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Le traitement chirurgical concomitant d'une hypertrophie bénigne de la prostate et d'un calcul de vessie est-il toujours justifié ?

Introduction. L'apparition de calculs vésicaux chez l'homme est souvent attribuée à l'existence d'une stase vésicale secondaire à l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Malgré le manque d'études soutenant cette prise en charge, le traitement chirurgical concomitant des calculs vésicaux et de l'HBP est alors souvent pratiqué. Le but de notre étude était de comparer les résultats postopératoires des patients ayant subi une ablation de calculs vésicaux avec ou sans chirurgie concomitante de l'HBP.

Patients et Méthodes. Tous les hommes âgés de plus de 50 ans ayant subi une extraction de calculs vésicaux dans deux CHU français entre 2009 et 2018 ont été revus rétrospectivement. Les patients ayant des antécédents d'insuffisance rénale terminale, de vessie neurogène, d'entérocystoplastie ou de chirurgie de la prostate ont été exclus. Quatre critères de jugement binaires ont ensuite été identifiés dans le suivi : complications postopératoires précoces (< un mois), récidive de calculs, chirurgie ultérieure pour calculs vésicaux ou HBP et complications chirurgicales tardives (à plus d'un mois postopératoire). Un score composite allant de 0 à 4 a ainsi été calculé en combinant les quatre critères (4 = succès au quatre critères).

Résultats. 179 patients ont été inclus et analysés avec un suivi médian de 42 mois. Parmi ceux-ci, 107 patients appartenaient au groupe « traitement chirurgical concomitant » (TCC) et 72 patients appartenaient au groupe « ablation des calculs seulement » (ACS). Le groupe TCC avait tendance à avoir un volume prostatique plus élevé (63 ml contre 53 ml, p = 0,053) et un volume résiduel post-mictionnel significativement plus élevé (105 ml contre 30 ml, p = 0,005). Avec un suivi moyen de 46 mois pour le groupe TCC et de 54 mois pour le groupe ACS, les patients ayant reçu un TCC présentaient un taux significativement plus faible de récidive de calculs vésicaux (12 % vs 39 % ; p = 0,001 ; test du chi2 de Pearson). Le groupe TCC a reçu significativement moins de chirurgies ultérieures (14 % contre 44 % ; p<0,001 ; test du chi2 de Pearson). Il n'y avait pas de différence significative dans les taux de complications précoces (51 % contre 35 %, p = 0,168 ; test du chi2 de Pearson) et tardives (26 % contre 17 % ; p = 0,229 ; test du chi2 de Pearson) entre les deux groupes. Une tendance à un meilleur score composite était observée dans le TCC par rapport au groupe ACS sans significativité statistique (3,07 vs 2,72, p= 0,078 ; T-test).

Conclusion. A l'aide d'un critère d'évaluation composite prenant en compte les complications postopératoires précoces et tardives, la récidive et la nécessité de nouvelles opérations, cette étude ne soutient pas l'utilisation systématique d'une approche chirurgicale combinée pour traiter à la fois l'hypertrophie bénigne de prostate et les calculs vésicaux au moment de la prise en charge initiale. En sachant que le traitement concomitant augmente la morbidité et diminue le risque de réinterventions, chaque situation doit être envisagée en tenant compte du choix du patient et des comorbidités. L'élimination des calculs à elle seule reste une option à envisager chez les patients fragiles. De futures études devront aider à sélectionner les meilleurs candidats pour le traitement chirurgical concomitant en prenant compte des nouvelles sources d'énergie laser ainsi que les techniques d'énucléation prostatique.

Mots-clés libres : Calculs de vessie, hypertrophie bénigne de la prostate, traitement chirurgical, obstruction sous vésicale, troubles mictionnels de l’Homme.

Rameau (langage normalisé) :
• Calculs vésicaux
  
• Appareil urinaire‎ -- Chirurgie
  
• Adénome de la prostate