de la spécialité Clozapine (LEPONEX®).

Introduction :

Dans le cadre de cette thèse d’exercice, deux études ont été menées en parallèle. La première étude (Etude 1) concernait l’évaluation en vie réelle de l’utilisation de l’omalizumab dans l’urticaire chronique spontanée idiopathique ou inductible au CHU de Poitiers. La seconde étude (Etude 2) évaluait l’état des connaissances de pharmaciens d’officine sur l’urticaire chronique et sa prise en charge thérapeutique.

Matériel et méthodes :

Etude 1 : Etude rétrospective monocentrique réalisée en septembre 2022 à partir des dossiers informatiques des patients suivis au CHU de Poitiers traités au moins une fois par omalizumab dans le traitement d’une urticaire chronique résistant aux traitements conventionnels.

Etude 2 : Etude observationnelle transversale multicentrique réalisée entre août et septembre 2022 à partir d’un questionnaire (Google form) adressé à 127 pharmacies d’officine de la Nouvelle Aquitaine.

Résultats :

Etude 1 : Parmi les 79 patients inclus, la réponse au traitement a été constatée pour 71 (90%) patients avec 67% de patients en réponse complète et 23% en réponse partielle. Les premiers signes d’efficacité étaient rapportés après la première injection pour 71% des patients. La tolérance était bonne, sans évènement indésirable grave rencontré. Le traitement par omalizumab était mis en place avec une médiane de 2 ans après le diagnostic d’urticaire chronique. On notait un espacement des injections chez 25 patients (32%) patients avec un délai moyen entre 2 injections de 6,6 semaines. Cinq rémissions avec arrêt de l’omalizumab ont été recensées.

Etude 2 : Parmi les 32 réponses des pharmaciens d’officine, seul un pharmacien a identifié la totalité des photographies d’urticaire proposées. Soixante-trois pourcent des pharmaciens n’avaient pas de connaissance de l’utilisation d’anti-H1 à quatre fois la dose de AMM dans cette indication. La plupart n’avait pas de notion d’une possibilité d’espacement des doses.

Conclusion :

Nos études confirment un bon profil d’efficacité et de tolérance de l’omalizumab dans la vie réelle. On notait une prise en charge personnalisée avec des ajustements de traitement au cas par cas. Cependant, le délai de prise en charge de l’urticaire chronique semble encore long. Nous avons, via l’étude 2, observé des limites dans la connaissance sur cette dermatose et sa prise en charge par les pharmaciens d’officine interrogés. Ce travail soulève la nécessité de mieux informer et former les pharmaciens sur les pratiques en dermatologie peut être via l’utilisation d’outils (fiche d’information par exemple). Ceci pourrait notamment améliorer le délai de prise en charge des patients.

Les troubles du comportement alimentaire (TCA) peuvent apparaître, réemerger ou s'exacerber lors de la période périnatale. Les femmes enceintes atteintes d'un TCA sont plus susceptibles de présenter des complications obstétricales, somatiques ainsi que des troubles psychiatriques associés comme la dépression du post partum (DPP) ou un trouble anxieux. Egalement, les interactions précoces entre la mère et son bébé en post partum seront perturbées par des difficultés autour de l'alimentation et en cas de survenue de troubles psychiatriques associés. Enfin, l'enfant sera impacté sur son développement, qu’il soit physique, émotionnel ou cognitif, avec un risque accru pour celui-ci de développer lui-même un TCA. Actuellement, les TCA sont insuffisamment dépistés et tardivement, ou non pris en charge durant la grossesse, du fait d'une réelle difficulté d’identification des femmes enceintes qui en souffrent. En effet, les questionnaires de dépistage des TCA dans la littérature sont multiples, mais nous constatons une absence d’outil spécifique et validé pour leur dépistage pendant la grossesse, qui permettrait de différencier les préoccupations maternelles alimentaires liées à la grossesse, de symptômes liés à un TCA avéré. Ainsi, s'il peut être estimé à moins de 5 % de femmes ayant un TCA durant la grossesse, des estimations plus larges reflètent les difficultés de repérage d'un TCA en anté partum.

L'objectif principal de notre étude est d'identifier quels items des questionnaires SCOFF-F et EDE-Q pourraient être spécifiques d’un TCA pendant la grossesse et non liés au simple état de grossesse, en comparant les réponses de femmes enceintes, pour lesquelles le diagnostic de TCA a été posé, à celles de femmes enceintes ne présentant pas de TCA. L'objectif secondaire évaluera si les items restent spécifiques d’un TCA à différente période de la grossesse.

Introduction : La prévalence de l'obésité ne cesse d'augmenter en France avec un recours de plus en plus fréquent à la chirurgie bariatrique. Malgré un réseau national structuré, le nombre de patients perdus de vue reste très significatif. La détection précoce des patients les plus à risque de se retrouver en rupture de suivi semble primordiale. Nous avons donc décidé de rechercher des facteurs prédictifs de perte de vue pré opératoire qui nous permettraient de mieux les cibler.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique, au CHU de Poitiers, incluant tous les patients ayant bénéficié d'une chirurgie bariatrique entre janvier 2016 et décembre 2016. Les critères d'exclusion étaient le manque de données supérieur à 50%, les patients décédés et les procédures chirurgicales autres que la sleeve gastrectomy ou le gastric bypass. Les données étaient collectées grâce au dossier médical informatisé des patients. La perte de vue était considérée comme l'absence de consultation dans les 18 derniers mois avec un chirurgien bariatrique ou un endocrinologue/nutritionniste. Enfin, un protocole d'appel téléphonique permettait de classer définitivement les patients perdus de vue et de collecter des données supplémentaires sur leur situation actuelle.

Résultats : Au total 200 patients ont été inclus : 138 patients perdus de vue, 62 avec un suivi régulier. Les facteurs souvent rencontrés dans la littérature comme l'âge et le sexe n'étaient pas associés dans notre étude à une influence sur le suivi. Après analyse multivariée, seul le suivi par un médecin nutritionniste hors CHU était associé significativement à un risque plus important de rupture de soins (OR =2.41 [1.09 -5.43] (p = 0.03)). Parmi les autres facteurs associés à un mauvais suivi, on retrouvait le fait d'avoir 1 enfant (OR = 1.55 [0.50; 5.05] (p=0.453)) ou 2 enfants (OR = 1.72 [0.7; 4.30] (p=0.24)) et d'être atteint de RGO traité (OR= 1.39 [0.61; 3.36] (0.449)) ou non (OR=2.19 [0.47; 16.15] (p=0.362)), sans significativité statistique. En revanche, le passage en hôpital de semaine (OR = 0.95 [0.37; 2.39] (p=0.907)), la présence d'une HTA traitée sous mono (OR =0.52 [0.22; 1.19] (p=0.118)), bi (OR=0.4 [0.11; 1.45] (p=0.156)) ou tri thérapie (OR=0.75 [0.2; 2.98] (p=0.673)) et le fait d'avoir 3 enfants ou plus(OR = 0.98 [0.4; 2.43] (p=0.964) étaient associés à un meilleur suivi mais sans significativité statistique. Par ailleurs, la plupart des patients perdus de vue restaient suivis par leur médecin traitant et poursuivaient une vitaminothérapie.

Conclusion : Le suivi pré opératoire par un médecin nutritionniste au CHU de Poitiers, centre de suivi de l'obésité, semble être associé à un meilleur suivi ultérieur. En contrepartie, les patients atteints de RGO, ceux suivis hors CHU et ceux ayant 1 ou 2 enfants étaient plus à risque d'être perdus de vue.

Introduction : L'infertilité, touchant actuellement près d'un couple sur six, est en augmentation croissante, l'étiologie restant inexpliquée dans près de 20% des cas. Si la bactériospermie a longtemps été considérée comme pathogène, l'avènement et le développement de l'analyse du microbiote par séquençage à haut débit ont permis la compréhension de son implication en physiologie et physiopathologie humaines. L'étude plus récente du microbiote spermatique laisse entrevoir sa possible influence sur la qualité des gamètes et par conséquent la fertilité masculine mais ne permet pas d'en avoir une compréhension non controversée. Dans ce contexte, l'objectif du présent travail était i/ de comprendre l'impact de plusieurs facteurs du mode de vie sur la composition du microbiote spermatique ; et ii/ d'étudier son évolution, chez des patients suivis en AMP pour infertilité.

Matériel et méthode : Cette étude prospective a inclus les patients en infertilité, de 18 à 60 ans, venant réaliser un spermogramme du 1er mai au 31 décembre 2021 au sein du centre d'AMP du CHU de Poitiers, à l'exception des patients au prélèvement disponible pour analyse inférieur à 1,5 mL. Les prélèvements étaient réalisés lors des différents recueils effectués par les patients au cours de leur suivi en AMP jusqu'au 31 mars 2022, parallèlement au remplissage d'un questionnaire dédié. Après extraction des acides nucléiques des échantillons, les régions V1 à V3 de l'ADNr 16S ont été séquencées sur plateforme Illumina MiSeq. Après traitement bio-informatique, les diversités alpha et bêta ainsi que la répartition taxonomique bactérienne spécifique ont été analysées par les tests statistiques appropriés.

Résultats : Quatre-vingt-quinze échantillons ont été séquencés, issus de 45 patients dont 21 (47%) ont obtenu une grossesse au cours du suivi. Lactobacillus était le genre prédominant suivi de Microbacterium, Peptoniphilus, Prevotella, Methylobacterium-Methylorubrum, Fenollaria, Finegoldia et Streptococcus. Une diversité augmentée était associée à un IMC ≥ 30, à une consommation importante de graisses ainsi qu'à une absence de grossesse et à une numération spermatique anormale. La diversité bêta était significativement différente en cas de stress « thermique » ainsi que pour l'issue de grossesse. Enfin, Staphylococcus spp. était significativement augmenté en l'absence de grossesse au cours de la prise en charge sur la période d'étude.

Discussion : Ce travail est le premier à étudier l'impact d'autant de facteurs du mode de vie sur le microbiote spermatique. L'augmentation significative du genre Staphylococcus en cas de non-obtention de grossesse au cours du suivi en AMP interroge sur sa responsabilité et la nécessité d'un traitement lors d'infertilité. A l'inverse du microbiote intestinal, la richesse du microbiote spermatique semble associée à une moindre qualité des gamètes (et donc possiblement de la fertilité). En plus de l'alimentation, la pratique du sport, la consommation de tabac, le stress tant « horaire » que « thermique » modifient le microbiote spermatique, ce qui semble à considérer dans la recherche des causes d'infertilité. En conclusion, ces résultats apportent de nouvelles pistes d'investigation ainsi que des arguments quant à l'utilisation de probiotiques ou autres thérapeutiques lors d'études interventionnelles ultérieures.

Introduction : Les mères consommatrices de substances psychoactives et leurs enfants sont une population de patients difficile à suivre. L’objectif de notre travail était de réaliser une enquête sur les attentes et les craintes des professionnels de santé concernant la mise en place d’un dispositif d’appui à la coordination pour le suivi ambulatoire de ces mères et leurs enfants.

Matériels et méthode  : Il s’agissait d’une étude quantitative descriptive par envoi de questionnaires à 104 professionnels de santé de la CPTS des Vallées du Clain du 19/02/2023 au 19/03/2023.

Résultat : Le taux de réponse était de 35%. La coordination du parcours de soins ressortait de façon majoritaire aussi bien dans la catégorie «attentes» pour 76% des professionnels de santé que dans la catégorie «craintes» pour 48% d’entre eux.

76% des professionnels interrogés se disaient prêts à intégrer ce dispositif d’appui à la coordination. Ce pourcentage de professionnels de santé montait à 88% lorsqu’il s’agissait d’adresser les patients au travers de ce dispositif.

Discussion : La majorité des professionnels de santé interrogés ont manifesté leur intérêt concernant la mise en place d’un dispositif d’appui à la coordination pour le suivi des mères consommatrices de substances psychoactives et leurs enfants. Cette coordination des soins pourrait améliorer le suivi ambulatoire, au travers d’une prise en charge pluridisciplinaire et personnalisée des mères consommatrices de substances psychoactives et leurs enfants.

Introduction : le rétrécissement aortique dégénératif (RAC) est la plus fréquente des valvulopathies dans les pays occidentaux. Sa prévalence est en augmentation du fait du vieillissement de la population. Il s'agit d'une pathologie grave, associée à une importante morbi-mortalité avec un pronostic sombre en l'absence de remplacement valvulaire, lorsque des symptômes apparaissent ou que la fonction systolique est altérée. L'altération du strain ventriculaire gauche mesuré en échocardiographie, témoignant d'une altération infraclinique de la fonction systolique, est corrélée à une augmentation de la mortalité. Il n'existe pas à ce jour de données pronostiques en IRM. L'objectif de cette étude est donc d'étudier l'impact pronostique du strain myocardique par feature tracking en IRM chez des patients atteints d'un RAC et nécessitant une intervention.

Population et méthodes : entre le 12 décembre 2019 et le 16 juin 2021, 124 patients ayant un rétrécissement aortique serré ont été inclus dans le protocole AS-INTERVENTION au CHU de Poitiers. Parmi eux, 85 ont bénéficié d'une IRM cardiaque exploitable pour la réalisation du strain et forment la population de notre étude. Le strain ventriculaire gauche a été calculé dans ses 3 dimensions (longitudinal, circonférentiel et radial) grâce au logiciel de post-traitement Circle Cardiovascular Imaging. Le critère de jugement principal était la mortalité globale au cours du suivi après remplacement valvulaire, percutané ou chirurgical. Le critère de jugement secondaire était un composite comprenant décès, ré-hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou accident vasculaire cérébral ischémique.

Résultats : parmi les 85 patients inclus, le strain global circonférentiel moyen était de -16,8 ± 3,7%, le strain longitudinal global moyen était de -14,3 ± 3,5%, le strain global radial moyen en petit axe était de 28,1 ± 8,9% et le strain global radial moyen en long axe était de 23,2 ± 7,8%. Il y a eu 18 évènements dont 12 décès au cours du suivi, dont la durée médiane était de 975,7 (921,0-1030,4) jours. En analyse multivariée, le strain circonférentiel ressortait comme facteur indépendant de mortalité. Le seuil le plus discriminant en valeur absolue de strain circonférentiel était de 14,8%. La survie était significativement moindre chez les patients avec un strain < 14,8% par rapport à ceux avec un strain  14,8% (survie de 65,6 ± 10,8% versus 90,1 ± 4,3%, p = 0,002).

Conclusion : il s'agit de la première étude à mettre en évidence qu'une altération du strain circonférentiel mesuré par feature tracking en IRM est un facteur pronostic indépendant de mortalité. Ces nouvelles données sont en cohérences avec les données écho-cardiographiques. La mise en évidence d'une altération du strain, témoignant d'une altération infraclinique de fonction systolique et d'un risque de mortalité accru, pourrait faire discuter une intervention plus précoce chez les patients pauci-symptomatiques.

Introduction. L'apparition de calculs vésicaux chez l'homme est souvent attribuée à l'existence d'une stase vésicale secondaire à l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Malgré le manque d'études soutenant cette prise en charge, le traitement chirurgical concomitant des calculs vésicaux et de l'HBP est alors souvent pratiqué. Le but de notre étude était de comparer les résultats postopératoires des patients ayant subi une ablation de calculs vésicaux avec ou sans chirurgie concomitante de l'HBP.

Patients et Méthodes. Tous les hommes âgés de plus de 50 ans ayant subi une extraction de calculs vésicaux dans deux CHU français entre 2009 et 2018 ont été revus rétrospectivement. Les patients ayant des antécédents d'insuffisance rénale terminale, de vessie neurogène, d'entérocystoplastie ou de chirurgie de la prostate ont été exclus. Quatre critères de jugement binaires ont ensuite été identifiés dans le suivi : complications postopératoires précoces (< un mois), récidive de calculs, chirurgie ultérieure pour calculs vésicaux ou HBP et complications chirurgicales tardives (à plus d'un mois postopératoire). Un score composite allant de 0 à 4 a ainsi été calculé en combinant les quatre critères (4 = succès au quatre critères).

Résultats. 179 patients ont été inclus et analysés avec un suivi médian de 42 mois. Parmi ceux-ci, 107 patients appartenaient au groupe « traitement chirurgical concomitant » (TCC) et 72 patients appartenaient au groupe « ablation des calculs seulement » (ACS). Le groupe TCC avait tendance à avoir un volume prostatique plus élevé (63 ml contre 53 ml, p = 0,053) et un volume résiduel post-mictionnel significativement plus élevé (105 ml contre 30 ml, p = 0,005). Avec un suivi moyen de 46 mois pour le groupe TCC et de 54 mois pour le groupe ACS, les patients ayant reçu un TCC présentaient un taux significativement plus faible de récidive de calculs vésicaux (12 % vs 39 % ; p = 0,001 ; test du chi2 de Pearson). Le groupe TCC a reçu significativement moins de chirurgies ultérieures (14 % contre 44 % ; p<0,001 ; test du chi2 de Pearson). Il n'y avait pas de différence significative dans les taux de complications précoces (51 % contre 35 %, p = 0,168 ; test du chi2 de Pearson) et tardives (26 % contre 17 % ; p = 0,229 ; test du chi2 de Pearson) entre les deux groupes. Une tendance à un meilleur score composite était observée dans le TCC par rapport au groupe ACS sans significativité statistique (3,07 vs 2,72, p= 0,078 ; T-test).

Conclusion. A l'aide d'un critère d'évaluation composite prenant en compte les complications postopératoires précoces et tardives, la récidive et la nécessité de nouvelles opérations, cette étude ne soutient pas l'utilisation systématique d'une approche chirurgicale combinée pour traiter à la fois l'hypertrophie bénigne de prostate et les calculs vésicaux au moment de la prise en charge initiale. En sachant que le traitement concomitant augmente la morbidité et diminue le risque de réinterventions, chaque situation doit être envisagée en tenant compte du choix du patient et des comorbidités. L'élimination des calculs à elle seule reste une option à envisager chez les patients fragiles. De futures études devront aider à sélectionner les meilleurs candidats pour le traitement chirurgical concomitant en prenant compte des nouvelles sources d'énergie laser ainsi que les techniques d'énucléation prostatique.